Симптоми менінгококової інфекції у дорослих

Менінгококова інфекція має інкубаційний період, який при генералізованих формах триває від 1 до 10 днів, частіше 2-4 дні. Симптоми менінгококової інфекції різноманітні. Розроблено вітчизняну класифікацію, близьку до міжнародної.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Форми менінгококової інфекції

Симптоми менінгококової інфекції дозволяють класифікувати це захворювання. Виділяють такі форми менінгококової інфекції:

Локалізовані форми:

• карета;
• менінгококовий назофарингіт.

Узагальнені форми:

• менінгокоцемія:
  • гострий неускладнений,
  • гострий, ускладнений інфекційно-токсичним шоком (синдром Вотерхауса-Фрідеріхсена),
  • хронічний;
• менінгококовий менінгіт:
  • нескладний,
  • складний ОНГМ з вивихом,
  • менінгоенцефаліт;
• комбінована (змішана форма):
  • нескладний.
  • складний ІТШ,
  • ускладнений ОНГМ з вивихом:
• інші форми:
  • артрит,
  • іридоцикліт,
  • пневмонія.
  • ендокардит.

[ 5 ], [ 6 ]

Носійство менінгококів

Менінгококове носійство не має жодних симптомів менінгококової інфекції, але при огляді можна виявити картину гострого фолікулярного фарингіту.

Менінгококовий назофарингіт

Менінгококовий назофарингіт є найпоширенішим проявом менінгококової інфекції. Він може передувати генералізованій формі менінгококової інфекції, але в більшості випадків є самостійною формою захворювання.

Хворі скаржаться на такі симптоми менінгококової інфекції: утруднене дихання через ніс, мізерні виділення з носа, легкий кашель, біль у горлі, головний біль. Половина пацієнтів повідомляє про лихоманку (зазвичай субфебрильну), яка триває до чотирьох днів. У більш важких випадках температура досягає 38,5-39,5 °C, що супроводжується ознобом, болем у м'язах та суглобах. При огляді шкіра бліда, ін'єкція судин склер та кон'юнктиви. Слизова оболонка передньої стінки глотки без патологічних змін. Слизова оболонка задньої стінки глотки гіперемована, набрякла, часто видно відкладення слизу. На 2-3-й день з'являється гіперплазія лімфоїдних фолікулів. Запальні зміни в носоглотці особливо виражені, вони поширюються на задню стінку носових ходів та хоани, що призводить до порушення носового дихання. Через кілька днів запальні зміни стихають, але фолікулярна гіперплазія зберігається до 2 тижнів. У дітей віком до 3 років виражені нежить і кашель, а запальні зміни поширюються на мигдалики, піднебінні дужки та м'яке піднебіння.

Зміни в картині крові нехарактерні для назофарингіту; у більш важких випадках спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво та збільшенням ШОЕ.

Менінгококцемія

Менінгококцемія характеризується поєднанням гарячково-інтоксикаційного синдрому з ураженнями шкіри та широким діапазоном тяжкості. У типових випадках початок раптовий або на тлі назофарингіту. З'являються такі симптоми менінгококової інфекції: озноб, біль у попереку, суглобах, м'язах, головний біль, іноді блювота, сильна слабкість, температура підвищується протягом кількох годин до 39°C і вище. Через 6-24 години після початку ознобу з'являється кардинальний симптом менінгококцемії - поліморфний геморагічний висип. Елементи висипу мають неправильну, часто зіркоподібну форму, розмір варіюється від петехій до великих екхімозів діаметром 2-3 см і більше. Великі елементи щільні на дотик, чутливі до пальпації, підносяться над поверхнею шкіри. Висип локалізується переважно в дистальних відділах кінцівок, на бічній поверхні стегон і сідниць. Протягом дня він може ставати більш рясним: пізніше нові елементи не з'являються. Дрібні елементи пігментуються та зникають через кілька днів; великі піддаються некрозу, покриваються кіркою, після чого залишаються ерозивно-виразкові дефекти з подальшим утворенням рубців. Чим раніше з'являється висип і чим більші елементи, тим важче перебігає захворювання. До появи геморагічних елементів можуть бути незначні папульозні або розеольозні висипання, які швидко зникають або трансформуються в крововиливи. Також можливі крововиливи на кон'юнктиві та слизовій оболонці ротоглотки, носові кровотечі.

