Симптоми ураження крижового сплетення

Крижове сплетення (множинний текст sacralis) – це передні гілки ЛШ та ШІ – ШІV спинномозкових нервів і нижня частина передньої гілки ЛШІV. Його часто називають «попереково-крижовим» сплетенням. Воно розташоване поблизу крижово-клубового суглоба на передній поверхні грушоподібного м’яза та частково на куприкових м’язах, між куприковими м’язами та стінкою прямої кишки. Від нього відходить група коротких і довгих гілок. Короткі гілки йдуть до м’язів тазу, сідничних м’язів та зовнішніх статевих органів. Довгими гілками цього сплетення є сідничний нерв і задній шкірний нерв стегна. Зовні крижове сплетення має форму трикутника, з вершини якого виходить найбільший нерв – n. ischiadicus.

Передня поверхня сплетення покрита фіброзною пластинкою, яка є частиною апоневрозу малого тазу та тягнеться від відповідних міжхребцевих отворів до великого сідничного отвору. Медіально від нього розташований тім'яний листок очеревини. Обидва ці листки у чоловіків і жінок відокремлюють сплетення від внутрішньої клубової артерії та вени, симпатичного стовбура та прямої кишки, а у жінок - від матки, яєчників та труб. Рухові волокна, що входять до складу коротких гілок крижового сплетення, іннервують такі м'язи тазового пояса: грушоподібний м'яз, внутрішній, запиральний, верхній та нижній близнюкові м'язи, квадратний м'яз стегна, великий, середній та малий сідничні м'язи, натягувач широкого фасції. Ці м'язи відводять та обертають нижню кінцівку назовні, розгинають її в кульшовому суглобі, випрямляють тулуб у положенні стоячи та нахиляють його у відповідний бік. Чутливі волокна живлять шкіру сідничної області, промежини, мошонки, задньої поверхні стегна та гомілки.

Крижове сплетення уражається повністю порівняно рідко. Це трапляється при травмах з переломом кісток тазу, при пухлинах органів малого тазу, при великих запальних процесах.

Частіше спостерігається часткове пошкодження крижового сплетення та його окремих гілок.

Симптоми ураження крижового сплетення характеризуються інтенсивним болем у крижах, сідницях, промежині, задній поверхні стегон, гомілках та підошовній поверхні стопи (невралгічний варіант крижового плекситу). При глибших ураженнях сплетення біль та парестезія вищезазначеної локалізації супроводжуються порушеннями чутливості (гіпестезія, анестезія) в цій ділянці та парезом (паралічем) іннервованих м'язів тазового пояса, задньої поверхні стегна, гомілки та всіх м'язів стопи, знижуються або зникають ахіллові та підошовні рефлекси, рефлекс з довгого розгинача великого пальця стопи.

Внутрішній запиральний нерв (n. obturatorius internus) утворений руховими волокнами корінця спинномозкового нерва LIV та іннервує внутрішній запиральний м'яз, який обертає стегно назовні.

Грушоподібний нерв (n. piriformis) складається з рухових волокон SI - SIII, спинномозкових корінців та живить грушоподібний м'яз. Останній розділяє сідничний отвір на дві частини - над- та підгрушоподібний отвори, через які проходять судини та нерви. При скороченні цього м'яза досягається зовнішня ротація стегна.

Нерв квадратного м'яза стегна (n. quadratus femoris) утворений волокнами LIV - SI спинномозкових корінців, іннервує квадратний м'яз стегна та обидва (верхній і нижній) двоярусні м'язи. Ці м'язи беруть участь у зовнішній ротації стегна.

Випробування на визначення міцності мм. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:

1. досліджуваного, який знаходиться в положенні лежачи з нижньою кінцівкою, зігнутою в колінному суглобі під кутом 90°, просять перемістити гомілку до іншої нижньої кінцівки; екзаменатор чинить опір цьому руху;
2. Випробуваного, який лежить на спині, просять обертати нижню кінцівку назовні; екзаменатор запобігає цьому руху – якщо пошкоджено нерв квадратного м’яза стегна, розвивається парез згаданих вище м’язів і послаблюється опір обертанню нижньої кінцівки назовні.

