Симптоми ураження спинного мозку

Симптоми вогнищевих уражень спинного мозку дуже варіабельні та залежать від поширення патологічного процесу вздовж істинної та поперечної осей спинного мозку.

Синдроми ураження окремих ділянок поперечного перерізу спинного мозку. Синдром переднього рогу характеризується периферичним паралічем з атрофією м'язів, що іннервуються пошкодженими руховими нейронами відповідного сегмента - сегментарний або міотомічний параліч (парез). При них часто спостерігаються фасцикулярні посмикування. М'язи вище та нижче ураження залишаються неураженими. Знання сегментарної іннервації м'язів дозволяє досить точно локалізувати рівень ураження спинного мозку. Орієнтовно, при пошкодженні шийного потовщення спинного мозку уражаються верхні кінцівки, а при пошкодженні поперекового потовщення - нижні. Еферентна частина рефлекторної дуги переривається, а глибокі рефлекси втрачаються. Передні роги вибірково уражаються при нейровірусних та судинних захворюваннях.

Синдром заднього рогу проявляється дисоційованим розладом чутливості (зниження больової та температурної чутливості зі збереженням суглобово-м'язової, тактильної та вібраційної чутливості) на стороні ураження, в зоні його дерматома (сегментарний тип розладу чутливості). Аферентна частина рефлекторної дуги переривається, тому глибокі рефлекси згасають. Такий синдром зазвичай зустрічається при сирингомієлії.

Синдром передньої сірої спайки характеризується симетричним двостороннім порушенням больової та температурної чутливості зі збереженням суглобово-м'язової, тактильної та вібраційної чутливості (дисоційована анестезія) із сегментарним розподілом. Дуга глибокого рефлексу не порушена, рефлекси збережені.

Синдром латерального рогу проявляється вазомоторними та трофічними порушеннями в зоні вегетативної іннервації. При ураженні рівня CV-T виникає синдром Клода Бернара-Горнера з гомолатерального боку.

Таким чином, пошкодження сірої речовини спинного мозку характеризується вимкненням функції одного або кількох сегментів. Клітини, розташовані вище та нижче уражень, продовжують функціонувати.

Ураження білої речовини, що являє собою сукупність окремих пучків волокон, проявляються по-різному. Ці волокна є аксонами нервових клітин, розташованих на значній відстані від тіла клітини. Якщо такий пучок волокон пошкоджений навіть на незначній відстані за довжиною та шириною, що вимірюється міліметрами, то отримана дисфункція охоплює значну ділянку тіла.

Синдром заднього канатика характеризується втратою суглобово-м'язової чутливості, частковим зниженням тактильної та вібраційної чутливості, появою сенсорної атаксії та парестезії на стороні ураження нижче рівня ураження (при пошкодженні тонкого пучка ці порушення виявляються в нижній кінцівці, а клиноподібного пучка - у верхній). Цей синдром виникає при сифілісі нервової системи, фунікулярному мієлозі тощо.

Синдром латеральних тяжів – спастичний параліч на стороні, гомолатеральній до ураження, втрата больової та температурної чутливості на протилежному боці на два-три сегменти нижче ураження. При двосторонньому пошкодженні латеральних тяжів розвиваються спастична параплегія або тетраплегія, дисоціована провідникова паранестезія та центральна тазова дисфункція (затримка сечі та калу).

Синдром ураження половини поперечного відділу спинного мозку (синдром Броуна-Секара) проявляється наступним чином. На стороні ураження розвивається центральний параліч і спостерігається вимкнення глибокої чутливості (ураження пірамідного шляху в латеральному канатику та тонких і клиноподібних пучків у задньому канатику); розлад усіх видів чутливості сегментарного типу; периферичний парез м'язів відповідного міотома; вегетативно-трофічні порушення на стороні ураження; провідникова дисоційована анестезія на протилежному боці (руйнування спіноталамічного пучка в латеральному канатику) на два-три сегменти нижче ураження. Синдром Броуна-Секара виникає при часткових пошкодженнях спинного мозку, екстрамедулярних пухлинах, зрідка при ішемічних спінальних інсультах (порушення кровообігу в сулькокомісуральній артерії, що постачає одну половину поперечного відділу спинного мозку; задній канатик залишається неураженим - ішемічний синдром Броуна-Секара).

Ураження вентральної половини поперечного відділу спинного мозку характеризується паралічем нижніх або верхніх кінцівок, провідною дисоційованою паранестезією та порушенням функції органів малого тазу. Цей синдром зазвичай розвивається при ішемічному защемлювальному інсульті в басейні передньої спинномозкової артерії (синдром Преображенського).