Легкі форми менінгококцемії часто не діагностуються або діагностуються лише при розвитку ускладнень (артрит, іридоцикліт). Вони характеризуються короткочасною лихоманкою, що триває від кількох годин до доби, типовим, але дрібним і не рясним висипом або лише розеольозними та папульозними елементами.

Зовсім інакше протікає фульмінантна менінгококцемія. Початок бурхливий, з приголомшливим ознобом. Характеризується вираженим токсикозом з перших годин захворювання, що проявляється інтенсивним головним болем і блюванням, запамороченням, болем у попереку, кінцівках, суглобах, тахікардією, задишкою. Температура протягом кількох годин досягає 40 ^: C і більше. Висип з'являється, як правило, протягом перших 12 годин після початку ознобу. Елементи великі, швидко некротизуються та набувають багряно-синюшного кольору, локалізуються не тільки в типових місцях, але й на обличчі, шиї, животі, передній поверхні грудної клітки, причому в цих місцях вони часто більш рясні. Можливі геморагічний некроз кінчика носа, мочок вух, гангрена нігтьових фаланг і навіть кистей і стоп. Появі висипу передують рясні крововиливи в кон'юнктиву та склери очей, слизові оболонки ротоглотки.

На цьому тлі розвиваються симптоми інфекційно-токсичного шоку.

Симптоми першої фази шоку: руховий неспокій, тривога, зниження критичного ставлення до свого стану; гіперестезія, блідість шкіри, похолодання кінцівок, ціаноз губ і нігтьових фаланг, задишка. У цей час артеріальний тиск ще в межах норми, іноді навіть підвищений. Друга фаза шоку розвивається через кілька годин. На тлі новоз'явилися елементів висипу температура тіла знижується, артеріальний тиск падає до 50% від норми (особливо діастолічний), тони серця стають приглушеними, задишка посилюється, діурез зменшується, ціаноз посилюється. Перехід до третьої фази шоку характеризується падінням артеріального тиску менше ніж до 50% від норми. Часто тиск на ліктьову артерію не може бути визначений, хоча пульсація сонної та стегнової артерій зберігається. Температура тіла знижується до 35-36°C, ціаноз стає дифузним. На шкірі з'являються фіолетово-сині плями. Розвиваються носові, шлунково-кишкові, ниркові, маткові кровотечі, олігурія. Хворі часто зберігають свідомість, але перебувають у стані прострації, байдужі, відчувають відчуття холоду; гіперестезія змінюється анестезією. У деяких пацієнтів можлива втрата свідомості, судоми. Тони серця приглушені, аритмія. Дихання в легенях ослаблене, особливо в нижніх відділах. Прогностично найважчими є випадки, коли висип з'являється в перші 6 годин захворювання або симптоми шоку з'являються раніше шкірного висипу, а також випадки з тяжкими диспептичними розладами.

Хворі помирають від зупинки серця, рідше від дихальної недостатності (з супутнім набряком мозку).

Під час лікування у деяких пацієнтів спостерігається переважно тромбогеморагічний синдром під час шоку, у інших – шокова легенева або гостра ниркова недостатність. У літніх пацієнтів причиною смерті на пізніх стадіях є прогресуюча серцева недостатність (зниження скоротливості міокарда за даними УЗД), набряк мозку з дислокацією та вторинна бактеріальна пневмонія.

Картина крові у хворих на менінгококцемію характеризується вираженим нейтрофільним лейкоцитозом до 30-40 тис. клітин в 1 мкл, зсувом лейкоцитарної формули вліво, появою в крові мієлоцитів та промієлоцитів, часто відзначається помірна тромбоцитопенія. При тяжких формах менінгококцемії, ускладнених шоком, лейкоцитоз часто відсутній, можливі лейкопенія та нейтропенія, а також тромбоцитопенія до 40-50 тис. і нижче. Тромбоцитопенія поєднується з різким зниженням функціональної активності тромбоцитів. Лейкопенія та тромбоцитопенія є несприятливими прогностичними ознаками.

Зміни в сечі нехарактерні, але у важких випадках відзначаються протеїнурія, гематурія, зниження щільності. Зміни в системі гемостазу залежать від тяжкості захворювання. При неускладнених формах переважає схильність до гіперкоагуляції через підвищення рівня фібриногену та пригнічення фібринолізу. У важких випадках розвивається коагулопатія споживання з різким зниженням рівня фібриногену, активності тромбоцитарних та плазмових факторів згортання крові, появою в крові продуктів деградації не тільки фібрину, а й фібриногену.

