Травма спинного мозку: симптоми, лікування

Лікування постраждалих з травмою спинного мозку - надзвичайно актуальна проблема сучасної медицини. Щороку в Україні травми спинного мозку отримують близько 2000 чоловік, причому в основному це лиця молодого працездатного віку, які стають інвалідами I (80%) і II груп. У США щорічно реєструється 8000-10 000 випадків цього виду травми. Травма спинного мозку - не тільки медична, але і соціальна.

Наприклад, витрати на лікування та утримання одного постраждалого з травмою хребта і спинного мозку в США оцінюються до 2 млн доларів, Переломи хребта з пошкодженням спинного мозку і спинномозкових корінців виникають при безпосередньому впливі механічної сили (прямі пошкодження), падінні потерпілого з висоти (кататравмі) , при надмірному згинанні або розгинанні хребта (непрямі пошкодження), при пірнанні в поду вниз головою.

Симптоми травми спинного мозку

Тяжкість перебігу травми спинного мозку, особливо в ранні терміни після травми, в значній мірі залежить від розвитку спинального шоку. Спинальний шок - патофізіологічний стан, що характеризується порушенням моторної, сенсорної, рефлекторної функції спинного мозку нижче рівня ушкодження. При цьому втрачається рухова активність кінцівок, знижується їх м'язовий тонус, порушується чутливість, функція тазових органів. Гематоми, кісткові уламки, сторонні тіла можуть підтримувати спинальний шок, викликати розлади ликворо- і гемодинаміки. Нервові клітини, розташовані в безпосередній близькості від вогнища ушкодження, перебувають в стані позамежного гальмування.

Серед клінічних форм травми спинного мозку виділяють:

1. Струс спинного мозку.
2. Забій спинного мозку.
3. Здавлення спинного мозку.
4. Розтрощення спинного мозку з частковим або повним порушенням анатомічної цілісності спинного мозку (надриви, розриви спинного мозку).
5. Гематомієлія.
6. Ураження корінців спинного мозку.

Струс спинного мозку

Струс спинного мозку характеризується оборотними порушеннями функцій спинного мозку, нестійкими симптомами у вигляді зниження сухожильних рефлексів, м'язової сили, чутливості в кінцівках відповідно до рівня ушкодження. Симптоми зникають протягом перших 1 - 7 діб після травми спинного мозку. При люмбальної пункції - ліквор без змін, прохідність субарахноїдальних просторів не порушена.

[1], [2], [3]

Забій спинного мозку

Забій спинного мозку - більш важка форма ушкодження спинного мозку. Клінічно при ударі спинного мозку спостерігаються порушення всіх його функцій у вигляді парезів або паралічів кінцівок з гіпотонією м'язів і арефлексія, розлади чутливості і порушення функції тазових органів. При ударі спинного мозку симптоми його пошкодження можуть регресувати повністю або частково - залежно від ступеня пошкодження. Ліквор при ударі спинного мозку з домішкою крові, ликвородинамические порушення відсутні.

Здавлення спинного мозку

Здавлення спинного мозку може бути викликано осколками тел і дуг хребців або їх суглобовими відростками, пошкодженими зв'язками і дисками, крововиливами (гематомами), чужорідними тілами, набряком-набуханням мозку і ін. Виділяють дорсальну компресію спинного мозку, що викликається осколками дуг хребців, пошкодженими суглобовими відростками , жовтої зв'язкою; вентральную, що утворилася в результаті впливу безпосередньо тіл хребців або їх уламків, фрагментів пошкодженого диска, потовщеною задньої поздовжньої зв'язки, і внутрішню (внаслідок гематоми, гідроми, набряку-набухання спинного мозку та ін.). Нерідко здавлення спинного мозку викликають поєднання декількох із зазначених причин.

