Симптоми хронічного тонзиліту

Однією з найдостовірніших ознак захворювання є наявність тонзиліту в анамнезі. У цьому випадку необхідно з'ясувати у пацієнта, яке саме підвищення температури тіла супроводжує біль у горлі та протягом якого періоду часу.

Біль у горлі при хронічному тонзиліті може бути яскраво вираженою (сильний біль у горлі при ковтанні, значна гіперемія слизової оболонки глотки з гнійними ознаками на мигдаликах за формами, фебрильна температура тіла тощо), але у дорослих такі класичні симптоми ангіни часто відсутні. У таких випадках загострення хронічного тонзиліту протікають без вираженої вираженості всіх симптомів: температура відповідає невеликим субфебрильним значенням (37,2-37,4°C), біль у горлі при ковтанні незначний, спостерігається помірне погіршення загального самопочуття. Тривалість захворювання зазвичай становить 3-4 дні. Така картина болю в горлі характерна для хворих на ревматизм. В інших випадках пацієнт відзначає лише незначний біль у горлі з погіршенням самопочуття протягом кількох днів. Однак невиражений прояв загострень хронічного тонзиліту не знижує агресивності патологічного процесу щодо виникнення токсико-алергічних ускладнень. Після такого «м’якого» тонзиліту кількість загострень ревматизму збільшується в кілька разів, нерідко трапляється повторна деформація мітрального клапана.

Клінічна картина хронічного тонзиліту характеризується рецидивами болю в горлі, зазвичай 2-3 рази на рік, частіше один раз на кілька років, і лише у 3-4% пацієнтів болю в горлі взагалі немає. Біль у горлі іншої етіології (не як загострення хронічного тонзиліту) характеризується відсутністю їх рецидивів.

При хронічному тонзиліті спостерігаються помірні симптоми загальної інтоксикації, такі як періодична або постійна субфебрильна температура тіла, пітливість, підвищена стомлюваність, включаючи розумову, порушення сну, помірне запаморочення та головний біль, втрата апетиту тощо.

Хронічний тонзиліт часто спричиняє розвиток інших захворювань або посилює їх перебіг. Численні дослідження, проведені протягом останніх десятиліть, підтверджують зв'язок хронічного тонзиліту з ревматизмом, поліартритом, гострим та хронічним гломерулонефритом, сепсисом, системними захворюваннями, порушенням функції гіпофіза та кори надниркових залоз, неврологічними захворюваннями, гострими та хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи тощо.

Головною особливістю симптомів хронічного тонзиліту є неспецифічність деяких із них. Так, суб'єктивні симптоми значною мірою збігаються з такими при різних формах хронічного фарингіту. За своїми розмірами піднебінні мигдалики класифікують на три ступені, але розміри та зовнішній вигляд мигдаликів також не відображають їхнього справжнього стану: є мигдалики абсолютно нормального вигляду, і все ж вони можуть містити джерело хронічної інфекції, що викликає різні метатонзилярні ускладнення. Видалення таких мигдаликів часто підтверджує це положення. І все ж у більшості випадків хронічного тонзиліту виявляється ряд суб'єктивних (з анамнезу) та об'єктивних симптомів, які дають підстави для встановлення діагнозу хронічного тонзиліту та диференціації його на дві клінічні форми - компенсований та декомпенсований хронічний тонзиліт і, залежно від цього, визначення тактики та стратегії лікування пацієнта.

