Симптоми глаукоматозной оптичної нейропатії

Зоровий нерв містить більше 1 млн аксонів гангліозних клітин сітківки, тіла яких розташовані в поверхневих шарах сітківки. Незважаючи на деяку варіабельність розміру і форми диска зорового нерва, найчастіше диск являє собою вертикально орієнтований овал. У центрі диска є область екскавації, яка зазвичай має форму горизонтально розташованого овалу. Центральна частина диска, як правило, блідіше, оскільки там немає аксонів, просвічує lamina cribrosa (решітчаста пластинка), що знаходиться глибше. Тканина між фізіологічної екскавації і краями диска - нейроретінального поясок (НРП), на якому проектують місце розташування основної маси аксонів гангліозних клітин сітківки. Ця тканина зазвичай має оранжево-червоний колір через велику кількість в ній капілярів, при захворюваннях набуває блідого кольору.

Визначення розміру диска зорового нерва вкрай важливо при оцінці глаукоматозной оптичної нейропатії. Його розмір корелює з розмірами фізіологічної екскавації і нейроретінального паска: чим більше диск, тим більше екскавація і кільце. Велика екскавація в великому диску може бути варіантом норми, тоді як маленька екскавація в меншому диску може свідчити про патологію. Крім того, глибина екскавації пов'язана з її площею і побічно з розміром екскавації в нормі.

Площа нейроретінального паска позитивно корелює з площею диска зорового нерва: диски більшого розміру мають великі нейроретінального пояски і навпаки. Визначення ширини паска в цілому підпорядковане правилу ISNT: найширша - нижня частина кільця (inferior), потім верхня (superior), назальная (nasalis) і найвужча частина - темпоральна (temporalis). Переважне скорочення ширини нейроретінального паска, особливо в нижній і верхній частині диска, має місце на ранніх або проміжних стадіях глаукоми. Неглаукоматозное пошкодження диска зорового нерва рідко пов'язано з втратою нейроретінального паска.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Оцінка глаукоматозного диска зорового нерва

Втрата нейроретінального паска

Дегенерація аксонів гангліозних клітин сітківки при глаукомі веде до збільшення розмірів екскавації і втрати тканини нейроретінального паска. Його середня площа, як правило, зменшена в глаукоматозние Лісках в порівнянні з нормальними дисками - це кращий показник, ніж ставлення екскавація / диск при диференціюванні ранніх стадій глаукоми від варіанту норми. Втрата нейроретінального паска може бути фокальній або концентричної.

Фокальна втрата нейроретінального паска часто починається з маленького локалізованого дефекту в контурі внутрішнього краю ЕКСКО-нації, що приводить до звуження нейроретінального паска.

Такий стан називають фокальній виїмкою або ямковий змінами.

Цей дефект може збільшуватися і приводити до розвитку прориву екскавації. При звуженні до краю диска зорового нерва і відсутності тканини нейроретінального паска з'являється крайова екскавація. Судини, що перетинають стоншена кільце, різко згинаються. Це явище називають примусовим вигином, воно має значення при оцінці ширини паска.

Концентричну глаукоматозную атрофію зі збільшенням екскавації у вигляді концентричних кіл іноді складніше відрізнити від фізіологічної екскавації. У цій ситуації слід пам'ятати правило ISNT і те, що в нормі екскавація має форму горизонтально, а не вертикально орієнтованого овалу.

Ознака ґратчастих точок

На поверхні соска зорового нерва аксони сильно вигнуті, залишають очей через фенестрірованного листки сполучної тканини або гратчасту пластинку.

Поглиблення екскавації диска зорового нерва при глаукомі може привести до просвічування отворів гратчастої пластинки - ознака ґратчастих точок. Неясно, чи має саме по собі поглиблення екскавації якесь клінічне значення.