Синдром повного ураження спинного мозку характеризується спастичною нижньою параплегією або тетраплегією, периферичним паралічем відповідного міотома, паранестезією всіх типів, починаючи з певного дерматома і нижче, порушенням функції органів малого таза та вегето-трофічними розладами.

Синдроми пошкодження вздовж довгої осі спинного мозку. Розглянемо основні варіанти синдромів пошкодження вздовж довгої осі спинного мозку, пам'ятаючи про повне поперечне пошкодження в кожному випадку.

Синдром ураження верхнього шийного сегмента (С-СШС): спастична тетраплегія грудино-ключично-соскоподібного, трапецієподібного м'язів (X пара) та діафрагми, втрата всіх видів чутливості нижче рівня ураження, центральне порушення сечовипускання та дефекації; при руйнуванні сегмента СШС на обличчі в задніх дерматомах Цельдера виявляється дисоційована анестезія (відключення нижніх відділів трійчастого ядра).

Синдром шийного відділу хребта (СШХ): периферичний параліч верхніх кінцівок та спастичний параліч нижніх кінцівок, втрата всіх видів чутливості з рівня ураженого сегмента, центральна тазова дисфункція, двосторонній синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм).

Синдром ураження грудного сегмента (СУГС): спастична нижня параплегія, втрата всіх видів чутливості нижче рівня ураження, центральна дисфункція органів малого таза, виражені вегетативно-трофічні порушення в нижній половині тіла та нижніх кінцівках.

Синдром потовщення поперекового відділу хребта (СП): в'яла нижня параплегія, паранестезія в нижніх кінцівках та промежині, центральна дисфункція органів малого таза.

Синдром ураження епіконусного сегмента спинного мозку (СНСС): симетричний периферичний параліч міотомів СНСС (м'язів задньої групи стегон, м'язів гомілки, стопи та сідничних м'язів з втратою ахіллових рефлексів); паранестезія всіх видів чутливості в гомілках, стопах, сідницях та промежині, затримка сечі та калу.

Синдром ураження сегментів конуса спинного мозку: анестезія в аногенітальній ділянці («сідлоподібна» анестезія), втрата анального рефлексу, порушення функції органів малого таза периферичного типу (нетримання сечі та калу), трофічні розлади в крижовій ділянці.

Таким чином, у разі пошкодження всього поперечного перерізу спинного мозку на будь-якому рівні критеріями топічної діагностики є поширеність спастичного паралічу (нижня параплегія або тетраплегія), верхня межа порушень чутливості (біль, температура). Особливо інформативною (у діагностичному плані) є наявність сегментарних рухових порушень (млявий парез м'язів, що входять до складу міотома, сегментарна анестезія, сегментарні вегетативні порушення). Нижня межа патологічного вогнища в спинному мозку визначається станом функції сегментарного апарату спинного мозку (наявність глибоких рефлексів, стан м'язової трофіки та вегетативно-судинного постачання, рівень індукції симптомів спінального автоматизму тощо).

У клінічній практиці часто зустрічається поєднання часткового ураження спинного мозку вздовж поперечної та поздовжньої осі на різних рівнях. Розглянемо найтиповіші варіанти.

Синдром ураження однієї половини поперечного зрізу сегмента КІ: суббульбарна альтернуюча геміанальгезія, або синдром Опальського - зниження больової та температурної чутливості на обличчі, симптом Клода Бернара-Горнера, парез кінцівок та атаксія на боці ураження; альтернуюча больова та температурна гіпестезія на тулубі та кінцівках на боці, протилежному ураженню; виникає при блокаді гілок задньої спинномозкової артерії, а також при неопластичному процесі на рівні краніоспінального переходу.

Синдром ураження однієї половини поперечного перерізу сегментів CV-ThI (поєднання синдромів Клода-Бернара-Горнера та Броун-Секара): на стороні ураження - синдром Клода-Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм), підвищення температури шкіри на обличчі, шиї, верхній кінцівці та верхній частині грудної клітки, спастичний параліч нижньої кінцівки, втрата суглобово-м'язової, вібраційної та тактильної чутливості в нижній кінцівці; контралатеральна провідникова анестезія (втрата больової та температурної чутливості) з верхньою межею на дерматомі ThII-III.