Розтрощення спинного мозку

Розтрощення спинного мозку з частковим порушенням його анатомічної цілісності (надрив спинного мозку) в перші дні, тижні і навіть місяці після травми може зумовити клінічну картину так званого фізіологічного поперечного перерви спинного мозку (спинального шоку), що характеризується зниженням тонусу мускулатури паралізованих кінцівок і зникненням як соматичних, так і вегетативних рефлексів, що здійснювалися за участю каудального відрізка спинного мозку. При анатомічному перерві спинного мозку розвивається синдром повного поперечного ураження спинного мозку. При цьому донизу від рівня ураження відсутні всі довільні руху, спостерігається млявий параліч, сухожильні і шкірні рефлекси не викликаються, відсутні всі види чутливості, втрачається контроль над функціями тазових органів (мимовільне сечовипускання, порушення дефекації), страждає вегетативна іннервація (порушуються потовиділення, температурна регуляція ). Згодом млявий параліч м'язів може змінитися їх спастичністю, гіперрефлексія, часто формуються автоматизми функцій тазових органів.

[4], [5], [6], [7]

Гематомієлія

Гематомієлія - крововилив в речовину спинного мозку. Найбільш часто крововилив відбувається при розриві судин в області центрального каналу і задніх рогів на рівні поперекового і шийного потовщень. Клінічні прояви гематомієлії обумовлені здавленням сірої речовини і задніх рогів спинного мозку вилилась кров'ю, що розповсюджується на 3-А сегмента. Відповідно до цього гостро виникають сегментарні диссоційовані порушення чутливості (температурної і больової), що розташовуються на тілі у вигляді куртки або полукурткі.

Дуже часто в гострий період спостерігаються не тільки сегментарні порушення, а й провідникові розлади чутливості і пірамідні симптоми внаслідок здавлення спинного мозку. При великих крововиливах розвивається картина повного поперечного ураження спинного мозку.

Гематомієлія характеризується регресує плином. Неврологічні симптоми травми спинного мозку починають зменшуватися через 7-10 днів. Відновлення порушених функцій може бути повне, однак частіше залишаються неврологічні розлади.

Ураження корінців спинного мозку

Ураження корінців спинного мозку можливо у вигляді розтягування, стискання, забиття з внутрістволовим крововиливом, відриву одного або декількох корінців від спинного мозку. Клінічно виявляють порушення чутливості, периферичні парези або паралічі, вегетативні порушення відповідно ділянці пошкодження.

Об'єктивно при обстеженні виявляються: локальна болючість і деформація хребта, його патологічна рухливість; садна, синці, припухлість м'яких тканин, напруга м'язів у вигляді валиків з обох сторін від остистого відростка - симптом віжок. У неврологічному статусі мають місце порушення рухів і чутливості в верхніх і нижніх кінцівках (при травмі шийного відділу), в нижніх кінцівках (при травмі грудного і поперекового відділів), порушення функції тазових органів у вигляді гострої затримки сечовипускання.

Симптоми травми спинного мозку залежать від рівня ураження і проявляється у вигляді синдрому ураження поперечника спинного мозку - рухових, чутливих порушень але проводниковому типу нижче рівня ушкодження, порушень функції тазових органів, вегето-трофічних порушення. Порушення кожного відділу спинного мозку характеризується певною клінічною симптоматикою.

Так, травматичне ураження спинного мозку на рівні верхнього шийного відділу (СI-CIV) характеризується корінцевим болями в області шиї і потилиці, вимушеним положенням голови з обмеженням обсягу рухів в шийному відділі хребта. Розвивається спастическая тетраплегия (або тетрапарез), порушуються всі види чутливості нижче рівня ушкодження, приєднується стовбурова симптоматика (розлади дихання, ковтання, серцево-судинної діяльності). При ураженні середніх шийних сегментів (CIV-CV) порушується діафрагмальне дихання.

Ураження нижніх шийних сегментів (CV-СVIII) характеризується симптоматикою пошкодження плечового сплетення у вигляді периферичного парезу (паралічу) верхніх кінцівок, розвитком нижнього спастичного парапареза (параплегії). При ураженні ціліо-спинального центру (СVIII-ThII) приєднується синдром Бернара-Горнера (птоз, міоз, анофтальм).

