Симптоми серповидно-клітинної анемії

Серповидноклітинна анемія протікає у вигляді епізодів больових нападів (кризів), пов'язаних з закупоркою капілярів в результаті спонтанного «серпоподібноутворення» еритроцитів, що чергуються з періодами ремісії. Кризи можуть бути спровоковані інтеркурентними захворюваннями, кліматичними умовами, стресом, можливе й спонтанне виникнення кризів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми серповидноклітинної анемії

Симптоми серповидноклітинної анемії зазвичай з'являються до кінця першого року життя. У новонароджених переважає фетальний гемоглобін (HbF); зі зниженням HbF у постнатальному періоді концентрація HbS зростає. Внутрішньосудинне «серповидноутворення» та ознаки гемолізу можна виявити вже у віці 6-8 тижнів, але клінічні прояви захворювання зазвичай не характерні до 5-6 місяців.

Хворі на серповидноклітинну анемію мають типовий лише для цього захворювання зовнішній вигляд: видовжений нижній сегмент тіла, дорсальний кіфоз та поперековий лордоз, готичне піднебіння, виступаюче чоло, баштоподібний череп, значне видовження кінцівок, що залежить від уповільнення процесів окостеніння в епіфізах, загальна затримка дозрівання кісток. Характерно відставання у фізичному та статевому розвитку. У віці до 2 років показники фізичного розвитку відповідають нормі, потім у віці 2-6 років ріст і вага значно сповільнюються, причому відставання у вазі виражене більшою мірою, ніж у зрості. До кінця підліткового віку хворі діти зазвичай наздоганяють здорових дітей за зростом, відставання у вазі зберігається. Відзначається затримка статевого дозрівання, у хлопчиків статеве дозрівання настає в 16-18 років, у дівчаток - у 15-17 років. Рівень інтелектуального розвитку у пацієнтів нормальний.

У всіх пацієнтів спостерігається блідість шкіри та слизових оболонок, жовтяниця, яка посилюється з віком. Починаючи з 6 місяця життя, у пацієнтів пальпується селезінка; на початку захворювання селезінка значно збільшена; на пізніх стадіях, через розвиток фіброзу на тлі повторних інфарктів, селезінка зменшується в розмірах (аутоспленектомія) та спленомегалія рідко виявляється у дітей старше 6 років. Хоча селезінка на початку захворювання значно збільшена, клінічно відзначається функціональний гіпоспленізм. У лабораторних умовах при функціональному гіпоспленізмі в периферичній крові можливий транзиторний тромбоцитоз, а в еритроцитах виявляються тільця Жоллі. У пацієнтів з аутоспленектомією з'являються клітини-мішені та акантоцити. У деяких дітей спостерігається гепатомегалія. Часто виявляється кардіомегалія. Характерна аденопатія; інволюція мигдаликів у таких дітей відбувається повільно. У пацієнтів вже до 3-4 років може розвинутися жовчнокам'яна хвороба; частота жовчнокам'яної хвороби у пацієнтів віком 2-4 роки становить 12%, у пацієнтів віком 1,5-1,8 років - 42%; виразкова хвороба дванадцятипалої кишки є досить поширеним явищем.

Захворювання протікає хронічно, пацієнти з тяжкою серповидноклітинною анемією живуть близько 20 років. Гострі стани – кризи – спостерігаються періодично. Розрізняють два типи криз: клінічні (больові або вазооклюзивні), при яких показники складу гемоглобіну та ретикулоцитів загалом не відрізняються від норми; гематологічні, з різким зниженням рівня гемоглобіну та ретикулоцитозом. Кризи часто поєднуються.

