Симптоми ураження крижового сплетення

Крижове сплетіння (pl. Sacralis) є передніми гілками LV і SI - SIV спинномозкових нервів і нижньою частиною передньої гілки LIV. Нерідко його позначають як «попереково-крижове» сплетіння. Воно розташовується поблизу крижово-клубового зчленування на передній поверхні грушоподібної і частково - на копчикових м'язах, між куприкова м'язи і стінкою прямої кишки. Від нього відходить група коротких і довгих гілок. Короткі гілки йдуть до м'язів тазу, сідничних м'язів і зовнішніх статевих органів. Довгими гілками цього сплетення є сідничний нерв і задній шкірний нерв стегна. Зовні крестцовое сплетіння має форму трикутника, з вершини якого виходить найбільший нерв - n. Ischiadicus.

Передня поверхня сплетення покрита фіброзною пластинкою, що становить частину апоневроза малого таза і йде від відповідних міжхребцевих отворів до великого сідничного отвору. Досередини від неї знаходиться паріетальний листок очеревини. Обидва цих листка у чоловіків і у жінок відокремлюють сплетіння від внутрішньої клубової артерії і вени, симпатичного стовбура і прямої кишки, крім того, у жінок - від матки, яєчників і труб. Рухові волокна, що входять до складу коротких гілок крижового сплетення, іннервують наступні м'язи тазового пояса: грушоподібної, внутрішню, запирательную, верхню і нижню подвійне, квадратний м'яз стегна, велику, середню і малу сідничні м'язи, напрягатель широкої фасції. Ці м'язи відводять і обертають нижню кінцівку назовні, розгинають її в тазостегновому суглобі, в положенні стоячи випрямляють тулуб і нахиляють його в відповідну сторону. Чутливі волокна забезпечують шкіру сідничної ділянки, промежини, мошонки, задньої поверхні стегна, верхніх відділів гомілки.

Крижове сплетіння цілком уражається порівняно рідко. Це буває при травмі з переломом кісток тазу, при пухлинах органів малого таза, при великих запальних процесах.

Чаші спостерігається часткове ураження крижового сплетення і його окремих гілок.

Симптоми ураження крижового сплетення характеризуються інтенсивними болями в області крижів, сідниць, промежини, по задній поверхні стегон, гомілок і підошовної поверхні стопи (невралгічний варіант крижового плексита). При більш глибокому ураженні сплетення до болів і парестезиям зазначеної вище локалізації приєднуються порушення чутливості (гіпестезія, анестезія) в цій зоні і парез (параліч) іннервіруємих м'язів тазового пояса, задньої групи стегна, гомілки і всіх м'язів стопи, знижуються або згасають ахилові і підошовний рефлекси , рефлекс з довгого розгинача великого пальця ноги.

Внутрішній запірательний нерв (n. Obturatorius internus) формується руховими волокнами LIV спинномозкового корінця і іннервує внутрішню запирательную м'яз, яка ротується стегно назовні.

Грушовидний нерв (n. Piriformis) складається з рухових волокон SI - SIII, спинномозкових корінців і постачає грушоподібної м'яз. Остання ділить сідничного отвір на дві частини - над- і подгрушевідное отвори, через які проходять судини і нерви. При скороченні цього м'яза здійснюється зовнішня ротація стегна.

Нерв квадратного м'яза стегна (n. Quadratus femoris) утворюється волокнами LIV - SI спинномозкових корінців, іннервує квадратну м'яз стегна і обидві (верхню і нижню) подвійне м'язи. Ці м'язи беруть участь в ротації стегна назовні.

Тести для визначення сили mm. Piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:

1. обстежуваному, которьш знаходиться в положенні лежачи на животі, нижня кінцівка зігнута в колінному суглобі під кутом 90 °, пропонують привести гомілку в бік іншої нижньої кінцівки; обследующий чинить опір цьому руху;
2. обстежуваному, який знаходиться в положенні лежачи на спині, пропонують обертатися нижню кінцівку назовні; обследующий перешкоджає цьому рухові - при ураженні нерва квадратної м'язи стегна розвивається парез зазначених вище м'язів і послаблюється опір при ротації нижньої кінцівки назовні.

