Синдром дихальних розладів у новонароджених

Респіраторний дистрес-синдром новонароджених (РДС) – це дихальна недостатність різного ступеня тяжкості, переважно у недоношених дітей у перші 2 дні життя, спричинена незрілістю легень та первинним дефіцитом сурфактанту.

У зарубіжній літературі терміни «респіраторний дистрес-синдром новонароджених» (РДС) та «хвороба гіалінових мембран» (ХГМ) є синонімами. Цей стан також називають респіраторним дистрес-синдромом (РДС).

Епідеміологія

Ця патологія зустрічається у 1% усіх живонароджених та у 14% новонароджених з вагою при народженні менше 2500 г. Респіраторний дистрес-синдром у новонароджених та його наслідки є причиною 30-50% смертей новонароджених у Сполучених Штатах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає респіраторний дистрес-синдром?

Етіологічними факторами розвитку СДР вважаються:

• дефіцит утворення та вивільнення поверхнево-активної речовини;
• дефект якості поверхнево-активної речовини;
• інгібування та руйнування поверхнево-активної речовини;
• незрілість структури легеневої тканини.

Ці процеси сприяють:

• недоношеність;
• вроджені інфекції;
• хронічна внутрішньоутробна та гостра гіпоксія плода та новонародженого;
• цукровий діабет у матері;
• гостра крововтрата під час пологів;
• внутрішньо- та перивентрикулярні крововиливи;
• транзиторна гіпофункція щитовидної залози та надниркових залоз;
• гіповолемія;
• гіпероксія;
• охолодження (загальне або інгаляційне ненагрітої киснево-повітряної суміші);
• народився другим з близнюків.

Гострий перинатальний стрес, а саме збільшення тривалості пологів, може зменшити частоту та тяжкість респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених. Тому плановий кесарів розтин також можна вважати фактором ризику. Збільшення тривалості безводного інтервалу знижує ризик розвитку РДС.

Патогенез

У розвитку респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених основну роль відіграє незріла легенева тканина та дефіцит сурфактанта. Сурфактант – це поверхнево-активна речовина, що синтезується пневмоцитами II типу, що складається переважно з ліпідів (90%, з яких 80% – фосфоліпіди) та білків (10%).

Поверхнево-активна речовина виконує такі функції:

• зменшує поверхневий натяг в альвеолах і дозволяє їм розпрямитися;
• запобігає колапсу альвеол під час видиху;
• має бактерицидну активність проти грампозитивних бактерій та стимулює макрофагальну реакцію в легенях;
• бере участь у регуляції мікроциркуляції в легенях та проникності альвеолярних стінок;
• запобігає розвитку набряку легень.

Синтез сурфактанта в альвеолах починається на 20-24 тижні вагітності шляхом реакцій етанолхолінметилювання. У цей період швидкість синтезу низька. З 34-36 тижнів починає функціонувати холіновий шлях, і сурфактант накопичується у великих кількостях. Вироблення сурфактанта стимулюється глюкокортикоїдами, гормонами щитовидної залози, естрогенами, адреналіном та норадреналіном.

При дефіциті сурфактанту після першого вдиху частина альвеол знову спадається, виникає дисемінований ателектаз. Вентиляційна здатність легень знижується. Посилюються гіпоксемія, гіперкапнія та респіраторний ацидоз. З іншого боку, відсутність утворення залишкового повітря викликає підвищення внутрішньолегеневого тиску. Високий опір легеневих судин призводить до шунтування крові справа наліво по колатералях, минаючи легеневий кровотік. Зниження внутрішньолегеневого тиску після першого вдиху призводить до того, що кров, яка вже потрапила в капілярне русло, «відгороджується» від активного кровотоку легеневого кола кровообігу рефлекторним спазмом артерій та схильністю до спазму венул. В умовах стазу крові виникають «царські колони» (сладж). У відповідь на це підвищується коагуляційний потенціал крові, утворюються нитки фібрину, в неушкоджених судинах формуються мікротромби, навколо них формується зона гіпокоагуляції. Розвивається ДВЗ-синдром. Мікротромби перешкоджають капілярному кровотоку, і кров через неушкоджену судинну стінку потрапляє в тканини, що призводить до геморагічного набряку легень. Ексудат і транссудат накопичуються в альвеолах (стадія набряково-геморагічного синдрому). У плазмі, що потрапляє в альвеоли, утворюється гіалін. Він вистилає поверхню альвеол і порушує газообмін, оскільки вона непроникна для кисню та вуглекислого газу. Ці зміни називаються хворобою гіалінових мембран. Легені повітряні, дитина інтенсивно дихає, газообмін не відбувається. Протеолітичні ферменти руйнують гіалін і фібрин протягом 5-7 днів. За умов тяжкої гіпоксії та наростаючого ацидозу синтез сурфактанту практично припиняється.

