Симптоми ураження ліктьового нерва та його гілок

Ліктьовий нерв (n. ulnaris). Ліктьовий нерв утворюється з волокон CVIII - T: спинномозкових нервів, які проходять надключично у складі первинного нижнього стовбура плечового сплетення та підключично - у складі його вторинного медіального канатика. Рідше ліктьовий нерв додатково включає волокна з корінця CVII.

Нерв розташований спочатку медіально від пахвової та верхньої частини плечової артерії. Потім, на рівні середньої третини плеча, від плечової артерії відходить ліктьовий нерв. Нижче середини плеча нерв проходить ззаду через отвір у медіальній міжм'язовій перегородці плеча і, розташовуючись між нею та медіальною головкою триголового м'яза плеча, зміщується вниз, досягаючи простору між медіальним надмищелком плечової кістки та ліктьовим відростком ліктьової кістки. Ділянка фасції, накинута між цими двома утвореннями, називається надмищелковою зв'язкою, а в нижньому кістково-фіброзному каналі - надмищелковою-ліктьовою борозеною. Товщина та консистенція відділу фасції в цьому місці варіюються від тонкого та паутоїдного до щільного та зв'язкоподібного. У цьому тунелі нерв зазвичай прилягає до окістя медіального надмищелка в борозні ліктьового нерва та супроводжується поворотною ліктьовою артерією. Тут розташований верхній рівень можливого стиснення нерва в ліктьовій ділянці. Продовженням надмищелкового-ліктьової борозни є щілина ліктьового згинача зап'ястя. Вона існує на рівні верхнього місця прикріплення цього м'яза. Це друге можливе місце стиснення ліктьового нерва називається ліктьовим тунелем. Стінки цього каналу обмежені зовні відростком ліктьового відростка та ліктьовим суглобом, зсередини - медіальним надмищелком та ліктьовою колатеральною зв'язкою, частково прилягаючи до внутрішньої губи блоку плечової кістки. Дах ліктьового тунелю утворений фасціальною тяжією, яка тягнеться від відростка ліктьового відростка до внутрішнього надмищелка, покриваючи ліктьовий та плечовий пучки ліктьового згинача зап'ястя та простір між ними. Ця фіброзна тяжія, що має форму трикутника, називається апоневрозом ліктьового згинача зап'ястя, а її особливо потовщена проксимальна основа - дугоподібною зв'язкою. Ліктьовий нерв виходить з ліктьового каналу, а потім розташовується на передпліччі між ліктьовим згиначем зап'ястя та глибоким згиначем пальців. Від передпліччя до кисті нерв проходить через фіброзно-кістковий канал Гійона. Його довжина становить 1-1,5 см. Це третій тунель, в якому може стискатися ліктьовий нерв. Дах і дно каналу Гійона є сполучнотканинними утвореннями. Верхня з них називається тильною зап'ястною зв'язкою, яка є продовженням поверхневої фасції передпліччя. Ця зв'язка укріплена сухожильними волокнами ліктьового згинача зап'ястя та короткого долонного м'яза. Дно каналу Гійона утворено переважно продовженням утримувача згинача, який у своїй радіальній частині охоплює зап'ястний канал. У дистальній частині каналу Гійона його дно включає, крім утримувача згинача, також горохочкоподібно-крючкоподібну та горохочкоподібно-п'ясткову зв'язки.

Наступним рівнем можливого стиснення глибокої гілки ліктьового нерва є короткий тунель, через який ця гілка та ліктьова артерія проходять з каналу Гійона в глибокий простір долоні. Цей тунель називається горохочкоподібно-крупчастим тунелем. Дах входу в цей канал утворений сполучною тканиною, розташованою між горохочкоподібною кісткою та гачком крючкоподібної кістки. Ця щільна опукла сухожильна дуга є місцем початку м'яза - короткого згинача мізинця. Дном входу в цей тунель є горохочкоподібно-крупчаста зв'язка. Проходячи між цими двома утвореннями, ліктьовий нерв потім повертає назовні навколо гачка крючкоподібної кістки та проходить під місцем початку короткого згинача мізинця та м'яза, що протистоїть мізинцю. На рівні горохочкоподібно-крупчастого каналу та дистальніше від нього від глибокої гілки відходять волокна до всіх власних м'язів кисті, що іннервуються ліктьовим нервом, за винятком м'яза, що відводить мізинець. Гілка до нього зазвичай відходить від загального стовбура ліктьового нерва.

