Симптоми інфаркту міокарда

Симптоми інфаркту міокарда базуються на трьох основних ознаках:

• характерний сильний біль, який триває більше 20-30 хвилин і не вщухає після прийому нітрогліцерину;
• специфічні електрокардіографічні дані;
• лабораторні параметри.

Інфаркт міокарда, симптоми якого мають нетиповий перебіг, може призвести до діагностичних помилок.

Виділяють такі основні клінічні варіанти перебігу інфаркту міокарда:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Больовий варіант (ангінотичний статус)

Біль є одним з основних симптомів розвитку інфаркту міокарда. Больовий варіант спостерігається у 70-95% пацієнтів у гострому періоді інфаркту міокарда. Вираженість больового синдрому може варіюватися від нестерпного болю до відносно незначного. Але в будь-якому випадку больовий синдром під час інфаркту міокарда перевищує за силою та тривалістю звичайний для конкретного пацієнта біль, що супроводжує напад стенокардії. Біль зазвичай тиснучий, стискаючий, пекучий, ріжучий. Сублінгвальне введення нітрогліцерину та інших антиангінальних препаратів неефективне. Навіть введення наркотичних анальгетиків часто дає неповний та короткочасний ефект.

Найчастіше біль локалізується за грудиною, в області серця, в епігастральній ділянці. Біль може іррадіювати в ліву руку, ліве плече, лопатку, шию, міжлопатковий простір. У літературі описані симптоми інфаркту міокарда з іррадіацією болю в праву руку, плече, обидві руки, нижню щелепу, ноги.

Біль триває від 10-20 хвилин до 1-2 днів. Він може припинитися на кілька годин, а потім відновитися.

Хворі найчастіше неспокійні, стогнуть, не можуть залишатися в одному положенні. Больовий синдром у пацієнтів з інфарктом міокарда може супроводжуватися відчуттям страху, страхом смерті. Іноді біль стає нестерпним і рефрактерним до медикаментозної терапії з самого початку. Такі випадки найчастіше ускладнюються кардіогенним шоком.

Існує певна кореляція між тяжкістю стенокардіального статусу, розміром некрозу міокарда та його локалізацією. Великі вогнищеві обширні інфаркти зазвичай супроводжуються інтенсивним больовим синдромом. Больовий напад під час дрібного вогнищевого інфаркту зазвичай менш виражений.

Синдром інтенсивних ангінозних болів в основному відповідає класичному опису ангінозного статусу. Він зумовлений гострою ішемією міокарда. З виникненням некрозу, як правило, симптоми інфаркту міокарда та біль припиняються, а в клінічній картині захворювання на перший план виходять ознаки резорбційно-некротичного синдрому.

Залишкові болі мають тупий, ниючий характер і не викликають жодних порушень самопочуття чи стану пацієнтів.

Біль у перикарді зазвичай має колючий характер, відчувається під час глибокого вдиху та при зміні положення тіла, і пов'язаний із залученням перикарда до запального процесу.

При атиповому больовому синдромі біль відчувається лише в місцях іррадіації – біль віддає лише в праву або ліву руку, нижню щелепу тощо.

Під час фізикального обстеження пацієнтів з неускладненим інфарктом міокарда в перші години після розвитку больового синдрому виявляються блідість, ціаноз губ, підвищена вологість шкіри. Як правило, больовий синдром супроводжується розвитком тахікардії (до 100-120 уд/хв), рідше брадикардії. Згодом частота серцевих скорочень у більшості випадків повертається до значень, звичних для даного пацієнта (у перші години або дні). Навіть для неускладненого інфаркту міокарда характерна наявність різних аритмій (найчастіше екстрасистолій). Багато порушень серцевого ритму протікають без суб'єктивних відчуттів. Вони можуть виникати та закінчуватися непомітно для пацієнта. Їх можна розглядати не як ускладнення інфаркту міокарда, а як характерні симптоми інфаркту міокарда.

Артеріальний тиск у перші години захворювання на піку больового синдрому часто підвищений. Пізніше він повертається до звичайного для пацієнта рівня або, що частіше, дещо знижується (переважно за рахунок систолічного). Якщо больовий синдром не купірується, може розвинутися кардіогенний шок.