Таким чином, усі три форми респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених (дисемінований ателектаз, набряково-геморагічний синдром та хвороба гіалінових мембран) є фазами одного патологічного процесу, результатом якого є тяжка гіпоксемія та гіпоксія, гіперкапнія, змішаний (респіраторно-метаболічний) ацидоз та інші метаболічні порушення (схильність до гіпоглікемії, гіпокальціємія тощо), легенева гіпертензія та системна гіпотензія, гіповолемія, порушення мікроциркуляції, периферичні набряки, м'язова гіпотензія, порушення функціонального стану мозку, серцева недостатність (переважно правошлуночкового типу з право-лівими шунтами), температурна нестабільність зі схильністю до гіпотермії, функціональна кишкова непрохідність.

Симптоми респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених

Симптоми респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених недоношених дітей виявляються з першого дня життя, рідше – з другого. Бал за шкалою Апгар при народженні може бути будь-яким. Відзначаються інтенсивна задишка (до 80-120 дихів за хвилину) за участю допоміжних м'язів, западання грудини, випинання живота на вдиху (симптом «гойдання»), а також шумний, стогнучий, «бурчачий» видих та загальний ціаноз. Дисемінований ателектаз характеризується поверхневим ослабленим диханням та крепітуючими хрипами. При набряково-геморагічному синдромі відзначаються пінисті виділення з рота, іноді рожевого кольору, множинні крепітаційні дрібнопухирчасті хрипи вислуховуються над усією поверхнею легень. При хворобі гіалінових мембран дихання в легенях жорстке, хрипи зазвичай відсутні.

При СДР також спостерігається схильність до гіпотермії та пригнічення функцій центральної нервової системи (ЦНС) внаслідок гіпоксії. Набряк мозку швидко прогресує, розвивається коматозний стан. Часто виявляються внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК), а згодом - ультразвукові ознаки перивентрикулярної лейкомаляції (ПВЛ). Крім того, у пацієнтів швидко розвивається гостра серцева недостатність правого та лівого шлуночкового типу зі збільшеною печінкою та набряковим синдромом. Збереження плодових шунтів та кровотоку справа наліво через артеріальну протоку та овальне вікно зумовлені легеневою гіпертензією. При прогресуванні респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених тяжкість стану визначається часом шоку та розвитком ДВЗ-синдрому (кровотеча з місць ін'єкцій, легеневі кровотечі тощо).

Для оцінки тяжкості респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених використовується шкала Сільвермана. Кожен симптом у стовпці «I стадія» оцінюється в 1 бал, у стовпці «II стадія» – у 2 бали. При загальній оцінці 10 балів у новонародженого спостерігається вкрай тяжкий РДС, 6-9 балів – тяжкий, 5 балів – помірний, нижче 5 – починається респіраторний дистрес-синдром у новонароджених.

Шкала Сільвермана Андерсена

Стадія I	Стадія II	Стадія III
Верхня частина грудної клітки (у положенні лежачи на спині) та передня черевна стінка синхронно беруть участь в акті дихання. Міжреберні проміжки на вдиху не втягуються. Мечоподібний відросток грудини на вдиху не втягується. Рух підборіддя під час дихання відсутній. Шумів на видиху немає.	Відсутність синхронності або мінімальне опускання верхньої частини грудної клітки при підйомі передньої черевної стінки на вдиху. Незначне втягнення міжреберних проміжків на вдиху. Незначне втягнення мечоподібного відростка грудини на вдиху. Опускання підборіддя на вдиху, рот закритий. При аускультації грудної клітки чути звуки видиху («експіраторне бурчання»).	Помітне втягнення верхньої частини грудної клітки під час підняття передньої черевної стінки на вдиху. Помітне втягнення міжреберних проміжків на вдиху. Помітне втягнення мечоподібного відростка грудини на вдиху. Опускання підборіддя на вдиху, рот відкритий. Шуми видиху («експіраторне бурчання») чути при піднесенні фонендоскопа до рота або навіть без фонендоскопа.

При неускладненому перебігу середньої форми РДС клінічні прояви найбільш виражені на 1-3-й день життя, потім стан поступово покращується. У дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г респіраторний дистрес-синдром у новонароджених, як правило, протікає з ускладненнями, у цих випадках штучна вентиляція легень триває протягом кількох тижнів.

