Синдром кінського хвоста

У числі серйозних патологічних станів неврологічного характеру виділяють гострий вертеброгенний больовий синдром в області поперекового сплетення нервових корінців хребетного каналу - синдром кінського хвоста (код G83.4 по МКБ-10).

Що таке кінський хвіст? Спинний мозок коротше хребта, і кінським хвостом медики називають вихідні з нижнього кінця спинного мозку корінці нервів - люмбарной (LI-LV) і крижових (SI-SV). Нервові корінці поперекового сплетення, що розходяться конусом, забезпечують іннервацію нижніх кінцівок і тазових органів.

[1], [2]

Епідеміологія

Найбільш схильні до ризику грижі диска (і, відповідно, розвитку гострого двостороннього радикулярного синдрому) люди 40-50 років; у чоловіків він виникає трохи частіше, ніж у жінок. За оцінками, від 10 до 25% переломів хребта призводить до травм спинного мозку і гострим больовим синдромом.

[3], [4], [5]

Причини синдрому кінського хвоста

Будучи комплексом цілого ряду симптомів, синдром кінського хвоста (який можуть називати каудальним синдромом або гострим двостороннім радикулярним синдромом) має різну етіологію.

Невропатологи, вертебрологи і спинальні хірурги називають наступні можливі причини синдрому кінського хвоста:

• медіальний пролапс (грижа) міжхребцевого диска в області попереку (частіше на рівні LIII-LV);
• травматичні ушкодження спинного мозку, локалізовані нижче поперекової області;
• зміщення хребців (туберкульоз), яке викликається остеохондрозом міжхребцевих дисків або спондилоартрозом (деформуючим артрозом сочленяющаяся хребці дугоотростчатих суглобів);
• новоутворення спинного мозку (саркома, шваннома) або метастази злоякісних пухлин різної локалізації в хребці;
• стеноз (звуження) хребетного каналу (спинальний стеноз), що розвиває внаслідок дегенеративно-дистрофічних змін хребта;
• запалення спинного мозку (хвороба Педжета, хвороба Бехтєрєва, спондилодисцит, нейросаркоідозе, хронічні запальні демієлінізуючі полінейропатії);
• демиелинизация нервових відростків при прогресуючому розсіяному склерозі;
• ускладнення нейрохірургічних операцій на поперековому відділі хребта;
• наслідки проведення регіонарної епідуральної анестезії або ятрогенні поперекові проколи.

Як відзначають фахівці, найчастіше синдром кінського хвоста виникає при стисненні нервових сплетінь через зсув міжхребетних дисків, що випливає з їх пролапс.

[6]

Патогенез

Патогенез каудального синдрому пов'язаний з компресією (сильним здавленням або защемлением) дорсальних і вентральних корінців спинного мозку в зоні поперекового сплетення і пошкодженням моторних і сенсорних спинномозкових нейронів і їх відростків. При цьому зачіпаються корінці LI-SII, що іннервують нижні кінцівки; иннервирующие сечовий міхур корінці SI-SIII; корінці крижового відділу SII-SV, які здійснюють передачу нервових імпульсів в область промежини і ануса.

Основні фактори ризику розвитку синдрому кінського хвоста - це травми хребта, надмірні механічні або тривалі ортостатические навантаження на хребці, вікові дистрофічні зміни в структурах спинномозкового каналу, а також онкологічні захворювання в стадії метастазування.

Серйозність даного больового синдрому полягає в тому, що компресія нервових корінців кінського хвоста і їх пошкодження може мати незворотні наслідки і ускладнення: парез або параліч нижніх кінцівок, нетримання сечі і калу, еректильну дисфункцію. Гіперактивність детрузора (гладких м'язів стінки сечового міхура) може викликати рефлюкс сечі в нирки, що може призвести до їх пошкодженням. В особливо важких випадках може виникнути необхідність у використанні милиць або інвалідного крісла.

[7], [8], [9]

Симптоми синдрому кінського хвоста

Перші ознаки даного синдрому проявляються раптової інтенсивної болем в ногах (особливо в стегнах) і попереку, що віддає в область сідниць і промежини.

І на тлі зростаючої болю відзначаються такі характерні клінічно симптоми синдрому кінського хвоста, як:

• втрата м'язової сили в ногах (однієї або обох);
• поколювання (пастезія) або оніміння (гіпестезія) в області промежини і на внутрішніх поверхнях стегон і гомілок через порушення поверхневої чутливості шкіри;
• періодичні мимовільні скорочення окремих м'язових волокон (фасцикуляція);
• ослаблення або відсутність рефлексів - двоголового м'яза стегна, пателлярного (колінного), ахіллового сухожилля і м'язів промежини (анального і бульбокавернозного);
• порушення або втрата функцій ніг і тазових органів (параплегія);
• проблеми з сечовипусканням (затримка або нетримання сечі);
• втрата контролю над процесом дефекації (порушення функцій сфінктерів прямої кишки і пов'язане з цим нетримання калу);
• сексуальна дисфункція.

[10], [11], [12]

Діагностика синдрому кінського хвоста

Той факт, що каудальний синдром може проявляти не тільки в гострій, але і в поступово наростаючою формі, призводить до деяких ускладнень в постановці діагнозу.