Травма грудного відділу спинного мозку призводить до розвитку синдрому Ураженню поперечника спинного мозку у вигляді нижньої спастической параплегії (парапареза), порушення чутливості по проводниковому типу нижче рівня ушкодження, виникненню трофопаралітіческого синдрому.

Порушення серцевої діяльності може спостерігатися при локалізації процесу на рівні ThIV-ThCI сегментів. Для ураження на шкоду НЕ ThVII- ThII сегментів характерна відсутність всіх черевних рефлексів, на рівні ThIX-ThX - відсутність середніх і нижніх черевних рефлексів, відсутність тільки нижніх черевних рефлексів специфічно для ураження ThXI- ThXII сегментів. Основними орієнтирами при визначенні рівня ураження спинного мозку є: зона порушення чутливості, корінцеві болі і рівень випадання рефлексів, рухові розлади. За рівнем порушення чутливості можна визначити локалізацію процесу: ThIV - рівень сосків, ThII - реберні дуги, ТhX - рівень пупка, ТhХII - рівень пахової зв'язки.

При ураженні на рівні поперекового потовщення розвивається нижня млява параплегія з відсутністю рефлексів і атонією м'язів кінцівок, дисфункція тазових органів. Порушення чутливості відзначається нижче пупартовой зв'язки.

При травмі LI-LII на рівні яких розташовуються конус (SIII-SV і епіконуса, порушується чутливість в промежині і в статевих органах (у формі сідла), виникає дисфункція тазових органів за типом нетримання сечі і стільця, статева слабкість.

Пошкодження кінського хвоста супроводжується інтенсивним корінцевим больовим синдромом з каузалгіческіх відтінком, периферичних паралічем нижніх кінцівок, порушенням функції тазових органів за типом нетримання. Чутливі порушення характеризуються нерівномірною гипостезии в області гомілок, стогін, задньої поверхні стегон (одно- або двосторонньої), сідниць.

У дітей досить часто (18-20%) виявляються травми спинного мозку без рентгенологічних змін кісткового апарату.

Особливості травми спинного мозку у дітей обумовлені анатомо-фізіологічних строєному їх хребта:

1. Підвищеної мобільністю шийного відділу.
2. Слабкістю зв'язкового апарату, недорозвиненням м'язів шиї і м'язів спини.
3. Горизонтальною орієнтацією суглобових поверхонь хребців.
4. Незакінченої оссификацией хребців з неповним формуванням суглобів Luschka.

Еластичність хребта у дітей робить його більш стійким до переломів, вивихом, але не виключає можливості ураження спинного мозку при надмірних різких згинаннях або розгинаннях в шийному відділі хребта.

Травма спинного мозку: види

Розрізняють закриті (без порушення цілісності шкірного покриву) і відкриті ушкодження хребта і СМ, при яких місце поранення м'яких тканин збігається місцем ушкодження хребта і при цьому виникають умови для інфікування спинного мозку і його оболонок. Відкриті ушкодження можуть бути проникаючими і непроникающими. Критерієм проникаючих поранень хребта є порушення цілісності внутрішньої стінки хребетного каналу або пошкодження твердої мозкової оболонки.

Види пошкодження хребта і спинного мозку

1. Пошкодження хребта без пошкодження спинного мозку.
2. Пошкодження спинного мозку без пошкодження хребта.
3. Пошкодження хребта з пошкодженням спинного мозку.

За характером пошкодження хребта виділяють:

1. Пошкодження зв'язкового апарату (розриви, надриви).
2. Пошкодження тіл хребців (тріщини, компресійні, осколкові, поперечні, поздовжні, вибухові переломи, відриви замикаючих пластинок); вивихи, переломовивіхі хребців.
3. Переломи заднього півкільця хребців (дуг, остистих, поперечних, суглобових відростків).
4. Переломи тіл і дуг зі зміщенням або без зміщення.