Верхній сідничний нерв (n. gluteus superior) утворений волокнами корінців спинномозкового нерва LIV - LV, SI-SV, проходить над грушоподібним м'язом разом з верхньою сідничною артерією, прямує до сідничної області, проникаючи під великий сідничний м'яз, розташований між середнім і малим сідничними м'язами, які він і кровоснабжує. Обидва ці м'язи відводять випрямлену кінцівку.

Тест на визначення сили середнього та малого сідничних м'язів: досліджуваного, лежачи на спині або боці з випрямленими нижніми кінцівками, просять зрушити їх убік або вгору; досліджуючий чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз; гілка цього нерва також іннервує м'яз-напружувач стегна, який трохи обертає стегно всередину.

Клінічна картина ураження верхнього сідничного нерва проявляється утрудненням відведення нижньої кінцівки. Ротація стегна всередину частково порушена через слабкість натягувача широкої фасції. При паралічі цих м'язів спостерігається помірна ротація нижньої кінцівки назовні, це особливо помітно, коли пацієнт лежить на спині та при згинанні нижньої кінцівки в кульшовому суглобі (клубово-поперековий м'яз обертає стегно назовні при згинанні в кульшовому суглобі). При стоянні та ходьбі середній та малий сідничні м'язи беруть участь у підтримці вертикального положення тіла. При двосторонньому паралічі цих м'язів пацієнт стоїть нестійко, характерна також хода - перевальцем з боку в бік (так звана качина хода).

Нижній сідничний нерв (n. gluteus inferior) утворений волокнами корінців спинномозкового нерва LV – SI-II та виходить з порожнини малого таза через підгрушоподібний отвір, латерально від нижньої сідничної артерії. Він іннервує великий сідничний м'яз, який розгинає нижню кінцівку в кульшовому суглобі, злегка обертаючи її назовні; при фіксованому стегні він нахиляє таз назад.

Тест на визначення сили m. glutaei maximi: досліджуваного, лежачи на животі, просять підняти випрямлену нижню кінцівку; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

Пошкодження нижнього сідничного нерва призводить до утруднення розгинання нижньої кінцівки в кульшовому суглобі. У положенні стоячи важко випрямити нахилений таз (таз у таких пацієнтів нахилений вперед, і спостерігається компенсаторний лордоз у поперековому відділі хребта). Цим пацієнтам важко підніматися сходами, бігати, стрибати та вставати з положення сидячи. Спостерігаються гіпотрофія та гіпотонус сідничних м'язів.

Задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior) сплетення утворений чутливими волокнами SI - SIII спинномозкових нервів, виходить з порожнини малого тазу разом із сідничним нервом через великий сідничний отвір під грушоподібним м'язом. Далі нерв лежить під великим сідничним м'язом і проходить на задню частину стегна. З медіального боку нерв віддає гілки, що йдуть під шкіру нижньої частини сідниці (nn. clunii inferiores) і до промежини (rami perineales). Підшкірно по задній поверхні стегна цей нерв йде до підколінної ямки та розгалужується, іннервуючи всю задню частину стегна та ділянку шкіри на верхній третині задньої поверхні гомілки.

Найчастіше нерв уражається на рівні великого сідничного отвору, особливо при спазмі грушоподібного м'яза. Ще одним патогенетичним фактором цієї компресійно-ішемічної нейропатії є рубцево-спайкові процеси після пошкодження глибоких тканин (проникаючі поранення) сідничної області та верхньої третини задньої поверхні стегна.

Клінічна картина представлена болем, онімінням та парестезією в сідничній ділянці, промежині та на задній поверхні стегна. Біль посилюється під час ходьби та сидіння.

Площа патологічного процесу визначається пальпаторно, за больовими точками. Діагностичне значення та лікувальний ефект забезпечує введення 0,5 - 1% розчину новокаїну параневрально або в грушоподібний м'яз, після чого біль зникає.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]