Верхній сідничний нерв (n. Gluteus superior) формується волокнами LIV - LV, SI- SV спинномозкових корінців, проходить над грушоподібної м'язом разом з верхньої сідничної артерією, направляється в сідничний область, проникаючи під великий сідничної м'язом, розташовується між середньою і малою сідничний м'яз, які і постачає. Обидві ці м'язи відводять випрямлену кінцівку.

Тест для визначення сили середньої і малої сідничних м'язів: обстежуваному, який лежить на спині або на боці з випрямленими нижніми кінцівками, пропонують відвести їх в сторону або вгору; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз; гілка цього нерва постачає також м'яз-напрягатель стегна, ротується стегно кілька всередину.

Клінічна картина при ураженні верхнього сідничного нерва проявляється в скруті відведення нижньої кінцівки. Частково порушується ротація стегна досередини через слабкість тензорного широкої фасції. При паралічі цих м'язів спостерігається помірна ротація нижньої кінцівки назовні, особливо це видно в положенні хворого лежачи на спині і при згинанні нижньої кінцівки в тазостегновому суглобі (попереково-клубова м'яз при згинанні в тазостегновому суглобі ротується стегно назовні). При стоянні і ходьбі середні і малі сідничні м'язи беруть участь в підтримці вертикального положення тулуба. При двосторонньому паралічі цих м'язів варто хворий нетвердо, хода також характерна - перевалюючись з боку на бік (так звана качина хода).

Нижній сідничний нерв (n. Gluteus inferior) утворюється волокнами LV - SI-II спинномозкових корінців і виходить з порожнини таза через під-грушоподібне отвір, латерально від нижньої сідничної артерії. Іннервує великий сідничний м'яз, яка розгинає нижню кінцівку в тазостегновому суглобі, кілька ротіруя її назовні; при фіксованому стегні - нахиляє таз назад.

Тест для визначення сили m. Glutaei maximi: обстежуваному, що знаходиться в положенні лежачи на животі, пропонують підняти випрямлену нижню кінцівку; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз.

Ураження нижнього сідничного нерва призводить до утруднення розгинання нижньої кінцівки в тазостегновому суглобі. У положенні стоячи утруднено випрямлення нахиленого таза (таз у таких хворих нахилений вперед, при цьому спостерігається компенсаторний лордоз в поперековому відділі хребта). У цих хворих утруднені піднімання по сходах, біг, стрибки, вставання з положення сидячи. Спостерігається гіпотрофія і гіпотонія сідничних м'язів.

Задній шкірний нерв стегна (n. Cutaneus femoris posterior) сплетення формується чутливими волокнами SI - SIII спинномозкових нервів, виходить з порожнини таза разом з сідничного нерва через велику сідничний отвір нижче грушоподібної м'язи. Потім нерв розташовується під великий сідничної м'язом і проходить на задню поверхню стегна. Від медіальної сторони нерв дає гілки, що йдуть під шкіру нижньої частини сідниці (nn. Clunii inferiores) і до промежини (rami perineales). Підшкірно по задній поверхні стегна цей нерв йде до підколінної ямки і розгалужується, иннервируя всю задню поверхню стегна і ділянку шкіри на верхній третині задньої поверхні гомілки.

Найбільш часто нерв уражається на рівні великого сідничного отвору, особливо при спазмі грушоподібної м'язи, Іншим патогенетичним фактором для цієї компрессионно-ішемічної нейропатії є рубцево-спайкові процеси після пошкодження глибоких тканин (проникаючі поранення) сідничної області і верхньої третини задньої поверхні стегна.

Клінічна картина представлена болем, онімінням і парестезіями в ділянці сідниць, області промежини і по задній поверхні стегна. Болі посилюються при ходьбі і в положенні сидячи.

Зона патологічного процесу визначається пальпаторно, по больових точках. Діагностичне значення і лікувальний ефект надає введення 0,5 - 1% розчину новокаїну параневрально або в грушоподібної м'яз, після якого біль зникає.

[1], [2], [3]