Симптоми ураження сідничного нерва

Сідничний нерв (n. ischiadicus) – це довга гілка крижового сплетення, містить нервові волокна нейронів, розташованих у сегментах спинного мозку LIV – SIII. Сідничний нерв утворюється в порожнині малого тазу поблизу великого сідничного отвору та виходить з нього через підгрушоподібний отвір. У цьому отворі нерв розташований латеральніше; вище та медіально від нього йдуть нижня сіднична артерія з супроводжуючими її венами та нижній сідничний нерв. Медіально проходить задній шкірний нерв стегна, а також судинно-нервовий пучок, що складається з внутрішньої сідничної артерії, вен та сором'язового нерва. Сідничний нерв може виходити через надгрушоподібний отвір або безпосередньо через товщу грушоподібного м'яза (у 10% осіб), а за наявності двох стовбурів – через обидва отвори. Через таке анатомічне розташування між грушоподібним м'язом та щільною крижово-остистою зв'язкою сідничний нерв часто може піддаватися стисканню на цьому рівні.

Виходячи через щілину під грушоподібним м'язом (підгрівчастий отвір), сідничний нерв розташований більш зовні, ніж усі нерви та судини, що проходять через цей отвір. Нерв тут розташований майже посередині лінії, проведеної між сідничним бугром та великим рожном стегнової кістки. Виходячи з-під нижнього краю великого сідничного м'яза, сідничний нерв лежить в області сідничної складки біля широкої фасції стегна. Знизу нерв покритий довгою головкою двоголового м'яза стегна та розташований між нею та великим привідним м'язом. На середині стегна довга головка двоголового м'яза стегна розташована поперек сідничного нерва, вона також знаходиться між двоголовим м'язом стегна та напівперетинчастим м'язом. Поділ сідничного нерва на великогомілковий та загальний малогомілковий нерви найчастіше відбувається на рівні верхнього кута підколінної ямки. Однак нерв часто ділиться вище - у верхній третині стегна. Іноді нерв навіть розділяється поблизу крижового сплетення. У цьому випадку обидві частини сідничного нерва проходять окремими стовбурами, з яких великогомілковий нерв проходить через нижню частину великого сідничного отвору (підгрушоподібний отвір), а загальний малогомілковий нерв проходить через надгрушоподібний отвір, або він пронизує грушоподібний м'яз. Іноді не від крижового сплетення, а від сідничного нерва відходять гілки до квадратного м'яза стегна, близнюкового м'яза та внутрішнього запирального м'яза. Ці гілки відходять або в місці проходження сідничного нерва через підгрушоподібний отвір, або вище. У стегні гілки відходять від малогомілкової частини сідничного нерва до короткої головки двоголового м'яза стегна, від великогомілкової частини до великого привідного м'яза, напівсухожильного та напівперетинчастого м'язів, а також до довгої головки двоголового м'яза стегна. Гілки до трьох останніх м'язів відокремлюються від основного стовбура нерва високо в сідничній ділянці. Тому навіть при досить сильному пошкодженні сідничного нерва згинання кінцівки в колінному суглобі не порушується.

Напівперетинчастий та напівсухожильний м'язи згинають нижню кінцівку в колінному суглобі, злегка обертаючи її всередину.

Тест на визначення сили напівперетинчастого та напівсухожильного м'язів: досліджуваного, лежачи на животі, просять зігнути нижню кінцівку під кутом 15° - 160° у колінному суглобі, обертаючи гомілку всередину; досліджуючий чинить опір цьому руху та пальпує напружене сухожилля м'язів.

Двоголовий м'яз стегна згинає нижню кінцівку в колінному суглобі, обертаючи гомілку назовні.

Тести для визначення сили біцепса стегна:

1. досліджуваного, лежачи на спині з нижньою кінцівкою, зігнутою в колінному та кульшовому суглобах, просять зігнути кінцівку в колінному суглобі під більш різким кутом; екзаменатор чинить опір цьому руху;
2. Пацієнта, лежачи на животі, просять зігнути нижню кінцівку в колінному суглобі, злегка обертаючи її назовні; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз і напружене сухожилля.

