Синдром Туретта: що відбувається?

Патогенез синдрому Туретта

Генетика

Вважають, що синдром Туретга успадковується як моногенне аутосомно-домінантне захворювання з високою (але не повною) пенетрантністю і варіабельнийекспресивністю патологічного гена, що виражається в розвитку не тільки синдрому Туретта, але, можливо, ОКР, хронічних тиків - XT і транзиторних тиків - TT. Генетичний аналіз показує, що XT (і, можливо, ТТ) можуть бути проявом того ж генетичного дефекту, що і синдром Туретта При дослідженні близнюків встановлено, що в монозиготних парах рівень конкордантности вище (77-100% для всіх варіантів тиків), ніж в дизиготних парах - 23%. У той же час у однояйцевих близнюків спостерігається виражена дискордантність по тяжкості тиків. В даний проводиться генетичний аналіз зчеплення, з тим щоб ідентифікувати хромосомну локалізацію можливого гена синдрому Туретта.

Дисфункція базальних гангліїв

Припускають, що первинно при синдромі Туретта до патологічного процесу залучаються базальні ганглії. З дисфункцією базальних гангліїв пов'язані такі розлади рухів, як хвороба Паркінсона або хорея Гентингтона. Накопичуються дані нейровізуалізаційних досліджень, які свідчать про наявність у хворих з синдромом Туретта структурних або функціональних змін в базальних гангліях. Наприклад, обсяг базальних гангліїв (особливо чечевицеобразного ядра, що забезпечує регуляцію рухів) з лівого боку у хворих з синдромом Туретта виявився дещо менше, ніж у контрольної групи. Крім того, у багатьох хворих з синдромом Туретта виявляти в нормі асиметрія базальних гангліїв відсутня або має зворотний характер. В іншому дослідженні встановлено істотне зниження активності в базальних гангліях з правого боку у 5 з 6 хворих з синдромом Туретта, але ні в одного з здорових в контрольній групі. При дослідженні 50 хворих з синдромом Туретта виявлена гипоперфузия в лівому хвостатому ядрі, передній поясній і дорсолатеральній префронтальної корі зліва.

При кількісному МРТ дослідженні монозиготних пар, дискордантних по тяжкості тиків, у близнюків з більш важким захворюванням відзначено відносне зменшення обсягу правого хвостатого ядра і лівого бокового шлуночка. Встановлено також відсутність нормальної асиметрії бічних шлуночків. Обсяг інших структур мозку і ступінь їх асиметрії не відрізнялися у пар близнюків, проте у всіх близнюків, конкордатний по домінуючою руці, була відсутня нормальна асиметрія хвостатих ядер. При дослідженні монозиготних пар, дискордантних по тяжкості синдрому Туретта, рівень зв'язування радиофармпрепарата йодобенеаміда, блокуючого дофамінові D2-рецептори, в хвостатому ядрі у близнюків з більш важкою симптоматикою був істотно вище, ніж у близнюків з легкої симптоматикою. Це дозволило припустити, що тяжкість тиків залежить від гіперчутливості дофамінових D2-peцепторов. З іншого боку, подібні дослідження серед близнюків вказують на важливість зовнішніх факторів, що впливають на фенотипічні вираз синдрому Туретта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Нейрохимические гіпотези

Роль дисфункції дофаминергических систем в патогенезі синдрому Туретта доводиться ослабленням симптомів під впливом блокаторів дофамінових рецепторів і їх посиленням під дією речовин, що підсилюють активність центральних моноаминергических систем (L-ДОФА, психостимулятори). Посмертні дослідження вказують на збільшення чисельності або самих дофамінергічних нейронів, або зон пресинаптического зворотного захоплення дофаміну в хвостатому ядрі і шкаралупі. Ці знахідки підтверджуються дослідженням, які виявили збільшення на 37% накопичення в стриатуме лиганда, специфічно зв'язується з пресинаптическим транспортером дофаміну. Інший результат, також підтверджує залучення дофаминергических систем, - зниження рівня гомованільной кислоти в цереброспінальній рідині, що може відображати зменшення кругообігу дофаміну в ЦНС.

