Синдром швидкого розпаду пухлини

Синдром швидкого лізису пухлини (СШЛ) або синдром лізису пухлини (СЛП) виникає, коли велика маса пухлинних клітин швидко гине.

Причини синдрому швидкого лізису пухлини

Найчастіше СБР спостерігається на початку цитостатичної терапії у пацієнтів:

• з гострим та хронічним лімфолейкозом та лімфомами (лімфома Беркітта),
• в інших пухлинах, чутливих до хіміотерапевтичного, біотерапевтичного та променевого лікування,
• Іноді синдром швидкого лізису пухлини розвивається спонтанно, ще до початку протипухлинного лікування (лімфома Беркітта).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Механізм розвитку синдрому лізису пухлини

Тяжкі метаболічні порушення виникають внаслідок руйнування клітинної мембрани пухлинних клітин та надходження внутрішньоклітинних електролітів (калію, фосфатів) і продуктів метаболізму (зокрема, метаболізму пуринів - сечової кислоти) у мікроциркуляторне русло зі швидкістю, що значно перевищує їх плазмовий кліренс.

Симптоми синдрому швидкого лізису пухлини

Симптоми SBRO різняться:

• Короткі тонічні судоми та сонливість, спричинені гіперфосфатемією та вторинною гіпокальціємією.
• «Субклінічні» аритмії.
• ГНН пов'язана з гіперурикемією (сечокисла або уратна нефропатія) та/або гіперфосфатемією (фосфатна нефропатія). В обох випадках уражаються переважно ниркові канальці. Ризик розвитку ГНН вищий у пацієнтів з попередньою нирковою дисфункцією (нефротоксична хіміотерапія, ХНН будь-якої етіології) та/або метаболічним ацидозом і зневодненням, які не коригувалися до початку хіміотерапії.
• Тяжка дихальна недостатність.
• Зупинка серця внаслідок фатальної аритмії або гіперкаліємії.

Лікування синдрому швидкого лізису пухлини

Лікування СБР полягає в енергійній гідратації та корекції електролітних порушень, для чого використовуються гідроксид алюмінію, діуретики, HF та інші методи лікування.

• Гідроксид алюмінію використовується всередину для зв'язування фосфатів.
• Консервативне лікування гіперкаліємії полягає в підтримці високого діурезу, гідратації та корекції негазового ацидозу.
• Корекцію гіпокальціємії (вторинної щодо гіперфосфатемії) проводять лише при появі її симптомів та з особливою обережністю. Це пов'язано з високим ризиком утворення нерозчинного фосфату кальцію та кальцифікації м'яких тканин з кальцій-фосфатним продуктом понад 4,25 ммоль ² /л ².
• Ефективна та відносно швидка корекція метаболічних порушень можлива за допомогою замісної ниркової терапії (ЗНТ) з використанням стандартних рецептів на діалізат та замісні препарати. Метою ЗНТ є виведення фосфатів та сечової кислоти. Процедура вимагає відповідного фільтра та тривалості. Абсолютні показання до екстреної ЗНТ (або ЗНТ) включають гіперурикемію (рівень сечової кислоти вище 10 мг/дл), гіперкаліємію (рівень калію в сироватці крові вище 6,5 ммоль/л), гіперфосфатемію та тяжку ниркову недостатність. ГНН, спричинена уратною нефропатією, є оборотною при ЗНТ.

Як запобігти синдрому швидкого лізису пухлини?

Профілактика синдрому швидкого лізису пухлини добре розроблена та не є трудомісткою, її метою є запобігання нирковій недостатності (зниження продукції сечової кислоти, зв'язування фосфатів поза нирками) та збільшення ниркової екскреції калію, фосфатів та уратів. Профілактичні заходи необхідні пацієнтам з великою масою пухлинної тканини та прогнозованим швидким цитолізом. Біохімічні маркери швидкого цитолізу плазми (калій, фосфати, кальцій, сечова кислота, лактатдегідрогеназа) у пацієнтів з високим ризиком розвитку РТС бажано досліджувати 2-3 рази на день протягом щонайменше 2 днів після початку цитостатичної терапії. Для профілактики синдрому швидкого лізису пухлини показано внутрішньовенне введення ізотонічних розчинів та карбонату натрію, прийом діуретиків, алопуринолу, расбурикази.

Гідратацію ізотонічними або гіпотонічними рідинами (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) у добовому обсязі 3000 мл/м2 ⁽ 200-250 мл/год) починають за кілька годин до введення цитостатиків. Зазвичай у відповідь на водно-сольове навантаження діурез збільшується, і через 2-4 години швидкість діурезу дорівнює швидкості інфузії.

У разі тяжкої затримки рідини застосовують низькі дози петльових діуретиків (фуросемід) або ацетазоламіду (діакарб) у дозі 5 мг/кг на добу.

Розвитку уратної нефропатії можна запобігти, підтримуючи лужну реакцію сечі (pH>7) за допомогою внутрішньовенного введення бікарбонату натрію (зазвичай у дозі 100-150 мЕкв на літр інфузійних розчинів). Однак лужна реакція сечі сприяє утворенню нерозчинної солі (фосфату кальцію) у канальцях, тому після початку хіміотерапії введення бікарбонату натрію слід обмежити випадками декомпенсованого негазового ацидозу.

Алопуринол пригнічує фермент ксантиноксидазу та запобігає перетворенню ксантину на сечову кислоту. Препарат призначають перед початком цитостатичної терапії (по можливості, за 1-2 дні до), а алопуринол слід продовжувати приймати після хіміотерапії до нормалізації рівня сечової кислоти (500 мг/м2 ^на добу за 1-2 дні до та протягом перших 3 днів хіміотерапії, та 200 мг/м2 ^на добу в наступні дні). У рідкісних випадках (при нирковій недостатності) застосування алопуринолу ускладнюється розвитком гіперксантинурії та ксантинової нефропатії. Ксантин утричі менш розчинний, ніж сечова кислота, і випадає в осад навіть при лужній реакції сечі.

Новий препарат, расбуриказа (модифікована рекомбінантна уриказа), вважається перспективним у профілактиці уратної нефропатії при РТС. Внутрішньовенне введення препарату призводить до швидкого метаболізму сечової кислоти до значно більш розчинного алантоїну, останній виводиться з сечею. Вважається, що расбуриказа сприяє розчиненню кристалів сечової кислоти та вирішенню вже розвиненої ниркової недостатності при РТС; результати відповідних досліджень ще не опубліковані.