Системна глюкокортикоїдна терапія в лікуванні бронхіальної астми

Для лікування пацієнтів з бронхіальною астмою найбільш придатними є препарати групи преднізолону та тріамцинолону.

У дуже важких випадках бронхіальної астми та за відсутності ефекту від інших методів лікування рекомендується використовувати препарати короткої дії (преднізолон, преднізолон, метилпреднізолон).

Показання

Системна глюкокортикоїдна терапія проводиться лише за суворими показаннями:

• дуже важкий перебіг бронхіальної астми без ефекту від усіх інших методів лікування;
• кортикостероїдозалежна бронхіальна астма (тобто коли пацієнт вже тривалий час лікується глюкокортикоїдами і наразі неможливо їх припинити);
• астматичний статус (глюкокортикоїди вводяться парентерально);
• кома при бронхіальній астмі (глюкокортикоїди вводять парентерально);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Схема лікування

Системна глюкокортикоїдна терапія має такі механізми дії:

• стабілізує тучні клітини, запобігає їх дегрануляції та вивільненню медіаторів алергії та запалення;
• блокують утворення IgE (реагінів);
• пригнічують пізню астматичну реакцію, яка зумовлена пригніченням клітинної запальної реакції внаслідок перерозподілу лімфоцитів та моноцитів, пригніченням здатності нейтрофілів до міграції із судинного русла та перерозподілом еозинофілів. Пізня астматична реакція починається через 3-4 години після впливу алергену, її максимум спостерігається через 12 годин і триває більше 12 годин; вона відображає механізми прогресування бронхіальної астми. З пізньою астматичною реакцією пов'язана гіперреактивність бронхів, що зберігається протягом тривалого часу (тижнями та місяцями);
• стабілізують лізосомальні мембрани та зменшують вивільнення лізосомальних ферментів, що пошкоджують бронхолегеневу систему;
• пригнічують судинорозширювальну дію гістаміну;
• збільшують кількість та чутливість бета-адренергічних рецепторів бронхів до бронходилататорної дії адреноміметиків;
• зменшити набряк слизової оболонки бронхів;
• підвищити активність ендогенних катехоламінів;

Після проникнення в клітину глюкокортикоїди зв'язуються зі специфічними цитоплазматичними рецепторами, утворюючи гормон-рецепторний комплекс, який взаємодіє з хроматином у ядрі клітини. В результаті активується синтез білків, що опосередковують дію глюкокортикоїдів. Весь процес займає близько 6 годин, тому глюкокортикоїди не зупиняють напади астми під час загострення бронхіальної астми; вони діють не раніше ніж через 6 годин після їх прийому.

Використовують 3 групи глюкокортикоїдів:

• група преднізолону: преднізолон (таблетки по 0,005 г; ампули по 1 мл, що містять 30 мг препарату); метилпреднізолон (метилпреднізолон, урбазон – таблетки по 0,004 г);
• група тріамцинолону: тріамцинолон, кенакорт, полькортолон, берлікорт (таблетки по 0,004 г);
• група дексаметазону: дексаметазон, дексон, дексазон (таблетки по 0,0005 г; ампули для внутрішньовенного та внутрішньом’язового введення 1 та 2 мл 0,4% розчину, що містять 4 та 8 мг препарату відповідно).

Метод лікування за М. Е. Гершвіном (1984):

• у разі загострення починати з високих доз (наприклад, 40-80 мг преднізолону щодня);
• після зникнення симптомів повільно знижуйте дозу (протягом 5-7 днів) до підтримуючої дози, наприклад, на 50% щодня;
• для хронічного (тривалого) лікування використовуйте добову дозу преднізолону нижче 10 мг;
• приймати препарат у першій половині дня;
• на початку лікування добову дозу розділити на 2-3 прийоми;
• якщо потрібно більше 7,5 мг преднізолону на день, спробуйте періодичну терапію (наприклад, 15 мг преднізолону через день замість 7,5 мг щодня);
• Для зменшення добової пероральної дози преднізолону частину препарату, що приймається перорально, можна замінити інгаляцією бекотиду, виходячи з того, що 6 мг преднізолону за активністю дорівнює 400 мг бекотиду.

