Симптоми серповидно-клітинної анемії

Серповидно-клітинна анемія протікає у вигляді епізодів больових нападів (кризів), пов'язаних з оклюзією капілярів в результаті спонтанного «серпленія» еритроцитів, що чергуються з періодами ремісії. Кризи можуть провокуватися інтеркурентнихзахворюваннями, кліматичними умовами, стресами, можливо спонтанне виникнення кризів.

[1], [2], [3]

Симптоми серповидно-клітинної анемії

Симптоми серповидно-клітинної анемії зазвичай з'являються до кінця першого року життя. У новонароджених дітей переважає фетальний гемоглобін (HbF), у міру зниження в постнатальному періоді HbF зростає концентрація HbS. Внутрішньосудинне «серпленіе» і ознаки гемолізу можуть виявлятися вже в віці 6-8 тижнів, однак клінічні прояви захворювання, як правило, не характерні до 5-6-місячного віку.

Хворі серповидно-клітинною анемією мають типовий тільки для цього захворювання зовнішній вигляд: подовжений нижній сегмент тіла, дорсальний кіфоз і люмбальний лордоз, готичне небо, виступаючий лоб, баштовий череп, значне подовження кінцівок, яке залежить від уповільнення процесів окостеніння в епіфізах, загальної затримки дозрівання кісток. Характерно відставання у фізичному і статевому розвитку. У віці до 2 років показники фізичного розвитку відповідають нормі, потім у віці 2-6 років зростання і вага значно сповільнюються, причому відставання у вазі виражено більшою мірою, ніж в зростанні. До кінця підліткового періоду хворі діти зазвичай наздоганяють здорових по зростанню, відставання у вазі зберігається. Відзначається затримка статевого дозрівання, у хлопчиків пубертатний вік настає в 16-18 років, у дівчаток - в 15-17 років. Рівень інтелектуального розвитку у хворих нормальний.

У всіх хворих спостерігається блідість шкіри і слизових, желтушность, що підсилюється з віком. Починаючи з 6 міс життя у хворих пальпується селезінка, на початку захворювання розміри селезінки збільшені значно, на більш пізніх етапах, внаслідок розвитку фіброзу на тлі повторних інфарктів, селезінка зменшується в розмірах (аутоспленектомія) і у дітей старше 6 років спленомегалию виявляють рідко. Хоча розміри селезінки на початку захворювання значно збільшені, клінічно відзначається функціональний гіпоспленізм. Лабораторно при функціональному гіпоспленізме в периферичної крові можливий транзиторний тромбоцитоз, в еритроцитах виявляють тільця Жолли. У хворих з аутоспленектоміей з'являються мішеневідние клітини і акантоціти. У частини дітей є гепатомегалія. Нерідко виявляється кардіомегалія. Характерна аденопатия, інволюція мигдалин у таких дітей відбувається повільно. У хворих вже до віку 3-4 років можливий розвиток жовчнокам'яної хвороби, частота холелітіазу у хворих у віці 2-4 років становить 12%, у віці 1 5 - 1 | 8 років - 42%; досить часто зустрічається виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.

Захворювання протікає хронічно, хворі на важку форму серповидно-клітинної анемії живуть близько 20 років. Періодично відзначаються гострі стани - кризи. Розрізняють два типи кризів: клінічні (больові або вазоокклюзіонние), при яких показники складу гемоглобіну і ретикулоцитів в основному не відрізняються від норми; гематологічні, з різким зниженням рівня гемоглобіну і ретикулоцитозом. Нерідко кризи поєднуються.