При компенсованому хронічному тонзиліті макроскопічно виявляються деякі ознаки хронічного запалення, але цей процес обмежується територією піднебінних мигдаликів, не поширюється за їх межі, не проявляється ангінозними загостреннями та, особливо, паратонзилярними ускладненнями. Такий стан мигдаликів зумовлений існуючим балансом між місцевим тканинним імунітетом та загальною реактивністю організму, з одного боку, та запальним процесом, що відбувається в піднебінних мигдаликах. При декомпенсованому хронічному тонзиліті місцеві ознаки хронічного тонзиліту зазвичай чітко виражені, деякі з них типові лише для цієї форми та відсутні при компенсованому хронічному тонзиліті, при цій формі загострення часто виникають у вигляді тонзиліту, перитонзиліту, паратонзилярних абсцесів, регіонарного лімфаденіту, а в клінічно запущених випадках - метатонзилярних ускладнень на відстані (за даними Б. С. Преображенського, неангінозний перебіг хронічного тонзиліту зустрічається лише у 2% випадків цього захворювання).

Суб'єктивні симптоми хронічного тонзиліту

Суб'єктивні симптоми хронічного тонзиліту характеризуються періодично виникаючим болем у мигдаликах при ковтанні та розмові, поколюванням у них, печінням, сухістю, дискомфортом та відчуттям стороннього тіла в горлі. Як правило, ці ознаки при компенсованому хронічному тонзиліті не супроводжуються підвищенням температури тіла, але в деяких випадках, особливо при декомпенсованих формах, може спостерігатися постійна або періодично виникаюча субфебрильна температура. У цей період з'являються слабкість, нездужання, підвищена стомлюваність, які часто супроводжуються ниючим болем у суглобах та в області серця. Поява суб'єктивних симптомів на відстані свідчить про перехід компенсованої форми хронічного тонзиліту в декомпенсовану. В інших випадках пацієнти відчувають виражене печіння та першіння в горлі, що викликає у них напади сильного кашлю (подразнення глоткових гілок блукаючого нерва) - один із симптомів лакунарної форми хронічного тонзиліту, під час якого з розширених лакун у ротову порожнину виділяються казеозні маси. Хворі часто видавлюють їх з самих мигдалин за допомогою пальця або чайної ложки. Запах цих «гнійних пробок» вкрай неприємний; його гнильний характер свідчить про наявність фузоспірохельних мікроорганізмів у криптах піднебінних мигдалин. У ряду пацієнтів спостерігається симптом рефлекторного болю у вусі – поколювання та «стрілянина» в ньому.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Об'єктивні симптоми хронічного тонзиліту

Об'єктивні симптоми хронічного тонзиліту виявляються за допомогою ендоскопічного дослідження глотки та зовнішнього огляду ділянки регіонарних лімфатичних вузлів. У цьому випадку використовуються огляд, пальпація, проба з «вивихом» мигдалика, проба з видавлюванням казеозних мас з лакун, зондування лакун, взяття матеріалу для бактеріологічного дослідження, включаючи аспіраційну пункцію мигдалика.

Під час огляду увага насамперед звертається на розміри піднебінних мигдаликів, колір слизової оболонки, стан її поверхні та навколишніх тканин. Об'єктивні ознаки власне ГТ визначаються не раніше ніж через 3-4 тижні після закінчення процесу загострення або ангіни. За описами Б.С. Преображенського (1963), при фолікулярній формі паренхіматозного хронічного тонзиліту на поверхні мигдаликів під епітелієм виявляються "жовтуваті бульбашки", що свідчать про дегенерацію фолікулів та їх заміщення дрібними кістоподібними утвореннями, заповненими "мертвими" лейкоцитами та мертвими мікробними тілами. При лакунарній формі визначаються розширені вихідні отвори лакун, які містять казеозні білі маси. При натисканні шпателем на латеральну частину передньої піднебінної дуги та на ділянку верхнього полюса мигдалика з нього виділяються казеозні маси або рідкий гній, як фарш з м'ясорубки.

При обстеженні області піднебінних мигдаликів часто вдається виявити ряд ознак хронічного тонзиліту, що відображають залучення навколишніх анатомічних структур до запального процесу:

1. Симптом Гіз [Гіз, 1920] – гіперемія передніх склепінь;
2. Симптом Зака [Зак В.Н., 1933] – набряк слизової оболонки над верхнім полюсом піднебінних мигдаликів та верхніх відділів піднебінних дужок;
3. Симптом Преображенського [Преображенський Б.С., 1938] – дугоподібна інфільтрація та гіперемія верхніх половин дуг та міжреберного кута.

