Симптоми глаукоматозної оптичної нейропатії

Зоровий нерв містить понад 1 мільйон аксонів гангліозних клітин сітківки, тіла яких розташовані в поверхневих шарах сітківки. Незважаючи на деяку мінливість розмірів і форми диска зорового нерва, найчастіше диск являє собою вертикально орієнтований овал. У центрі диска є ділянка екскавації, яка зазвичай має форму горизонтально розташованого овалу. Центральна частина диска зазвичай блідіша, оскільки там немає аксонів, просвічує lamina cribrosa (решітчаста пластинка), розташована глибше. Тканина між фізіологічною екскавацією та краями диска - це нейроретинальний пояс (НПП), на який проектується розташування основної маси аксонів гангліозних клітин сітківки. Ця тканина зазвичай має оранжево-червоний колір через велику кількість у ній капілярів; при захворюваннях вона набуває блідого кольору.

Визначення розміру диска зорового нерва є важливим для оцінки глаукоматозної оптичної нейропатії. Його розмір корелює з розміром фізіологічної чашки та нейроретинального краю: чим більший диск, тим більші чашка та кільце. Велика чашка у великому диску може бути нормальною, тоді як мала чашка у меншому диску може свідчити про патологію. Крім того, глибина чашки пов'язана з її площею та опосередковано з розміром нормальної чашки.

Площа нейроретинальної зонули позитивно корелює з площею диска зорового нерва: більші диски мають більші нейроретинальні зонули і навпаки. Визначення ширини зонули зазвичай відповідає правилу ISNT: найширша частина - це нижня частина кільця (inferior), потім верхня частина (superior), носова частина (nasalis), а найвужча частина - скронева частина (temporalis). Переважне зменшення ширини нейроретинальної зонули, особливо в нижній та верхній частинах диска, відбувається на ранніх або проміжних стадіях глаукоми. Неглаукоматозне пошкодження диска зорового нерва рідко пов'язане з втратою нейроретинальної зонули.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Оцінка глаукоматозного диска зорового нерва

Втрата нейроретинальної зонули

Дегенерація аксонів гангліозних клітин сітківки при глаукомі призводить до збільшення чашки та втрати тканини нейроретинальної зонули. Її середня площа зазвичай зменшується в глаукоматозних дисках порівняно з нормальними дисками, що є кращим показником, ніж співвідношення чашки/диска, для диференціації ранньої глаукоми від нормального варіанту. Втрата нейроретинальної зонули може бути фокальною або концентричною.

Вогнищева втрата нейроретинального краю часто починається з невеликого, локалізованого дефекту в контурі внутрішнього краю висіченої ділянки, що призводить до звуження нейроретинального краю.

Цей стан називається вогнищевими виїмками або ямковими змінами.

Цей дефект може збільшуватися та призводити до розвитку прориву екскавації. Коли диск зорового нерва звужується до краю і тканина нейроретинального обідка відсутня, з'являється крайова екскавація. Судини, що перетинають стоншене кільце, різко згинаються. Це явище називається вимушеним згинанням, воно важливе при оцінці ширини обідка.

Концентричну глаукоматозну атрофію зі збільшенням екскавації у вигляді концентричних кіл іноді важче відрізнити від фізіологічної екскавації. У цій ситуації важливо пам'ятати правило ISNT і те, що екскавація зазвичай має форму горизонтально орієнтованого овалу, а не вертикально орієнтованого.

Знак ґратчастих точок

На поверхні сосочка зорового нерва аксони сильно вигнуті, виходячи з ока через фенестровані шари сполучної тканини або ґратчасту пластинку.

Поглиблення чашки диска зорового нерва при глаукомі може призвести до просвічування отворів ґратчастої пластинки, що є ознакою ґратчастих точок. Незрозуміло, чи має саме поглиблення чашки якесь клінічне значення.