По механізму виникнення травматичні ураження хребта і травми спинного мозку, згідно з класифікацією Harris, поділяють на:

• Флексіонне ураження.

В результаті різкого згинання розриваються задні зв'язки (задня поздовжня, жовті зв'язки, межостистая), вивих найчастіше відбувається між CV-CVI або CVII хребцями.

• Гіперекстензіонне ураження.

В результаті різкого розгинання відбувається розрив передньої поздовжньої зв'язки, що супроводжується компресією спинного мозку, протрузією диска, вивихом тіла хребця.

• Вертикальні компресійні переломи.

Різкі рухи по вертикалі призводять до перелому одного або декількох тіл хребців і дуг. Компресію спинного мозку можуть викликати переломовивіхі як тіл, так і дуг хребців.

• Переломи внаслідок бокового згинання.

Виділяють нестабільні і стабільні травми хребта.

До нестабільних пошкоджень хребта відносять многооскольчатие (вибухові) переломи тіл хребців, ротаційні пошкодження, вивихи хребців, переломи і вивихи суглобових відростків, розриви міжхребцевих дисків, які супроводжуються порушенням анатомічної цілісності зв'язкового апарату і при яких можливе повторне зміщення структур хребта з травмою спинного мозку або його корінців.

Стабільні ушкодження хребта найчастіше спостерігаються при клиноподібних компресійних переломах тіл хребців, переломах дуг хребців, поперечних і остистих відростків.

Розрізняють вогнепальні і Неогнестрельние пошкодження. Стосовно раневого каналу до хребта і спинного мозку виділяють наступні пошкодження: наскрізні (рановий канал перетинає хребетний канал), сліпі (закінчується в хребетному каналі), дотичні (рановий канал проходить, торкаючись однієї зі стінок хребетного каналу, руйнує її, по не проникає в канал), непроникаючі (рановий канал проходить через кісткові структури хребця, не пошкоджуючи стінок хребетного каналу), паравертебральні (рановий канал проходить поруч з хребтом, не пошкоджуючи його).

За локалізацією розрізняють ушкодження шийного, грудного, поперекового, попереково-крижового відділів хребта і корінців кінського хвоста.

Частота пошкодження хребта залежить від анатомо-фізіологічних особливостей хребта, зв'язок і його мобільності. Пошкодження шийного відділу хребта відбувається в 5-9% випадків, грудного - у 40 - 45%, поперекового - у 45-52%. Найчастіше пошкоджуються V, VI і VII хребці в шийному, XI і XII в грудному, I і V в поперековому відділах. Відповідно на цих рівнях пошкоджується і спинного мозку.

Діагностика травми спинного мозку

Хворого обов'язково обстежує нейрохірург. Оцінку функціонального стану хворих з травмою спинного мозку слід проводити по Франкеля:

• група А - хворі з анестезією і плегии нижче рівня ураження;
• група В - хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травматичного ураження, руху відсутні;
• група С - хворі з неповним порушенням чутливості, є слабкі руху, але сила м'язів недостатня для ходіння;
• група Д - хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травматичного ураження, рухи збережені, сила м'язів достатня для ходіння із сторонньою допомогою;
• група Е - хворі без чутливих і рухових порушень нижче рівня ушкодження.

Американська асоціація спінальних ушкоджень (American Spinal Ingury Association - шкала ASIA; 1992) запропонувала систему оцінки неврологічних порушень при травмі спинного мозку. За цією системою оцінюється м'язова сила у важливих десяти парних міотомія за шестибальною шкалою:

• 0 - селянин;
• 1 - візуальні або виявлення пальпаторно скорочення м'язів;
• 2 - активні рухи, які не можуть протидіяти гравітаційній силі;
• 3 - активні рухи, які можуть протидіяти гравітаційній силі;
• 4 - активні рухи в повному обсязі, які можуть протидіяти помірного опору;
• 5 - активні рухи в повному обсязі, які можуть протидіяти сильний спротив.