При хронічному тонзиліті, як правило, розвивається регіонарний лімфаденіт, що визначається пальпацією позаду кута нижньої щелепи та вздовж переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Лімфатичні вузли можуть бути болючими при пальпації, а при пальпації ретромандибулярних вузлів біль іррадіює у відповідне вухо.

Пальпація та вивих піднебінних мигдаликів мають велике діагностичне значення. Під час пальцювання (також проводиться пальпація інструментом) оцінюється еластичність, податливість (м'якість) мигдалика або, навпаки, його щільність, жорсткість, а також вміст паренхіми. Крім того, пальцювання дозволяє визначити наявність великої пульсуючої артеріальної судини в паренхімі мигдалика або в безпосередній близькості до його ніші, що необхідно враховувати як фактор ризику кровотечі під час тонзилотомії та тонзилектомії. Якщо при сильному натисканні шпателем на латеральну частину передньої піднебінної дуги мигдалик не виступає зі своєї ніші, а під шпателем відчувається щільна тканина, то це свідчить про зрощення мигдалика з тканинами його ложа, тобто про хронічний склеротичний тонзиліт, а також про труднощі екстирпації мигдалика при його екстракапсулярному видаленні.

Зондування крипт, що здійснюється за допомогою спеціального вигнутого ґудзикоподібного зонда Г. Г. Куликовського (з ручкою або окремого, що вставляється в спеціальний тримач, що фіксує зонд гвинтом), дозволяє визначити глибину крипт, їх вміст, наявність стриктур тощо.

Таким чином, основою клінічної картини хронічного тонзиліту вважається симптомокомплекс, пов'язаний з формуванням вогнища хронічної інфекції в піднебінних мигдаликах. Цей процес має певні закономірності локального розвитку та поширення в організмі. Вогнище хронічної інфекції в мигдаликах впливає на роботу всіх органів і функціональних систем, порушуючи їх життєдіяльність, з одного боку, а з іншого, часто стає етіологічним фактором нового, зазвичай важкого захворювання та в усіх випадках обтяжує будь-які захворювання, що протікають в організмі.

[ 4 ], [ 5 ]

Класифікація хронічного тонзиліту

Багато авторів пропонують різні варіанти класифікації хронічного тонзиліту. Згідно з цими класифікаціями, захворювання переважно розглядається з позиції ступеня захисту організму від тонзилярної інтоксикації, використовуючи терміни «компенсований» та «декомпенсований» запальний інфекційний процес у мигдаликах стосовно всього організму. На основі попередніх класифікацій та нових даних була створена класифікація К. С. Преображенського та В. Т. Пальчуна, згідно з якою диференціюються клінічні форми захворювання та виходять із сучасних науково-практичних позицій, що визначають тактику лікування.

У більшості випадків у пацієнта спостерігаються всі ознаки хронічного тонзиліту, характерні для певної форми, але в деяких випадках виявляється лише кілька або навіть одна ознака. Згідно з цією класифікацією, діагностичне значення має оцінка тієї чи іншої ознаки або ознак інфекційного вогнища в мигдалинах та в загальному стані організму.

Розрізняють дві клінічні форми хронічного тонзиліту: простий та токсико-алергічний, двох ступенів тяжкості.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Проста форма хронічного тонзиліту

Він характеризується лише місцевими симптомами, і 96% пацієнтів мають в анамнезі тонзиліт.

