Сильнодіючі опіоїди та хронічний біль

Раніше було сказано, що хронічний патологічний біль може стати самостійним захворюванням із серйозними наслідками для багатьох органів та систем. Патологічний біль втрачає свої захисні функції, має дезадаптивне та патологічне значення для організму. Нездоланний, сильний, патологічний біль викликає психічні та емоційні розлади, розпад центральної нервової системи, часті суїцидальні дії, структурні та функціональні зміни та пошкодження внутрішніх органів та серцево-судинної системи, дистрофічні зміни тканин, порушення вегетативних функцій та ендокринної системи, вторинний імунодефіцит. Існує великий арсенал ненаркотичних анальгетиків для лікування хронічного болю. Але в тих ситуаціях, коли їх використання обмежене виникненням побічних ефектів (гастро-, нефро- та гепатотоксичність) або їх знеболювальний потенціал вичерпаний, виникає питання про можливість використання сильних опіоїдних анальгетиків для лікування хронічного неонкологічного болю. Лікарі визнали, що з юридичної та етичної точки зору пацієнтам із хронічним болем не можна відмовляти в опіоїдних анальгетиках, які забезпечують максимальне знеболення; опіоїди почали використовувати для лікування болю при ревматоїдному артриті, болю в спині та нейропатичному болю.

Призначення опіоїдних (наркотичних) анальгетиків від неонкологічного болю можливе лише за наявності у лікарів високої теоретичної підготовки та серйозного клінічного досвіду лікування хронічних больових синдромів. Лікар повинен вміти чітко визначати характер та причину болю, враховувати та використовувати весь арсенал медикаментозних та немедикаментозних методів лікування для конкретного пацієнта, включаючи хірургічні.

Опіоїдні анальгетики є основним засобом лікування соматогенних больових синдромів помірної та високої інтенсивності в різних галузях медицини. За знеболювальним ефектом вони значно перевершують усі відомі неопіоїдні анальгетики. Опіоїдні анальгетики мають центральний механізм дії, який реалізується шляхом взаємодії з опіоїдними рецепторами в різних відділах центральної нервової системи.

Клас сучасних опіоїдних анальгетиків включає препарати з різною аналгетичною активністю та різним спектром інших додаткових властивостей, що має велике значення для правильного вибору опіоїду в конкретних клінічних ситуаціях. Відмінності у властивостях різних опіоїдів зумовлені їх різними взаємозв'язками з опіоїдними рецепторами:

1. спорідненість до певного типу рецепторів (мю-; каппа-; сигма-рецептори),
2. ступінь зв'язування з рецептором (сила та тривалість ефекту),
3. конкурентна здатність (антагонізм) до певного типу рецепторів.

Відповідно, опіоїди можуть бути агоністами або стагоністами певних рецепторів, що визначає спектр властивостей, притаманних кожному опіоїду.

Опіоїди різних груп відрізняються ступенем вираженості таких специфічних властивостей, як здатність викликати толерантність та залежність.

Толерантність, тобто стійкість до опіоїдної аналгезії, пов'язана з «звиканням» рецепторів до дози опіоїду, що використовується, та зниженням знеболювального ефекту під час тривалої терапії (до морфіну толерантність починає проявлятися через 2-3 тижні), що вимагає поступового збільшення знеболювальної дози опіоїду.

Залежність від наркотиків (фізична та/або психічна) може розвиватися в різні терміни від початку терапії. Фізична залежність проявляється при раптовому припиненні вживання наркотиків, з характерним синдромом відміни (психомоторне збудження, озноб, спазми в животі, нудота, блювання, слинотеча тощо) та потребує спеціальної терапії. Психічна залежність (наркоманія або наркоманія) характеризується непереборною психологічною потребою отримати наркотик (навіть за відсутності болю), щоб уникнути важких емоційних переживань та сильного дискомфорту при припиненні вживання наркотиків.

Для виявлення ризику розвитку наркоманії можна використовувати анкети CAGE та CAGE-AID. Відмінності полягають у тому, що перша анкета розроблена для виявлення ризику алкогольної залежності, тоді як друга містить питання для виявлення наркотичної залежності.

Питання	Так	Ні
Чи виникало у вас коли-небудь бажання (загалом чи протягом останніх 3 місяців) зменшити споживання алкоголю чи ліків?
Чи робили люди навколо вас зауваження (загалом або протягом останніх 3 місяців) щодо вашого вживання алкоголю або наркотиків?
Ви коли-небудь відчували провину за вживання алкоголю чи наркотиків?
Ви коли-небудь вживали алкоголь або ліки зранку, щоб заспокоїти нерви або вилікувати похмілля (загалом або протягом останніх 3 місяців)?

Здатність викликати залежність (так званий наркотичний потенціал) виражається по-різному в опіоїдів різних груп. Деякі опіоїди (грамал, буторфанол, налбуфін), через мінімальний наркотичний потенціал, не класифікуються як наркотичні засоби та є ненаркотичними анальгетиками. Агоністи мю-рецепторів (крім трамадолу) мають більшу здатність викликати залежність. Через високу соціальну значущість цієї небезпечної властивості опіоїдних анальгетиків, у всіх країнах існує спеціальна система контролю за вживанням наркотичних препаратів для запобігання можливому зловживанню. Відмінності між різними опіоїдами в наркотичному потенціалі визначають особливості їх обліку, призначення, відпуску та застосування.

Для мінімізації ризику розвитку психологічної залежності при застосуванні опіоїдів у пацієнтів із хронічним болем необхідний попередній підбір та систематичний контроль за використанням рекомендованих доз наркотичних анальгетиків.

Більшість опіоїдів метаболізуються в печінці, а їхні метаболіти виводяться нирками, тому ефект опіоїдів може посилюватися у пацієнтів з порушенням функції цих паренхіматозних органів і може проявлятися як пригнічення ЦНС (седативний ефект, пригнічення дихання).

Протипоказаннями до застосування всіх опіоїдних анальгетиків є: гіперчутливість (непереносимість) до певного препарату, сп'яніння алкоголем або препаратами, що пригнічують центральну нервову систему (снодійні, наркотичні, психотропні препарати), супутній прийом інгібіторів МАО та період 2 тижнів після їх відміни, тяжка печінкова або ниркова недостатність, епілепсія, синдром відміни препарату, вагітність та годування груддю. Потрібна обережність при призначенні опіоїдів пацієнтам літнього та старечого віку (безпечна доза анальгетика може бути в 1,5-2 рази нижчою, ніж у людей середнього віку).

Останнім часом у практичну медицину все частіше впроваджуються трансдермальні терапевтичні системи (ТТС) для дозованого введення лікарських засобів (естрогенів, андрогенів, лідокаїну).

ТТС дозволяє пацієнту самостійно вводити препарат без послуг медичного персоналу; процедура є неінвазивною, що, безсумнівно, сприяє кращому дотриманню пацієнтами режиму лікування.

Призначення всіх наркотичних анальгетиків слід проводити лише у разі неефективності або непереносимості раніше проведеної етіопатогенної терапії та низького ризику розвитку залежності, знання лікарем усіх особливостей призначеного препарату, лікарської взаємодії, ускладнень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]