Клінічні кризи серповидно-клітинної анемії

Клінічні кризи (больові, вазоокклюзіонние, ревматоїдні і абдомінальні) є найбільш частим варіантом серповидно-клітинної анемії. Можуть бути спровоковані інфекціями або виникають спонтанно. Больовий синдром пов'язаний з виникненням інфарктів внаслідок оклюзії судин серпоподібними еритроцитами. Інфаркти можуть бути в кістковому мозку, кістках і окістя, періартикулярних тканинах суглобів. Основна ознака вазоокклюзіонних кризів - біль різної інтенсивності, що супроводжується температурною реакцією, набряком в області ураження, запальною реакцією. Першим проявом захворювання в грудному віці може стати симетричне хворобливе набрякання кистей рук і стоп (внаслідок оклюзії плеснових і п'ясткових кісток) - серповидно-клітинну дактиліт. Рентгенологічно виявляється деструкція кісткової тканини, що супроводжується периостальною реакцією. У хворих старшого віку відзначаються хворобливість і набрякання великих суглобів і оточуючих їх тканин. Інфаркти анатомічних структур, розташованих в порожнині живота, призводять до виникнення абдомінальних болів, що нагадують клініку гострого живота. Серйозну небезпеку становлять гострі неврологічні порушення, що відзначалися приблизно у 25% хворих, в тому числі напади, тромботичні і геморагічні інсульти, транзиторні ішемічні напади. Мозкові інсульти - результат оклюзії великої судини, виникають в основному у дітей (приблизно у 7% хворих; частота в середньому становить 1,7% на рік протягом перших 20 років життя, причому частота інсультів максимальна у дітей у віці 5-10 років) , можуть залишати після себе незворотні наслідки у вигляді гемиплегий і в 70% випадків при відсутності лікування рецидивують протягом 3 років. У дорослих хворих можливе виникнення гострих геморагічних інсультів в результаті неоваскуляризации і утворення аневризм судин головного мозку. Розвиваються інфаркти легенів, які важко віддиференціювати від пневмонії, у хворого відзначаються задишка, кровохаркання. У дітей гострий торакальний синдром відрізняється більш важким перебігом і є найчастішою причиною загибелі хворих. Смерть настає в результаті прогресуючої дихальної недостатності і множинних інфарктів внутрішніх органів. Гострий торакальний синдром викликаний появою в мікросудинної руслі легень серповидних клітин і проявляється порушеннями дихання, болем в грудній клітці або животі, лихоманкою. Дані рентгенографії грудної клітини в момент виникнення синдрому, як правило, нормальні, але згодом часто виявляють інфільтрати (при важкому перебігу уражаються кілька часток). У 50% випадків сприятливими факторами є інфекції верхніх дихальних шляхів, викликані Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; в 15% випадків причиною розвитку ОТС може бути жирова емболія легенів. В кістковому мозку виникають некрози, інфаркти, розвивається жирова емболія, для якої характерні лихоманка, неспокій, тривога, розлад свідомості, кома і інші порушення психоневрологічного статусу. Можуть відзначатися тромбоцитопенія і клінічна картина ДВС-синдрому. Велике значення надається дослідженню очного дна - жирові емболи виявляються в судинах сітківки. Проявом вазоокклюзіонного кризу є також гостра патологія сечостатевої системи. Рецидивуючий приапизм спостерігається більш ніж у 50% чоловіків з серповидно-клітинною анемією. Сприятливими до виникнення пріапізму факторами є статевий акт, мастурбація, інфекції, локальна травма. Лікування пріапізму має бути розпочато протягом перших 12 годин, призначають заменное переливання крові з метою зменшення ерекції, запобігання рубцювання і розвитку імпотенції. Якщо консервативне лікування неефективне, вдаються до хірургічного втручання, що забезпечує декомпресію печеристих тел. Поява серповидних клітин у мозковій шарі нирки зумовлює виникнення некрозу ниркових сосочків і гематурії. Оклюзія серпоподібними еритроцитами судин печінки проявляється больовим синдромом, симулюють гострий холецистит або вірусний гепатит, вираженою гепатомегалією, різким наростанням білірубіну (головним чином, прямого) і активності амінотрансфераз. Можливі фулмінантной печінкова недостатність, масивний холестаз, розвиток енцефалопатії та шоку, що вимагає замінного переливання крові.

