Симптоми ушкодження стегнового нерва

Стегновий нерв (n. Femoralis) утворюється з волокон дорсальних гілок переднього первинного розподілу LII -LIV спинномозкових нервів, іноді і LI. Починаючись на рівні LI, він спочатку розташовується позаду великого поперекового м'яза, потім виходить з-під її зовнішнього краю. Далі нерв знаходиться в борозні (жолобі) між клубової і великий поперекової м'язами. Тут він покритий зверху клубової фасцією. Фасциальні листки, розташовані над стегнових нервом, діляться на чотири платівки: клубову, предподвздошную, поперечну і брюшинную. Між цими пластинками може існувати до трьох сумок, що містять малу кількість сполучної і жирової тканини. Так як стегновий нерв розташований в тісному і фіксованому проміжку між кістками таза і клубової фасцією, в цьому місці він легко може здавлюватися при крововиливі з утворенням гематоми. Порожнина таза нерв покидає, проходячи через кістково-фіброзний тунель, утворений пахової зв'язкою (спереду), гілками лонної кістки і клубової кісткою. Під зв'язкою нерв проходить через м'язову лакуну. Після виходу на стегно нерв розташовується під листками широкої фасції стегна, які покривають клубову і Гребешкова м'язи. Тут він знаходиться в стегновому трикутнику, обмеженому нагорі пахової зв'язкою, зовні - портняжной і всередині - довгою привідного м'язами. З латеральної боку стегнового трикутника глибокий листок широкої фасції стегна переходить в клубову фасцію, що покриває m. Iliopsoas. Медіальніше нерва знаходиться стегнова артерія. На цьому рівні стегновий нерв також може здавлюватися гематомою.

Вище пахової зв'язки від стегнового нерва відходять гілки до клубової, великої і малої поперековим м'язам. Ці м'язи згинають стегно в тазостегновому суглобі, ротіруя його назовні; при фіксованому стегні згинають поперекову частину хребетного стовпа, нахиляючи тулуб вперед.

Тести для визначення сили цих м'язів:

1. в положенні лежачи на спині обстежуваний піднімає випрямлену нижню кінцівку вверх; обследующий чинить опір цьому руху, впираючись своєю долонею в середину області стегна;
2. в положенні сидячи на ступі обстежуваний згинає нижню кінцівку в тазостегновому суглобі; обследующий перешкоджає цьому рухові, чинячи опір на рівні нижньої третини стегна;
3. з положення лежачи на спині (на твердій поверхні) обстежуваному пропонують сісти без допомоги верхніх кінцівок при фіксованих до ліжка нижніх кінцівках.

Під пахової зв'язкою або дистальніше стегновий нерв ділиться на рухові і чутливі гілки. З них перші постачають гребенчатую, кравецький і чотириглаву м'язи, другі - шкіру, підшкірну клітковину і фасції в області нижніх двох третин передньої і передневнутренней поверхні стегна, передневнутренней поверхні гомілки, іноді і внутрішнього краю стопи у медіальної кісточки.

Гребенчатая м'яз (m. Pectineus) згинає, призводить і обертає стегно назовні.

Кравецький м'яз (m. Sartorius) згинає нижню кінцівку в тазостегновому і колінному суглобах, обертаючи стегно назовні.

Тест для визначення сили портняжной м'язи: обстежуваному в положенні лежачи на спині пропонують помірно зігнути нижню кінцівку в колінному і тазостегновому суглобах і обертати стегно назовні; досліджує чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз. Аналогічний тест можна досліджувати і в положенні обстежуваного сидячи на стільці.

Чотириглавий м'яз стегна (m. Quadriceps femoris) згинає стегно в тазостегновому суглобі і розгинає гомілку в колінному суглобі.

Тест для визначення сили чотириголового м'яза:

1. в положенні лежачи на шині нижня кінцівка згинається в тазостегновому і колінному суглобах, обстежуваному пропонують разогнугь нижню кінцівку; обследующий чинить опір цьому руху і оглядає скорочену м'яз;
2. сидячи на стільці, обстежуваний розгинає свою нижню кінцівку в колійному суглобі; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз.

Наявність гіпотрофії цього м'яза можна визначити при вимірюванні окружності стегна на строго симетричних рівнях (зазвичай на 20 см вище верхнього краю надколінка.

Стегновий нерв уражається при травмі (включаючи травматичну і спонтанну гематоми по його ходу, наприклад, при гемофілії, лікуванні антикоагулянтами і т. П.), Паховій лимфадените, аппендикулярном абсцесі та ін.

Клінічна картина ураження стегнового нерва в області борозни між клубової і поперекової м'язами або в стегновому трикутнику майже ідентична. Спочатку виникає біль в паховій області. Цей біль іррадіює в поперекову область і на стегно. Досить швидко наростає інтенсивність болю до сильної і постійної.

Тазостегновий суглоб зазвичай утримується в положенні флексії і зовнішньої ротації. Хворі приймають характерне положення в ліжку. Вони часто лежать на ураженій стороні, з зігнутим в поперековому відділі хребтом, тазостегновими і колінними суглобами - згинальних контрактура в тазостегновому суглобі. Розгинання в тазостегновому суглобі підсилює болі, але інші руху можливі, якщо нижня кінцівка залишається в зігнутому положенні.

При крововиливі на рівні клубової м'язи виникає параліч м'язів, що постачаються стегнових нервом, проте це буває не завжди. При утворенні гематоми зазвичай уражається тільки стегновий нерв. У дуже рідкісних випадках додатково може залучатися латеральний шкірний нерв стегна. Ураження стегнового нерва, як правило, проявляється вираженим парезом згиначів стегна і розгиначів гомілки, випаданням колінного рефлексу. Важко стояння, ходьба, біг і особливо підйом по сходах. Компенсувати випадання функції чотириголового м'яза хворі намагаються за рахунок скорочення м'яза, що напружує широку фасцію стегна. Ходьба по рівній поверхні можлива, але хода стає своєрідною; нижнякінцівку надмірно розгинається в колінному суглобі, внаслідок чого гомілку надлишково викидається вперед і стопа стає на підлогу всією підошвою. Хворі уникають згинати нижню кінцівку в колінному суглобі, так як розігнути її не можуть. Надколінок не фіксований, його можна пасивно зрушувати в різні боки.

Для невралгічного варіанти ураження стегнового нерва характерним є симптом Вассермана: хворий лежить на животі; обследующий піднімає випрямлену кінцівку вгору, при цьому з'являється біль по передній поверхні стегна і в паховій області. Те саме буде і при згинанні в колінному суглобі (симптом Мацкевича). Біль посилюється також в положенні стоячи при нахилі тулуба назад. Порушення чутливості локалізуються в нижніх двох третинах передній і передневнутренней поверхні стегна, передневнутренней поверхні гомілки, внутрішньому краї стопи. Можуть приєднуватися вазомоторні і трофічні розлади.

[1], [2], [3], [4]