Симптоми бешихи

Інкубаційний період бешихи при екзогенній інфекції триває від кількох годин до 3-5 днів. У переважної більшості пацієнтів захворювання починається гостро.

Симптоми бешихи в початковому періоді проявляються інтоксикацією, яка виникає раніше місцевих проявів на кілька годин - 1-2 дні, що особливо характерно для бешихи, локалізованої на нижніх кінцівках. Типові симптоми бешихи виникають: головний біль, загальна слабкість, озноб, міалгія, нудота та блювота (у 25-30% пацієнтів). Вже в перші години захворювання пацієнти відзначають підвищення температури до 38-40°C. На ділянках шкіри, де згодом виникнуть локальні ураження, деякі пацієнти відчувають парестезію, відчуття розпирання або печіння, біль. Часто спостерігається біль при пальпації збільшених регіональних лімфатичних вузлів.

Пік бешихи настає через кілька годин – 1-2 дні після появи перших ознак. У цьому випадку загальнотоксичні прояви та лихоманка досягають свого максимуму; з'являються характерні місцеві симптоми бешихи. Найчастіше запальний процес локалізується на нижніх кінцівках (60-70%), обличчі (20-30%) та верхніх кінцівках (4-7% пацієнтів), рідко – лише на тулубі, в області молочної залози, промежини, зовнішніх статевих органів. При своєчасному лікуванні та неускладненому перебігу захворювання тривалість лихоманки становить не більше 5 днів. У 10-15% пацієнтів її тривалість перевищує 7 днів, що свідчить про генералізацію процесу та неефективність етіотропної терапії. Найдовший гарячковий період спостерігається при бульозно-геморагічній бешихі. Регіонарний лімфаденіт виявляється у 70% пацієнтів з бешихою (при всіх формах захворювання).

Температура повертається до норми, а інтоксикація зникає до регресу місцевих симптомів бешихи. Місцеві ознаки захворювання спостерігаються до 5-8-го дня. При геморагічних формах - до 12-18-го дня і більше. Залишкові явища бешихи, що зберігаються протягом кількох тижнів або місяців, включають пастозність і пігментацію шкіри, застійну гіперемію на місці збляклої еритеми, щільні сухі кірки на місці бул, набряковий синдром. На несприятливий прогноз і ймовірність раннього рецидиву вказують тривале збільшення та болючість лімфатичних вузлів; інфільтративні зміни шкіри в області збляклого вогнища запалення; тривалий субфебрилітет; тривале збереження лімфостазу, що слід вважати ранньою стадією вторинної слоновості. Гіперпігментація шкіри нижніх кінцівок у пацієнтів, які перенесли бульозно-геморагічну бешиху, може зберігатися протягом усього життя.

[ 1 ], [ 2 ]

Клінічна класифікація бешихи (Черкасов В.Л., 1986)

• За характером місцевих проявів:
  • еритематозний;
  • еритематозно-бульозний;
  • еритематозно-геморагічний;
  • бульозно-геморагічний.
• За тяжкістю:
  • світло (Я);
  • помірний (II);
  • важкий (III).
• За швидкістю потоку:
  • первинний;
  • повторний (якщо захворювання рецидивує через два роки; інша локалізація процесу);
  • рецидивуючий (якщо спостерігається щонайменше три рецидиви бешихи на рік, доречним є визначення «часто рецидивуюча бешиха»),
• За поширеністю місцевих проявів:
  • локалізовано:
  • поширений (мігруючий);
  • метастатичний з виникненням вогнищ запалення, віддалених один від одного.
• Ускладнення бешихи:
  • місцеві (абсцес, флегмона, некроз, флебіт, періаденіт та ін.);
  • загальні (сепсис, синдром подразненого кишечника, тромбоемболія легеневої артерії тощо).
• Наслідки бешихи:
  • стійкий лімфостаз (лімфатичний набряк, лімфедема);
  • вторинний елефантіаз (фібредема).

Еритематозна бешиха може бути самостійною клінічною формою або початковою стадією інших форм бешихи. На шкірі з'являється невелика червона або рожева пляма, яка через кілька годин перетворюється на характерну бешиху. Еритема - це чітко відмежована ділянка гіперемованої шкіри з нерівними межами у вигляді зубців, язичків. Шкіра в області еритеми напружена, набрякла, гаряча на дотик, вона інфільтрована, помірно болюча при пальпації (більше по периферії еритеми). В деяких випадках може виявлятися «периферичний гребінь» - інфільтровані та підняті краї еритеми. Характерно збільшення, болючість стегново-пахвинних лімфатичних вузлів та гіперемія шкіри над ними («рожева хмара»).

Еритематозно-бульозне бешихове запалення виникає через кілька годин - 2-5 днів на тлі бешихової еритеми. Розвиток пухирів зумовлений підвищеною ексудацією у вогнищі запалення та відшаруванням епідермісу від дерми, що накопичилася рідина.

Якщо поверхня пухирів пошкоджена або якщо вони спонтанно розриваються, з них витікає ексудат; на місці пухирів з'являються ерозії; якщо пухирі залишаються цілими, вони поступово підсихають, утворюючи жовті або коричневі скоринки.

Еритематозно-геморагічна бешиха виникає на тлі еритематозної бешихи через 1-3 дні після початку захворювання: відзначаються типові симптоми бешихи: крововиливи різного розміру - від дрібних петехій до великих зливних екхімозів.