Крім того, сідничний нерв іннервує всі м'язи гомілки та стопи гілками, що відходять від стовбурів великогомілкового та малогомілкового нервів. Від сідничного нерва та його гілок відходять гілки до сумок усіх суглобів нижніх кінцівок, включаючи стегно. Від великогомілкового та малогомілкового нервів відходять гілки, що забезпечують чутливість шкіри стопи та більшої частини гомілки, крім її внутрішньої поверхні. Іноді задній шкірний нерв стегна спускається до нижньої третини гомілки, а потім він перекриває зону іннервації великогомілкового нерва на задній поверхні цієї ноги.

Загальний стовбур сідничного нерва може бути уражений пораненнями, травмами з переломом кісток тазу, запальними процесами в області тазового дна та сідниць. Однак найчастіше цей нерв страждає за механізмом тунельного синдрому, коли в патологічний процес втягується грушоподібний м'яз.

Механізми розвитку синдрому грушоподібного м'яза складні. Змінений грушоподібний м'яз може здавлювати не тільки сідничний нерв, а й інші гілки SII-IV. Слід також враховувати, що між грушоподібним м'язом і стовбуром сідничного нерва є судинне сплетення, яке належить до системи нижніх сідничних судин. При його стисканні виникає венозний застій і пасивна гіперемія піхотин стовбура сідничного нерва.

Синдром грушоподібного м'яза може бути первинним, спричиненим патологічними змінами в самому м'язі, та вторинним, спричиненим його спазмом або зовнішнім здавленням. Цей синдром часто виникає після травми крижово-клубової або сідничної області з подальшим утворенням спайок між грушоподібним м'язом та сідничним нервом, а також при осифікуючому міозиті. Вторинний синдром грушоподібного м'яза може виникати при захворюваннях крижово-клубового суглоба. Цей м'яз рефлекторно спазмується при спондилогенному пошкодженні корінців спинномозкових нервів. Саме рефлекторний вплив на м'язовий тонус може виникати при вогнищі подразнення нервових волокон, віддалених від м'яза.

Наявність спазму грушоподібного м'яза при дискогенному радикуліті підтверджується ефектом новокаїнових блокад цього м'яза. Після введення 0,5% розчину новокаїну (20-30 мл) біль припиняється або значно слабшає на кілька годин. Це пов'язано з тимчасовим зменшенням спастичності грушоподібного м'яза та його тиску на сідничний нерв. Грушоподібний м'яз бере участь у зовнішній ротації стегна при розгинання нижньої кінцівки в кульшовому суглобі та у відведенні стегна при його згинанні.

Під час ходьби цей м'яз напружується з кожним кроком. Сідничний нерв, рухливість якого обмежена, отримує часті поштовхи під час ходьби, коли скорочується грушоподібний м'яз. З кожним поштовхом нервові волокна подразнюються, їх збудливість підвищується. Такі пацієнти часто перебувають у вимушеному положенні зі зігнутими в кульшовому суглобі нижніми кінцівками. У цьому випадку виникає компенсаторний поперековий лордоз і нерв розтягується над сідничною вирізкою. Для компенсації недостатньої стабілізації поперекового відділу хребта клубово-поперековий та грушоподібний м'язи переходять у стан підвищеного тонічного напруження. Це також може бути основою для розвитку синдрому грушоподібного м'яза. Сідничний нерв у місці його виходу з малого тазу через відносно вузький підгрушоподібний отвір піддається досить сильному механічному впливу.

Клінічна картина синдрому грушоподібного м'яза складається із симптомів ураження самого грушоподібного м'яза та сідничного нерва. Перша група симптомів включає:

1. біль при пальпації верхньої внутрішньої частини великого рожна стегнової кістки (місця прикріплення м'яза);
2. пальпаторний біль у нижній частині крижово-клубового суглоба (проекція місця прикріплення грушоподібного м'яза до капсули цього суглоба);
3. пасивне приведення стегна з його обертанням всередину, що викликає біль у сідничній ділянці, рідше в зоні іннервації сідничного нерва в гомілці (симптом Боннета);
4. біль при пальпації сідниць у місці, де сідничний нерв виходить з-під грушоподібного м'яза. Останній симптом більшою мірою спричинений пальпацією зміненого грушоподібного м'яза, ніж сідничного нерва.

До другої групи належать симптоми здавлення сідничного нерва та кровоносних судин. Больові відчуття під час здавлення сідничного нерва грушоподібним м'язом мають свої особливості. Пацієнти скаржаться на відчуття тяжкості в нижній кінцівці або тупий, ниючий біль. Водночас здавлення спинномозкових корінців характеризується колючим, стріляючим болем з поширенням його в область певного дерматома. Біль посилюється при кашлі та чханні.