Рухові функції оцінюють при перевірці м'язової сили в десяти контрольних групах м'язів і по відношенню до сегментів спинного мозку:

• C5 - згинання в лікті (biceps, brachioradialis);
• С6 - розгинання зап'ястя (extensor carpi radialis longus and brevis);
• C7 - розгинання в лікті (triceps);
• C8 - згинання пальців кисті (flexor digitorum profundus);
• Th1 - приведення мізинця (abductor digiti minimi);
• L2 - згинання стегна (iliopsoas);
• L3 - розгинання коліна (quadriceps);
• L4 - тил розгинання стопи (tibialis anterior);
• L5 - розгинання великого пальця (extensor hallncis longus);
• S1 - тильне згинання стопи (gastrocnemius, solens).

Максимальний показник по цій шкалі становить 100 балів (норма). Всі показники заносять в медичну форму.

Найбільш інформативними методами обстеження хребта і спинного мозку в даний час є МРТ і КТ, які дозволяють виявити не тільки грубі структурні зміни, але і невеликі осередки крововиливу в речовину спинного мозку.

Рентгенографія (спондилографія) хребта дозволяє виявити: вивихи, переломовивіхі хребців, переломи дуг, остистих і поперечних відростків, перелом зубовидних відростка СI хребця, а також отримати інформацію про стан міжхребцевих суглобів, ступеня звуження хребетного каналу, наявності сторонніх тіл.

У разі підозри на компресію спинного мозку постраждалим з травмою спинного мозку проводять люмбальна пункція, під час якої вимірюють ликворное тиск, а також проводять ликвородинамические проби (Квекенштедта, Стукея), які дозволяють визначити прохідність субарахноїдальних просторів. Порушення прохідності субарахноїдальних просторів свідчить про здавленні спинного мозку, що обумовлює необхідність проведення негайної декомпресії спинного мозку. При травмі шийного відділу спинного мозку ликвородинамические проби мають відносне значення, оскільки навіть при вираженій дорсальній або вентральної компресії мозку прохідність субарахноїдальних просторів може зберігатися внаслідок наявності лікворних «кишень» з боків від спинного мозку. Крім того, ликвородинамические проби не дають інформації про локалізацію та причини компресії спинного мозку.

Важливе значення у визначенні прохідності субарахноїдальних просторів і стану хребетно-спинномозкового каналу, крім ликвородинамических проб, має мієлографія з використанням рентгеноконтрастних речовин (омнипак і ін.), Яка дозволяє уточнити рівень компресії спинного мозку.

[8], [9], [10], [11]

Надання допомоги при травмі спинного мозку на догоспітальному етапі

Лікування травми спинного мозку на догоспітальному етапі включає контроль і забезпечення життєво важливих функцій (дихання, гемодинаміки), іммобілізацію хребта, зупинку кровотечі, введення нейропротекторів (метилпреднізолон), аналгетиків і седативних препаратів. При затримці сечі проводиться катетеризація сечового міхура.

На місці травми медичний персонал звертає увагу на положення потерпілого, наявність ран, місцеві зміни (обмеження рухливості в хребті, припухлість, болючість при пальпації і перкусії хребців). Лікар оцінює неврологічний статус хворого, перевіряє рухову функцію верхніх і нижніх кінцівок, порушення чутливості в них, тонус м'язів і рефлекси. Для профілактики ранової інфекції вводять анатоксин і протиправцеву сироватку, використовують антибіотики широкого спектру дії.

Надійна іммобілізація хребта з метою запобігання повторного зміщення кісткових уламків - обов'язкова умова при транспортуванні постраждалих в спеціалізоване нейрохірургічне відділення.

Транспортувати пацієнтів в стаціонар необхідно на жорстких носилках або на щиті. Постраждалих з травмою грудного та поперекового відділів спинного мозку необхідно укласти на живіт, підклавши під голову і плечі подушку або валик.