Бульозно-геморагічна бешиха розвивається з еритематозно-бульозної або еритематозно-геморагічної форми в результаті глибокого пошкодження капілярів і кровоносних судин ретикулярного та сосочкового шарів дерми. В області еритеми виникають великі крововиливи в шкіру. Бульозні елементи заповнені геморагічним та фібринозно-геморагічним ексудатом. Вони можуть бути різних розмірів; темного кольору з напівпрозорими жовтими включеннями фібрину. Пухирі містять переважно фібринозний ексудат. Можливий розвиток великих, щільних при пальпації сплющених пухирів через значне відкладення в них фібрину. При активній репарації у пацієнтів на місці пухирів швидко утворюються коричневі кірки. В інших випадках може спостерігатися розрив, відторгнення кришечок пухирів разом зі згустками фібринозно-геморагічного вмісту та оголення еродованої поверхні. У більшості пацієнтів вона поступово епітелізується. При значних крововиливах у дно пухиря та товщу шкіри можливий некроз (іноді з приєднанням вторинної інфекції, утворенням виразок).

Останнім часом частіше реєструються геморагічні форми захворювання: еритематозно-геморагічна та бульозно-геморагічна.

Тяжкість бешихи визначається вираженістю інтоксикації та поширеністю місцевого процесу. Легка (I) форма включає випадки з незначною інтоксикацією, субфебрильною температурою, локалізованим (зазвичай еритематозним) місцевим процесом.

Середньотяжка (II) форма характеризується вираженою інтоксикацією. Хворі скаржаться на симптоми бешихи: загальну слабкість, головний біль, озноб, біль у м’язах, іноді нудоту, блювання, підвищення температури до 38-40 °C. При обстеженні виявляється тахікардія; майже у половини пацієнтів спостерігається гіпотензія. Місцевий процес може бути як локалізованим, так і поширеним (що охоплює дві або більше анатомічних ділянок).

Важка (III) форма включає випадки з тяжкою інтоксикацією: з інтенсивним головним болем, багаторазовим блюванням, гіпертермією (понад 40 °C), втратою свідомості (іноді), менінгеальними симптомами, судомами. Виявляються значна тахікардія, гіпотензія; у людей похилого та старечого віку при несвоєчасному лікуванні може розвинутися гостра серцево-судинна недостатність. Важка форма також включає поширене бульозно-геморагічне бешихове запалення з обширними пухирями за відсутності тяжкої інтоксикації та гіпертермії.

Залежно від локалізації захворювання, його перебіг та прогноз мають свої особливості. Нижні кінцівки є найчастішою локалізацією бешихи (60-75%). Захворювання формується з розвитком обширних крововиливів, характерними є великі пухирі з подальшим утворенням ерозій та інших дефектів шкіри. Для цієї локалізації найтиповішими ураженнями лімфатичної системи є лімфангіт, періаденіт; хронічний рецидивуючий перебіг.

Бешиха на обличчі (20-30%) зазвичай спостерігається при первинній та рецидивній формах захворювання. Рецидивуючий перебіг зустрічається відносно рідко.

Раннє лікування бешихи полегшує перебіг захворювання. Часто розвитку бешихи передують тонзиліт, гострі респіраторні інфекції, загострення хронічного синуситу, отит, карієс.

Бешиха верхніх кінцівок (5-7%) зазвичай виникає на тлі післяопераційного лімфостазу (слоновості) у жінок, які перенесли операцію з приводу пухлини молочної залози.

Однією з основних особливостей бешихи як стрептококової інфекції є схильність до хронічно рецидивуючого перебігу (25-35% випадків). Розрізняють пізні рецидиви (через рік і більше після попереднього захворювання з тією ж локалізацією місцевого запального процесу) та сезонні (щорічні протягом багатьох років, найчастіше в літньо-осінній період). Симптоми бешихи пізніх та сезонних рецидивів (результат реінфекції) за клінічним перебігом подібні до типової первинної бешихи, але зазвичай розвиваються на тлі стійкого лімфостазу та інших наслідків попередніх захворювань.

Ранні та часті (три і більше на рік) рецидиви вважаються загостреннями хронічного захворювання. У понад 90% пацієнтів часто рецидивуюча бешиха виникає на тлі різних супутніх захворювань у поєднанні з трофічними порушеннями шкіри, зниженням бар'єрних функцій та місцевим імунодефіцитом.

У 5-10% пацієнтів спостерігаються місцеві ускладнення бешихи: абсцеси, флегмони, некроз шкіри, пустулізація бул, флебіт, тромбофлебіт, лімфангіт, періаденіт. Найчастіше такі ускладнення виникають у пацієнтів з бульозно-геморагічними бешихами. При тромбофлебіті уражаються підшкірні та глибокі вени гомілки. Лікування таких ускладнень проводиться у відділеннях гнійної хірургії.

До поширених ускладнень (0,1-0,5% пацієнтів) належать сепсис, інфекційно-токсичний шок, гостра серцево-судинна недостатність, тромбоемболія легеневої артерії тощо. Смертність від бешихи становить 0,1-0,5%.

Наслідками бешихи є стійкий лімфостаз (лімфедема) та вторинна слоновість (фібредема). Стійка лімфостаз та слоновість у більшості випадків виникають на тлі функціональної недостатності лімфообігу шкіри (вродженої, посттравматичної тощо). Рецидивуюча бешиха, що виникає на цьому тлі, значно посилює порушення лімфообігу (іноді субклінічні), що призводить до ускладнень.

Успішне протирецидивне лікування бешихи (включаючи повторні курси фізіотерапії) значно зменшує лімфатичний набряк. У випадках вже сформованої вторинної слоновості (фібредеми) ефективним є лише хірургічне лікування.