Типовими ускладненнями респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених є синдроми витоку повітря, бронхолегенева дисплазія, пневмонія, легенева кровотеча, набряк легень, ретинопатія недоношених, ниркова недостатність, ДВЗ-синдром, відкрита артеріальна протока та відкрите овальне вікно, а також внутрішньочеревна гіпоксія (ВГК).

Діагностика респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених

Діагноз СДР вважається підтвердженим при поєднанні трьох основних груп критеріїв.

1. Клінічні ознаки респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених.
2. Рентгенологічні зміни. У дітей з дифузним ателектазом у кореневих зонах виявляються невеликі темні ділянки. Набряково-геморагічний синдром характеризується зменшенням розмірів легеневих полів, нечітким, «розмитим» легеневим малюнком аж до «білої» легені. При БГМ спостерігаються «повітряна бронхограма» та ретикулярно-надозна мережа.
3. Тести, що виявляють незрілість легеневої тканини.
4. Відсутність поверхнево-активної речовини в біологічних рідинах, отриманих з легень: навколоплідна рідина, шлунковий аспірат при народженні, носоглоткова та трахеальна рідини. Для оцінки зрілості легень також використовується «тест піни» («тест струшування»). Коли до аналізованої рідини додають спирт (етанол) і потім струшують, на її поверхні у присутності поверхнево-активної речовини утворюються бульбашки або піна.
5. Індекси зрілості поверхнево-активних речовин.
6. Співвідношення лецитин/сфінгомієлін є найбільш інформативним показником зрілості сурфактанту. СДР розвивається у 50% випадків, коли це співвідношення менше 2, і в 75% випадків, коли воно менше 1.
7. Рівень фосфатидилгліцерину.

У разі РДС, для виявлення апное та брадикардії у новонароджених, необхідно постійно контролювати частоту серцевих скорочень та дихання. Необхідно визначати газовий склад крові з периферичних артерій. Рекомендується підтримувати парціальний тиск кисню в артеріальній крові в межах 50-80 мм рт. ст., вуглекислого газу - 45-55 мм рт. ст., насичення артеріальної крові киснем - 88-95%, значення pH має бути не нижче 7,25. Використання транскутанних моніторів для визначення p02 та pCO2 та пульсоксиметрів дозволяє здійснювати постійний моніторинг показників оксигенації та вентиляції.

На піку тяжкості респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених призначають клінічний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит), посів крові та трахеального вмісту, коагулограму (за показаннями), ЕКГ у динаміці. Визначають рівень сечовини, калію, натрію, кальцію, магнію, загального білка, альбуміну в сироватці крові.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференціальна діагностика

Агенезія хоан характеризується рясними слизовими виділеннями з носа, при цьому ввести катетер або зонд у носоглотку неможливо.

Трахеостравохідна фістула клінічно проявляється задухою, ціанозом, кашлем, хрипами в легенях під час годування. Діагноз підтверджується контрастним дослідженням стравоходу та бронхоскопією.

При народженні діафрагмальна грижа характеризується малим човноподібним животом та втягнутою передньою черевною стінкою. Також виявляються асинхронні рухи правої та лівої половин грудної клітки та зміщення верхівкового поштовху серця (зазвичай праворуч, лівостороння діафрагмальна грижа зустрічається в 5-10 разів частіше, ніж правобічна), вкорочення перкуторного звуку та відсутність дихальних звуків у нижній частині легені. Рентгенологічне дослідження грудної клітки дозволяє виявити кишечник, печінку тощо.

У дітей з родовою травмою головного та спинного мозку, поряд з порушеннями дихання, також відзначаються ознаки ураження центральної нервової системи. У діагностиці допомагають нейросонографія, люмбальна пункція тощо.

При вроджених вадах серця синього типу шкіра новонароджених зберігає ціанотичний відтінок навіть при вдиханні 100% кисню. Для уточнення діагнозу використовуються дані клінічного огляду, аускультації, рентгенографії грудної клітки, ЕКГ та ехокардіографії.

Масивна аспірація типова для переношених та доношених дітей. Новонароджений народжується з низькою оцінкою за шкалою Апгар. СДР часто виявляється з народження. Під час інтубації трахеї можна отримати навколоплідні води (АР). Рентген грудної клітки виявляє сплощення діафрагми, зміщення органів середостіння в уражену сторону, грубе, неправильно контуроване затемнення або полісегментарний ателектаз.