Геморагії диска

Осколкові або пламеобразние геморагії на кордоні диска зорового нерва - геморагії Дрансі (Drance). Ці геморагії вважають несприятливим прогностичним ознакою для розвитку глаукоматозной оптичної нейропатії. Геморагії Дрансі часто спостерігають при глаукомі з низьким внутрішньоочним тиском. Їх пов'язують з дефектами в шарі нервових волокон, виїмками в псйроретінальном паску і кільцевими скотомами поля зору.

Дефекти шару нервових волокон

У нормі смугастість ретинального шару нервових волокон при офтальмоскопії видно як відблиски світла від пучків нервових волокон. Втрата аксонів ретінальних гангліозних клітин сітківки при глаукомі веде до втрати тканини нейроретінального паска і дефектів видимого шару нервових волокон (СНО). Місця виснаження ретиналь-ного шару нервових волокон видно при офтальмоскопії як темні клиновидні дефекти, спрямовані до краю диска зорового нерва або зачіпають його межі. Дефекти шару нервових волокон найкраще видно в зеленому світлі або без червоного світла. Їх виявлення використовують для ранньої діагностики глаукоматозние пошкоджень. Проте це не патогномонічний ознака глаукоматозного ушкодження, оскільки дефекти виникають і в очах з оптичною нейропатією іншого походження.

Парапапіллярная хоріоретінальная атрофія

Парапапіллярная атрофія, особливо в бета-зоні, частіше буває більшого розміру в очах з глаукоматозная ушкодженнями. Вона корелює з втратою нейроретінального паска. У секторі найбільшою його втрати максимальна площа атрофії. Оскільки парапапіл-лярні атрофію рідше зустрічають в очах з неглаукоматозним пошкодженням диска зорового нерва, її виявлення допомагає відрізнити ДЛАУ-коматозну оптичну нейропатію від неглаукоматозной.

Вид судин

Вид судин на диску зорового нерва може допомогти при оцінці глаукоматозного ураження нерва. Крім примусового згинання, деякі дослідники вважають феномен естакади ознакою глаукоматозного ураження. Ознака естакади укладений в перекиданні судин у вигляді містка над поглибленою екскавацією. При прогресуючої втрати підлягає тканини судини втрачають підтримку і виглядають висять над порожнім простором екскавації.

Багато інші зміни неспецифічні. Фокальне звуження артеріол сітківки і дифузне звуження її судин, більш виражене в області найбільшої втрати нейроретінального паска, можна спостерігати при нейропатиях зорового нерва різного генезу.

Неглаукоматозная нейропатія зорового нерва

Відрізнити глаукоматозную від неглаукоматозной оптичної неіропатіі буває складно. Блідість, непропорційна екскавації або блідість при интактном нейроретінального паску - ознаки неглаукоматозной оптичної неіропатіі. Прикладами неглаукоматозной оптичної неіропатіі можуть бути гигантоклеточний артеріїт і компресійні пошкодження зорового нерва. Неглаукоматозное пошкодження диска зорового нерва не завжди асоційоване з втратою нейроретінального паска. Тому його форма мало змінена. На противагу цьому при глаукоматозной неіропатіі зорового нерва відбувається втрата тканини нейроретінального кільця з наростанням блідості через збільшення розмірів екскавації.

Стереофотографіі

Для оцінки змін в зоровому нерві з плином часу можна використовувати кольорові стереофотографіі. Стереофотографіі можна отримати, роблячи послідовно два фотознімку, камеру можна переміщати як вручну, так і за допомогою змінного адаптера (сепаратор Аллена). Інший спосіб отримання стереофотографій - робити дві фотографії синхронно двома камерами, використовуючи при цьому принцип непрямої офтальмоскопії (стереоскопічний фундус-камера Доналдсона) або двупрізменний сепаратор. В цілому одночасні знімки диска більш відтворювані.

До іншим методикам, що дозволяє отримати зображення і виміряти диск зорового нерва для порівняння в часі, відносять HRT, GDx-лазерну поляриметрії і оптичну когерентну томографію (ОКТ).

[8], [9], [10], [11], [12], [13]