Синдроми полигландулярной недостатності

Синдроми полигландулярной недостатності (аутоімунні полігландулярна синдроми; синдроми поліендокринний дефіцитів) характеризуються конкурентним порушенням функції декількох ендокринних залоз. Етіологія в більшості випадків. Симптоми визначаються комбінацією ендокринних дефіцитів, які можуть становити який-небудь один з трьох відомих типів патології. Діагноз ставиться за результатами гормональних досліджень і визначення рівнів антитіл проти залучених в патологічний процес ендокринних залоз. Лікування включає заміщення втраченого або дефіцітарние гормону.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини синдрому полигландулярной недостатності

Причиною розвитку ендокринних дефіцитів можуть бути інфекції, інфаркти або пухлини, які викликають часткову або повну деструкцію ендокринної залози. Проте пусковим механізмом полигландулярной недостатності є аутоімунна реакція, яка веде до розвитку аутоімунного запалення,  лимфоцитарной інфільтрації  і часткової або повної деструкції ендокринної залози. За залученням до патологічного аутоімунний процес однієї ендокринної залози майже завжди слід і залучення інших залоз, що приводить до розвитку множинних ендокринних дефіцитів. Описано три моделі виникають аутоімунних порушень.

І наберіть

Початок зазвичай проявляється в дитячому віці (особливо часто в період від 3 до 5 років) або у дорослих у віці до 35 років. Гіпопаратиреоз є найчастішою ендокринною патологією (79%), за якою слідує надниркових залоз (72%). Розвиток недостатності гонад зустрічається після настання пубертату у 60% жінок і близько 15% чоловіків. Хронічний кандидоз шкіри і слизових є характерною патологією. Може мати місце мальабсорбция, асоційована з дефіцитом холецистокинина; інші етіологічні фактори включають інтерстінальную лімфангіоектазія, дефіцит IgA, надмірний бактеріальний ріст. І хоча у 2/3 пацієнтів виявляються антитіла до декарбоксилази панкреатичної глутамінової кислоти, розвиток цукрового діабету типу 1 зустрічається не часто. Також можуть зустрічатися ектодермальние захворювання (наприклад, гіпоплазія зубної емалі, склероз барабанної перетинки, тубулоінтерстіціальний патологія, кератокон'юнктивіти). I тип може розвиватися як спадковий синдром, зазвичай передається по аутосомно-рецесивним типом.

[6], [7], [8]

II тип (синдром Шмідта)

Множинні ендокринні дефіцити зазвичай розвиваються в дорослому віці, з піком до 30 років. У жінок ця патологія зустрічається в 2 рази частіше. При цьому завжди втягується в патологічний процес корковий шар наднирників і часто щитовидна залоза і клітини острівців підшлункової залози, патологія яких є причиною розвитку ЦД типу 1. Часто виявляють антитіла проти органів-мішеней, особливо проти адренокортикотропного гормонів Р450. Може мати місце дефіцит і минералокортикоидной, і глюкокортикоїдної функції. Деструкція ендокринних залоз в більшості своїй розвивається в результаті клеточноопосредованних аутоімунних реакцій, або в результаті зниження супресорної функції Т-клітин, або в результаті розвитку інших типів Т-клеточноопосредованних пошкоджень. Характерною ознакою є зниження системного Т-клітинно-опосередкованого імунітету, який проявляється негативними результатами внутрішньошкірних проб на стандартні антигени. У родичів 1й ступеня споріднення реактивність також знижена, приблизно на 30%, при нормальній ендокринної функції.

У деяких пацієнтів виявляються тиреоидстимулирующих антитіла, і спочатку присутні клінічні симптоми гіпертиреозу.

Теоретично специфічні HLA-типи можуть мати підвищену чутливість до певних вірусів, що може індукувати аутоімунних реакцій. Патологія зазвичай успадковується по аутосомно-домінантним типом, з варіабельнийекспресивністю.

Хворого типу

Ill тип характеризується ендокринними порушеннями, що розвиваються у дорослих, особливо у жінок середнього віку. Причому при цьому в патологію не втягуються корковий шар наднирників, але розвиваються, по крайней мере 2 патології з перерахованих нижче: дефіцит функції щитовидної залози, СД типу 1, перніціозна анемія, вітіліго і алопеція. Наследуемость може йти по аутосомно-домінантним типом, з частковою пенетрантністю.