У хворих серповидно-клітинної анемії виявляють зміни в системі гемостазу. Відзначаються гиперкоагуляция, виражена внутрішньосудинна активація і агрегація тромбоцитів, підвищення рівня фактора Віллебранда, підвищення концентрації фібриногену, дефіцит протромбіну С і S, що значно збільшує ризик виникнення тромбозів. Зміни в системі гемостазу мають значення в генезі вазоокклюзіонних кризів.

Вазоокклюзівний (больовий) криз

Найчастіше прояв серповидноклеточной анемії. В основному уражаються кістки та м'язи. Провокуючими факторами служать інфекції, дегіратація, холод і гіпоксія. Дактиліт (синдром рук-ніг) - хворобливе набрякання тильних поверхонь кистей і стоп - характерний для дітей до 5 років. Кісткові, клінічно подібні з остеомієлітом, частіше починаються у віці 3-4 років. Абдомінальні симптоми (оперізувальний синдром) розвиваються в результаті оклюзії судин брижі і інфаркту печінки, селезінки або лімфатичних вузлів, в цих випадках необхідна диференціальна діагностика з гострим животом. Легеневий синдром (гострий грудної синдром) зустрічається досить часто, в основному у підлітків і дорослих, і є основною причиною хронічних захворювань легенів і смерті, що наступає в результаті прогресуючої дихальної недостатності і множинних інфарктів внутрішніх органів. Гострий грудної синдром необхідно диференціювати з пневмонією. Лікування симптоматичне (антибактеріальна і інфузійна терапія, анальгетики, кисень). Такі фактори, як статевий зв'язок, мастурбація, інфекція і локальна травма, сприяють розвитку пріапізму, в деяких випадках призводить до імпотенції. Хвороблива гематурія помірного ступеня розвивається внаслідок папілярного некрозу нирок. Кризи ЦНС можуть супроводжуватися:

• судомами;
• менінгеальними ознаками;
• сліпотою;
• ретинопатія;
• запамороченням;
• гострим порушенням мозкового кровообігу;
• інфарктом мозку.

Частота народження кризів ЦНС становить 7-29%, середній вік їх розвитку - 7,7 років. Високий ризик розвитку субарахноїдальних крововиливів.

Секвестрационный криз

Найбільш часто локалізується в селезінці (селезінкова секвестрация), розвивається рідко, у віці 5-24 міс, часто призводить до летального результату. Ознаки, характерні для клінічної картини:

• спленомегалія (скидання великої кількості крові в селезінку);
• раптовий гострий біль в животі, що супроводжується нудотою і блювотою;
• різке зниження рівня Нb, що приводить до гіповолемічного шоку і смерті.

Печінкова секвестрация проявляється:

• раптовим болючим збільшенням печінки;
• вираженим підвищенням рівня білірубіну за рахунок його прямої фракції;
• підвищенням активності трансаміназ (АЛТ, ACT).

Може розвинутися в будь-якому віці при фіброзі селезінки. Лікування полягає в негайному заповненні ОЦК і корекції анемії, а також видаленні селезінки.

Апластичний криза

Найбільш часто викликається парвовирусной інфекцій В19. Ознаки, характерні для клінічної картини:

• різке глибоке зниження рівня гемоглобіну (аж до 10 г / л) з відсутністю ретикулоцитів і нормобластов в периферичної крові;
• число тромбоцитів і лейкоцитів, як правило, не змінено;
• істотне зниження рівня білірубіну в сироватці крові.

Купірується найчастіше самостійно протягом 10 днів. При різкому зниженні вмісту Нb показано переливання еритроцитарної маси.