В. І. Трофімов (1996) рекомендує починати терапію таблетованими глюкокортикоїдами з добової дози 20-40 мг преднізолону або 16-32 мг метилпреднізолону, тріамцинолон 2/3 - 3/4 добової дози пацієнт повинен приймати вранці після сніданку, решту - після обіду (до 15.00) відповідно до циркадних ритмів вироблення глюкокортикоїдів та чутливості тканин і клітин організму до них. Після значного покращення стану пацієнта (відсутність нападів астми протягом 7-10 днів) дозу глюкокортикоїдів можна зменшувати на 1/2 таблетки кожні 3 дні, а при досягненні дози 10 мг преднізолону або еквівалентної дози іншого препарату - на 1/4 таблетки за 3 дні до повного скасування або підтримки підтримуючої дози (зазвичай 1,1/2 таблетки). Якщо пацієнт тривалий час (більше 6 місяців) отримує глюкокортикоїди, дозу слід зменшувати повільніше: на 1/2 - 1/4 таблетки протягом 7-14 днів або більше.

Рекомендується поєднувати пероральне застосування глюкокортикоїдів із застосуванням їх інгаляційних форм, що дозволяє значно зменшити терапевтичні та підтримуючі дози пероральних препаратів.

Якщо для контролю тяжкої астми потрібне тривале застосування глюкокортикоїдів, доцільно використовувати чергуючий режим (подвоєння добової дози через день один раз на день вранці), що знижує ризик пригнічення функції надниркових залоз та розвитку системних побічних ефектів. Короткий період напіввиведення пероральних глюкокортикоїдів групи преднізолону та тріамцинолону дозволяє використовувати чергуючий режим. Слід наголосити, що чергуючий режим прийому глюкокортикоїдів зазвичай прийнятний, коли щоденне введення вже покращило перебіг астми та зменшило добову дозу преднізолону до 5-7,5 мг/добу; однак, якщо стан погіршується, необхідно повернутися до щоденного прийому препарату. При дуже тяжкій астмі чергуючий режим неефективний; глюкокортикоїди доводиться використовувати щодня і навіть 2 рази на день.

Згідно зі спільним звітом Національного інституту серця, легень та крові (США) та ВООЗ «Бронхіальна астма. Глобальна стратегія» – короткий курс лікування пероральними глюкокортикоїдами (5-7 днів) може бути використаний як «максимальна терапія» для досягнення контролю над перебігом астми у пацієнта. Цей курс може бути використаний як на початку лікування пацієнта з неконтрольованою астмою, так і в період, коли пацієнт відзначає поступове погіршення свого стану. Побічні ефекти при коротких курсах (менше 10 днів), як правило, не спостерігаються, глюкокортикоїди можна припинити одразу після коротких курсів.

За наявності протипоказань до перорального прийому глюкокортикоїдних препаратів (ерозивний гастрит, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки) можна застосовувати Кенолог-40 (препарат тріамцинолону пролонгованої дії) внутрішньом’язово у дозі 1-2 мл (40-80 мг) один раз на 4 тижні.

Кількість ін'єкцій на курс лікування та інтервали між ін'єкціями визначаються індивідуально, проте, на жаль, при тривалому лікуванні тривалість ефекту зменшується і стають необхідними більш часті ін'єкції. Деякі пацієнти, які страждають на кортикостероїдозалежний варіант бронхіальної астми, замість систематичного перорального прийому глюкокортикоїдів використовують внутрішньом'язове введення кеналогу один раз на 3-4 тижні.

При тяжких загостреннях, важких нападах бронхіальної астми, що загрожують розвитком астматичного стану, часто виникає необхідність застосовувати великі дози глюкокортикоїдів внутрішньовенно через короткі проміжки часу. Вважається, що оптимальна концентрація глюкокортикоїдів у плазмі досягається шляхом введення гідрокортизону гемісукцинату в дозі 4-8 мг/кг або преднізолону в дозі 1-2 мг/кг з інтервалами 4-6 годин. Більш ефективним є внутрішньовенне крапельне введення глюкокортикоїдів, яке можна проводити 1-4 рази на день залежно від стану пацієнта. Зазвичай курс лікування внутрішньовенними крапельними інфузіями глюкокортикоїдів до досягнення оптимального ефекту становить 3-7 днів, після чого глюкокортикоїди припиняють, поступово зменшуючи дозу на 1/4 від початкової добової дози, додаючи інгаляційні глюкокортикоїди.

При глюкокортикостероїдозалежній бронхіальній астмі повністю припинити прийом глюкокортикоїдів неможливо, досить ефективною є добова доза преднізолону 5-10 мг.

