Синдром швидкого розпаду пухлини

Синдром швидкого розпаду пухлини (Скинь), або тумор-лизис синдром (МЛС) виникає при швидкій загибелі великої маси пухлинних клітин.

Причини синдрому швидкого розпаду пухлини

Найчастіше Скинь спостерігають на початку цитостатичної терапії у хворих:

• з гострими і хронічними лімфобластний лейкоз і лімфоми (лімфома Беркита),
• при інших пухлинах, чутливих до хіміотерапевтичне, біотерапевтичних і променевого лікування,
• іноді синдром швидкого розпаду пухлини розвивається спонтанно, ще до початку протипухлинного лікування (лімфома Беркита).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Механізм розвитку тумор-лизис синдрому

Важкі метаболічні розлади виникають через руйнування клітинної мембрани пухлинних клітин і надходження в мікроциркуляторного русла внутрішньоклітинних електролітів (калію, фосфатів) і продуктів обміну (зокрема, пуринового обміну - сечової кислоти) зі швидкістю, що значно перевищує їх плазмовий кліренс.

Симптоми синдрому швидкого розпаду пухлини

Симптоми Скинь варіюють:

• Короткочасні тонічні судоми і сонливість, обумовлені гіперфосфатемією і вторинної гипокальциемией.
• «Субклінічні» аритмії.
• ОПН пов'язана з гіперурикемією (сечокисла або уратних нефропатія) і / або гіперфосфатемією (фосфатная нефропатія). В обох випадках первинно уражені ниркові канальці. Ризик розвитку гострої ниркової недостатності підвищений у хворих з попереднім порушенням функції нирок (нефротоксичність хіміотерапія, ХНН будь-якої етіології) і / або не скоригувати до початку хіміотерапії метаболічний ацидоз і дегідратацією.
• Важка дихальна недостатність.
• Зупинка серцевої діяльності внаслідок фатальної аритмії або гіперкаліємії.

Лікування синдрому швидкого розпаду пухлини

Лікування Скинь полягає в енергійної гідратації і корекції електролітних порушень, для чого застосовують гідроксид алюмінію, діуретики, ГФ та інші методи лікування.

• Гідроксид алюмінію застосовують всередину для зв'язування фосфатів
• Консервативне лікування гіперкаліємії полягає в підтримці високого діурезу, гідратації і корекції негазового ацидозу.
• Корекція гіпокальціємії (вторинною по відношенню до гиперфосфатемии) проводиться тільки при появі її симптомів і вкрай обережно Це пов'язано з високим ризиком утворення нерозчинного фосфату кальцію і кальцифікації м'яких тканин при кальцієво-фосфатному творі більш 4,25 ммоль ² / л ².
• Ефективна і відносно швидка корекція метаболічних розладів можлива при проведенні замісної ниркової терапії (ГД або ГФ), при цьому використовують стандартні прописи діалізірующего розчину і субстітуата. Мета ГД / ГФ - елімінація фосфатів і сечової кислоти. Для проведення процедури необхідно відповідним чином підібрати фільтр і тривалість. Абсолютні показання до проведення екстреного ГД (або ГФ) не піддаються консервативному лікуванню гіперурикемія (рівень сечової кислоти вище 10 мг / дл), гіперкаліємія (калій сироватки вище 6,5 ммоль / л), гіперфосфатемія, важка ниркова недостатність ОПН внаслідок уратной нефропатії при Скинь оборотна .

Як запобігти синдром швидкого розпаду пухлини?

Профілактика синдрому швидкого розпаду пухлини добре розроблена і не трудомістка, її мета - попередження ниркової недостатності (зменшення продукції сечової кислоти, що не нирковий зв'язування фосфатів) і збільшення ниркової екскреції калію, фосфатів і уратів. Профілактичні заходи необхідні пацієнтам з великою масою пухлинної тканини і прогнозованим швидким цитолизом. Плазмові біохімічні маркери швидкого цитолізу (калій, фосфати, кальцій, сечову кислоту, лактатдегідрогенази) у пацієнтів з високим ризиком розвитку Скинь бажано досліджувати 2-3 рази на добу протягом як мінімум 2 днів після початку цитостатичної терапії. Для профілактики синдрому швидкого розпаду пухлини показані внутрішньовенне введення ізотонічних розчинів і карбонату натрію, прийом діуретиків, алопуринолу, расбурікази.

Гідратацію ізотонічними або гіпотонічними рідинами (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в добовому обсязі 3000 мл / м ² (200-250 мл / год) починають за кілька годин до введення цитостатиків. Зазвичай у відповідь на водно-сольову навантаження діурез збільшується, і через 2-4 год темп діурезу дорівнює темпу інфузії.

При вираженій затримці рідини застосовують низькі дози петльових діуретиків (фуросемід) або ацетазоламід (діакарб) в дозі 5 мг / кг на добу.

Запобігти розвитку уратной нефропатії можна, підтримуючи лужну реакцію сечі (pH> 7) внутрішньовенним введенням бікарбонату натрію (зазвичай в дозі 100-150 мекв на кожен літр інфузійних розчинів). Однак лужна реакція сечі сприяє утворенню в канальцях нерозчинної солі (фосфату кальцію), тому після початку хіміотерапії введення бікарбонату натрію слід обмежити лише випадками декомпенсованого негазового ацидозу.

Алопуринол інгібує фермент ксантин оксидазу і перешкоджає перетворенню ксантина в сечову кислоту, призначають препарат до початку цитостатичної терапії (при можливості, за 1-2 дня), прийом алопуринолу слід продовжувати і після проведення хіміотерапії аж до нормалізації рівня сечової кислоти (по 500 мг / м ² на добу за 1-2 дня до і в перші 3 дні хіміотерапії, в наступні дні по 200 мг / м ² на добу). У рідкісних випадках (при нирковій недостатності) застосування алопуринолу ускладнюється розвитком гіперксантінуріі і ксантинових нефропатії. Ксантин розчинний втричі менше, ніж сечова кислота, і преципітує навіть при лужної реакції сечі.

Перспективним в профілактиці уратной нефропатії при Скинь вважають новий препарат расбуріказу (модифікована рекомбинантная уриказа). Внутрішньовенне введення препаратів призводить до швидкому метаболізму сечової кислоти до набагато більш розчинного аллантоина, останній виводиться з сечею. Передбачається, що расбуріказа сприяє розчиненню кристалів сечової кислоти і вирішенню вже розвилася ниркової недостатності при синдромі швидкого розпаду пухлини, результати відповідних досліджень поки не опубліковані.