Кровотечі в диск

Розщеплені або полум'яноподібні крововиливи на краю диска зорового нерва називаються крововиливами Дранса. Ці крововиливи вважаються несприятливою прогностичною ознакою розвитку глаукоматозної оптичної нейропатії. Крововиливи Дранса часто спостерігаються при глаукомі низького тиску. Вони пов'язані з дефектами шару нервових волокон, вирізками в псевдоретинальному краю та кільцевими скотомами поля зору.

Дефекти шару нервових волокон

Зазвичай, смугастість шару нервових волокон сітківки видно при офтальмоскопії як відблиски світла від пучків нервових волокон. Втрата аксонів гангліозних клітин сітківки при глаукомі призводить до втрати тканини нейроретинальної зонули та дефектів шару видимих нервових волокон (ШНВ). Виснаження шару нервових волокон сітківки видно при офтальмоскопії як темні клиноподібні дефекти, спрямовані до краю диска зорового нерва або впливають на нього. Дефекти шару нервових волокон найкраще видно в зеленому світлі або без червоного світла. Їх виявлення використовується для ранньої діагностики глаукоматозного ураження. Однак, це не є патогномонічно для глаукоматозного ураження, оскільки дефекти також зустрічаються в очах з оптичною нейропатією іншого походження.

Парапапілярна хоріоретинальна атрофія

Парапапілярна атрофія, особливо в бета-зоні, частіше має більший розмір в очах з глаукоматозним ураженням. Вона корелює з втратою нейроретинальної зони. Сектор найбільшої втрати має найбільшу площу атрофії. Оскільки парапапілярна атрофія рідше зустрічається в очах з неглаукоматозним ураженням диска зорового нерва, її виявлення допомагає диференціювати глаукоматозну оптичну нейропатію від неглаукоматозної оптичної нейропатії.

Тип суден

Поява судин на диску зорового нерва може допомогти в оцінці глаукоматозного пошкодження нерва. Окрім вимушеного згинання, деякі дослідники вважають феномен комірця ознакою глаукоматозного пошкодження. Ознака комірця складається з судин, що перетинають поглиблену екскавацію у вигляді містка. Зі прогресуючою втратою підлеглої тканини судини втрачають опору і здаються так, ніби нависають над порожнім простором екскавації.

Багато інших змін є неспецифічними. Вогнищеве звуження артеріол сітківки та дифузне звуження її судин, більш виражене в області найбільшої втрати нейроретинального краю, може спостерігатися при оптичних нейропатіях різного походження.

Неглаукоматозна оптична нейропатія

Відрізнити глаукоматозну оптичну нейропатію від неглаукоматозної може бути складно. Блідість, непропорційна чашечці, або блідість з інтактним нейроретинальным краєм є ознаками неглаукоматозної оптичної нейропатії. Прикладами неглаукоматозної оптичної нейропатії є гігантоклітинний артеріїт та компресійні ураження зорового нерва. Неглаукоматозні ураження диска зорового нерва не завжди пов'язані з втратою нейроретинального краю, тому його форма мало змінюється. На противагу цьому, глаукоматозна оптична нейропатія включає втрату тканини нейроретинального краю зі збільшенням блідості через збільшення розміру чашки.

Стереофотографії

Кольорові стереофотографії можна використовувати для оцінки змін у зоровому нерві з плином часу. Стереофотографії можна отримати, зробивши дві фотографії послідовно, переміщуючи камеру вручну або за допомогою ковзного адаптера (сепаратор Аллена). Інший спосіб отримання стереофотографій – зробити дві фотографії синхронно двома камерами, використовуючи принцип непрямої офтальмоскопії (стереоскопічна камера очного дна Дональдсона) або двопризмовий сепаратор. Загалом, одночасні зображення диска є більш відтворюваними.

Інші методи, які можуть візуалізувати та вимірювати диск зорового нерва для порівняння з плином часу, включають ЗГТ, лазерну поляриметрію GDx та оптичну когерентну томографію (ОКТ).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]