Укладати на носилки потерпілого необхідно за допомогою трьох-чотирьох чоловік. У разі пошкодження шийного відділу хребти хворий повинен лежати на спині, для створення помірного розгинання шиї під плечі підкладають невеликий валик.

Іммобілізацію шийного відділу хребта виробляють за допомогою шини Кендрика, коміра Шанца, шини ЦІТО або за допомогою картонного, гіпсового або ватно-марлевого коміра. Подібна тактика дозволяє знизити летальність при травмі хребта і спинного мозку на 12%.

Ліквідацію дихальних розладів проводять шляхом очищення порожнини рота від сторонніх предметів, блювотних мас і слизу; виведенням нижньої щелепи допереду без розгинання шиї за допомогою штучної вентиляції легенів. При необхідності вводять воздуховод, проводять інтубацію трахеї.

Необхідно стабілізувати серцеву діяльність. Нестабільність серцево-судинної системи, яка може проявлятися травматичної симпатектомію, ознаками спинального шоку (брадикардією, артеріальною гіпотензією, симптомом теплих нижніх кінцівок), характерна для пошкодженні шийного і верхньо-грудного відділів спинного мозку (як наслідок порушення кровообігу в бічних колонках Кларка). Артеріальна гіпотензія може розвиватися і внаслідок крововтрати, але при цьому будуть спостерігатися тахікардія, холодна липка шкіра.

У разі розвитку спинального шоку призначають атропін, дофамін, вводять сольові розчини (3-7% розчин натрію хлориду), реополіглюкін, гемодез, проводять еластичне бинтування нижніх кінцівок.

[12], [13], [14]

Лікування травми спинного мозку

У гострий період травми спинного мозку показана інтенсивна консервативна терапія одночасно з визначенням тяжкості і характеру травми, встановлення показань до хірургічного лікування.

Показано використання в перші 8 годин після травми великих доз (30 мг / кг) метил преднізолону внутрішньовенно, в наступні 6 год - ще 15 мг / кг, потім по 5,0 мг / кг кожні 4 години протягом 48 годин. Метилпреднізолон як інгібітор перекисного окислення ліпідів більш ефективний, ніж звичайний преднізолон або дексаметазон. Крім того, метил преднізолон пригнічує гідроліз ліпідів, покращує кровопостачання тканин спинного мозку і аеробний енергетичний метаболізм, покращує виведення з клітин кальцію, підсилює збудливість нейронів і проведення імпульсів. Для усунення набряку мозку разом з гіпертонічним розчином натрію хлориду використовують салуретики. Як антиоксидант застосовують вітамін Е (по 5 мл 2-3 рази на добу). Для підвищення резистентності мозку до гіпоксії призначають дифенін, седуксен, реланіум. Обов'язковою є раннє використання антагоністів кальцію (німодипін - по 2 мл), магнію сульфату. Медикаментозне лікування травми спинного мозку підвищує резистентність мозку до гіпоксії, але не ліквідує його компресії.

У разі стискання спинного мозку слід якомога швидше провести декомпресію спинного мозку, що є обов'язковою умовою успішного лікування хворих з травмою спинного мозку. Слід зазначити, що найбільш ефективним є раннє оперативне втручання (в перші 24 години після травми), коли порушені функції спинного мозку ще можуть відновитися.

Показання до операції при травмі спинного мозку

1. Здавлення спинного мозку або корінців кінського хвоста, що підтверджено результатами КТ, МРТ, спондилографии або миелографии.
2. Часткова або повна блокада лікворних шляхів при виконанні люмбальної пункції з ліквородинамічними пробами.
3. Прогресування вторинної дихальної недостатності внаслідок висхідного набряку шийного відділу спинного мозку.
4. Нестабільність хребетно-рухового сегмента, яка загрожує наростанням неврологічної симптоматики.

