Симптоми хронічного тонзиліту

Одним з найбільш достовірних ознак захворювання вважають наявність ангін а анамнезі. При цьому у хворого обов'язково потрібно з'ясувати, яким підвищенням температури тіла супроводжуються болю в горлі і протягом якого періоду часу.

Ангіни при хронічному тонзиліті можуть бути яскраво виражені (сильна біль в горлі при ковтанні, значна гіперемія слизової оболонки глотки, з гнійними атрибутами на піднебінних мигдалинах відповідно формам, фебрильна температура тіла та ін.), Але у дорослих нерідко такою класичною симптоматики ангіни не буває. У таких випадках загострення хронічного тонзиліту протікають без вираженої гостроти всіх симптомів: температура відповідає малим субфебрильних значень (37,2-37,4 С), біль в горлі при ковтанні незначна, спостерігають помірне погіршення загального самопочуття. Тривалість захворювання зазвичай становить 3-4 дня. Така картина ангіни характерна для хворих на ревматизм. В інших випадках хворий відзначає лише незначний біль в горлі з погіршенням самопочуття протягом декількох днів. Однак невиражена маніфестація загострень хронічного тонзиліту анітрохи не зменшує агресивності патологічного процесу щодо виникнення токсико-алергічних ускладнень. Після таких «м'яких» ангін в кілька разів збільшується кількість загострень ревматизму, часто відбувається розвиток повторної деформації мітрального клапана.

У клінічній картині хронічного тонзиліту характерна повторюваність ангін, частіше 2-3 рази на рік, нерідко 1 раз в декілька років і лише у 3-4% хворих ангін зовсім не буває. Для ангін іншої етіології (не як загострення хронічного тонзиліту) характерна відсутність їх повторюваності.

При хронічному тонзиліті спостерігають помірно виражені симптоми загальної інтоксикації, такі, як періодична або постійна субфебрильна температура тіла, пітливість, підвищена стомлюваність, в тому числі розумова, порушення сну, помірні запаморочення і головний біль, зниження апетиту та ін.

Хронічний тонзиліт часто стає причиною розвитку інших захворювань або ускладнює їх перебіг. Численні дослідження, проведені за останні десятиліття, підтверджують зв'язок хронічного тонзиліту з ревматизмом, поліартритом, гострим і хронічним гломерулонефритом, сепсисом, системними захворюваннями, дисфункцією гіпофіза і кори надниркових залоз, неврологічними захворюваннями, гострими і хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи і ін.

Основною особливістю симптомів хронічного тонзиліту є неспецифічність деяких з них. Так, суб'єктивні симптоми багато в чому збігаються з такими при різних формах хронічного фарингіту. За своєю величиною піднебінних мигдалин класифікують за трьома ступенями, однак розміри і зовнішній вигляд мигдалин також не відображають їх істинного стану: існують мигдалини абсолютно нормального вигляду і все ж в них може міститися джерело хронічної інфекції, що обумовлює різні метатонзіллярние ускладнення. Видалення таких мигдалин нерідко підтверджує це положення. І все ж в більшості випадків хронічного тонзиліту виявляються ряд суб'єктивних (з анамнезу) і об'єктивних симптомів, які дають підставу встановлювати діагноз хронічного тонзиліту і диференціювати його на дві клінічні форми - компенсований і декомпенсований хронічний тонзиліт і в залежності від цього визначати тактику і стратегію лікування хворого.

