Симптоми ураження стегнового нерва

Стегновий нерв (n. femoralis) утворюється з волокон дорсальних гілок переднього первинного відділу LII-LIV спинномозкових нервів, а іноді й LI. Починаючи на рівні LI, він спочатку розташований позаду великого поперекового м'яза, потім виходить з-під його зовнішнього краю. Далі нерв знаходиться в борозні (жолобку) між клубовим та великим поперековим м'язами. Тут він зверху покритий клубовою фасцією. Фасціальні листки, розташовані над стегновим нервом, поділяються на чотири пластинки: клубову, передклубову, поперечну та очеревину. Між цими пластинками може бути до трьох бурс, що містять невелику кількість сполучної та жирової тканини. Оскільки стегновий нерв розташований у щільному та фіксованому просторі між кістками таза та клубовою фасцією, у цьому місці він може легко бути стиснутий під час крововиливу з утворенням гематоми. Нерв виходить з порожнини малого таза, проходячи через кістково-фіброзний тунель, утворений пахвинною зв'язкою (спереду), гілками лобкової кістки та клубовою кісткою. Під зв'язкою нерв проходить через м'язову лакуну. Після виходу зі стегна нерв розташовується під листками широкої фасції стегна, покриваючи клубовий та гребінчастий м'язи. Тут він розташований у стегновому трикутнику, обмежений зверху пахвинною зв'язкою, зовні - кравецьким м'язом та зсередини - довгим привідним м'язом. З латеральної сторони стегнового трикутника глибокий листок широкої фасції стегна переходить у клубову фасцію, що покриває m. kluboppsoas. Стегнова артерія розташована медіально від нерва. На цьому рівні стегновий нерв також може бути здавлений гематомою.

Вище пахової зв'язки стегновий нерв посилає гілки до клубового, великого та малого поперекових м'язів. Ці м'язи згинають стегно в кульшовому суглобі, обертаючи його назовні; при фіксованому стегні вони згинають поперекову частину хребта, нахиляючи тулуб вперед.

Тести для визначення сили цих м'язів:

1. у положенні лежачи на спині обстежуваний піднімає випрямлену нижню кінцівку вгору; обстежуваний чинить опір цьому руху, натискаючи долонею на середину області стегна;
2. у положенні сидячи на стільці обстежуваний згинає нижню кінцівку в кульшовому суглобі; обстежуваний запобігає цьому руху, надаючи опір на рівні нижньої третини стегна;
3. З положення лежачи на спині (на твердій поверхні) досліджуваного просять сісти без допомоги верхніх кінцівок з нижніми кінцівками, зафіксованими до ліжка.

Нижче пахвинної зв'язки або дистально стегновий нерв поділяється на рухову та чутливу гілки. Перші іннервують гребінчастий, кравецький та чотириголовий м'язи стегна, другі - шкіру, підшкірну клітковину та фасцію в ділянці нижніх двох третин передньої та передньо-внутрішньої поверхні стегна, передньо-внутрішньої поверхні гомілки та іноді внутрішній край стопи на рівні медіальної кісточки.

Гребковий м'яз (m. pectineus) згинає, приводить та обертає стегно назовні.

Кравецький м'яз (m. sartorius) згинає нижню кінцівку в кульшовому та колінному суглобах, обертаючи стегно назовні.

Тест на визначення сили кравецького м'яза: досліджуваного просять помірно зігнути нижню кінцівку в колінному та кульшовому суглобах і повернути стегно назовні в положенні лежачи на спині; лікар, який проводить обстеження, чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз. Подібний тест також можна провести, коли досліджуваний сидить на стільці.

Чотириголовий м'яз стегна (m. quadriceps femoris) згинає стегно в кульшовому суглобі та розгинає ногу в колінному суглобі.

Тест на силу квадрицепсів:

1. у положенні лежачи на шині нижня кінцівка згинається в кульшовому та колінному суглобах, обстежуваного просять випрямити нижню кінцівку; обстежувальний чинить опір цьому руху та обстежує скорочений м’яз;
2. Сидячи на стільці, обстежуваний вигинає нижню кінцівку в колінному суглобі; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

Наявність гіпотрофії цього м'яза можна визначити, вимірявши окружність стегна на суворо симетричних рівнях (зазвичай на 20 см вище верхнього краю надколінка).

Стегновий нерв пошкоджується внаслідок травми (включаючи травматичні та спонтанні гематоми вздовж його ходу, наприклад, при гемофілії, лікуванні антикоагулянтами тощо), пахового лімфаденіту, апендикулярного абсцесу тощо.

Клінічна картина ураження стегнового нерва в борозні між клубовим та поперековим м'язами або в стегновому трикутнику майже ідентична. Спочатку біль виникає в області паху. Цей біль іррадіює в поперекову область та стегно. Інтенсивність болю досить швидко наростає до сильного та постійного рівня.

Кульшовий суглоб зазвичай утримується в положенні згинання та зовнішнього обертання. Пацієнти приймають характерне положення в ліжку. Вони часто лежать на ураженому боці, із поперековим відділом хребта, зігнутими стегнами та колінами – згинальна контрактура в кульшовому суглобі. Розгинання кульшового суглоба посилює біль, але інші рухи можливі, якщо нижня кінцівка залишається в зігнутому положенні.

У разі крововиливу на рівні клубового м'яза відбувається параліч м'язів, що живляться стегновим нервом, проте це трапляється не завжди. При утворенні гематоми зазвичай уражається лише стегновий нерв. У дуже рідкісних випадках може бути залучений і латеральний шкірний нерв стегна. Пошкодження стегнового нерва, як правило, проявляється вираженим парезом згиначів стегна та розгиначів гомілки, втратою колінного рефлексу. Стояння, ходьба, біг і особливо підйом сходами стають утрудненими. Хворі намагаються компенсувати втрату функції чотириголового м'яза стегна скороченням м'яза, що напружує широку фасцію стегна. Ходьба по рівній поверхні можлива, але хода стає своєрідною; нижня кінцівка надмірно вигинається в колінному суглобі, внаслідок чого гомілка надмірно викидається вперед, а стопа приземляється на підлогу всією підошвою. Хворі уникають згинання нижньої кінцівки в колінному суглобі, оскільки не можуть її випрямити. Надколінок не зафіксований і може пасивно рухатися в різних напрямках.

Невралгічний варіант ураження стегнового нерва характеризується симптомом Вассермана: пацієнт лежить на животі; лікар піднімає випрямлену кінцівку вгору, що викликає біль по передній поверхні стегна та в паховій області. Те саме відбувається і при згинанні колінного суглоба (симптом Мацкевича). Біль також посилюється в положенні стоячи при нахилі тіла назад. Порушення чутливості локалізуються в нижніх двох третинах передньої та передньо-внутрішньої поверхні стегна, передньо-внутрішній поверхні гомілки та внутрішньому краї стопи. Можуть приєднуватися вазомоторні та трофічні розлади.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]