Розміри серця в неускладнених випадках зазвичай не змінюються. Збільшення серця зазвичай спостерігається при таких ускладненнях, як розриви міжшлуночкової перегородки та папілярного м'яза, аневризми серця, дилатація лівого шлуночка. Збільшення серця також може бути спричинене артеріальною гіпертензією, атеросклеротичним та постінфарктним кардіосклерозом тощо.

При пальпації області серця у пацієнтів як з трансмуральним, так і з нетрансмуральним інфарктом міокарда часто виявляється пульсація передсердь, збільшення зони верхівкового поштовху та парадоксальна пульсація ліворуч від грудини.

Під час аускультації, вже в перші години від розвитку інфаркту міокарда, відзначається ослаблення першого тону, через що другий тон вислуховується як гучний. При обширному інфаркті вислуховуються приглушені тони. Можлива поява систолічного шуму над верхівкою, що зазвичай вважається поганою прогностичною ознакою.

Тихий систолічний шум над верхівкою, що виникає на другий та наступні дні, розцінюється як ознака відносної недостатності двостулкового клапана з дилатацією лівого шлуночка або пошкодженням папілярних м'язів лівого шлуночка. Ритм галопу вислуховується приблизно у 25% пацієнтів. Галоп передсердь (IV тон) зустрічається частіше, ніж галоп шлуночків (III тон). Іноді III та IV додаткові тони зливаються (галоп сумації). Галоп шлуночків частіше спостерігається при недостатності лівого шлуночка з дилатацією серця або без неї. Галоп передсердь може бути почутий без серцевої недостатності. Ритм галопу найчастіше з'являється на перший або другий день і припиняється з покращенням серцевої діяльності. При достатньо великому інфаркті передньої стінки лівого шлуночка може бути почутий короткочасний перикардіальний шум на обмеженій ділянці.

Великовогнищевий інфаркт міокарда характеризується підвищенням температури до 38 °C у перші дні після розвитку інфаркту міокарда. Це підвищення температури зумовлене розвитком резорбційно-некротичного синдрому.

Асептичний некроз міокарда також супроводжується змінами морфологічної картини крові (лейкоцитоз) та прискореним осіданням еритроцитів. Температурна реакція триває кілька днів і припиняється протягом тижня. Підвищення температури може бути викликане не тільки некротичними змінами серцевого м'яза, а й перикардитом, парієтальним ендокардитом та ускладненнями з боку інших органів і систем. Інфаркт міокарда, особливо дрібновогнищевий, може виникнути на тлі нормальної температури.

Аритмічний варіант та симптоми інфаркту міокарда

Порушення серцевого ритму присутні різною мірою майже у всіх пацієнтів з інфарктом міокарда. Їх наявність не є підставою для діагностики аритмічного інфаркту міокарда. Аритмічний інфаркт міокарда характеризується переважанням порушень серцевого ритму та супутніх симптомів.

Розвиток порушень ритму під час інфаркту міокарда має основу в електричній нестабільності серця, яка розвивається в результаті порушення метаболічних процесів серцевого м'яза, мікроциркуляції та зрушень водно-електролітного балансу.

Як правило, аритмічний варіант проявляється у вигляді пароксизмів шлункової або надшлуночкової тахікардії, періодів фібриляції шлуночків, передсердної тахіаритмії, поперечної блокади або високого ступеня атріовентрикулярної блокади з брадисистолією. Біль може бути не вираженим або зникати після купірування серцевої аритмії.

При цьому варіанті часто розвивається аритмогенний кардіогенний шок, а смертність висока.

Аритмічний варіант може призвести до значного погіршення кровопостачання та ішемії головного мозку. Часто такі симптоми розцінюють як церебральний варіант інфаркту міокарда (наприклад, при синдромі Морганьї-Адамса-Стокса). Але в цьому випадку церебральні симптоми слід розцінювати як симптоми інфаркту міокарда аритмічного варіанту.