При компенсованому хронічному тонзиліті макроскопически виявляються деякі ознаки хронічного запалення, проте процес цей обмежений територією піднебінних мигдалин, не поширюється за її межі, не проявляється ангінозними загостреннями і тим більше паратонзіллярних ускладненнями. Такий стан мигдалин обумовлено існуючим рівновагою між локальним тканинним імунітетом і загальної реактивності організму, з одного боку, і протікає в піднебінних мигдалинах запальним процесом. При декомпенсованому хронічному тонзиліті місцеві ознаки хронічного тонзиліту, як правило, чітко виражені, деякі з них є типовими тільки для цієї форми і відсутні при компенсованому хронічному тонзиліті, при цій формі часто виникають загострення у вигляді ангін, перітонзіллітов, паратонзіллярних абсцесів, регіонарних лімфаденітів, а в клінічно запущених випадках - метатонзіллярние ускладнення на відстані (за даними Б.С. Преображенського, безангінозное перебіг хронічного тонзиліту зустрічається лише в 2% випад в цього захворювання).

Суб'єктивні симптоми хронічного тонзиліту

Суб'єктивні симптоми хронічного тонзиліту характеризуються періодично виникаючими болями в області мигдалин при ковтанні і розмові, поколюванням в них, палінням, сухістю, дискомфортом і відчуттям в горлі чужорідного тіла. Як правило, ці ознаки при компенсованому хронічному тонзиліті не супроводжуються підвищенням температури тіла, проте в деяких випадках, особливо при декомпенсованих формах, може спостерігатися постійний або періодично виникає субфебрилітет. У цей період з'являються слабкість, нездужання, підвищена стомлюваність, які нерідко супроводжуються ниючі болями в суглобах і в області серця. Поява суб'єктивних симптомів на відстані свідчить про перехід компенсованої форми хронічного тонзиліту в декомпенсована. В інших випадках хворі відчувають в глотці виражене печіння і першіння, що викликають у них напади сильного кашлю (роздратування глоткових гілок блукаючого нерва) - один із симптомів лакунарной форми хронічного тонзиліту, під час якого з розширених лакун виділяються в порожнину рота казеозний маси. Нерідко хворі самі видавлюють їх з мигдалин за допомогою пальця або чайної ложки. Запах цих «гнійних пробок» надзвичайно неприємний; його гнильний характер свідчить про наявність в криптах піднебінних мигдалин фузоспірохелезних мікроорганізмів. У ряду хворих спостерігають симптом рефлекторної болю у вусі - поколювання і «постреліваніе» в ньому.

[1], [2], [3]

Об'єктивні симптоми хронічного тонзиліту

Об'єктивні симптоми хронічного тонзиліту виявляються при ендоскопічному обстеженні глотки і зовнішньому обстеженні області регіонарних лімфатичних вузлів. При цьому застосовують огляд, пальпацію, пробу з «вивіхіваніе» мигдалини, пробу з видавлюванням з лакун казеозних мас, зондування лакун, взяття матеріалу для бактеріологічного дослідження, включаючи аспіраційну пункцію мигдалини.

При огляді насамперед звертають увагу на величину піднебінних мигдалин, колір слизової оболонки, стан її поверхні і навколишніх тканин. Об'єктивні ознаки власне XT визначають не раніше ніж через 3-4 тижні після завершення процесу загострення або ангіни. Згідно з описами Б.С. Преображенського (1963), при фолікулярної формі паренхиматозного хронічного тонзиліту на поверхні мигдалин під епітелієм виявляють «жовтуваті бульбашки», що вказують на переродження фолікулів і заміщення їх дрібними кистоподобную утвореннями, заповненими «мертвими» лейкоцитами і загиблими мікробними тілами. При лакунарной формі визначаються розширені вивідні отвори лакун, в яких містяться казеозние маси білого кольору. При натисканні шпателем на латеральну частину передньої піднебінної дужки і на область верхнього полюса мигдалини з неї, як фарш з м'ясорубки, виділяються казеозних мас або рідкий гній.

При огляді області піднебінних мигдалин нерідко можна виявити ряд ознак хронічного тонзиліту, що відображають залученість в запальний процес навколишніх анатомічних утворень:

1. симптом Гізі [Guisez, 1920] - гіперемія передніх дужок;
2. симптом Зака [Зак В.Н., 1933] - набряк слизової оболонки над верхнім полюсом піднебінних мигдалин і верхніх частин піднебінних дужок;
3. симптом Преображенського [Преображенський Б.С, 1938] - дугоподібна інфільтрація і гіперемія верхніх половин дужок і междужечного кута.