Зміни кислотно-лужного балансу зводяться у важких випадках до метаболічного ацидозу (декомпенсованого при розвитку шоку), гіпоксемії та зниження артеріально-венозного кисневого співвідношення внаслідок шунтування крові в малому колі кровообігу. Як правило, при розвитку шоку спостерігається гіпокаліємія, яка при розвитку гострої ниркової недостатності змінюється гіперкаліємією, що поєднується зі збільшенням вмісту креатиніну.

При дослідженні мазка крові часто виявляються характерні диплококи, зазвичай розташовані позаклітинно, іноді скупченнями.

Менінгококовий менінгіт

Менінгіт, як і менінгококцемія, починається гостро, але не так бурхливо. З'являються такі симптоми менінгококової інфекції: озноб, головний біль, температура протягом першого дня досягає 38,5-39,5 °C. Головний біль швидко посилюється і до кінця дня стає нестерпним, набуває розпираючого характеру. Зазвичай він дифузний, але може локалізуватися переважно в лобово-тім'яній або потиличній ділянці. Головний біль посилюється при різких рухах, під впливом яскравого світла та гучних звуків. Трохи пізніше приєднується нудота, а потім блювота, часто «фонтанна». Одночасно з'являється гіперестезія шкіри кінцівок та живота. У другій половині дня або на другий день захворювання при огляді чітко визначаються менінгеальні симптоми, які можуть поєднуватися з симптомами напруги (симптоми Нері, Ласега). Тяжкість менінгеального синдрому прогресує в міру розвитку менінгіту. З 3-4-го дня хвороби хворі (особливо діти) приймають вимушене менінгеальне положення: на боці із закинутою назад головою та підтягнутими до тіла ногами (позиція «пойнтер-собаки»). У дітей раннього віку першими симптомами менінгококового менінгіту можуть бути монотонний крик, відмова від їжі, зригування, випинання та припинення пульсації тім'ячка, симптом Лесажа (підвішування), симптом «тринога». З другого дня наростає загальномозковий синдром: загальмованість, ступор, психомоторне збудження. На 2-3-й день також можуть з'явитися вогнищеві симптоми: парез черепних нервів (зазвичай лицьового та окорухового), пірамідні знаки, іноді парез кінцівок, тазові розлади. Особливо серйозним є розвиток гнійного лабіринтиту або кохлеарного невриту VIII пари черепних нервів. При цьому з'являється шум у вусі (вухах), потім одразу розвивається глухота (хворі кажуть «слух вимкнено»). З боку внутрішніх органів суттєвої патології не відзначається. Можливі відносна брадикардія, підвищення артеріального тиску, особливо систолічного.

Картина крові при менінгококовому менінгіті подібна до такої при менінгококемії, але лейкоцитоз менш виражений, в межах 15-25 тис. в 1 мкл. Змін у сечі немає. При дослідженні кислотно-лужного стану відзначається схильність до респіраторного алкалозу. Найбільш інформативні зміни в спинномозковій рідині. Під час спинномозкової пункції рідина витікає під підвищеним тиском з перших годин захворювання, але при частому блювоті можлива також гіпотонія спинномозкової рідини. Перше, що відзначається, це підвищення рівня глюкози до 3,5-4,5 ммоль/л. Згодом цей рівень падає, і на 3-4-й день глюкоза може не виявлятися. Потім у спинномозковій рідині з'являються нейтрофіли з нормальним цитозом. У цей час, фактично до розвитку запалення, збудника можна виявити в субарахноїдальному просторі всіма доступними методами. Потім, протягом кількох годин, спинномозкова рідина гноїться, стає каламутною, містить до 3-10 тис. нейтрофілів в 1 мкл (а вони складають понад 90% усіх клітин), кількість білка збільшується до 1,5-6,0 г/л і більше. Вміст лактату збільшується до 10-25 ммоль/л. Осадові проби стають різко позитивними, pH спинномозкової рідини знижується до 7-7,1 (ацидоз). При дослідженні спинномозкової рідини важливо звернути увагу на наявність ксантохромії та домішки еритроцитів, що вказує на субарахноїдальний крововилив на тлі менінгіту.