Незважаючи на те, що при аритмічному варіанті спочатку на перший план виступають порушення ритму, загальні закономірності розвитку та перебігу інфаркту міокарда згодом повторюються.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Астматичний варіант

Астматичний варіант (status asthmaticus) проявляється як напад задухи в результаті розвитку гострої лівошлуночкової недостатності. Хворий скаржиться на задишку, відчуття нестачі повітря (картина серцевої астми). Больовий синдром у цьому випадку відходить на другий план або взагалі відсутній. Відсутність болю може бути пов'язана з виникненням вогнищ некрозу в зоні, бідній рецепторним апаратом.

Цей варіант часто розвивається при повторних інфарктах міокарда, хронічній аневризмі лівого шлуночка та інфаркті папілярного м'яза. Астматичний варіант інфаркту міокарда характеризується значною тяжкістю перебігу та високою смертністю.

[ 18 ], [ 19 ]

Гастралгічний варіант та симптоми інфаркту міокарда (статус абдоміналіс)

Цей варіант інфаркту міокарда «імітує» клінічну картину гострого живота або гострого гастриту. Він характеризується поєднанням болю у верхній частині живота з різними видами диспептичних розладів. Пацієнти можуть відчувати напругу черевної стінки, здуття живота, нудоту, блювоту, гикавку, гостру атонію шлунка, парез кишечника. Хворобливий процес може розпочатися з блювоти, болю в області підшлункової залози, а іноді й діареї.

Об'єктивне обстеження виявляє високе положення діафрагми, збільшення простору Траубе, виражений тимпаніт у ділянці шлунка, відсутність перистальтики та звук плескоту в шлунку. У деяких випадках атонія шлунка ускладнюється розвитком гострих виразок шлунка та виникненням шлунково-кишкової кровотечі.

Розвиток болю у верхній частині живота, найімовірніше, пов'язаний з поширенням больових імпульсів на сусідні відділи задніх рогів спинного мозку. Найчастіше цей клінічний варіант спостерігається при нижніх інфарктах міокарда. Іноді подібні клінічні симптоми викликані поєднанням інфаркту міокарда та гострого панкреатиту.

Цереброваскулярний варіант

Зустрічається відносно рідко, частіше у пацієнтів похилого віку з вираженим генералізованим атеросклерозом. У клінічній картині переважають симптоми транзиторного порушення мозкового кровообігу. Найчастіше цереброваскулярний варіант інфаркту міокарда проявляється непритомністю, нудотою, блюванням, вогнищевими неврологічними симптомами. Біль у серці у таких пацієнтів зазвичай виражений слабо або відсутній взагалі. Порушення мозкового кровообігу пов'язані зі зниженням серцевого викиду, що тягне за собою гіпоксію та набряк тканини мозку.

У разі тромбозу та емболії судин головного мозку розвивається картина гострого порушення мозкового кровообігу, яке не представляє особливих діагностичних труднощів.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Безсимптомний варіант

Іноді інфаркт міокарда може протікати безсимптомно або з мінімальними проявами ураження серцевого м'яза. Пацієнт не звертає уваги на легку задишку, незначний біль в області серця або їх почастішання. Можливо, такий перебіг зумовлений зниженою чутливістю нервової системи, низкою конституційних факторів, особливостями коронарного кровообігу та порушеннями обміну речовин у серцевому м'язі. Безсимптомний інфаркт міокарда слід відрізняти від безболісного, оскільки, хоча біль відсутній при обох формах, інші симптоми (порушення серцевого ритму, кровообігу тощо) також відсутні при безсимптомній.

Частота тихих форм інфаркту міокарда коливається від 4 до 25% від усіх випадків інфаркту міокарда.

Ці форми інфаркту міокарда найчастіше діагностуються випадково, коли пацієнт звертається за медичною допомогою з приводу іншого захворювання.

Більшість авторів розглядають больовий варіант як типовий перебіг інфаркту міокарда. Інші форми (астматичний, аритмічний, цереброваскулярний та абдомінальний варіанти) класифікуються як атиповий інфаркт міокарда. Атипові варіанти (за винятком безсимптомних) не можна класифікувати як неускладнені форми інфаркту міокарда.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]