Симптоми бешихи

Інкубаційний період бешихи при екзогенному зараженні триває від декількох годин до 3-5 днів. У переважної більшості хворих відзначають гострий початок захворювання.

Симптоми бешихи в початковому періоді проявляються інтоксикацією, яка виникає раніше місцевих проявів на кілька годин - 1-2 діб. Що особливо характерно для бешихи, що локалізується на нижніх кінцівках. Виникають типові симптоми бешихи: головний біль, загальна слабкість. Озноб, біль у м'язах, нудота і блювота (25-30% хворих). Уже в перші години хвороби пацієнти відзначають підвищення температури до 38-40 ° С. На ділянках шкіри, де згодом виникнуть локальні ураження, деякі хворі відчувають парестезії, почуття розпирання або печіння, болючість. Нерідко виникає хворобливість при пальпації збільшених регіонарних лімфатичних вузлів.

Розпал бешихи настає через кілька годин - 1-2 діб після появи перших ознак. При цьому общетоксические прояви і лихоманка досягають свого максимуму; виникають характерні місцеві симптоми бешихи. Найчастіше запальний процес локалізується на нижніх кінцівках (60-70%), лиці (20-30%) і верхніх кінцівках (4-7% хворих), рідко - лише на тулуб, в області молочної залози, промежини, зовнішніх статевих органів. При своєчасному лікуванні і неускладненому перебігу захворювання тривалість лихоманки становить не більше 5 діб. У 10-15% хворих її тривалість перевищує 7 діб, що свідчить про генералізації процесу і неефективності етіотропної терапії. Найтриваліший гарячковий період спостерігають при бульозної-геморагічної пиці. У 70% хворих бешихою виявляють регіонарнийлімфаденіт (при всіх формах хвороби).

Температура нормалізується і інтоксикація зникає раніше, ніж місцеві симптоми бешихи регресують. Локальні ознаки захворювання спостерігають до 5-8-го дня. При геморагічних формах - до 12-18-го дня і більше. До залишковим явищ бешихи, що зберігається протягом декількох тижнів або місяців, відносять пастозність і пігментацію шкіри, застійну гіперемію на місці згаслої еритеми, щільні сухі кірки на місці булл, набряклий синдром. Про несприятливий прогноз і ймовірності раннього рецидиву свідчать тривале збільшення і болючість лімфатичних вузлів; інфільтративні зміни шкіри в області згаслого вогнища запалення; тривалий субфебрилітет; тривале збереження лимфостаза, який слід розглядати як ранню стадію вторинної слоновості. Гіперпігментація шкіри нижніх кінцівок у хворих, які перенесли бульозної-геморагічну бешиху, може зберігатися все життя.

[1], [2]

Клінічна класифікація бешихи (Черкасов В.Л., 1986)

• За характером місцевих проявів:
  • еритематозна;
  • еритематозно-бульозна;
  • еритематозно-геморагічна;
  • бульозної-геморагічна.
• За ступенем тяжкості:
  • легка (I);
  • середньотяжкі (II);
  • важка (III).
• По кратності течії:
  • первинна;
  • повторна (при повторенні захворювання через два роки, інколи локалізації процесу);
  • рецидивна (при наявності не менше трьох рецидивів бешихи в рік доцільно визначення «часто рецидивуюча бешиха»),
• За поширеністю місцевих проявів:
  • локалізована:
  • поширена (мігруюча);
  • метастатична з виникненням віддалених один від одного осередків запалення.
• Ускладнення бешихи:
  • місцеві (абсцес, флегмона, некроз, флебіт, періаденіт і ін.);
  • загальні (сепсис. ІТШ. Тромбоемболія легеневої артерії та ін.).
• Наслідки бешихи:
  • стійкий лімфостаз (лімфатичний набряк, лімфедема);
  • вторинна слоновість (фібредема).

Еритематозна бешиха може бути самостійною клінічною формою або початковою стадією інших форм бешихи. На шкірі з'являється невелика червона або рожева пляма, яке через кілька годин перетворюється на характерну бешихове еритему. Еритема - чітко відокремлений ділянку гиперемированной шкіри з нерівними межами у вигляді зубців, мов. Шкіра в області еритеми напружена, набрякла, гаряча на дотик, вона инфильтрирована, помірно болюча при пальпації (більше по периферії еритеми). У ряді випадків можна виявити «периферичний валик» - інфільтровані і підносяться краю еритеми. Характерні збільшення, болючість стегнової-пахових лімфатичних вузлів і гіперемія шкіри над ними ( «рожеве хмарка»).

Еритематозно-бульозна бешиха виникає через кілька годин - 2-5 діб на тлі бешихової еритеми. Розвиток бульбашок викликано підвищеною ексудацією у вогнищі запалення і відшаруванням епідермісу від дерми, що скупчилася рідиною.

При пошкодженні поверхні бульбашок або їх мимовільному розрив з них закінчується ексудат; на місці бульбашок з'являються ерозії; якщо бульбашки залишаються цілими, вони поступово зсихаються з утворенням жовтих або коричневих корок.

Еритематозно-геморагічна бешиха виникає на тлі еритематозній бешихи через 1-3 дні після початку захворювання: відзначають типові симптоми бешихи: крововиливи різних розмірів - від невеликих петехій до великих зливних екхімозів.