Глюкокортикоїдне лікування вагітних з бронхіальною астмою

Більшість пульмонологів вважають системну пероральну глюкокортикоїдну терапію протипоказаною в першому триместрі вагітності через високий ризик вад розвитку плода. Інгаляційні глюкокортикоїди можна використовувати для лікування бронхіальної астми (у дозі не більше 1000 мкг на добу) протягом усієї вагітності, оскільки їхні системні побічні ефекти незначні, а ризик загибелі плода внаслідок гіпоксії під час нападів астми високий.

Невеликі дози глюкокортикоїдів, за необхідності, можна призначати перорально у II-III триместрах у поєднанні з інгаляційними глюкокортикоїдами. При тяжких нападах астми та астматичному статусі показано внутрішньовенне введення глюкокортикоїдів.

Ускладнення після процедури

Побічні ефекти системної глюкокортикоїдної терапії:

• ожиріння, переважно в області грудної клітки, живота, шийного відділу хребта, поява місяцеподібного, гіперемованого обличчя;
• психоз, емоційна лабільність;
• витончення, сухість шкіри, фіолетово-фіолетові розтяжки;
• акне, гірсутизм;
• атрофія м'язів;
• остеопороз, в тому числі хребта (можливі переломи хребта);
• гіперсекреція та підвищена кислотність шлункового соку, розвиток виразок шлунка та дванадцятипалої кишки;
• гіперглікемія (стероїдний цукровий діабет);
• артеріальна гіпертензія;
• затримка натрію, набряки;
• задня субкапсулярна катаракта;
• активація туберкульозного процесу;
• пригнічення функції надниркових залоз.

Різке припинення прийому глюкокортикоїдів після тривалого застосування, особливо у високих дозах, призводить до швидкого розвитку синдрому відміни, який проявляється як:

• загострення бронхіальної астми, відновлення нападів астми, можливий розвиток астматичного статусу;
• значне зниження артеріального тиску;
• раптова слабкість;
• нудота, блювота;
• артралгія, міалгія;
• біль у животі;
• головний біль.

Для зменшення розвитку побічних ефектів глюкокортикоїдної терапії та зменшення залежності від кортикостероїдів рекомендується:

• намагайтеся використовувати менші дози препарату;
• поєднувати лікування з інгаляціями препарату Інтал;
• призначати препарати короткої дії (преднізолон, урбазон, полькортолон) та не використовувати глюкокортикоїди тривалої дії (кеналог, дексазон тощо);
• призначити глюкокортикоїд у першій половині дня, найбільшу частину добової дози давати вранці, щоб концентрація препарату в крові збігалася з найбільшим вивільненням ендогенного кортизолу;
• Доцільно давати підтримуючу дозу препарату (1,5-2 таблетки) періодично (тобто приймати подвійну підтримуючу дозу один раз вранці, але через день). Такий спосіб введення зменшує можливість пригнічення функції надниркових залоз та розвитку побічних ефектів;
• для зменшення кортикостероїдної залежності на момент зниження дози преднізолону та переходу на підтримуючі дози приймати етіол по 0,1 г 3 рази на день (під контролем артеріального тиску), солодку траву по 0,05 г 2-3 рази на день перорально. Ці препарати стимулюють діяльність надниркових залоз. Для зменшення кортикостероїдної залежності можна також використовувати настоянку діоскореї кавказької по 30 крапель 3 рази на день;
• використовувати РДТ у поєднанні з акупунктурою;
• для запобігання або зменшення побічних ефектів пероральної глюкокортикоїдної терапії доцільно замінити частину дози інгаляційними глюкокортикоїдами;
• використовують плазмаферез, гемосорбцію.

Одним із найважчих ускладнень системної глюкокортикоїдної терапії є остеопороз. Для його профілактики та лікування використовуються препарати, що містять гормон С-клітин щитовидної залози кальцитонін – кальцитрин, міакальцик. Кальцитрин призначають по 1 ОД підшкірно або внутрішньом’язово щодня протягом місяця з перервами кожні 7-й день (курс 25 ін’єкцій) або по 3 ОД через день (курс 15 ін’єкцій). Міакальцик (лососевий кальцитонін) вводять підшкірно або внутрішньом’язово по 50 ОД (курс 4 тижні). Міакальцик також можна використовувати у вигляді інтраназального спрею по 50 ОД через день протягом 2 місяців з подальшою двомісячною перервою. Лікування препаратами кальцитоніну слід проводити в поєднанні з пероральним глюконатом кальцію по 3-4 г/добу. Препарати кальцитоніну сприяють надходженню кальцію в кісткову тканину, зменшують симптоми остеопорозу, мають протизапальну дію, зменшують дегрануляцію тучних клітин та кортикостероїдну залежність.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]