Місцеві ознаки:

• рідкий гній або казеозно-гнійні пробки в лакунах мигдаликів (можуть мати запах);
• У дорослих мигдалики часто маленькі та можуть бути гладкими або мати пухку поверхню;
• стійка гіперемія країв піднебінних дужок (симптом Гізе);
• набряк країв верхніх відділів піднебінних дужок (симптом Зака);
• гребеноподібне потовщення країв передніх піднебінних дуг (симптом Преображенського);
• зрощення та спайки мигдалин з дугами та трикутною складкою;
• збільшення окремих регіонарних лімфатичних вузлів, іноді болючі при пальпації (за відсутності інших вогнищ інфекції в регіоні).

До супутніх захворювань належать ті, що не мають спільної інфекційної основи з хронічним тонзилітом, патогенетичного зв'язку особливостей загальної та місцевої реактивності.

Лікування консервативне. Наявність гнійного вмісту в лакунах після 2-3 курсів лікування є показанням до тонзилектомії.

[ 12 ]

Токсико-алергічна форма 1-го ступеня

Характеризується місцевими ознаками простої форми та загальними токсико-алергічними реакціями.

Ознаки:

• періодичні епізоди субфебрильної температури тіла;
• епізоди слабкості, втоми, нездужання;
• швидка стомлюваність, зниження працездатності, погіршення здоров'я;
• періодичний біль у суглобах;
• збільшення та болючість при пальпації регіонарних лімфатичних вузлів (за відсутності інших вогнищ інфекції);
• функціональні порушення серцевої діяльності непостійні та можуть проявлятися при навантаженні та у стані спокою, у періоди загострення хронічного тонзиліту;
• Лабораторні відхилення можуть бути періодичними та непослідовними.

Супутні захворювання такі ж, як і при простій формі. Вони не мають єдиної інфекційної основи з хронічним тонзилітом.

Лікування консервативне. Відсутність покращення (гній у лакунах, токсико-алергічні реакції) після 1-2 курсів лікування є показанням до тонзилектомії.

Токсико-алергічна форма 2-го ступеня

Характеризується місцевими ознаками простої форми та загальними токсико-алергічними реакціями.

Ознаки:

• періодичні функціональні порушення серцевої діяльності (пацієнт пред'являє скарги, порушення фіксуються на ЕКГ);
• серцебиття, порушення серцевого ритму;
• біль в області серця або суглобів виникає як під час тонзиліту, так і поза загостренням хронічного тонзиліту;
• субфебрильна температура тіла (може бути тривалою);
• функціональні порушення інфекційного походження у функціонуванні нирок, серця, судинної системи, суглобів, печінки та інших органів і систем, зафіксовані клінічно та за допомогою лабораторних методів.

Супутні захворювання можуть бути такими ж, як і при простій формі (не пов'язані з інфекцією).

Супутні захворювання мають спільні інфекційні причини з хронічним тонзилітом.

Місцеві захворювання:

• паратонзилярний абсцес;
• парафарингіт.

Поширені захворювання:

• гострий та хронічний (часто із завуальованими симптомами) тонзилогенний сепсис;
• ревматизм:
• артрит;
• набуті вади серця:
• інфекційно-алергічна природа захворювань сечовидільної системи, суглобів та інших органів і систем.

Лікування хірургічне (тонзилектомія).

Фарингоскопічні ознаки виникають вторинно: гнійний вміст, що виділяється з крипт на поверхню мигдалика, будучи сильним подразником, викликає місцеве запалення, тому краї піднебінних дужок гіперемовані, інфільтровані та набряклі. З цієї ж причини хронічний тонзиліт зазвичай викликає катаральний або гранулярний фарингіт. Регіонарний лімфаденіт у вигляді збільшених лімфатичних вузлів під кутами нижньої щелепи та вздовж грудино-ключично-соскоподібного м'яза також свідчить про інфекцію в вищерозміщених ділянках, найчастіше в мигдаликах. Звичайно, у всіх цих випадках інфекція може походити не тільки з піднебінних мигдаликів, а й з уражених зубів, ясен, глотки тощо. У зв'язку з цим необхідно враховувати всі можливі причини фарингоскопічних ознак запалення в диференціальній діагностиці.