Травма спинного мозку: хірургічне лікування передбачає:

1. Декомпресію спинного мозку.
2. Відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин між хребтом, спинним мозком, оболонками і корінцями. Створення умов для поліпшення ликвороциркуляции, кровопостачання спинного мозку.
3. Стабілізацію хребта.
4. Створення умов для відновлення порушених функцій спинного мозку.

Вибір методу декомпресії спинного мозку залежить від рівня його пошкодження і характеру травми. Декомпресію виконують шляхом репозиції, корноректоміі (видалення тіла хребця), ламінектомії (видалення дуги хребця, остистого відростка). Закінчують операцію проведенням стабілізації (іммобілізації) хребта - міжтілового, міжостисті або междуговим спондилодезом (корпородезом).

При травмі шийного відділу хребта проводять скелетневитягування за тім'яні горби або за виличні дуги, накладають галоаппарати, що сприяє зменшенню компресії спинного мозку (в 80% випадків). У ряді випадків, коли є протипоказання до проведення скелетного витягування, здійснюють хірургічне втручання з метою декомпресії спинного мозку, видалення кісткових уламків із наступною фіксацією ушкодженого сегмента металевою конструкцією за суглобові відростки, дуги або остисті відростки. При переломах тіл шийних хребців і пошкодженні міжхребцевих дисків застосовують передній претрахеальние доступ, проводять декомпресію спинного мозку шляхом корноректоміі, дискектомії з подальшим виконанням переднього спондилодезу за допомогою кісткового аутотрансплантата, титанового Кейджа, металевої пластини на гвинтах і ін.

Ускладнення при травмі спинного мозку і їх лікування

Несвоєчасне проведення оперативного втручання при здавленні спинного мозку неприпустимо і небезпечно для хворого, оскільки рано розвиваються ознаки поліорганної недостатності - виникають пролежні, інфекційно-запальні ускладнення з боку сечовидільної, дихальної систем та ін.

Ускладнення, які розвиваються в результаті травми спинного мозку, поділяють на:

1. трофічні порушення;
2. інфекційно-запальні процеси;
3. порушення функції тазових органів;
4. деформацію опорно-рухового апарату.

Трофічні порушення у вигляді пролежнів і виразок виникають внаслідок пошкодження спинного мозку, а також в результаті порушення кровообігу в тканинах при їх здавленні.

Все пролежні, незалежно від терміну і місця їх утворення, проходять стадії:

1. некрозу (характеризується розпадом тканин);
2. формування грануляцій (некроз сповільнюється і формується грануляційна тканина);
3. епітелізації;
4. трофічної виразки (якщо процес регенерації не закінчується рубцюванням пролежня).

Для профілактики пролежнів хворого перевертають через кожну годину з одночасним масажем шкіри і м'язів, після чого шкіру протирають дезінфікуючими засобами. У місцях фізіологічних виступів (під лопатки, крижі, п'яти) підкладають спеціальні мішечки пли ватяні валики. При глибоких пролежнях (3-4 стадії) показано тільки хірургічне втручання, спрямоване на створення умов максимально швидкого очищення рани від некротичних тканин.

Інфекційно-вослалітельние ускладнення є наслідком розвитку інфекції і діляться на ранні та пізні.

До ранніх відносяться:

1. гнійний епідуріт (запальний процес поширюється на епідуральну клітковину);
2. гнійний менінгомієліт (запальний процес розвивається в спинному мозку і його оболонках);
3. абсцес спинного мозку.

До пізніх відносяться:

1. хронічний епідуріт (перебіг захворювання без вираженої температурної реакції);
2. арахноїдит (перебіг захворювання за типом хронічного продуктивного запального процесу з компресією спинного мозку).