При хронічному тонзиліті, як правило, розвивається регіонарний лімфаденіт, який визначається пальпацією позаду кута нижньої щелепи і по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Лімфатичні вузли при пальпації можуть бути болючими, а при пальпації ретромандібулярний вузлів - болі иррадирует в відповідне вухо.

Важливе діагностичне значення має прийом пальпації і вивіхіваніе піднебінних мигдалин. При палацовий пальпації (існує і пальпація інструментом) оцінюють еластичність, податливість (м'якість) мигдалини або, навпаки, її щільність, ригідність, вміст паренхіми. Крім того, при палацовий пальпації можна визначити наявність в паренхімі мигдалини або в безпосередній близькості до її ніші великого пульсуючого артеріального судини, що необхідно враховувати як фактор ризику кровотечі при тонзіллотомію і тонзилектомії. Якщо при акцентованому натисканні шпателем на латеральну частину передньої піднебінної дужки мигдалина не виступає зі своєї ніші, а під шпателем відчувається щільна тканина, то це свідчить про спаяності мигдалини з тканинами свого ложа, т. Е. Про хронічному склеротичному тонзиліті, а також і про труднощі екстирпації мигдалини при се екстракапсулярно видаленні.

Зондування крипт, здійснюване за допомогою спеціального вигнутого пуговчатого зонда Г.Г. Куликівського (з рукояткою або окремого, що вставляється в спеціальний утримувач, що фіксує зонд за допомогою гвинта), дозволяє визначити глибину крипт, їх вміст, наявність стриктур і ін.

Таким чином, основою клінічної картини хронічного тонзиліту вважають симптомокомплекс, пов'язаний з формуванням вогнища хронічної інфекції в піднебінних мигдалинах. Цей процес має певні закономірності місцевого розвитку та поширення в організмі. Вогнище хронічної інфекції в мигдалинах впливає на роботу всіх органів і функціональних систем, порушуючи їх життєдіяльність, з одного боку, а з іншого - часто стає етіологічним фактором нової, як правило, важкої хвороби і у всіх випадках обтяжує будь-які захворювання, що протікають в організмі.

[4], [5]

Класифікація хронічного тонзиліту

Багато авторів пропонують різні варіанти класифікації хронічного тонзиліту. Згідно з цими класифікаціями захворювання в основному розглядають з позиції ступеня захищеності організму від тонзиллярной інтоксикації, використовуючи терміни "компенсований" і "декомпенсований" запальний інфекційний процес в мигдалинах по відношенню до всього організму. На основі попередніх класифікацій і нових даних була створена класифікація К.С. Преображенського і В.Т. Пальчун, згідно з якою диференційовано і з сучасних наукових і практичних позицій виділяють клінічні форми захворювання, що визначають лікувальну тактику.

У більшості випадків у хворого спостерігають всі ознаки хронічного тонзиліту. Характерні для певної форми, проте в ряді випадків виявляють лише кілька або навіть один ознака. За цією класифікацією діагностичне значення має оцінка тієї чи іншої ознаки або ознак інфекційного вогнища в мигдалинах і в загальному стані організму.

Виділяють 2 клінічні форми хронічного тонзиліту: просту і токсико-алергічну двох ступенів вираженості.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Проста форма хронічного тонзиліту

Для неї характерні тільки місцеві ознаки і у 96% хворих - наявність ангін в анамнезі.

