Симптоми інфаркту міокарда

Симптоми інфаркту міокарда ґрунтуються на трьох основних ознаках:

• характерною сильного болю, що продовжується більше 20-30 хвилин і не слабшає після прийому нітрогліцерину;
• специфічних електрокардіографічних даних;
• лабораторних показниках.

Інфаркт міокарда, симптоми якого мають атиповий перебіг, може привести до діагностичних помилок.

Виділяють наступні основні клінічні варіанти перебігу інфаркту міокарда:

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Больовий варіант (status anginosus)

Біль - один з основних симптомів розвивається інфаркту міокарда. Больовий варіант спостерігається у 70-95% хворих в гострому періоді інфаркту міокарда. Виразність больового синдрому може коливатися від нестерпних болів до порівняно невеликих больових відчуттів. Але в будь-якому випадку больовий синдром при інфаркті міокарда перевершують по силі і тривалості звичайні для конкретного пацієнта болю, які супроводжують напад стенокардії. Біль зазвичай давить, зживається, пекуча, ріжуча. Сублінгвального прийому нітрогліцерину і інших антиангінальних препаратів малоефективний. Навіть введення наркотичних - анальгетиків часто дає неповний і нетривалий ефект.

Найчастіше біль локалізується за грудиною, в області серця, в епігастральній ділянці. Біль може віддавати в ліву руку, ліве плече, лопатку, шию, межлопаточное простір. У літературі описані симптоми інфаркту міокарда з іррадіацією болів в праву руку, плече, обидві руки, нижню щелепу, ноги.

Загальна тривалість болю становить від 10-20 хвилин до 1 -2 доби. Вона може припинитися на кілька годин, а потім відновитися.

Пацієнти найчастіше неспокійні, стогнуть, не в змозі залишатися в одній позі. Больовий синдром у хворих з інфарктом міокарда може супроводжуватися відчуттям страху, побоюванням смерті. Іноді біль стає нестерпним і рефрактерної до медикаментозної терапії з самого початку. Подібні випадки найчастіше ускладнюються кардіогенний шок.

Є певна кореляція між тяжкістю ангинозного статусу, величиною некрозу міокарда і його локалізацією. Великовогнищевий великі інфаркти, як правило, супроводжуються інтенсивним больовим синдромом. Больовий напад при мелкоочаговом інфаркті найчастіше менш виражений.

Синдром інтенсивних ангінозних болів в основному відповідає класичному опису ангинозного статусу. Він обумовлений гострою ішемією міокарда. З виникненням некрозу, як правило, симптоми інфаркту міокарда та біль припиняється, і в клінічній картині хвороби на перше місце виступають ознаки резорбційно-некротичного синдрому.

Залишкові болю носять тупий ниючий характер, не викликають порушень самопочуття і стану хворих.

Перикардіальні болю зазвичай колючі, відчуваються на глибокому вдиху і при зміні положення тіла, пов'язані з залученням в запальний процес перикарда.

При атипової больовому синдромі біль відчувається лише в місцях іррадіації - болі лише в правій або лівій руці, нижньої щелепи і т.п.

При фізикальному обстеженні у хворих з неускладненим перебігом інфаркту міокарда в перші години після розвитку больового синдрому виявляються блідість, ціаноз губ, підвищена вологість шкірних покривів. Як правило, больовий синдром супроводжується розвитком тахікардії (до 100-120 уд. / Хв), рідше брадикардією. Згодом число серцевих скорочень в більшості випадків повертається до звичайних для даного пацієнта значень (в перші години або дні). Навіть для неускладненого перебігу інфаркту міокарда характерна наявність різних аритмій (найчастіше екстрасистолії). Багато порушень серцевого ритму протікають без суб'єктивних відчуттів. Вони можуть виникати і закінчуватися непомітно для хворого. Їх можна розглядати не як ускладнення інфаркту міокарда, а як характерні симптоми інфаркту міокарда.

Артеріальний тиск в перші години захворювання на висоті больового синдрому частіше підвищено. Надалі воно повертається на звичний для пацієнта рівень, або, що частіше, дещо знижується (головним чином за рахунок систолічного). При некупірованная больовому синдромі можливий розвиток кардіогенного шоку.