Пневмонія, спричинена стрептококами групи В та іншими анаеробами, характеризується симптомами інфекційного токсикозу. Клінічні аналізи крові, рентген грудної клітки та бактеріологічні дослідження допомагають диференціювати захворювання.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених

Лікування респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених спрямоване, перш за все, на усунення гіпоксії та метаболічних порушень, а також нормалізацію серцевої діяльності та гемодинамічних показників. Заходи необхідно проводити під контролем частоти дихання та його провідності до нижніх відділів легень, а також частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, газового складу крові та гематокриту.

Температурні умови

Важливо пам'ятати, що охолодження дитини призводить до значного зниження синтезу сурфактанту, розвитку геморагічного синдрому та легеневих кровотеч. Саме тому дитину поміщають в інкубатор з температурою 34-35 °C для підтримки температури шкіри на рівні 36,5 °C. Важливо забезпечити максимальний спокій, оскільки будь-який дотик до дитини у важкому стані може спровокувати апное, падіння PaO2 або артеріального тиску. Необхідно контролювати прохідність дихальних шляхів, тому трахеобронхіальне дерево періодично санітують.

Респіраторна терапія

Респіраторна терапія починається з інгаляції нагрітого, зволоженого 40% кисню через кисневий намет, маску та носові катетери. Якщо це не нормалізує PaO2 (< 50 мм рт. ст. з оцінкою за шкалою Сільвермена 5 або більше), проводиться спонтанне дихання під підвищеним позитивним тиском (SPPP) за допомогою носових канюль або інтубаційної трубки. Маніпуляцію починають з тиску 4-6 см H2O при концентрації O2 50-60%. Покращення оксигенації можна досягти, з одного боку, шляхом збільшення тиску до 8-10 см H2O, а з іншого боку, шляхом збільшення концентрації вдихуваного O2 до 70-80%. Для недоношених дітей вагою менше 1500 г початковий позитивний тиск у дихальних шляхах становить 2-3 см H2O. Підвищення тиску проводиться дуже обережно, оскільки це збільшує опір у дихальних шляхах, що може призвести до зниження елімінації CO2 та збільшення гіперкапнії.

Якщо ефект СДПДПД сприятливий, спочатку намагаються знизити концентрацію О2 до нетоксичних значень (40%). Потім, також повільно (на 1-2 см H2O) під контролем газового складу крові, тиск у дихальних шляхах знижують до 2-3 см H2O з подальшим переведенням на оксигенацію через назальний катетер або кисневий намет.

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) показана, якщо на тлі СДПДП протягом години зберігається:

• наростаючий ціаноз;
• задишка до 80 за хвилину;
• брадипное менше 30 за хвилину;
• Оцінка за шкалою Сільвермана більше 5 балів;
• PaCO2 більше 60 мм рт. ст.;
• PaO2 менше 50 мм рт. ст.;
• pH менше 7,2.

При переведенні на штучну вентиляцію легень рекомендуються такі вихідні параметри:

• максимальний тиск наприкінці вдиху становить 20-25 см H2O;
• співвідношення вдиху та видиху 1:1;
• частота дихання 30-50 за хвилину;
• концентрація кисню 50-60%;
• тиск наприкінці видиху 4 см H2O;
• витрата газу 2 л/(хв x кг).

Через 20-30 хвилин після переведення на штучну вентиляцію легень оцінюють стан дитини та параметри газового складу крові. Якщо PaO2 залишається низьким (менше 60 мм рт. ст.), необхідно змінити параметри вентиляції:

• співвідношення вдиху та видиху 1,5:1 або 2:1;
• збільшити тиск в кінці видиху на 1-2 см H2O;
• збільшити концентрацію кисню на 10%;
• збільшити потік газу в дихальному контурі на 2 л/хв.

Після нормалізації стану та показників газового складу крові дитину готують до екстубації та переводять на ШПДП. Одночасно щогодини проводять аспірацію мокротиння з рота та носових ходів, дитину перевертають, використовуючи дренажне положення, вібрацію та перкусійний масаж грудної клітки.

Інфузійна терапія та харчування

Ентеральне харчування неможливе у новонароджених з РДС у гострий період захворювання, тому необхідне часткове або повне парентеральне харчування, особливо при надзвичайно низькій масі тіла. Вже через 40-60 хвилин після народження розпочинають інфузійну терапію 10% розчином глюкози зі швидкістю 60 мл/кг, з подальшим збільшенням об'єму до 150 мл/кг до кінця першого тижня. Введення рідини слід обмежити у разі олігурії, оскільки підвищене водне навантаження ускладнює закриття артеріальної протоки. Баланс натрію та хлору [2-3 ммоль/кг х добу)], а також калію та кальцію [2 ммоль/кг х добу)] зазвичай досягається внутрішньовенним введенням 10% розчину глюкози з другого дня життя.