Місцеві ознаки:

• рідкий гній або казеозно-гнійні пробки в лакунах мигдалин (можуть бути з запахом);
• мигдалини у дорослих частіше невеликі, можуть бути гладкими або з розпушеному поверхнею;
• стійка гіперемія країв піднебінних дужок (ознака Гіее);
• набряклість країв верхніх відділів піднебінних дужок (ознака Зака);
• валикообразное потовщення країв фартух піднебінних дужок (ознака Преображенського);
• зрощення і спайки мигдалин з дужками і трикутної складкою;
• збільшення окремих регіонарних лімфатичних вузлів, іноді болючих при пальпації (при відсутності інших вогнищ інфекції в регіоні).

До супутніх захворювань відносять ті, які не мають єдиної інфекційної основи з хронічним тонзилітом, патогенетична зв'язок рис загальну і місцеву реактивність.

Лікування консервативне. Наявність гнійного вмісту в лакунах після 2-3 курсів лікування - показання для тонзіллзктоміі.

[12]

Токсико-алергічна форма I ступеня

Для неї характерні місцеві ознаки простої форми і загальні токсико-алергічні реакції.

Ознаки:

• періодичні епізоди субфебрильної температури тіла;
• епізоди слабкості, розбитості, нездужання;
• швидка стомлюваність, знижена працездатність, погане самопочуття;
• періодичні болі в суглобах;
• збільшення і болючість при пальпації регіонарних лімфатичних вузлів (при відсутності інших вогнищ інфекції);
• функціональні порушення серцевої діяльності непостійні, можуть проявлятися при навантаженнях і в спокої, в період загострення хронічного тонзиліту;
• відхилення від норми лабораторних даних можуть бути нестійкими і непостійними.

Супутні захворювання такі ж, як при простій формі. Не мають єдиної інфекційної основи з хронічним тонзилітом.

Лікування консервативне. Відсутність поліпшення (гній в лакунах, токсико-алергічні реакції) після 1-2 курсів лікування - показання до тонзилектомії.

Токсико-алергічна форма II ступеня

Для неї характерні місцеві ознаки простої форми і загальні токсико-алергічні реакції.

Ознаки:

• періодичні функціональні порушення серцевої діяльності (хворий скаржиться, порушення реєструють на ЕКГ);
• серцебиття, порушення серцевого ритму;
• болю в області серця або суглобах бувають як під час ангіни, так і поза загостренням хронічного тонзиліту;
• субфебрильна температура тіла (може бути тривалою);
• функціональні порушення інфекційної природи в роботі нирок, серця, судинної системи, суглобів, печінки та інших органів і систем, що реєструються клінічно і за допомогою лабораторних методів.

Супутні захворювання можуть бути такими ж, як при простій формі (не пов'язані з інфекцією).

Зв'язані захворювання мають з хронічним тонзилітом загальні інфекційні причини.

Місцеві захворювання:

• паратонзіллярний абсцес;
• парафарингіт.

Загальні захворювання:

• гострий і хронічний (нерідко з завуальованій симптоматикою) тонзіллогенний сепсис;
• ревматизм:
• артрит;
• набуті вади серця:
• інфекційно-алергічна природа захворювань сечовидільної системи, суглобів та інших органів і систем.

Лікування хірургічне (тонзилектомія).

Фарінгоскопіческі ознаки виникають вдруге: виділяється з крипт на поверхню мигдалини гнійний вміст, будучи сильним подразником, викликає локальне запалення, тому краю піднебінних дужок бувають гіперемійовані, інфільтровані і набряклі. З цієї ж причини при хронічному тонзиліті, як правило, буває катаральний або гранулезнимі фарингіт. Регіонарнийлімфаденіт у вигляді збільшення лімфатичних вузлів у кутів нижньої щелепи і уздовж грудино-ключично-соскоподібного м'яза також свідчить про інфекцію в верхніх відділах, частіше за все в мигдалинах. Звичайно, у всіх цих випадках інфекція може виходити не тільки з піднебінних мигдалин, але і та хворих зубів, ясен, глотки і ін. В зв'язку з цим, необхідно враховувати в диференціальної діагностики всі можливі причини виникнення Фарінгоскопіческі ознак запалення.