Найчастішим ускладненням менінгококового менінгіту є набряк головного мозку різного ступеня. Тяжкий, небезпечний для життя набряк головного мозку з дислокаційним синдромом та защемленням стовбура мозку спостерігається у 10-20% пацієнтів з генералізованою менінгококовою інфекцією. Набряк головного мозку може розвиватися з перших годин захворювання (фульмінантний менінгіт), коли гнійний ексудат ще не утворився в оболонках мозку, а у пацієнтів старше 70 років зі споконвічно зниженим мозковим кровотоком – до 3-5-го дня лікування.

Симптоми тяжкого прогресуючого набряку-набряку головного мозку включають сплутаність свідомості, психомоторне збудження зі швидким розвитком коми, генералізовані клоніко-тонічні судоми.

Вирішальне діагностичне значення мають порушення дихання: тахіпное, аритмія (як за частотою, так і за глибиною дихальних рухів), поява шумного паралітичного дихання за участю допоміжних м'язів з невеликою екскурсією діафрагми. Цей тип дихання супроводжується наростанням гіпоксемії та гіпокапнії. Він сприяє пригніченню дихального центру, гіповентиляції нижніх відділів легень, а згодом і розвитку пневмонії. У деяких пацієнтів реєструється дихання Чейна-Стокса. Потім виникає апное (серцева діяльність, як правило, триває ще кілька хвилин). Зміни з боку серцево-судинної системи досить показові. Брадикардія спостерігається рідко, частіше тахіаритмія зі швидкою зміною частоти серцевих скорочень у межах 120-160 за хвилину (вдвічі частіше за вікову норму). Артеріальний тиск підвищений за рахунок систолічного до 140-180 мм рт. ст., нестабільний. У деяких пацієнтів, особливо дітей, навпаки, спостерігається виражена гіпотензія. Характерні вегетативні розлади: багряно-синє (при гіпотензії - попелясто-сіре) забарвлення обличчя, підвищене потовиділення та виділення шкірного сала. В аналізах крові виявляється гіперглікемія, схильність до гіпонатріємії, гіпоксемія, гіпокапнія зі зниженням pCO2 _до 25 мм і нижче, декомпенсований респіраторний алкалоз.

Змішана форма менінгококової інфекції

Найпоширенішою формою менінгококової інфекції є комбінована (змішана) форма. Менінгококцемія завжди передує розвитку менінгококового менінгіту, який може розвинутися після короткочасної (кілька годин) ремісії після появи висипу. Знову підвищується температура, посилюється головний біль, з'являються менінгеальні симптоми. Комбінованій формі, як і менінгококцемії, часто передує менінгококовий назофарингіт.

Менінгококова пневмонія зазвичай клінічно не диференціюється від пневмококової пневмонії, тому достовірних даних про її частоту немає. Менінгококовий артрит та іридоцикліт зазвичай є результатом недіагностованої менінгокоцемії.

Хронічна менінгококцемія протікає з періодичним підвищенням температури, супроводжується шкірними висипаннями, артритом або поліартритом. Після кількох нападів з'являється систолічний шум в області серця, що свідчить про розвиток ендокардиту. Пацієнти зазвичай звертаються до лікаря в результаті розвитку менінгококового менінгіту.

Окрім описаних вище, найпоширенішим ускладненням генералізованої форми менінгококової інфекції є поліартрит. Він зазвичай розвивається у пацієнтів з менінгококцемією та поєднаною формою захворювання та дуже рідко з менінгококовим менінгітом. Поліартрит може розвиватися в перші дні захворювання. У цих випадках уражаються переважно дрібні суглоби кисті. На 2-3-му тижні частіше спостерігаються артрит та поліартрит з ураженням великих та середніх суглобів (колінного, гомілковостопного, плечового, ліктьового). При пізньому артриті в порожнині суглоба накопичується серозний або гнійний ексудат. Також можливий міокардит або міоперикардит, що протікає за інфекційно-алергічним типом. При важких формах захворювання, ускладнених шоком або набряком мозку, часто розвивається пневмонія, спричинена стафілококом, синьогнійною паличкою, клебсієлою. Вони можуть бути деструктивними та значно погіршувати прогноз. Після шоку, особливо при застосуванні масивних доз глюкокортикоїдів, може розвинутися сепсис.