Грудне вигодовування або адаптовану суміш починають, коли стан покращується та задишка зменшується до 60 за хвилину, немає тривалого апное, зригування, після контрольної дози дистильованої води. Якщо ентеральне годування неможливе до 3-го дня, дитину переводять на парентеральне харчування з включенням амінокислот та жирів.

Корекція гіповолемії та гіпотензії

У гострій фазі захворювання необхідно підтримувати гематокрит на рівні 0,4-0,5. Для цього використовують 5 та 10% розчини альбуміну, рідше – переливання свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси. В останні роки широко використовується Інфукол – 6% ізотонічний розчин, отриманий з картопляного крохмалю, синтетичний колоїд гідроксиетилкрохмалю. Призначають 10-15 мл/кг для профілактики та лікування гіповолемії, шоку, порушень мікроциркуляції. Гіпотензію знімають введенням дофаміну (вазопресорного засобу) 5-15 мкг/кг х хв), починаючи з малих доз.

[ 20 ], [ 21 ]

Антибактеріальна терапія

Питання про призначення антибіотиків при респіраторному дистрес-синдромі у новонароджених вирішується індивідуально, враховуючи фактори ризику розвитку пневмонії. На практиці їх не призначають лише при легких формах. Як стартові схеми рекомендуються такі:

• Цефалоспорини 2-го покоління:
• цефуроксим 30 мг/кг/добу) у 2-3 прийоми протягом 7-10 днів;
• Цефалоспорини 3-го покоління:
• цефотаксим 50 мг/кг/добу) до 7 днів життя 2 рази на день, з 1-го по 4-й тиждень – 3 рази;
• цефтазидим 30 мг/кг/добу) у 2 дози;
• цефтриаксон 20-50 мг/кг/добу) в 1-2 прийоми;
• аміноглікозиди:
• амікацин 15 мг/кг/добу) у 2 прийоми;
• нетилміцин 5 мг/кг/добу) за одне введення до 7 днів життя та за 2 введення – з 1-го по 4-й тиждень;
• гентаміцин 7 мг/кг/добу) одноразово новонародженим до 7 днів життя та у 2 дози з 1-го по 4-й тиждень;
• Ампіцилін можна призначати в дозі 100-200 мг/кг/добу).

Всі перераховані вище антибактеріальні препарати вводяться внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Вітамінна терапія

Застосування вітаміну Е для профілактики бронхолегеневої дисплазії не доведено, але його можна використовувати для профілактики ретинопатії недоношених у дозі 10 мг/кг протягом 7-10 днів. Вітамін А, що вводиться парентерально по 2000 МО через день, показаний усім дітям перед початком ентерального харчування для зниження частоти некротизуючого ентероколіту та бронхолегеневої дисплазії.

Сечогінні засоби

З 2-го дня життя застосовують фуросемід у дозі 2-4 мг/кг х добу). Дофамін у дозі 1,5-7 мкг/кг х хв також має сечогінну дію завдяки покращенню ниркового кровотоку.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Глюкокортикоїдна терапія

Наразі глюкокортикоїдна терапія застосовується у випадках гострої надниркової недостатності та шоку у дітей.

Замісна терапія сурфактантами

Для профілактики та лікування респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених застосовується замісна терапія сурфактантами. Існують біологічні та синтетичні сурфактанти. З профілактичною метою препарат вводять у перші 15 хвилин після народження, з терапевтичною метою – у віці 24-48 годин за умови проведення штучної вентиляції легень. Введена доза становить 100 мг/кг (близько 4 мл/кг) – вводиться ендотрахеально через інтубаційну трубку в 4 прийоми з інтервалом близько 1 хвилини та зі зміною положення дитини при введенні кожної наступної дози. За необхідності інфузії повторюють через 6-12 годин. Загалом протягом 48 годин проводять не більше 4 інфузій.

Амбулаторне спостереження

Дитина, яка перенесла респіраторний дистрес-синдром, повинна, крім дільничного педіатра, спостерігатися у невролога та офтальмолога один раз на 3 місяці.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Профілактика

Респіраторний дистрес-синдром у новонароджених можна запобігти, борючись з гіпоксією та викиднем. Крім того, вище було описано метод використання сурфактанту з профілактичною метою. Також вміст сурфактанту в легенях плода збільшується при введенні бетаметазону (жінкам із ризиком викидня на 28-34 тижні) або дексаметазону (за 48-72 години до пологів).