Синдром ураження вентральної половини поперекового розширення (синдром Станіловського-Танона): нижня в'яла параплегія, дисоційована паранестезія (втрата больової та температурної чутливості) з верхньою межею на поперекових дерматомах (LI-LIII), дисфункція органів малого тазу центрального типу: вегето-судинні порушення нижніх кінцівок; цей симптомокомплекс розвивається при тромбозі передньої спинномозкової артерії або її утворюючої великої радикуломедулярної артерії (артерії Адамкевича) на рівні поперекового розширення.

Інвертований синдром Броун-Секара характеризується поєднанням спастичного парезу однієї нижньої кінцівки (з того ж боку) та дисоційованого сенсорного порушення (втрата болю та температури) сегментарно-провідникового типу; таке порушення виникає при дрібних вогнищевих ураженнях правої та лівої половин спинного мозку, а також при порушенні венозного кровообігу в нижній половині спинного мозку зі здавленням великої корінцевої вени грижею поперекового міжхребцевого диска (дискогенно-венозна мієлоішемія).

Синдром дорсального поперечного перерізу (синдром Вільямсона) зазвичай виникає при ураженнях на рівні грудних сегментів: порушення суглобово-м'язової чутливості та сенсорна атаксія в нижніх кінцівках, помірний нижній спастичний парапарез із симптомом Бабинського; можливі гіпестезія у відповідних дерматомах, легке порушення функції органів малого тазу; синдром описаний при тромбозі задньої спинномозкової артерії та пов'язаний з ішемією задніх канатиків та частково пірамідних шляхів у латеральних канатиках; на рівні шийних сегментів рідко зустрічаються ізольовані ураження клиноподібного пучка з порушенням глибокої чутливості у верхній кінцівці на боці ураження.

Синдром бічного аміотрофічного склерозу (БАС): характеризується поступовим розвитком змішаного м'язового парезу - зниженням м'язової сили, гіпотрофією м'язів, фасцикулярними посмикуваннями та підвищенням глибоких рефлексів з патологічними ознаками; виникає при ураженні периферичних та центральних рухових нейронів, найчастіше на рівні довгастого мозку (бульбарний варіант бічного аміотрофічного склерозу), шийного (шийний варіант бічного аміотрофічного склерозу) або поперекового потовщення (поперековий варіант бічного аміотрофічного склерозу); може мати вірусну, ішемічну або дисметаболічну природу.

При ураженні спинномозкового нерва, переднього корінця та переднього рогу спинного мозку порушується функція тих самих м'язів, що утворюють міотом. У топічній діагностиці враховують поєднання паралічу міотома та сенсорних порушень у межах цих структур нервової системи. При локалізації процесу в передньому розі або по ходу переднього корінця сенсорні порушення відсутні. Можливий лише тупий, невиразний біль у м'язах симпатичного характеру. Пошкодження спинномозкового нерва призводить до паралічу міотома та приєднання порушень усіх видів чутливості у відповідному дерматомі, а також до появи болю корінцевого характеру. Зона анестезії зазвичай менша за територію всього дерматома через перекриття сенсорних зон іннервації сусідніми задніми корінцями.

Найпоширенішими синдромами є:

Синдром переднього корінця характеризується периферичним паралічем м'язів відповідного міотома; він може спричиняти помірний тупий біль у третинних м'язах (симпатична міалгія).

Синдром ураження заднього корінця спинного мозку проявляється інтенсивним стріляючим (ланцетоподібним, як «проходження імпульсу електричного струму») болем в області дерматома, порушуються всі види чутливості в області дерматома, знижуються або зникають глибокі та поверхневі рефлекси, болючим стає місце виходу корінця з міжхребцевого отвору, виявляються позитивні симптоми натягу корінця.

Синдром ураження стовбура спинномозкового нерва включає симптоми ураження переднього та заднього спинномозкових корінців, тобто спостерігається парез відповідного міотома та порушення всіх видів чутливості корінцевого типу.

Синдром ураження корінців кінського хвоста (L - SV) характеризується сильним радикулярним болем та знеболенням у нижніх кінцівках, крижовій та сідничній ділянках, промежинній ділянці; периферичним паралічем нижніх кінцівок зі згасанням колінного, ахіллового та підошовного рефлексів, порушенням функції органів малого тазу з істинним нетриманням сечі та калу, імпотенцією. При пухлинах (невриномах) корінців кінського хвоста спостерігається загострення болю у вертикальному положенні пацієнта (симптом радикулярного болю положення - симптом Денді-Раздольського).

Диференціальна діагностика інтра- або екстрамедулярних уражень визначається характером процесу розвитку неврологічних розладів (низхідний або висхідний тип розладу).

[ 1 ], [ 2 ]