У верхній третині передпліччя гілки відходять від ліктьового нерва до наступних м'язів.

Ліктьовий м'яз-згинач зап'ястя (іннервований сегментом CIII-TX) згинає та приводить зап'ястя.

Тест на визначення його сили: випробуваного просять зігнути та привести зап'ястя; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

Глибокий згинач пальців; його ліктьова частина (іннервується сегментом CVIII - TI) згинає дистальні фаланги IV - V пальців.

Тести для визначення дії ліктьової частини цього м'яза:

• руку випробуваного кладуть долонею вниз і щільно притискають до твердої поверхні (стілу, книги), після чого його просять зробити нігтем дряпаючі рухи;
• Випробуваного просять стиснути пальці в кулак; якщо цей м'яз паралізований, пальці складають у кулак без участі четвертого та п'ятого пальців.

Тест для визначення сили цього м'яза: дистальну фалангу IV-V пальців просять зігнути; екзаменатор фіксує проксимальну та середню фаланги у розігнутому стані та чинить опір згинанню дистальних фаланг.

На рівні середньої третини передпліччя від ліктьового нерва відходить чутлива долонна гілка, яка іннервує шкіру області піднесення мізинця та трохи вище. Нижче (по межі з нижньою третиною передпліччя, на 3-10 см вище зап'ястя) відходить ще одна чутлива тильна гілка кисті. Ця гілка не уражена патологією в каналі Гюйона. Вона проходить між сухожиллям ліктьового згинача кисті та ліктьовою кісткою до тилу кисті та поділяється на п'ять тильних нервів пальців, які закінчуються в шкірі тилу V, IV та ліктьової сторони III пальця. При цьому нерв V пальця є найдовшим і досягає нігтьової фаланги, решта досягають лише середніх фаланг.

Продовження основного стовбура ліктьового нерва називається його долонною гілкою. Вона входить у канал Гюйона і в ньому, на 4-20 мм нижче шилоподібного відростка променевої кістки, розділяється на дві гілки: поверхневу (переважно чутливу) і глибоку (переважно рухову).

Поверхнева гілка проходить під поперечною зв'язкою зап'ястя та іннервує короткий долонний м'яз. Цей м'яз підтягує шкіру до долонного апоневрозу (іннервується сегментом CVIII - TI).

Нижче поверхневої гілки він розділяється на дві гілки: власне цифровий долонний нерв (живить долонну поверхню ліктьового боку п'ятого пальця) та загальний цифровий долонний нерв. Останній йде в напрямку четвертого міжпальцевого проміжку та розділяється на два власних цифрових нерви, які продовжуються вздовж долонної поверхні променевої та ліктьової боків четвертого пальця. Крім того, ці цифрові нерви посилають гілки до задньої частини нігтьової фаланги п'ятого пальця та ліктьової половини середньої та нігтьової фаланги четвертого пальця.

Глибока гілка проникає в долоню через простір між згиначем п'ятого пальця та м'язом, що відводить мізинець. Ця гілка дугоподібно повертає до променевої сторони кисті та живить наступні м'язи.

М'яз, що приводить великий палець (іннервується сегментом CVIII).

Випробування для визначення його міцності:

• випробуваного просять поворухнути вказівним пальцем; екзаменатор чинить опір цьому руху;
• Випробуваного просять притиснути предмет (смужку цупкого паперу, скотч) проксимальною фалангою першого пальця до п'ясткової кістки вказівного пальця; екзаменатор витягує цей предмет.

