Симптоми бронхопневмонії

Симптоми та результати вогнищевої пневмонії відрізняються від клінічних проявів крупозної (лобарної) пневмонії, описаних вище, що значною мірою зумовлено особливостями патогенезу та морфологічними змінами як клінічних, так і морфологічних варіантів пневмонії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Клінічні особливості

По-перше, при вогнищевій пневмонії запальний процес зазвичай обмежується часткою або сегментом легені. Нерідко пневмонічні вогнища можуть зливатися, захоплюючи більш значну частину частки легені або навіть всю частку. У цих випадках говорять про зливну вогнищеву пневмонію. Характерно, що на відміну від часткової (крупозна) пневмонії, плевра втягується в запальний процес лише при поверхневій локалізації або зливній вогнищевій пневмонії.

По-друге, на відміну від крупозної (лобарної) пневмонії, вогнищева пневмонія зазвичай не супроводжується негайною гіперчутливістю; більш типовими є нормергічні та гіперергічні реакції організму. Ця особливість, ймовірно, визначає менш бурхливе, поступове формування запального вогнища та значно менше порушення судинної проникності, ніж при лобарному запаленні.

По-третє, через меншу вираженість порушень проникності судин у вогнищі запалення, ексудат при вогнищевій пневмонії містить лише невелику кількість фібрину та в більшості випадків має характер серозного або слизисто-гнійного ексудату. З цієї ж причини відсутні умови для масивного виходу еритроцитів у просвіт альвеол.

По-четверте, вогнищева пневмонія майже завжди має характер бронхопневмонії, при якій запальний процес спочатку охоплює слизову оболонку бронхів (бронхіт), лише після чого запалення переходить на паренхіму легень і формується пневмонія. Звідси випливає ще одна важлива особливість: при вогнищевій пневмонії значна кількість серозного або слизисто-гнійного ексудату міститься безпосередньо в просвіті дихальних шляхів, що сприяє більш-менш вираженим порушенням бронхіальної прохідності як на рівні респіраторних бронхіол, так і на рівні більших бронхів.

Нарешті, по-п'яте, відносно повільне поширення запалення в межах ураженого сегмента призводить до того, що його окремі ділянки знаходяться на різних стадіях запального процесу. У той час як одна група альвеол демонструє лише гіперемію та набряк міжальвеолярних стінок (стадія гіперемії), інші групи альвеол вже повністю заповнені ексудатом (стадія гепатизації). Така строката морфологічна картина вогнища запалення з нерівномірним ущільненням легеневої тканини, що дуже характерно для бронхопневмонії, доповнюється наявністю ділянок мікроателектазу, спричинених обструкцією переважно дрібних бронхів. Таким чином, вогнищева пневмонія в цілому не характеризується стадіальністю запалення, що виявляється у деяких пацієнтів з крупозною пневмонією.

Клініко-морфологічний варіант вогнищевої пневмонії відрізняється такими патогенетичними та морфологічними особливостями:

1. Відносно невеликий протяжний запальний вогнище, що захоплює 1 або кілька часток або сегмент легені. Винятком є зливна пневмонія, що захоплює значні частини частки легені або навіть всю частку.
2. Вогнищева пневмонія супроводжується нормергічною або гіперергічною реакцією організму, що визначає повільніше формування запального вогнища та помірне порушення проникності судин.
3. Серозний або слизисто-гнійний характер ексудату.
4. Залучення бронхів до запального процесу (бронхіт), що супроводжується закупоркою як дрібних, так і (рідше) великих бронхів.
5. Відсутність чіткої стадії запального процесу, характерної для крупозної пневмонії.

Ці особливості патогенезу значною мірою визначають клінічні прояви вогнищевої пневмонії (бронхопневмонії). Однак слід пам'ятати, що біологічні властивості збудників пневмонії та деякі інші фактори також мають значний вплив на клінічну картину цього захворювання.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Допит

На відміну від крупозної пневмонії, початок бронхопневмонії є більш поступовим і тривалим. Часто вогнищева пневмонія виникає як ускладнення гострої респіраторної вірусної інфекції, гострого або загострення хронічного бронхіту. Протягом кількох днів пацієнт відзначає підвищення температури тіла до 38,0-38,5°C, нежить, сльозотечу, кашель зі слизовим або слизисто-гнійним мокротинням, нездужання та загальну слабкість, що розцінюється як прояв гострого трахеобронхіту або гострої респіраторної вірусної інфекції.

На цьому тлі дуже важко встановити початок бронхопневмонії. Однак неефективність терапії, що проводиться протягом кількох днів, наростання інтоксикації, поява задишки та тахікардії або нова «хвиля» підвищення температури тіла змушують припустити виникнення вогнищевої пневмонії.

У хворого посилюється кашель та виділення слизисто-гнійного або гнійного мокротиння, підвищується температура тіла до 38,0-39,0°C (рідко вище), наростає слабкість, посилюються головні болі, погіршується апетит.

Біль у грудях, пов'язаний із залученням плеври до запального процесу (сухий плеврит), виникає лише у деяких пацієнтів з поверхневим розташуванням ураження або наявністю зливної вогнищевої пневмонії. Однак навіть у цих випадках плевральний біль зазвичай не досягає інтенсивності, що спостерігається при крупозній (дольовій) пневмонії. Біль посилюється або з'являється при глибокому вдиху; його локалізація відповідає ураженню певних ділянок парієтальної плеври. У деяких випадках (при пошкодженні діафрагмальної плеври) може виникати біль у животі, пов'язаний з диханням.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фізичний огляд

Під час огляду визначається гіперемія щік, можливо легкий ціаноз губ, підвищена вологість шкіри. Іноді відзначається значна блідість шкіри, що пояснюється вираженою інтоксикацією та рефлекторним підвищенням тонусу периферичних судин.

