Синдроми полігландулярної недостатності

Синдроми полігландулярної недостатності (аутоімунні полігландулярні синдроми; синдроми поліендокринної недостатності) характеризуються одночасною дисфункцією кількох ендокринних залоз. Етіологія у більшості випадків. Симптоми визначаються поєднанням ендокринних дефіцитів, які можуть становити один із трьох відомих типів патології. Діагностика ґрунтується на результатах гормональних досліджень та визначенні рівня антитіл проти ендокринних залоз, що беруть участь у патологічному процесі. Лікування включає заміщення втраченого або дефіцитного гормону.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини синдрому полігландулярної недостатності

Розвиток ендокринної недостатності може бути спричинений інфекціями, інфарктами або пухлинами, що викликають часткове або повне руйнування ендокринної залози. Однак, пусковим механізмом полігландулярної недостатності є аутоімунна реакція, яка призводить до розвитку аутоімунного запалення, лімфоцитарної інфільтрації та часткового або повного руйнування ендокринної залози. Залучення однієї ендокринної залози до патологічного аутоімунного процесу майже завжди супроводжується залученням інших залоз, що призводить до розвитку множинних ендокринних дефіцитів. Описано три моделі аутоімунних захворювань, що виникають.

Тип I

Початок зазвичай спостерігається в дитинстві (особливо у віці від 3 до 5 років) або у дорослих до 35 років. Гіпопаратиреоз є найпоширенішою ендокринною аномалією (79%), за ним йде недостатність надниркових залоз (72%). Розвиток недостатності гонад відбувається після статевого дозрівання у 60% жінок та приблизно у 15% чоловіків. Хронічний шкірно-слизовий кандидоз є характерною патологією. Може виникати мальабсорбція, пов'язана з дефіцитом холецистокініну; інші етіологічні фактори включають інтерстиціальну лімфангіектазію, дефіцит IgA та надмірний ріст бактерій. Хоча у двох третин пацієнтів є антитіла до декарбоксилази глутамінової кислоти підшлункової залози, розвиток цукрового діабету 1 типу є рідкістю. Також можуть виникати ектодермальні захворювання (наприклад, гіпоплазія емалі, склероз барабанної перетинки, тубулоінтерстиціальна патологія, кератокон'юнктивіт). Тип I може розвиватися як спадковий синдром, зазвичай передається аутосомно-рецесивним шляхом.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Тип II (синдром Шмідта)

Множинні ендокринні дефіцити зазвичай розвиваються в дорослому віці, з піком у 30 років. Ця патологія вдвічі частіше зустрічається у жінок. У патологічний процес завжди залучаються кора надниркових залоз, а часто щитовидна залоза та клітини острівців підшлункової залози, патологія яких є причиною діабету 1 типу. Часто виявляються антитіла проти органів-мішеней, особливо проти адренокортикотропних гормонів цитохрому Р450. Може бути дефіцит як мінералокортикоїдної, так і глюкокортикоїдної функцій. Руйнування ендокринних залоз здебільшого розвивається в результаті клітинно-опосередкованих аутоімунних реакцій, або в результаті зниження супресорної функції Т-клітин, або в результаті розвитку інших видів Т-клітинно-опосередкованих пошкоджень. Характерною ознакою є зниження системного Т-клітинно-опосередкованого імунітету, що проявляється негативними результатами внутрішньошкірних тестів на стандартні антигени. У родичів першого ступеня споріднення реактивність також знижена приблизно на 30%, при нормальній ендокринній функції.

У деяких пацієнтів виявляються тиреостимулюючі антитіла, і спочатку у них проявляються клінічні симптоми гіпертиреозу.

Теоретично, специфічні типи HLA можуть мати підвищену чутливість до певних вірусів, що може викликати аутоімунну реакцію. Патологія зазвичай успадковується аутосомно-домінантним типом зі змінною експресією.

Тип хворого

Третій тип характеризується ендокринними порушеннями, що розвиваються у дорослих, особливо у жінок середнього віку. У цьому випадку кора надниркових залоз не задіяна в патології, але розвиваються щонайменше 2 з наступних патологій: дисфункція щитовидної залози, діабет 1 типу, перніциозна анемія, вітиліго та алопеція. Спадковість може бути аутосомно-домінантною, з частковою пенетрантністю.