Характер втрати чутливості допомагає диференціювати ураження попереково-крижових корінців сідничного нерва. При сідничній нейропатії спостерігається зниження чутливості на шкірі гомілки та стопи. При грижі міжхребцевого диска, що залучає корінці LV - SI-II, спостерігається лампацеозна гіпестезія. Справжні дерматоми LV - SI поширюються на всю нижню кінцівку та сідничну область. При сідничній нейропатії зона зниженої чутливості не піднімається вище колінного суглоба. Рухові порушення також можуть бути інформативними. Компресійна радикулопатія часто викликає атрофію сідничних м'язів, чого зазвичай не буває при пошкодженні сідничного нерва.

При поєднанні дискогенного попереково-крижового радикуліту та синдрому грушоподібного м'яза спостерігаються також вегетативні розлади. У більшості випадків на ураженій стороні виявляється зниження температури шкіри та осцилографічного індексу, які посилюються після введення новокаїну (0,5% розчин, 20 мл) у грушоподібний м'яз. Однак ці ангіоспастичні явища важко пояснити лише сідничною нейропатією. Констрикторний вплив на судини кінцівок може виходити не тільки від стиснутого та ішемізованого стовбура сідничного нерва, але й від нервових корінців, які піддаються подібному подразненню. При введенні новокаїну в область нерва його блокада перериває вазоконстрикторні імпульси, що надходять з вищих відділів нервової системи.

При пошкодженні сідничного нерва на рівні стегна (нижче виходу з малого тазу і до рівня поділу на малогомілковий та великогомілковий нерви) порушується згинання нижньої кінцівки в колінному суглобі через парез напівсухожильного, напівперетинчастого та двоголового м'язів стегна. Нижня кінцівка розгинається в колінному суглобі завдяки антагоністичній дії чотириголового м'яза стегна. Хода таких пацієнтів набуває особливої характеристики - випрямлена нижня кінцівка виноситься вперед, як на ходулях. Активні рухи в стопі та пальцях ніг відсутні. Стопа та пальці ніг помірно звисають. При грубому анатомічному пошкодженні нерва через 2-3 тижні настає атрофія паралізованих м'язів.

Постійною ознакою ураження сідничного нерва є сенсорні порушення на задньолатеральній поверхні гомілки, тильній поверхні стопи, пальцях і підошві. Втрачається м'язово-суглобова чутливість у гомілковостопному суглобі та міжфалангових суглобах пальців. Відсутня вібраційна чутливість на латеральній кісточці. Характерна болючість пальпації по ходу сідничного нерва (у точках Балле) - на сідниці посередині між сідничним бугром і великим вертелом, у підколінній ямці тощо. Велике діагностичне значення має симптом Ласега - біль у першій фазі його обстеження. Зникають ахіллові та підошовні рефлекси.

При неповному пошкодженні сідничного нерва біль носить каузальний характер, спостерігаються різкі вазомоторні та трофічні порушення. Біль пекучий та посилюється при опусканні нижньої кінцівки. Легке тактильне подразнення (дотик до гомілки та стопи ковдрою) може викликати напад посилення нестерпного болю. Стопа стає ціанотичною, холодною на дотик (на початку захворювання температура шкіри на гомілці та стопі може підвищуватися, але згодом температура шкіри різко падає порівняно з температурою на здоровому боці). Це добре видно при огляді нижніх кінцівок. На підошовній поверхні часто спостерігаються гіперкератоз, ангідроз (або гіпергідроз), гіпотрихоз, зміни форми, кольору та росту нігтів. Іноді на п'яті, зовнішньому краї стопи, тилі пальців можуть виникати трофічні виразки. Рентгенологічні знімки виявляють остеопороз та декальцифікацію кісток стопи. М'язи стопи атрофуються.

Такі пацієнти відчувають труднощі під час спроб стати на пальці ніг та п'яти, притупувати ногами в такт музиці, піднімати п'яти, спираючись на пальці ніг тощо.

Значно частіше в клінічній практиці спостерігається пошкодження не самого стовбура сідничного нерва, а його дистальних гілок – малогомілкового та великогомілкового нервів.

Сідничний нерв трохи вище підколінної ямки поділяється на великогомілковий та малогомілковий нерви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]