Порушення функції тазових органів проявляється затримкою або нетриманням сечі, стільця. Виділяють наступні форми нейрогенного сечового міхура:

1. норморефлекторная;
2. гіпорефлекторная (характеризується низьким Унутрипузирна тиском, зниженням сили детрузора і уповільненим рефлексом сечовипускання, в результаті чого перерозтягується сечовий міхур і накопичується велика кількість залишкової сечі);
3. гіперрефлекторного (спорожнення сечового міхура відбувається за типом автоматизму і супроводжується нетриманням сечі);
4. арефлекторная (з відсутністю міхура рефлексу, перерастяжением сечового міхура або істинним нетриманням сечі). Дисфункція сечового міхура ускладнюється розвитком інфекції в сечовивідних шляхах, що на тлі дистрофічних змін у слизовій міхура призводить до розвитку уросепсиса.

Спорожнення сечового міхура здійснюється за допомогою катетеризації, промивати сечовий міхур можна системою Монро з використанням антисептичних розчинів (риванол, фурацилін, колларгол, протаргол).

Важлива роль в профілактиці і лікуванні інфекції сечовивідних шляхів належить консервативної терапії. Використовують фурагин, фуразолідон, фурадонін, 5-НОК, невиграмон. При визначенні чутливості мікроорганізмів до антибіотиків використовують антибіотики широкого спектру дії: цефалоспорини I, II і III поколінь, фторхінолони та ін.

Пацієнтам з синдромом затримки сечовипускання на тлі арефлекторного або гііорефлекторного сечового міхура призначають антихолінестеразні препарати (галантаміі, прозерин, калімін), адреноблокатори (фентоламін), холиномиметики (карбахолин, пілокарпін, ацеклидин), препарати групи стрихніну (стрихнін, секурінін). Лікування хворих з синдромом нетримання сечі на тлі гіперрефлекторного сечового міхура проводиться антихолінергічними препаратами (атропін, беладона, платифілін, метацин), спазмолітиками (папаверин, но-шпа), міорелаксантами (баклофен, мідокалм), ганглиоблокаторами (бензогексоній). Пацієнтам з нетриманням сечі на тлі гіпо- або арефлексія сечового міхура призначають ефедрин.

Зміни та опорно-руховому апараті виявляються різними деформаціями хребетного стовпа, пов'язаними безпосередньо з механізмом хребетно-спинно-мозкової травми. Крім того, можуть мати місце розвиток контрактур кінцівок, параартікулярних і параоссальних осифікацією, для профілактики яких важливе значення мають правильне укладання кінцівок, масаж і лікувальна гімнастика.

Профілактику контрактур необхідно починати з першого дня після травми. Як мінімум двічі в день слід проводити гімнастику із забезпеченням повного обсягу рухів в суглобах. Гомілковостопні суглоби слід підтримувати в положенні згинання для запобігання розгинальних контрактур.

У хворих з травмою спинного мозку існує значний ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень (тромбоз глибоких вен гомілки, тромбоемболія легеневої артерії). Для профілактики цих ускладнень виробляють бинтування нижніх кінцівок, масаж, ранню активізацію постраждалих, введення фраксипарин - по 0,3 мл 2 рази і добу, потім призначають тиклид - по 1 таблетці 2 рази і день протягом 2-3 міс.

При гнійних ускладненнях, токсико-септичному стані для ліквідації вторинного імунодефіциту призначають Т-активін (по 1 мл 0,1% розчину підшкірно або внутрішньом'язово через день, сумарна доза - 500 мкг) і поєднанні з імуноглобуліном (по 25 мл крапельно з інтервалом 24 і 48 ч), на курс лікування 75 мл.

Для зниження спастичності у спінальних хворих застосовують мідокалм, баклофен, сирдалуд, чрескожную електронейростімуляцію.

У більш віддалений період проводять комплексну медичну та соціальну реабілітацію потерпілих. Широко застосовують ЛФК, масаж кінцівок, фізіотерапевтичні методи (електрофорез лідази, прозерина; електростимуляцію сечового міхура). Показані препарати, що покращують мікроциркуляцію, ноотропи, вітаміни групи В, Нейромідин, біостимулятори тощо. Надалі постраждалим показано лікування в спеціалізованих санаторіях (Саки, Слов'янськ Донецької області, Солоний лиман Дніпропетровської області та ін.).

[15], [16],