При парезі цього м'яза пацієнт рефлекторно натискає на предмет нігтьовою фалангою першого пальця, тобто використовує довгий згинач першого пальця, іннервований серединним нервом.

Відвідний м'яз мізинця (іннервується сегментом CVIII - TI).

Тест на визначення його сили: випробуваного просять поворухнути п'ятим пальцем; екзаменатор чинить опір цьому руху.

Короткий м'яз-згинач малого пальця (іннервується сегментом CVIII) згинає фалангу п'ятого пальця.

Тест на визначення його сили: випробуваного просять зігнути проксимальну фалангу п'ятого пальця та випрямити інші пальці; випробуваний чинить опір цьому руху.

Протилежний м'яз мізинця (іннервований сегментом CVII - CVIII) підтягує п'ятий палець до середньої лінії кисті та протистоїть йому.

Тест для визначення дії цього м'яза: пропонують привести розігнутий V палець до I пальця. При парезі м'яза рух п'ятої п'ясткової кістки відсутній.

Короткий згинач великого пальця; його глибока головка (іннервується сегментом CVII - TI) постачається спільно із серединним нервом.

Поперекові м'язи (іннервовані сегментом CVIII - TI) згинають проксимальні та розгинають середні та дистальні фаланги II - V пальців (I та II mm. lumbicales іннервуються серединним нервом).

Міжкісткові м'язи (тильний та долонний) згинають основні фаланги та одночасно розгинають середні нігтьові фаланги II - V пальців. Крім того, тильні міжкісткові м'язи відводять II та IV пальці від III; долонні м'язи приводять II, IV та V пальці до III пальця.

Тест на визначення дії поперекових та міжкісткових м'язів: просять зігнути основні фаланги II - V пальців і одночасно розігнути середній і нігтьовий.

Коли ці м'язи паралізовані, пальці стають схожими на кігті.

Тести для визначення сили цих мишей:

• випробуваного просять зігнути основні фаланги II - III пальців, коли середній і ніготь розгинаються; екзаменатор чинить опір цьому руху;
• те саме пропонується зробити для IV - V пальців;
• потім просять випрямити середні фаланги II-III пальців, коли основні зігнуті; екзаменатор чинить опір цьому руху; г) випробуваний робить те саме для IV-V пальців.

Тест на визначення дії тильних міжкісткових м'язів: випробуваного просять розставити пальці, тримаючи руку в горизонтальному положенні.

Тести на визначення їхньої сили: просять відсунути 2-й палець від 3-го; екзаменатор чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз; те саме робиться для 4-го пальця.

Тест для визначення дії долонних міжкісткових м'язів: випробуваного просять звести пальці разом, при цьому кисть знаходиться в горизонтальному положенні.

Тести для визначення сили долонних міжкісткових м'язів:

• випробуваного просять затиснути між другим і третім пальцями плоский предмет (стрічку, аркуш паперу); екзаменатор намагається витягнути його;
• Вони пропонують піднести другий палець до третього; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

Симптоми ураження ліктьового нерва складаються з рухових, сенсорних, вазомоторних та трофічних порушень. Через парез m. flexoris carpi ulnaris та переважання дії м'язів-антагоністів кисть відхиляється в променеву сторону. Через парез mm. adductoris pollicis та антагоністичну дію m. abductoris pollicis longus et brevis перший палець відведений назовні; утримання предметів між першим та другим пальцями утруднене. П'ятий палець також дещо відведений від четвертого пальця. Переважання розгинальної функції призводить до гіперекстензії основного та зігнутого положення дистальних фаланг пальців - розвивається "кігтеподібна рука", типова для ураження ліктьового нерва. Кігтеподібний характер більш виражений у четвертому та п'ятому пальцях. Порушено приведення та відведення пальців, пацієнт не може захоплювати та утримувати предмети між пальцями. Розвивається атрофія м'язів першого тильного простору, гіпотенара та міжкісткових м'язів.

