Сильнодіючі опіоїди і хронічний біль

Раніше було сказано, що хронічна патологічна біль може ставати самостійним захворюванням, які мають тяжкі наслідки для багатьох органів і систем. Патологічна біль втрачає свої захисні функції, вона має дезадаптивной і патологічне значення для організму. Непереборна, важка, патологічна біль викликає психічні та емоційні розлади, дезінтеграцію діяльності ЦНС, часті суїцидальні дії, структурно-функціональні зміни і пошкодження у внутрішніх органах і серцево-судинній системі, дистрофічні зміни тканин, порушення вегетативних функцій і ендокринної системи, вторинний імунний дефіцит. Для лікування хронічного болю є великий арсенал ненаркотичних анальгетиків. Але в тих ситуаціях, коли їх призначення лімітується виникненням побічних ефектів (гастро, нефро- і гепатотоксичність) або вичерпується їх аналгетичний потенціал, постає питання про можливість використання сильних опіоїдних анальгетиків для лікування хронічної неонкологической болю. Лікарі визнали, що з юридичної та етичної точок зору пацієнтам з хронічним болем не може бути відмовлено в призначенні опіоїдних анальгетиків, які забезпечують максимальне знеболювання, опіоїди стали застосовуватися для лікування болю при ревматоїдному артриті, болі в спині, невропатичного болю.

Призначення опіоїдних (наркотичних) анальгетиків для і чення неонкологической болю можливо тільки тоді, коли лікарі мають високу теоретичну підготовку і серйозний клінічний досвід лікування хронічних больових синдромів. Лікар повинен вміти чітко визначити характер і причину болю, розглянути і використовувати весь арсенал медикаментозних і немедикаментозних методів лікування конкретного пацієнта, включаючи хірургічні.

Опіоїдні анальгетики є основним засобом лікування соматогенних больових синдромів середньої і високої інтенсивності в різних областях медицини. За анальгетическому ефекту вони значно перевершують всі відомі неопіоідние анальгетики. Опіоїдні анальгетики мають центральний механізм дії, що реалізується шляхом взаємодії з опіоїдними рецепторами різних відділів ЦНС.

Клас сучасних опіоїдних анальгетиків включає в себе з редства з різною аналгетичну активність і різним спектром інших додаткових властивостей, що має велике значення для правильного вибору опиоида в конкретних клінічних ситуаціях. Відмінності у властивостях у різних опадів обумовлені їх різними взаємовідносинами з опіоїдними рецепторами:

1. спорідненістю до певного типу рецепторів (мю; каппа-; сигма-рецептори),
2. ступенем зв'язування з рецептором (сила і тривалість ефекту),
3. коккурентной здатністю (антагонізмом) до певного типу рецепторів.

Відповідно до цього опіоїди можуть бути агоністами або штагоністамі тих чи інших рецепторів, що і визначає властивий кожному опіоїдів спектр властивостей.

Опіоїди різних груп відрізняються ступенем вираженості таких 1еціфіческіх властивостей, як здатність викликати толерантність і залежність.

Толерантність, тобто стійкість до опіоїдної аналгезії, пов'язана з "звиканням" рецепторів до застосовуваної дозі опиоида і зниженням анальгетичної ефекту при тривалій терапії (у морфіну толерантність починає проявлятися через 2-3 тижнів.), що вимагає поступового збільшення анальгетичну дози опіоїдів.

Залежність від наркотику (фізична і / або психічна) може формуватися в різні терміни від початку терапії. Фізична залежність проявляється при раптовому припиненні прийому наркотику характерним абстинентного синдрому (психомоторне збудження, озноб, спастичний біль в животі, нудота, блювота, слинотеча та ін.) І вимагає спеціальної терапії. Психічна залежність (пристрасть або наркоманія) характеризується непереборної психологічною потребою в отриманні наркотику (навіть при відсутності болю) для уникнення важких емоційних переживань і різкого дискомфорту при припиненні прийому наркотику.

Для виявлення ризику розвитку наркотичної залежності можна використовувати опитувальники CAGE і CAGE-AID. Відмінності їх полягають у тому, що перший опитувальник запропонований для виявлення ризику алкогольної залежності, а в другій додані питання для виявлення медикаментозної залежності.

Питання	Так	Немає
Чи було у Вас бажання (взагалі або в останні 3 місяці) зменшити дозу алкоголю або ліків?
Чи робили навколишні Вам зауваження (взагалі або в останні 3 місяці) з приводу вживання алкоголю або ліків?
Чи було у Вас коли-небудь почуття провини через вживання алкоголю або ліків?
Випивали Ви або приймали ліки насамперед вранці для заспокоєння нервів або усунення похмілля (взагалі або в останні 3 місяці)?

Здатність викликати залежність (т.зв. Наркогенний потенціал) по-різному виражена у опадів різних груп. Деякі опіоїди (грамал, буторфанол, налбуфин), з огляду на мінімального наркогенного потенціалу, що не зараховані до наркотичних засобів і є ненаркотіческмі анальгетиками. Більшою мірою здатністю викликати залежність мають агоністи мю-рецепторів (крім трамадолу). У зв'язку з високою соціальною значимістю цього небезпечного властивості опіоїдних анальгетиків у всіх країнах існує спеціальна система контролю за використанням наркотичних засобів для запобігання можливим зловживанням. Відмінності між різними опадами по наркогенного потенціалу визначають особливості їх обліку, призначення, відпустки, використання.

Для мінімізації ризику розвитку психічної залежності при використанні опіоїдів у пацієнтів з хронічним болем потрібно попередній відбір і систематичний контроль за вживанням рекомендованих доз наркотичних анальгетиків.

Більшість опадів піддаються метаболізму в печінці, а їх метаболіти виводяться нирками, тому дія опіоїдів може посилюватися у пацієнтів з порушеною функцією цих паренхіматозних органів і виявлятися депресією ЦНС (седація, пригнічення дихання).

Протипоказаннями до призначення всіх опіоїдних анальгетиків є: підвищена чутливість (непереносимість) конкретного препарату, інтоксикація алкоголем або препаратами, які пригнічують центральну нервову систему (снодійними, наркотичними, психотропними засобами), одночасне застосування інгібіторів МАО і термін на 2 тижні. Після їх скасування, важка печінкова або ниркова недостатність, епілепсія, синдром "відміни" наркотиків, вагітність і годування грудьми. Необхідна обережність при призначенні опадів хворим похилого і старечого віку (безпечна анальгетическая доза може бути в 1.5-2 рази нижче, ніж у людей середнього віку.

Останнім часом в практичну медицину все ширше впроваджуються трансдермальні терапевтичні системи (ТТС) для дозованого введення лікарських препаратів (естрогенів, андрогенів, лідокаїну).

ТТС дозволяють пацієнтові самостійно без послуг медичного персоналу вводити препарат, процедура неінвазивна, що, безсумнівно, сприяє більшій відданості пацієнта до лікування.

Призначення всіх наркотичних анальгетиків має здійснюватися тільки при неефективності або непереносимості раніше проведеної етіопато енетіческоі терапії і низькому ризику розвитку залежності, знанні лікарем всіх особливостей призначається препарату, лікарських взаємодій, ускладнень.

[1], [2], [3], [4], [5]