Симптоми синдрому полигландулярной недостатності

Клінічні прояви синдрому поліендокринний дефіцитів у пацієнтів складаються з суми симптомів окремих ендокринних захворюваннях. При даних синдромах не існує таких специфічних клінічних ознак, як при окремо взятої ендокринної патології. Тому у пацієнтів з встановленим будь-яким одним ендокринною захворюванням після певного періоду слід обов'язково проводити скринінг (клінічне обстеження і лабораторну діагностику) і на наявність додаткових ендокринних дефіцитів. Родичі пацієнтів з даною патологією повинні бути інформовані про діагноз, і їм настійно рекомендується проходити скринінгове медичне обстеження за призначенням лікаря. Вимірювання рівнів антитіл до декарбоксилази глютамінової кислоти може допомогти у встановленні ступеня ризику розвитку патології.

Діагностика синдрому полигландулярной недостатності

Діагноз ставиться клінічно і підтверджується при виявленні лабораторного дефіциту рівнів гормонів. Вимірювання рівня аутоантитіл до залученої в патологічний процес тканини ендокринних залоз може допомогти диференціювати аутоімунний ендокринний синдром від інших причин внутріорганной патології (наприклад, гіпофункції надниркових залоз туберкульозної етіології, що не аутоімунний гіпотиреоз).

Синдром поліендокринний дефіцитів може свідчити про патологію гіпоталамо-гіпофізарної зони. Майже у всіх випадках збільшені рівні потрійних гормонів гіпофіза в плазмі свідчать про периферичної природі розвивається дефекту; проте іноді розвивається гіпоталамо-гіпофізарна недостатність як частина II типу синдрому поліендокринний дефіциту.

Пацієнтам із групи ризику без клінічних проявів синдрому слід провести дослідження на наявність аутоантитіл, так як ці антитіла можуть тривалий час циркулювати в крові, не викликаючи ніякої ендокринної патології.

[9], [10]

Лікування синдрому полигландулярной недостатності

Лікування різної ендокринної патології, що розвивається в певних ендокринних органах, було обговорено у відповідних розділах цього посібника. Присутність в клінічній картині ознак поліорганної ендокринної патології може ускладнити лікування.

Хронічний кандидоз шкіри і слизових зазвичай вимагає тривалої протигрибкової терапії. Якщо призначити пацієнтові імуносупресивні дози циклоспорину на ранніх стадіях розвитку ендокринних порушень (протягом перших кількох тижнів або місяців), то можна домогтися успіху в лікуванні.

IPEX - синдром

IPEX (імунні порушення, поліендокрінопатіі, ентеропатія, синдром, зчеплений з Х-хромосомою) являє собою синдром, успадковані за аутосомно-рецесивним типом і характеризується вираженою імунної аутоагрессией.

Без лікування IPEX синдром зазвичай закінчується фатально на першому році життя після постановки діагнозу. Ентеропатія веде до діареї. Імуносупресивних терапія і пересадка кісткового мозку дозволяють продовжити життя, але повністю синдром невиліковний.

POEMS - синдром

POEMS (полінейропатія, органомегалія, ендокринопатія, моноклональна гаммопатія, зміни шкіри, синдром Кроу-Фуказе) являє собою не аутоімунний синдром поліендокринний дефіциту.

Причиною розвитку POEMS-синдрому, ймовірно, є циркулюючі імуноглобуліни, які продукують патологічними скупченнями плазматичних клітин. У пацієнтів може розвиватися гепатомегалия, лімфаденопатія, гіпогонадизм, цукровий діабет типу 2, первинний гіпотиреоз, гіперпаратиреоз, надниркових залоз і збільшення утворення моноклональних IgA і IgG при мієломної хвороби і патологія шкіри (наприклад, гіперпігментація шкіри, потовщення шкіри, гірсутизм, ангіоми, гіпертрихоз) . У пацієнтів можуть спостерігатися набряки, асцит, плевральний випіт, набряк соска зорового нерва і лихоманка. Пацієнти з цим синдромом можуть також мати підвищені рівні циркулюючих цитокінів (IL1p, IL6), судинний ендотеліальний фактор росту і фактор некрозу пухлин а.

Лікування полягає в проведенні аутологічної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин з подальшим призначенням хіміотерапії і променевої терапії. П'ятирічна виживаність при цій патології становить близько 60%.