Клінічні кризи серповидноклітинної анемії

Клінічні кризи (больові, вазооклюзивні, ревматоїдні та абдомінальні) є найпоширенішим варіантом серповидноклітинної анемії. Вони можуть бути спровоковані інфекціями або виникати спонтанно. Больовий синдром пов'язаний з виникненням інфарктів внаслідок закупорки судин серповидними еритроцитами. Інфаркти можуть виникати в кістковому мозку, кістках та окісті, періартикулярних тканинах суглобів. Основним симптомом вазооклюзивних кризів є біль різної інтенсивності, що супроводжується температурною реакцією, набряком в ураженій ділянці та запальною реакцією. Першим проявом захворювання в немовлячому віці може бути симетричний болісний набряк кистей і стоп (внаслідок закупорки плеснової та п'ясткової кісток) - серповидноклітинний дактиліт. Рентгенологічні дослідження виявляють руйнування кісткової тканини, що супроводжується періостальною реакцією. У пацієнтів старшого віку спостерігаються біль та набряк великих суглобів та навколишніх тканин. Інфаркти анатомічних структур, розташованих у черевній порожнині, призводять до болю в животі, що нагадує клінічну картину гострого живота. Гострі неврологічні розлади, що спостерігаються приблизно у 25% пацієнтів, включаючи судоми, тромботичні та геморагічні інсульти, транзиторні ішемічні атаки, становлять серйозну небезпеку. Церебральні інсульти є результатом оклюзії великої судини, трапляються переважно у дітей (приблизно у 7% пацієнтів; середня захворюваність становить 1,7% на рік протягом перших 20 років життя, а частота інсультів максимальна у дітей віком 5-10 років), можуть залишити після себе незворотні наслідки у вигляді геміплегії та в 70% випадків, за відсутності лікування, рецидивують протягом 3 років. У дорослих пацієнтів гострі геморагічні інсульти можуть виникати в результаті неоваскуляризації та формування аневризм судин головного мозку. Розвиваються інфаркти легень, які важко диференціювати від пневмонії; у пацієнта виникає задишка та кровохаркання. У дітей гострий торакальний синдром протікає важче та є найчастішою причиною смерті. Смерть настає в результаті прогресуючої дихальної недостатності та множинних інфарктів внутрішніх органів. Гострий торакальний синдром зумовлений появою серповидноклітинної анемії в мікросудинному руслі легень і проявляється дихальною недостатністю, болем у грудях або животі та лихоманкою. Дані рентгенографії грудної клітки на момент початку синдрому зазвичай нормальні, але інфільтрати часто виявляються пізніше (у важких випадках уражається кілька часток). У 50% випадків факторами, що сприяють розвитку, є інфекції верхніх дихальних шляхів, спричинені Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; у 15% випадків причиною розвитку ОТС може бути жирова емболія легеневої артерії. У кістковому мозку виникають некроз та інфаркти, розвивається жирова емболія, яка характеризується лихоманкою, тривогою, неспокоєм, а також втратою свідомості, комою та іншими розладами психоневрологічного статусу. Може спостерігатися тромбоцитопенія та клінічна картина ДВЗ-синдрому.Велике значення надається обстеженню очного дна – у судинах сітківки виявляються жирові емболи. Гостра патологія сечостатевої системи також є проявом вазооклюзивної кризи. Рецидивуючий пріапізм спостерігається у понад 50% чоловіків із серповидноклітинною анемією. Факторами розвитку пріапізму є статеві акти, мастурбація, інфекції, місцеві травми. Лікування пріапізму слід розпочинати протягом перших 12 годин, призначають замісні переливання крові для зниження ерекції, запобігання рубцюванню та розвитку імпотенції. Якщо консервативне лікування неефективне, вдаються до хірургічного втручання, забезпечуючи декомпресію печеристих тіл. Поява серповидноклітин у мозковій речовині нирок викликає некроз ниркових сосочків та гематурію. Оклюзія судин печінки серповидноклітинними еритроцитами проявляється больовим синдромом, що симулює гострий холецистит або вірусний гепатит, вираженою гепатомегалією, різким підвищенням білірубіну (переважно прямого) та активності амінотрансфераз. Можливі фульмінантна печінкова недостатність, масивний холестаз, розвиток енцефалопатії та шоку, що потребує замісного переливання крові.