Симптоми синдрому полігландулярної недостатності

Клінічні прояви синдрому поліендокринної недостатності у пацієнтів складаються із суми симптомів окремих ендокринних захворювань. При цих синдромах відсутні такі специфічні клінічні ознаки, як при окремій ендокринній патології. Тому у пацієнтів з діагностованим ендокринним захворюванням через певний проміжок часу слід провести скринінг (клінічне обстеження та лабораторну діагностику) на наявність додаткових ендокринних дефіцитів. Родичі пацієнтів з цією патологією повинні знати про діагноз, і їм наполегливо рекомендується пройти скринінгове медичне обстеження за призначенням лікаря. Вимірювання рівня антитіл до глутаміндекарбоксилази може допомогти у встановленні ступеня ризику розвитку патології.

Діагностика синдрому полігландулярної недостатності

Діагноз ставиться клінічно та підтверджується лабораторним виявленням гормонального дефіциту. Вимірювання рівня аутоантитіл до тканини ендокринної залози, що бере участь у патологічному процесі, може допомогти диференціювати аутоімунний ендокринний синдром від інших причин внутрішньоорганної патології (наприклад, гіпофункції надниркових залоз туберкульозної етіології, неаутоімунного гіпотиреозу).

Синдром поліендокринної недостатності може свідчити про патологію гіпоталамо-гіпофізарної зони. Майже у всіх випадках підвищений рівень потрійних гормонів гіпофіза у плазмі крові вказує на периферичний характер розвитку дефекту; однак гіпоталамо-гіпофізарна недостатність іноді розвивається як частина синдрому поліендокринної недостатності II типу.

Пацієнтам групи ризику без клінічних проявів синдрому слід пройти обстеження на наявність аутоантитіл, оскільки ці антитіла можуть циркулювати в крові протягом тривалого часу, не викликаючи жодної ендокринної патології.

[ 9 ], [ 10 ]

Лікування синдрому полігландулярної недостатності

Лікування різних ендокринних патологій, що розвиваються в певних ендокринних органах, обговорювалося у відповідних розділах цього Посібника. Наявність ознак поліорганної ендокринної патології в клінічній картині може ускладнити лікування.

Хронічний кандидоз шкіри та слизових оболонок зазвичай вимагає тривалої протигрибкової терапії. Якщо пацієнту призначають імуносупресивні дози циклоспорину на ранніх стадіях ендокринних порушень (протягом перших кількох тижнів або місяців), тоді можна досягти успішного лікування.

Синдром IPEX

IPEX (імунні порушення, поліендокринопатія, ентеропатія, синдром, Х-зчеплений) – це синдром, що успадковується за аутосомно-рецесивним типом і характеризується вираженою імунною аутоагресією.

Без лікування синдром IPEX зазвичай призводить до летального результату протягом першого року життя після встановлення діагнозу. Ентеропатія призводить до діареї. Імуносупресивна терапія та трансплантація кісткового мозку можуть продовжити життя, але синдром невиліковний.

Синдром POEMS

POEMS (полінейропатія, органомегалія, ендокринопатія, моноклональна гаммопатія, зміни шкіри, синдром Кроу-Фуказа) – це неаутоімунний синдром поліендокринної недостатності.

Синдром POEMS, ймовірно, є наслідком циркулюючих імуноглобулінів, що виробляються аномальними агрегатами плазматичних клітин. У пацієнтів може розвинутися гепатомегалія, лімфаденопатія, гіпогонадизм, цукровий діабет 2 типу, первинний гіпотиреоз, гіперпаратиреоз, надниркова недостатність, а також підвищений рівень моноклональних IgA та IgG при мієломі та шкірних аномаліях (наприклад, гіперпігментація шкіри, потовщення шкіри, гірсутизм, ангіоми, гіпертрихоз). У пацієнтів можуть спостерігатися набряк, асцит, плевральний випіт, набряк диска зорового нерва та лихоманка. У пацієнтів з цим синдромом також може спостерігатися підвищений рівень циркулюючих цитокінів (IL1p, IL6), фактор росту судинного ендотелію та фактор некрозу пухлини-a.

Лікування включає аутологічну трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин з подальшою хіміотерапією та променевою терапією. П'ятирічна виживаність при цій патології становить близько 60%.