На можливу дисфункцію норадренергических систем вказують терапевтичний ефект агоністів а2-адренорецепторів і інші нейрохимические дослідження. У дітей і дорослих з синдромом Туретта відзначається трохи сплющена крива секреції гормону росту у відповідь на введення клонідину. У хворих з синдромом Туретта відзначено також збільшення в церебро-спінальної рідини рівня НА і його основного метаболіту 3-метокси-4-гідроксіфенілгліколя (MHPG) в порівнянні з такими в групах контролю і у хворих з ОКР. Крім того, рівень в плазмі адренокортикотропного гормону (АКТГ) до і після люмбальної пункції і екскреція НА з сечею у хворих синдромом Туретта виявився вищим, ніж в нормі. Зміст НА в сечі корелювало з оцінкою тяжкості тиків.

Вчені виявили істотно більш високу концентрацію кортикотропин-релізинг фактору (КРФ) в цереброспинальной рідини хворих з синдромом Туретта - в порівнянні з нормою і аналогічними показниками у хворих з ОКР Взаємодія між КРФ і НА в розвитку стресової реакції може пояснювати посилення тиків при підвищеній тривожності і стресі .

Залучення опіоїдної системи в патогенез синдрому Туретта можливо через ураження ендогенних опіоїдних проекцій з стриатума в паллідум і чорну субстанцію. Цю думку підтверджують дані, що свідчать про експресії динорфінів (ендогенного опиоида) ГАМІР-ергіческімі проекційними нейронами стриатума, а також про можливості індукції гена продинорфіну через Dl-подібні дофамінові рецептори. З іншого боку, ген, що кодує препроенкефалін, знаходиться під тонічним інгібіторним впливом дофамінових D1-рецепторів. Зміна змісту динорфінів відзначено у хворих з синдромом Туретта. У патогенез синдрому Туретта залучені і інші нейромедіаторні системи: серотонинергическая, холинергическая, а також збуджують і гальмівні шляхи з амінокислотними медіаторами.

Екзогенні фактори

Дослідження монозиготних близнюків, дискордантних по тяжкості симптомів синдрому Туретта, показало, що у близнюка з більш важкою симптоматикою був при народженні вага була нижче, ніж у близнюка з більш легкими проявами. На фенотипічну експресію синдрому Туретта, можливо, впливають і інші екзогенні фактори, зокрема діючі в перинатальному періоді (в тому числі токсичні речовини, що приймаються матір'ю лікарські препарати, материнський стрес), а також перегрівання, прийом кокаїну, психостимуляторів або анаболічних стероїдів. Певну роль можуть грати і інфекції, особливо бета-гемолітичний стрептокок групи A.

Деякі вчені вважають, що аутоімунне нейропсихіатричний розлад може бути парціальним виразом хореї Сиденгама, що виявляється зовні як синдром Туретта. До особливостей цього розладу відносяться: раптовий початок захворювання з розвитком симптомів ОКР, надлишкових рухів і / або гіперактивності, хвилеподібний перебіг з чергуванням загострень і ремісій, наявність анамнестичних або клінічних ознак недавньої стрептококової інфекції верхніх дихальних шляхів. Під час гострої фази при неврологічному огляді можуть виявлятися м'язова гіпотонія, дизартрія, хореіформние руху. Проведені спостереження виявили у хворих з синдромом Туретта підвищений рівень антінейрональних антитіл до хвостатому ядру, що співзвучно виявлення Husby підвищеного рівня антінейрональних антитіл при хореї Сиденгама. Недавні дослідження показали, що у частини хворих з ОКР і тиками, що почалися в дитячому віці, виявляється маркер В-клітин, виявлений раніше при ревматизмі.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]