У пацієнтів із серповидноклітинною анемією виявляються зміни в системі гемостазу. Відзначаються гіперкоагуляція, виражена внутрішньосудинна активація та агрегація тромбоцитів, підвищення рівня фактора фон Віллебранда, підвищення концентрації фібриногену, дефіцит протромбінів C та S, що значно підвищує ризик тромбозу. Зміни в системі гемостазу мають значення в генезі вазооклюзивних кризів.

Вазооклюзивна (больова) криза

Найпоширеніший прояв серповидноклітинної анемії. Уражаються переважно кістки та м'язи. Провокуючими факторами є інфекції, зневоднення, холод та гіпоксія. Дактиліт (синдром долонь-підошов) - болісний набряк тильної поверхні кистей і стоп - характерний для дітей віком до 5 років. Кістковий, клінічно подібний до остеомієліту, часто починається у віці 3-4 років. Абдомінальні симптоми (оперізуючий синдром) розвиваються в результаті оклюзії брижових судин та інфаркту печінки, селезінки або лімфатичних вузлів, у цих випадках необхідна диференціальна діагностика з гострим животом. Легеневий синдром (гострий грудний синдром) зустрічається досить часто, переважно у підлітків та дорослих, і є основною причиною хронічних захворювань легень та смерті, що виникають внаслідок прогресуючої дихальної недостатності та множинних інфарктів внутрішніх органів. Гострий грудний синдром необхідно диференціювати від пневмонії. Лікування симптоматичне (антибактеріальна та інфузійна терапія, анальгетики, кисень). Такі фактори, як статевий акт, мастурбація, інфекція та місцева травма, сприяють розвитку пріапізму, який у деяких випадках призводить до імпотенції. Больова гематурія середнього ступеня тяжкості розвивається внаслідок папілярного некрозу нирок. Кризи ЦНС можуть супроводжуватися:

• судоми;
• менінгеальні знаки;
• сліпота;
• ретинопатія;
• запаморочення;
• гостре порушення мозкового кровообігу;
• інфаркт головного мозку.

Частота кризів ЦНС становить 7-29%, середній вік їх розвитку — 7,7 років. Ризик розвитку субарахноїдальних крововиливів високий.

Криза секвестрації

Найчастіше локалізується в селезінці (секвестрація селезінки), розвивається рідко, у віці 5-24 місяців, часто призводить до смерті. Ознаки, характерні для клінічної картини:

• спленомегалія (скидання великої кількості крові в селезінку);
• раптовий, сильний біль у животі, що супроводжується нудотою та блювотою;
• різке зниження рівня гемоглобіну, що призводить до гіповолемічного шоку та смерті.

Печінкова секвестрація проявляється:

• раптове болісне збільшення печінки;
• помітне підвищення рівня білірубіну через його пряму фракцію;
• підвищена активність трансаміназ (АЛТ, АСТ).

Може розвинутися в будь-якому віці при фіброзі селезінки. Лікування полягає в негайному поповненні ОЦК та корекції анемії, а також у видаленні селезінки.

Апластична криза

Найчастіше викликається парвовірусною інфекцією B19. Ознаки, характерні для клінічної картини:

• різке, глибоке зниження рівня гемоглобіну (до 10 г/л) з відсутністю ретикулоцитів та нормобластів у периферичній крові;
• кількість тромбоцитів і лейкоцитів зазвичай не змінюється;
• значне зниження рівня білірубіну в сироватці крові.

Зазвичай воно проходить самостійно протягом 10 днів. Якщо вміст гемоглобіну різко падає, показано переливання еритроцитів.

