Симптоми амілоїдозу

Симптоми амілоїдозу різноманітні та залежать від локалізації амілоїдних відкладень та їх поширеності. Локалізовані форми амілоїдозу, такі як шкірний амілоїдоз, тривалий час протікають безсимптомно, як і старечий амілоїдоз, при якому амілоїдні відкладення в мозку, підшлунковій залозі та серці часто виявляються лише під час розтину.

Симптоми амілоїдозу стають більш вираженими при ураженні нирок, найчастішої локалізації амілоїду. Поступове поширення амілоїдних відкладень та залучення до процесу судинної стінки зумовлюють розвиток провідних симптомів ниркового амілоїдозу. До них належать наростаюча протеїнурія з типовим виникненням нефротичного синдрому, поступове зниження кровотоку, зниження клубочкової фільтрації, азотемія та часто нефрогенна артеріальна гіпертензія. У випадках вторинного амілоїдозу можуть зберігатися прояви основного захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз. Клінічна картина в цьому випадку набуває своєрідного характеру, при якому ознаки нефропатії, особливо початкової, можуть бути ледь помітними.

Протеїнурія, найважливіший і достовірний симптом амілоїдозу нирок, розвивається в усіх його формах, але найбільш характерна та виражена при вторинному амілоїдозі, коли вона зустрічається у 64-72% випадків. Протеїнурію можна виявити в різні терміни: як у перші 3 роки, так і після 10 років основного захворювання. Як правило, протеїнурія зберігається під час розвитку хронічної ниркової недостатності, включаючи її термінальну стадію. Тривала втрата білка нирками, а також ряд інших факторів (підвищений розпад білка в організмі, зниження всмоктування, а іноді й посилене виведення білка через шлунково-кишковий тракт) призводять до розвитку гіпопротеїнемії з гіпоальбумінемією та пов'язаного з нею набрякового синдрому. Поєднання масивної протеїнурії з вираженими набряками є характерною клінічною ознакою амілоїдозу нирок. Диспротеїнемія розвивається одночасно з гіпопротеїнемією, а іноді й випереджає її. Її характер може залежати від особливостей захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз, але сам амілоїдоз часто супроводжується помітною, хоча й неспецифічною, зміною співвідношення між різними фракціями білків плазми. Поряд з вираженою диспротеїнемією, у більшості пацієнтів спостерігаються змінені седиментні проби, а також підвищення ШОЕ, що може бути наслідком диспротеїнемії.

Дуже поширеною ознакою тяжкого амілоїдозу є гіперліпідемія. Підвищений рівень холестерину з порушенням балансу ліпопротеїнового співвідношення та збільшенням β-ліпопротеїнів і тригліцеридів у крові може бути досить значним, особливо у дітей, хоча й не в такому високому ступені, як при нефротичному варіанті хронічного гломерулонефриту. Гіперхолестеринемія зазвичай зберігається у виснажених пацієнтів також в уремічній стадії разом з високою протеїнурією та набряками. Таке поєднання масивної протеїнурії, гіпопротеїнемії з гіпоальбумінемією, гіперхолестеринемії та набряків, що складають класичний нефротичний синдром, дуже характерне для амілоїдозу нирок. Нефротичний синдром розвивається в середньому у 60% пацієнтів з амілоїдозом нирок. Нефротичний синдром, спричинений амілоїдозом, може протікати класично або без набряків, а також у поєднанні з артеріальною гіпертензією та ознаками ураження печінки, селезінки, надниркових залоз, шлунково-кишкового тракту та підшлункової залози. Найбільш типовим є поступовий розвиток нефротичного синдрому після тривалої стадії помірної протеїнурії, яка може тривати дуже довго. Це відрізняє амілоїдоз нирок від хронічного гломерулонефриту, при якому нефротичний синдром часто виникає на початку захворювання, а згодом рецидивує. Слід зазначити, що у деяких пацієнтів з амілоїдозом поява цього синдрому, спровокована інтеркурентною інфекцією, охолодженням, травмою, впливом ліків, вакцинацією або загостренням основного захворювання, також може здаватися раптовою. Якщо попередня стадія амілоїдозу не була виявлена вчасно, набряк та виражена протеїнурія можуть бути помилково оцінені як ознаки гострого гломерулонефриту або загострення хронічного. Виникнення нефротичного синдрому, як і при інших нефропатіях, свідчить про тяжкість ураження нирок. Його перебіг при амілоїдозі характеризується персистенцією та ранньою резистентністю до різних діуретиків. Спонтанні ремісії, хоча й описані, трапляються рідко. Окрім протеїнурії, виявляється ряд інших змін у сечі, що складають сечовий синдром. Вони менш значні та, порівняно з іншими нефропатіями, слабо виражені. Зазвичай, відповідно до ступеня протеїнурії, виявляються гіалінові та, рідше, зернисті циліндри, що дають різко позитивну реакцію PAS. Вони не мають основних властивостей амілоїду: метахромазія з кристалічним фіолетовим та дихроїзм. Порівняно часто виявляється стійка мікрогематурія, іноді макрогематурія. Лейкоцитурія може виникати з супутнім пієлонефритом або без нього. При амілоїдозі може виявлятися ліпідурія з наявністю двопроменевих кристалів в осаді сечі.