Розміри серця при неускладненій течії найчастіше не змінюються. Збільшення серця зазвичай спостерігається при таких ускладненнях, як розриви міжшлуночкової перегородки і сосочкового м'яза, аневризмах серця, дилатації лівого шлуночка. Збільшення серця також може бути обумовлено наявністю артеріальної гіпертензії, атеросклетротіческого і післяінфарктного кардіосклерозу і т.п.

При пальпації області серця у хворих як з трансмуральним, так і нетрансмуральним інфарктом міокарда часто виявляється передсердна пульсація, збільшення зони верхівковогопоштовху, парадоксальна пульсація зліва від грудини.

При аускультативном дослідженні вже в перші години від розвитку інфаркту міокарда відзначається ослаблення I тону, завдяки чому II тон вислуховується гучний. При великому інфаркті вислуховуються глухі тони. Можлива поява систолічного шуму над верхівкою, що зазвичай розглядається як погана прогностична ознака.

Тихий систолічний шум над верхівкою, що виникає на другий і наступні дні, розцінюється як ознака відносної недостатності двостулкового клапана при розширенні лівого шлуночка або ураження сосочкових м'язів лівого шлуночка. Приблизно у 25% хворих вислуховується ритм галопу. Передсердний галоп (IV тон) зустрічається частіше, ніж шлуночковий (III тон). Іноді III і IV додаткові тони зливаються (суммационного галоп). Шлуночковий галоп частіше спостерігається при недостатності лівого шлуночка з розширенням або без розширення серця. Передсердний може вислуховуватися і без серцевої недостатності. Ритм галопу найчастіше з'являється на перший або другий день і припиняється при поліпшенні серцевої діяльності. При досить великому інфаркті передньої стінки лівого шлуночка може вислуховуватися короткочасний шум перикарда на обмеженій ділянці.

Для крупноочагового інфаркту міокарда характерний підйом температури до 38 ° С в перші дні після розвитку інфаркту міокарда. Це підвищення температури обумовлено розвитком резорбційно-некротичного синдрому.

Асептичний некроз міокарда також супроводжується змінами морфологічної картини крові (лейкоцитоз) і прискоренням осідання еритроцитів. Температурна реакція триває кілька днів і припиняється протягом тижня. Підвищення температури може обумовлюватися не тільки некротичними змінами серцевого м'яза, а й перикардитом, парієтальним ендокардитом і ускладненнями з боку інших органів і систем. Інфаркт міокарда, особливо дрібновогнищевий, може протікати на тлі нормальної температури.

Аритмический варіант і симптоми інфаркту міокарда

Порушення серцевого ритму в тій чи іншій мірі присутні майже у всіх хворих на інфаркт міокарда. Їх наявність не підстава для постановки діагнозу арітміческого варіанти інфаркту міокарда. Для арітміческого варіанти інфаркту міокарда характерно превалювання порушень серцевого ритму і супутніх їм симптомів.

В основі розвитку порушень ритму при інфаркті міокарда лежить електрична нестабільність серця, що розвинулася в результаті порушення процесі »метаболізму серцевого м'яза, мікроциркуляції і зрушень водно-електролітного стану.

Як правило, арітміческій варіант протікає у вигляді нападів желудоковой або надшлуночкової тахікардії, періодів фібриляції шлуночків, миготливої тахіаритмії, поперечної блокади або атріовентрикулярної блокади високого ступеня з брадісистолії. Болі при цьому можуть бути не виражені або проходять після купірування порушень серцевого ритму.

При цьому варіанті нерідко розвивається аритмогенного кардіогенний шок, висока летальність.

Аритмический варіант може призводити до значного погіршення кровопостачання та ішемії головного мозку. Часто така симптоматика розцінюється як церебральний варіант інфаркту міокарда (наприклад, при синдромі Морганьї-Адамса-Стокса). Але в даному випадку церебральну симптоматику слід розцінювати як симптоми інфаркту міокарда арітміческого варіанту.