Бульозної-геморагічна бешиха розвивається з еритематозно-бульозної або еритематозно-геморагічної форми в результаті глибокого пошкодження капілярів і кровоносних судин сітчастого і сосочкового шарів дерми. Відбуваються великі крововиливи в шкіру в області еритеми. Бульозні елементи заповнені геморагічним і фібринозно-геморагічним ексудатом. Вони можуть бути різних розмірів; мають темне забарвлення з просвічує жовтими включеннями фібрину. Бульбашки містять переважно фібринозний ексудат. Можливе виникнення великих, щільних при пальпації сплощені бульбашок внаслідок значного відкладення в них фібрину. При активній репарації у хворих на місці бульбашок швидко утворюються бурі кірки. В інших випадках можна спостерігати розрив, відторгнення покришок міхурів разом зі згустками фібринозно-геморагічного вмісту і оголення ерозованою поверхні. У більшості хворих вона поступово епітелізіруется. При значних крововиливах в дно міхура і товщу шкіри можливий некроз (іноді з приєднанням вторинної інфекції, утворенням виразок).

Останнім часом частіше реєструють геморагічні форми хвороби; еритематозно-геморагічну і бульозні-геморагічну.

Критеріями тяжкості бешихи вважають вираженість інтоксикації і поширеність місцевого процесу. До легкої (I) формі відносять випадки з незначною інтоксикацією, субфебрильною температурою, локалізованим (частіше еритематозним) місцевим процесом.

Середньотяжкій (II) формі властива виражена інтоксикація. Хворі скаржаться на симптоми бешихи: загальну слабкість, головний біль, озноб, м'язові болі, іноді - на нудоту, блювоту, підвищення температури до 38-40 ° С. При обстеженні виявляють тахікардію; майже у половини хворих - гіпотензія. Місцевий процес може мати як локалізований, так і поширений (захоплює дві анатомічні області і більше) характер.

До важкої (III) формі відносять випадки з сильною інтоксикацією: з інтенсивним головним болем, повторною блювотою, гіпертермією (понад 40 ° С). Затемненням свідомості (іноді), менінгеальних симптомів, судомами. Виявляють значну тахікардію, гіпотензію; у осіб похилого та старечого віку при пізно почате лікування можливий розвиток гострої серцево-судинної недостатності. До важкій формі також відносять поширену бульозної-геморагічну бешиху з великими бульбашками при відсутності різко вираженій інтоксикації і гіпертермії.

При різної локалізації хвороби її перебіг і прогноз мають свої особливості. Нижні кінцівки - найпоширеніша локалізація бешихи (60-75%). Характерні форми хвороби з розвитком великих геморагії, великих бульбашок і подальшим утворенням ерозій, інших дефектів шкіри. Для даної локалізації найбільш типові ураження лімфатичної системи у вигляді лімфангітов, периаденита; хронічно рецидивуючий перебіг.

Бешиху лиця (20-30%) зазвичай спостерігають при первинній і повторній формі хвороби. При ній відносно рідко відзначають рецидивуючий перебіг.

Своєчасно розпочате лікування бешихи полегшує перебіг хвороби. Нерідко виникненню бешихи лиця передують ангіна. ГРЗ, загострення хронічного синуситу, отиту, карієс.

Бешиха верхніх кінцівок (5-7%), як правило, буває на тлі післяопераційного лімфостазу (слоновості) у жінок, оперованих з приводу пухлини молочної залози.

Одна з основних особливостей бешихи як стрептококової інфекції - тенденція до хронічно рецидивуючого перебігу (25-35% випадків). Розрізняють рецидиви пізні (через рік і більше після попереднього захворювання з тієї ж локалізацією місцевого запального процесу) і сезонні (щорічні протягом багатьох років, найчастіше в літньо-осінній період). Симптоми бешихи пізніх і сезонних рецидивів (результат реинфекции) за клінічним перебігом схожі на типову первинну бешиху, але розвиваються зазвичай на тлі стійкого лімфостазу та інших наслідків попередніх захворювань.

Ранні і часті (три і більше за рік) рецидиви вважають загостреннями хронічно протікає захворювання. Більш ніж у 90% хворих часто рецидивуюча бешиха протікає на тлі різних супутніх захворювань в поєднанні з порушеннями трофіки шкіри, зниженням її бар'єрних функцій, місцевим імунодефіцитом.

У 5-10% хворих спостерігають місцеві ускладнення бешихи: абсцеси, флегмони, некроз шкіри, пустулізацію булл, флебіт, тромбофлебіт, лімфангіт, періаденіт. Найбільш часто подібні ускладнення виникають у хворих з бульозної-геморагічної бешихою. При тромбофлебіті уражаються підшкірні і глибокі вени гомілки. Лікування таких ускладнень проводять у відділеннях гнійної хірургії.

До загальних ускладнень (0,1-0.5% хворих) відносять сепсис, інфекційно-токсичний шок, гостру серцево-судинну недостатність, тромбоемболія легеневої артерії та ін. Летальність при пиці становить 0,1-0,5%.

До наслідків бешихи відносять стійкий лімфостаз (лімфедему) і власне вторинну слоновість (фібредему). Стійкий лімфостаз і слоновість в більшості випадків з'являються на тлі функціональної недостатності лімфообігу шкіри (вродженої, посттравматичної і інший). Виникає на цьому тлі рецидивуюча бешиха значно посилює порушення лімфообігу (іноді субклинические), приводячи до ускладнень.

Успішне протирецидивне лікування бешихи (включаючи повторні курси фізіотерапії) значно зменшує лімфатичний набряк. При вже сформувалася вторинної слоновості (фібредема) ефективно лише хірургічне лікування.