Гемолитический криз

Супроводжується різкою слабкістю, блідістю, иктеричностью склер, можуть бути болі в животі. В загальному аналізі крові відзначається зниження гематокриту до 15% і нижче, ретикулоцитоз. Через кілька днів гемоліз поступово припиняється. При важкій анемії показано переливання еритроцитарної маси.

Інсульт

Часте ускладнення серповидноклітинної анемії у дітей. Розвивається внаслідок оклюзії великих судин головного мозку, часто кількох. Вірогідність повторних інсультів висока. Регулярні переливання еритроцитарної маси, що сприяють підвищенню Hb S не більше 30%, істотно знижують ризик розвитку повторних інсультів. При гострих порушеннях мозкового кровообігу необхідні термінове обмінне переливання з використанням еритроцитарної маси, дегідратація з защелачиванием.

Мегалобластний криза

Викликаний підвищеною потребою в фолієвої кислоти в результаті посиленого еритропоезу, запобігає профілактичним прийомом фолієвої кислоти всередину.

При серповидно-клітинної анемії за рахунок повторюваних вазоокклюзіонних кризів та хронічного гемолізу відзначаються виражені хронічні зміни в багатьох органах. Порушення з боку серця виявляються тахікардією, задишкою. Серце стійко до оклюзійним поразок внаслідок того, що скорочення міокарда полегшує проходження дефектних еритроцитів по судинах, що живлять орган, і це запобігає розвитку тромбів. Однак в результаті постійної гіпоксії (хронічна анемія) розвивається кардіомегалія, поступово прогресують вторинний фіброз і гемосидероз міокарда. При обстеженні за результатами ЕКГ виявляють синусовую тахиаритмию, левограмма, гіпертрофію лівого шлуночка, інверсію зубця Т; рентгенологічно відзначається збільшення всіх порожнин серця, вибухне легеневої артерії; при ехокардіографії виявляється дилатація і лівого, і правого шлуночків. У хворих старшого віку розвивається легенева гіпертензія і легеневе серце. Рецидивуючі легеневі інфаркти у ряду хворих стають причиною фіброзу легенів. Виникнення ацидозу і гиперосмолярности мозкового шару нирок пов'язано з утворенням серповидних клітин, тому у всіх хворих серповидно-клітинною анемією рано виникає хронічна патологія нирок. Нирки внаслідок ішемії уражаються вторинним гломерулонефритом, дифузний фіброз канальців і клубочків нирок призводить до прогресуючого погіршення функції нирок (першим проявом облітерації судин мозкового шару нирок є гипостенурия, що виявляється вже до 10 років життя); порушення концентраційної здатності нирок робить хворих з серповидно-клітинною анемією особливо чутливими до дегідратації. Дефекти канальців можуть проявлятися у вигляді тубулярного ацидозу і гіперкаліємії. У деяких випадках спостерігається нефротичнийсиндром. Ураження печінки проявляється хронічною гепатомегалией; зони некрозу в печінці в подальшому фіброзірующего, гепатопатія може перейти в цироз. Можливий розвиток посттрансфузійного гепатиту. Внаслідок оклюзії судин мозку відзначаються неврологічні порушення: дефекти мови, порушення ходи, геміпарези. Нерідкі ураження очей з ускладненнями у вигляді відшарування сітківки. Країни, що розвиваються патологічні процеси залежать від локалізації ураження. У молодших дітей через розвиток анастомозів в підшкірній клітковині ураження шкіри (трофічні виразки нижніх кінцівок) не зустрічається, у старших дітей і дорослих порушення кровопостачання можуть викликати некроз шкіри. Функціональний гіпоспленізм при серповидно-клітинної анемії підвищує сприйнятливість до бактеріальних інфекцій, викликаним пневмококами, менингококками, Н. Influenzae, сальмонелами і Е. Coli. У всіх вікових групах нерідкі важкі інфекції - пневмонія, менінгіт, остеомієліт, сепсис, в тому числі уросепсис. Періодом максимального ризику загибелі від важких інфекцій є перші 5 років життя.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]