Сенсорні порушення поширюються на ліктьову частину кисті з долонної сторони, область V та ліктьової сторони IV пальців, а з тильної сторони – на область V, IV та половини III пальців. Глибока чутливість порушена в суглобах V пальця.

Часто спостерігаються ціаноз, похолодання внутрішнього краю кисті та особливо мізинця, витончення та сухість шкіри.

При пошкодженні ліктьового нерва на різних рівнях виникають такі синдроми.

Кубітальний синдром ліктьового нерва розвивається при ревматоїдному артриті, при остеофітах дистального кінця плечової кістки, при переломах надмищелка плечової кістки та кісток, що утворюють ліктьовий суглоб. При цьому збільшується кут руху ліктьового нерва та подовжується його шлях на плечі та передпліччі, що помітно при згинанні передпліччя. Відбувається мікротравматизація ліктьового нерва, причому він уражається компресійно-ішемічним механізмом (тунельний синдром).

Зрідка трапляється звичне зміщення ліктьового нерва (вивих), чому сприяють вроджені фактори (заднє положення медіального надмищелка, вузька та неглибока надмищелкова-ліктьова борозна, слабкість глибокої фасції та зв'язкових утворень над цією борозною) та набуті (слабкість після травми). При згинанні передпліччя ліктьовий нерв зміщується до передньої поверхні медіального надмищелка, а під час розгинання повертається назад до задньої поверхні надмищелка. Зовнішнє здавлення нерва відбувається у людей, які тривалий час перебувають в одному положенні (за письмовим столом, письмовим столом).

Суб'єктивні сенсорні симптоми зазвичай з'являються раніше за рухові. Парестезія та оніміння локалізуються в зоні іннервації ліктьового нерва. Через кілька місяців або років приєднуються слабкість та гіпотрофія відповідних м'язів кисті. При гострому ліктьовому синдромі, спричиненому здавленням нерва під час операції, оніміння виникає одразу після відновлення після анестезії. Парез довгих м'язів (наприклад, ліктьового згинача зап'ястя) виявляється рідше, ніж парез м'язів кисті. Гіпестезія локалізується на долонній та тильній поверхнях кисті, п'ятому пальці та ліктьовій стороні четвертого пальця.

Ураження ліктьового нерва в руці зустрічається в таких варіантах:

1. при чутливих випаданнях та слабкості власних м'язів кисті;
2. без втрати чутливості, але з парезом усіх м'язів кисті, що іннервуються ліктьовим нервом;
3. без втрати чутливості, але зі слабкістю м'язів, іннервованих ліктьовим нервом, виключаючи м'язи гіпотенара;
4. лише при втраті чутливості, за відсутності втрати двигуна.

Існує три типи синдромів, що об'єднують ізольовані ураження глибокої рухової гілки в одну групу. Перший тип синдрому включає парез усіх м'язів кисті, що іннервуються ліктьовим нервом, а також втрату чутливості вздовж долонної поверхні гіпотенара, четвертого та п'ятого пальців. Ці симптоми можуть бути викликані стисканням нерва трохи вище каналу Гійона або в самому каналі. При другому типі синдрому з'являється слабкість м'язів, що іннервуються глибокою гілкою ліктьового нерва. Поверхнева чутливість у кисті не порушена. Нерв може бути стисканий в області гачка крючкоподібної кістки між місцем прикріплення відвідного м'яза та згинача мізинця, при проходженні ліктьового нерва через протилежний м'яз мізинця та, рідше, у випадках, коли нерв перетинає долоню позаду сухожиль згиначів пальців та попереду п'ясткових кісток. Кількість уражених м'язів залежить від місця стискання вздовж глибокої гілки ліктьового нерва. При переломах кісток передпліччя можуть одночасно виникати тунельні синдроми та здавлення серединного та ліктьового нервів у ділянці зап'ястя – третій тип синдрому.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]