При обстеженні грудної клітки затримка акту дихання на ураженій стороні виявляється лише у деяких пацієнтів, переважно у тих, хто має зливну вогнищеву пневмонію.

Перкусія над ураженням виявляє тупий перкуторний звук, хоча якщо запальний вогнище невеликого розміру або розташоване глибоко, перкусія легень неінформативна.

Найбільше діагностичне значення має аускультація легень. Найчастіше над ураженою ділянкою визначається виражене ослаблення дихання, спричинене порушенням бронхіальної прохідності та наявністю множинних мікроателектазів у вогнищі запалення. В результаті звукові коливання, що утворюються при проходженні повітря через голосову щілину, вздовж трахеї та (частково) головних бронхів, не досягають поверхні грудної клітки, створюючи ефект ослаблення дихання. Наявність порушень бронхіальної прохідності пояснює той факт, що навіть при зливній вогнищевій бронхопневмонії патологічне бронхіальне дихання прослуховується не так часто, як при крупозній (крупознай) пневмонії.

У рідкісних випадках, коли бронхопневмонія розвинулася на тлі хронічного обструктивного бронхіту, а вогнище запалення розташоване глибоко, під час аускультації можна почути жорстке дихання, спричинене звуженням бронхів, розташованих поза пневмонічним вогнищем.

Найбільш яскравою та достовірною аускультативною ознакою вогнищевої бронхопневмонії є виявлення дрібнопухирчастих вологих звучних (консонантних) хрипів. Вони вислуховуються локально над ділянкою запалення та зумовлені наявністю запального ексудату в дихальних шляхах. Дрібнопухирчасті вологі звучні хрипи вислуховуються переважно протягом усього вдиху.

Нарешті, в деяких випадках, коли в запальний процес залучені плевральні листки, можна почути шум тертя плеври.

Найбільш суттєві відмінності між двома клініко-морфологічними варіантами пневмонії: крупозною (лобарною) та вогнищевою пневмонією (бронхопневмонією).

Порівняльна характеристика крупозної та вогнищевої пневмонії

Знаки	Лобарна (крупозна) пневмонія	Вогнищева бронхопневмонія
Особливості патогенезу
Ступінь ураження	Поділитися, сегментувати	Одна або декілька часточок, сегмент; можливі множинні вогнища запалення
Поширення запалення	Безпосередньо вздовж альвеолярної тканини (пори Кона)	Запалення бронхів «поширюється» на паренхіму легень
Реакція гіперчутливості негайного типу в респіраторній зоні легень	Характеристика	Нетипово
Залучення бронхів до запального процесу	Нетипово	Типовий
Прохідність дихальних шляхів	Не порушено	Порушено, може виникнути мікроателектаз
Залучення плеври до запального процесу	Завжди	Тільки при поверхневій локалізації вогнища запалення або при зливній пневмонії
Стадії розвитку морфологічних змін	Характеристика	Нетипово
Характер ексудату	Фібринозний	Слизисто-гнійний, серозний
Клінічні особливості
Початок захворювання	Гострий, раптовий початок ознобу, лихоманки та болю в грудях	Поступово, після періоду гострої респіраторної вірусної інфекції, гострого трахеобронхіту або загострення хронічного бронхіту
Біль у грудях («плевральний»)	Характеристика	Рідко, лише при поверхневій локалізації вогнища запалення або при зливній пневмонії
Кашель	Спочатку сухе, потім з відділенням «іржавого» мокротиння	З самого початку продуктивний, з відділенням слизисто-гнійного мокротиння
Симптоми інтоксикації	Виражений	Менш поширені та менш виражені
Задишка	Характеристика	Можливо, але рідше
Притуплення перкуторного звуку	У стадії гепатизації спостерігається виражене притуплення звуку	Виражено в меншій мірі, іноді відсутнє
Дихальний режим під час аускультації	У стадії припливу та стадії розсмоктування – ослаблений везикулярний, у стадії гепатизації – бронхіальний	Часто ослаблене дихання протягом усієї хвороби
Небажані дихальні звуки	У стадії припливу та стадії розсмоктування - крепітація, у стадії гепатизації - шум тертя плеври	Вологі, дрібнопухирчасті, звучні хрипи
Поява бронхофонії	Типовий	Нетипово

Найбільш суттєвими клінічними ознаками, що дозволяють відрізнити вогнищеву бронхопневмонію від крупозної (лобарної) пневмонії, є:

• поступовий початок захворювання, що розвивається, як правило, на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій, гострого трахеобронхіту або загострення хронічного бронхіту;
• відсутність у більшості випадків гострого «плеврального» болю в грудях;
• кашель з відділенням слизисто-гнійного мокротиння;
• відсутність бронхіального дихання у більшості випадків;
• наявність вологих, дрібнопухирчастих, звучних хрипів.

Слід додати, що наведені в таблиці ознаки, які дозволяють розрізнити два клініко-морфологічні варіанти пневмонії, відносяться до типового класичного перебігу цих захворювань, що наразі спостерігається не завжди. Особливо це стосується випадків тяжкої госпітальної пневмонії або пневмонії, що розвинулася у ослаблених пацієнтів та осіб похилого та старечого віку.

[ 13 ], [ 14 ]