Пошкодження канальцевого апарату нирок при амілоїдозі вивчено недостатньо, але відкладення амілоїду в мозковій речовині нирок може призвести до поліурії та резистентності до вазопресину, утруднення реабсорбції води в збірних протоках та канальцевого ацидозу, який не піддається корекції бікарбонатом. При амілоїдозі порушення функції нирок не завжди відображає ступінь гістологічного навантаження амілоїдом. Екскреторна функція нирок може бути збережена при нефротичному синдромі, що свідчить про значні відкладення амілоїду. Зазвичай ниркова недостатність при амілоїдозі клінічно нічим не відрізняється від хронічної ниркової недостатності іншої етіології та характеризується повільно розвивається азотемією з усіма її відомими симптомами. Часто вона виникає в поєднанні з високою протеїнурією та відсутністю нефрогенної артеріальної гіпертензії. Швидке зниження клубочкової фільтрації при амілоїдозі може бути пов'язане з тромбозом ниркових вен, чому може сприяти тяжке зневоднення в результаті неконтрольованого застосування діуретиків. Клінічні прояви ураження нирок при спадкових формах амілоїдозу багато в чому нагадують нефропатію при вторинному амілоїдозі, але зазвичай поєднуються з ураженням інших органів і систем (симптоми періодичної хвороби, гіпертензійний синдром, різні алергічні прояви).

Донедавна залучення нирок до процесу первинного амілоїдозу не вважалося характерним, оскільки зазвичай відзначається ураження інших органів і систем (серця, нервової системи, шлунково-кишкового тракту). При первинному амілоїдозі, за винятком локального, процес завжди генералізований, часто з переважною патологією того чи іншого органу чи системи.

Ураження серцево-судинної системи спостерігається у всіх пацієнтів з первинним амілоїдозом. У процес можуть бути залучені артеріальні та венозні судини будь-якого калібру. Патологія серця характеризується великою кількістю неспецифічних ознак: задишка, серцебиття, біль у грудях, зміни меж і тонів, аритмії, симптоми того чи іншого пороку серця або інфаркту міокарда, перикардиту. ЕКГ-картина також різноманітна та неспецифічна. Важливо підкреслити, що ураження серця типове для первинного генералізованого амілоїдозу, а серцева недостатність часто є безпосередньою причиною смерті. У разі неясної етіології серцевої недостатності, особливо у пацієнтів похилого віку, та її резистентності до лікування, завжди слід враховувати амілоїдоз серця.

Ураження легень спостерігається у половини пацієнтів і проявляється задишкою, кровохарканням, геморагічними інфарктами, рецидивуючою пневмонією, легеневою недостатністю, розвитком фіброзуючого альвеоліту та альвеолярно-капілярної блокади. Поєднання із серцевою недостатністю обтяжує картину захворювання та ускладнює діагностику легеневої патології, проте прогресуюча задишка, рецидивуюча пневмонія поряд з іншими клінічними ознаками дозволяють запідозрити амілоїдоз легень.

Більше ніж у половини пацієнтів спостерігаються зміни з боку шлунково-кишкового тракту: біль у животі, запори, що чергуються з діареєю, метеоризм, блювання, нудота, атонія кишечника та шлунка, амілоїдні виразки з розвитком перитоніту тощо. Особливо типова макроглосія з тріщинами та пролежнями, довжина язика може досягати 15 см і більше. Збільшений язик може призвести до дизартрії, слиновиділення, дисфагії та навіть повної неможливості жувати та ковтати їжу.

Ураження селезінки та лімфатичних вузлів також зустрічаються у половини пацієнтів. Виражене збільшення лімфатичних вузлів зазвичай служить підставою для підозри на лімфогранулематоз, саркоїдоз, туберкульоз, але варто також враховувати ймовірність амілоїдного генезу збільшення останніх. Залучення до процесу печінки та селезінки характеризується збільшенням та ущільненням органів з незначним болем та відносним збереженням функцій. Казуїстичні випадки можуть включати виникнення портальної гіпертензії та печінкової недостатності. Ураження надниркових залоз можна запідозрити при стійкій гіпотензії та адинамії. Артеріальна гіпертензія зустрічається вкрай рідко, оскільки ураження нирок, на відміну від вторинного амілоїдозу, зустрічається рідше (близько 40%) та менш виражено.

При ураженні підшлункової залози може розвинутися латентний цукровий діабет та зміни активності панкреатичних ферментів. Неврологічні симптоми, характерні для деяких форм спадкового первинного амілоїдозу, можуть з'являтися в термінальній (уремічній) стадії захворювання при вторинному амілоїдозі.

При амілоїдозі також спостерігаються гіперфібриногенемія, тромбоцитоз, анемія (частіше при хронічній нирковій недостатності або як прояв захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз), плазмоцитоз кісткового мозку, підвищення вмісту гексозамінів та зниження рівня кальцію в сироватці крові.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]