Гемолітична криза

Супроводжується сильною слабкістю, блідістю, жовтяницею склер та можливим болем у животі. Загальний аналіз крові показує зниження гематокриту до 15% або менше, ретикулоцитоз. Через кілька днів гемоліз поступово припиняється. При тяжкій анемії показано переливання еритроцитів.

Інсульт

Поширене ускладнення серповидноклітинної анемії у дітей. Розвивається внаслідок оклюзії великих судин мозку, часто кількох. Ймовірність повторних інсультів висока. Регулярні переливання еритроцитів, підтримуючи рівень HbS не більше 30%, значно знижують ризик повторних інсультів. При гострих порушеннях мозкового кровообігу необхідні термінове обмінне переливання з використанням еритроцитів, дегідратація з підлужуванням.

Мегалобластна криза

Викликаний підвищеною потребою у фолієвій кислоті в результаті посилення еритропоезу, цьому запобігають профілактичним пероральним прийомом фолієвої кислоти.

При серповидноклітинній анемії внаслідок повторних вазооклюзивних кризів та хронічного гемолізу спостерігаються виражені хронічні зміни в багатьох органах. Серцеві розлади проявляються тахікардією та задишкою. Серце стійке до оклюзійних уражень завдяки тому, що скорочення міокарда сприяє проходженню дефектних еритроцитів по судинах, що живлять орган, і це запобігає розвитку тромбів. Однак внаслідок постійної гіпоксії (хронічної анемії) розвивається кардіомегалія, поступово прогресує вторинний фіброз та гемосидероз міокарда. ЕКГ-дослідження виявляє синусову тахіаритмію, левограму, гіпертрофію лівого шлуночка, інверсію зубця Т; рентгенологічне дослідження виявляє збільшення всіх порожнин серця, вибухання легеневої артерії; ехокардіографія виявляє розширення як лівого, так і правого шлуночків. У пацієнтів старшого віку розвиваються легенева гіпертензія та легеневе серце. Рецидивуючі інфаркти легень викликають у деяких пацієнтів легеневий фіброз. Розвиток ацидозу та гіперосмолярності мозкової речовини нирок пов'язаний з утворенням серповидноклітинної анемії, тому хронічна ниркова патологія розвивається рано у всіх пацієнтів із серповидноклітинною анемією. Нирки уражаються вторинним гломерулонефритом внаслідок ішемії, дифузний фіброз канальців і клубочків нирок призводить до прогресуючого погіршення функції нирок (першим проявом облітерації судин мозкової речовини нирок є гіпостенурія, яка виявляється до 10 років); порушення концентраційної здатності нирок робить пацієнтів із серповидноклітинною анемією особливо чутливими до зневоднення. Дефекти канальців можуть проявлятися як канальцевий ацидоз та гіперкаліємія. У деяких випадках спостерігається нефротичний синдром. Ураження печінки проявляється хронічною гепатомегалією; зони некрозу в печінці згодом стають фіброзними, гепатопатія може перерости в цироз. Може розвинутися посттрансфузійний гепатит. Через оклюзію судин головного мозку спостерігаються неврологічні розлади: дефекти мовлення, порушення ходи, геміпарез. Поширеними є ураження очей з ускладненнями у вигляді відшарування сітківки. Розвиток патологічних процесів залежить від локалізації ураження. У дітей молодшого віку через розвиток анастомозів у підшкірній клітковині ураження шкіри (трофічні виразки нижніх кінцівок) не виникають, у дітей старшого віку та дорослих порушення кровообігу можуть викликати некроз шкіри. Функціональний гіпоспленізм при серповидноклітинній анемії підвищує сприйнятливість до бактеріальних інфекцій, спричинених пневмококами, менінгококами, H. influenzae, сальмонелою та кишковою паличкою. Важкі інфекції поширені у всіх вікових групах – пневмонія, менінгіт, остеомієліт, сепсис, включаючи уросепсис. Період максимального ризику смерті від важких інфекцій – це перші 5 років життя.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]