Незважаючи на те, що при аритмической варіанті на перший план спочатку виступають порушення ритму, в подальшому повторюються загальні закономірності розвитку і перебігу інфаркту міокарда.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Астматичний варіант

Астматичний варіант (status asthmaticus) проявляється нападом задухи в результаті розвитку гострої лівошлуночкової недостатності. Хворий скаржиться на задишку, відчуття браку повітря (картина серцевої астми). Больовий синдром при цьому йде на другий план або взагалі відсутня. Відсутність болю може бути обумовлено виникненням вогнищ некрозу в зоні, бідної рецепторним апаратом.

Даний варіант часто розвивається при повторних інфарктах міокарду, хронічної аневризмі лівого шлуночка, інфаркті сосочкових м'язів. Астматичний варіант інфаркту міокарда характеризується значною вагою і високою летальністю.

[18], [19],

Гастралгический варіант і симптоми інфаркту міокарда (status abdominalis)

Даний варіант інфаркту міокарда «симулює» клініку гострого живота або гострого гастриту. Для нього характерне поєднання болю у верхньому поверсі черевної порожнини з різного роду диспептичними розладами. У хворих може спостерігатися напруга черевної стінки, здуття живота, нудота, блювота, гикавка, гостра атонія шлунка, парез кишечника. Болісний процес може починатися блювотою, болями під ложечкою, іноді приєднується діарея.

При об'єктивному дослідженні відзначаються високе стояння діафрагми, збільшення простору Траубе, виражений тимпаніт в області шлунка, відсутність перистальтики, шум плескоту в шлунку. У ряді випадків атонія шлунка ускладнюється розвитком гострих виразок шлунка і виникненням шлунково-кишкової кровотечі.

Розвиток болів у верхній частині живота швидше за все обумовлено поширенням больовий імпульсації в поруч лежать відділи задніх рогів спинного мозку. Найчастіше даний клінічний варіант спостерігається при нижніх інфарктах міокарду. Іноді подібна клініка обумовлена поєднанням інфаркту міокарда з гострим панкреатитом.

Цереброваскулярний варіант

Зустрічається відносно рідко, частіше у літніх пацієнтів з вираженим генералізованим атеросклерозом. У клінічній картині переважають симптоми того, що минає порушення мозкового кровообігу. Найчастіше цереброваскулярний варіант інфаркту міокарда проявляється непритомністю, нудотою, блювотою, осередковою неврологічною симптоматикою. Болі в серці у таких хворих, як правило, слабо виражені або зовсім відсутні. Розлади мозкового кровообігу пов'язані зі зменшенням серцевого викиду, що тягне за собою гіпоксію і набряк тканин головного мозку.

При тромбозі і емболії судин головного мозку розвивається картина гострого порушення мозкового кровообігу, яка не представляє особливих діагностичних труднощів.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29],

Безсимптомний варіант

Іноді інфаркт міокарда може протікати безсимптомно або з мінімальною виразністю проявів ураження серцевого м'яза. Хворий не звертає уваги на невиражену задишку, невеликі болі в області серця або на почастішання їх виникнення. Можливо, такий перебіг обумовлено зменшеною чутливістю нервової системи, поруч конституційних факторів, особливостями порушення коронарного кровообігу і обміну в серцевому м'язі. Безсимптомний інфаркт міокарда слід відрізняти від безболевого, так як, хоча біль і відсутня при обох формах, але при безсимптомному відсутні і інші симптоми (порушення серцевого ритму, кровообігу і т.п.).

Частота виникнення випадків безбольової форм інфаркту міокарда становить від 4 до 25% від усіх випадків розвитку інфаркту міокарда.

Діагностуються такі форми інфаркту міокарда найчастіше випадково при зверненні з приводу іншого захворювання.

Больовий варіант більшість авторів розцінюють як типовий перебіг інфаркту міокарда. Інші форми (астматичний, аритмічний, цереброваскулярний і абдомінальний варіанти) відносять до атипового перебігу інфаркту міокарда. Атипові варіанти (крім безсимптомного) не можуть бути віднесені до неускладнених форм інфаркту міокарда.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]