Діагностика синдрому кінського хвоста починається з вивчення анамнезу та клінічних проявів. Для об'єктивної оцінки ураження нервів попереково-крижового сплетення здійснюється перевірка чутливості в контрольних точках на ділянках, які іннервуються відростками кожного нервового корінця (на передній і внутрішній поверхні стегна, під колінних суглобів, на щиколотці і тильній поверхні стопи, на ахіллове сплетінні і ін.) . Відсутність чутливості в зазначених областях є вірним діагностичною ознакою пошкодження поперекових і крижових корінців кінського хвоста.

Обов'язкові аналізи крові - загальний і біохімічний. А інструментальна діагностика даного синдрому включає рентгенографію хребта, контрастну мієлографія, комп'ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ).

[13], [14]

Диференціальна діагностика

При синдромі кінського хвоста особливо важлива диференційна діагностика, щоб відмежувати даний больовий сімптокомплекс компресійної етіології від рефлекторного больового синдрому, пов'язаного з подразненням нервових стовбурів при таких захворюваннях хребта, як поперековий остеохондроз, спондилоартроз, первинний деформуючий остеоартроз і т.д.

Лікування синдрому кінського хвоста

Синдром кінського хвоста вважається ургентними станом, вимагають невідкладної медичної допомоги, спрямованої на попередження незворотного пошкодження нерва і розвитку паралічу.

Тому на сьогоднішній день лікування синдрому кінського хвоста, що викликається грижею міжхребцевого диска, проводять шляхом ранньої хірургічної декомпресії (необхідність якої повинна бути підтверджена постановкою відповідного діагнозу). У таких випадках оперативне лікування протягом 6-48 годин з моменту появи симптомів дає можливість за допомогою ламінектомії або дискектомії усунути тиск на нервові корінці. На думку спінальних хірургів, хірургічне лікування синдрому кінського хвоста в зазначені терміни значно підвищує шанс уникнути стійких неврологічних порушень.

Крім того, оперативне лікування може знадобитися, щоб видалити спинальні новоутворення, а коли це неможливо, застосовується променева терапія або хіміотерапія. Якщо ж синдром обумовлений запальним процесом, наприклад, анкілозивний спондиліт, використовуються протизапальні засоби, включаючи стероїди (внутрішньовенне введення Метилпреднізолону).

Хронічний синдром кінського хвоста набагато важче піддається лікуванню. Для позбавлення від болю потрібні сильні знеболюючі ліки, і лікарі рекомендують застосовувати з цією метою нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), наприклад, Лорноксикам (Ксефокам) - по 4-8 мг (1-2 таблетки) два-три рази на добу. При дуже сильних болях і травмах препарат вводять парентерально; максимально допустима добова доза - 16 мг. Протипоказання лорноксикама включають алергію на НПЗЗ, бронхіальну астму, погану згортання крові, виразкові патології шлунково-кишкового тракту, печінкову і ниркову недостатність. А можливі побічні дії препарату включають алергічні реакції, головний біль, порушення сну, зниження гостроти слуху та зору, підвищення артеріального тиску і пульсу, задишку, біль в животі, сухість у роті та ін.

Показано застосування препаратів-антиконвульсантов з гамма-аміномасляної кислоти (нейромедіатором ГАМК). До числа таких лікарських засобів відноситься Габапентин (Габагама, Габантин, Ламітрил, Нейронтін і ін.), Який рекомендується приймати по одній капсулі (300 мг) двічі на добу. Препарат може викликати побічні ефекти: головний біль, тахікардію, підвищення артеріального тиску, підвищену втомлюваність, нудоту, блювоту і ін. При захворюваннях печінки і цукровому діабеті це засіб протипоказано.

При неможливості випорожнення сечового міхура використовується його катетеризація, а для контролю роботи сечового міхура в умови його нейрогенной дисфункції необхідні антихолінергічні препарати, такі як Оксибутинін (Сібутін). Ліки зменшує число позивів до сечовипускання і призначається дорослим по одній таблетці (5 мг) до трьох разів протягом доби. Засіб не застосовують при наявності у пацієнтів виразкового коліту, непрохідності кишечника і хвороби Крона. Прийом Оксибутинін може викликати сухість в ротовій порожнині, запори або пронос, а також головний біль і нудоту.

Позитивний ефект при гіпестезією, супроводжуючих синдром кінського хвоста, дають вітаміни групи B.

Фізіотерапевтичне лікування при гострому прояві синдрому просто неможливо, а в хронічних випадках воно може бути корисним за умови, що немає запального компонента. Наприклад, для підвищення м'язового тонусу проводяться сеанси апаратної електричної стимуляції. Фізіотерапія також застосовується для відновлення пацієнта після оперативного втручання.

Профілактика

Фахівці вважають, що профілактика розвитку даного синдрому полягає в ранній діагностиці захворювань і патологій хребта і їх своєчасному лікуванні.

[15]

Прогноз

Прогноз відновлення буде залежати від тривалості компресійного впливу на нервові корінці і ступеня їх пошкодження. Так, чим довше період до усунення стиснення, що викликає пошкодження нерва, тим більше це пошкодження і довший процес відновлення. А при запальної етіології або втрати мієлінових оболонок синдром кінського хвоста може бути хронічним і прогресуючим.

[16]