Тазове передлежання плода

Тазове передлежання плода – це положення плода, яке характеризується розташуванням тазового кінця плода відносно площини входу в малий таз.

При тазових передлежаннях плід знаходиться в поздовжньому положенні, передлежання тазового кінця, а голівка знаходиться в ділянці дна матки. Частота тазових передлежань становить 3-3,5% від загальної кількості пологів, а при передчасній вагітності кожні п'яті пологи відбуваються в газовому передлежанні.

Тазове передлежання – це звичайне положення плода наприкінці другого триместру вагітності. Однак, через відносно великий об'єм тазового кінця порівняно з головкою, більшість плодів набувають головного передлежання в третьому триместрі.

Причинами тазового передлежання при доношеній вагітності можуть бути: багатоводдя, багатоплідна вагітність, пухлини матки та яєчників, зниження м'язового тонусу матки, аномалії розвитку матки, передлежання плаценти, вузький таз, аномалії розвитку плода.

Найпоширенішим передлежанням є тазове передлежання – 63-75% усіх випадків тазового передлежання. Змішане передлежання – 20-24%, ножне передлежання – 11-13%. Положення плода при тазових передлежаннях визначається так само, як і при головних передлежаннях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Класифікація тазового передлежання

Тазове передлежання (зігнуте):

• неповне або чисто тазове передлежання – присутні сідниці плода;
• повне або змішане тазове передлежання – сідниці плода передлежають разом зі стопами;

Передлежання стопи (розгинання):

• неповне (присутня одна ніжка плода);
• повне (обидві ніжки плода предлежані);
• колінне передлежання.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Діагностика тазового передлежання

Діагноз тазового передлежання ґрунтується головним чином на здатності пальпувати голівку плода з боку сідниць.

Під час зовнішнього акушерського огляду необхідно використовувати методику Леопольда:

• на першому прийомі в області дна матки виявляється кругла, щільна, балотуюча головка;
• у третьому випадку над входом або біля входу в малий таз пальпується неправильної форми передлежача частина плода м’якої консистенції, яка не балотується.

Під час аускультації чути серцебиття плода залежно від положення праворуч чи ліворуч над пупком. Може спостерігатися високе розташування дна матки.

Діагностика тазового передлежання зазвичай викликає труднощі у випадках сильного напруження м'язів передньої черевної стінки та підвищеного тонусу матки, ожиріння, двійні та аненцефалії.

Під час вагінального дослідження під час вагітності через переднє склепіння пальпується об'ємна, м'якої текстури передлежача частина плода, яка відрізняється від щільнішої та округлої головки. 

Під час внутрішнього акушерського огляду під час пологів (під час розкриття шийки матки) можлива пальпація різних частин залежно від передлежання:

• При тазовому передлежанні пальпують м’яку об’ємну частину плода, визначають сідничні горбки, крижі, анус та статеві органи.

Додатково:

• при неповному сідничному прогині можна визначити паховий вигин;
• при повному сідничному болю – стопа або дві стопи, що лежать поруч із сідницями;
• сідничні горбки та анус розташовані в одній площині;
• При пальпації стопи пальпується стопа, яка вирізняється такими ознаками: п'яткова кістка, пальці прямі, короткі, великий палець не відведений убік і має обмежену рухливість, не приведений до підошви.

Ультразвукове дослідження є найбільш інформативним діагностичним методом. Цей метод обстеження дозволяє визначити не тільки тазове передлежання, але й вагу плода, положення голівки (зігнуте, розгинання).

Виходячи з кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода, існують чотири можливі положення голівки, що має суттєве значення для визначення тактики ведення пологів у разі тазового передлежання:

• голова нахилена, кут більше 110; - голова трохи витягнута" "військова поза"
• I ступінь розгинання голови, кут 100-110°; - голова помірно розгинається
• II ступінь розгинання, кут 90-100°; - надмірне розгинання голівки, «плід дивиться на зірки»
• III ступінь розгинання голови, кут менше 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Перебіг та ведення вагітності при тазовому передлежанні

Перебіг вагітності при тазовому передлежанні нічим не відрізняється від перебігу при головному передлежанні, але ускладнення трапляються досить часто. Найпоширенішим і несприятливим за своїми наслідками є ранній або передчасний розрив плодових оболонок. У більшості випадків це відбувається при ножному передлежанні.

При веденні пологів у жіночій консультації попередній діагноз тазового передлежання плода встановлюється на 30 тижні вагітності, а остаточний діагноз — на 37-38 тижні.

На 30 тижні вагітності вживаються заходи для сприяння самостійному повороту плода на голову. Для цього рекомендується наступне:

• положення на боці, протилежному положенню плода;
• колінно-ліктьове положення протягом 15 хвилин 2-3 рази на день.

З 32-го по 37-й тиждень призначається комплекс коригувальних гімнастичних вправ за однією з існуючих методик (І. Ф. Дікан, І. І. Грищенко).

Основні елементи коригувальної гімнастики:

• нахил тіла вагітної до спинки плода;
• згинання нижніх кінцівок у колінному та кульшовому суглобах з одночасним згинанням тулуба у напрямку положення плода;
• вигин спини з опорою на шведську стінку;
• вигин спини в колінно-ліктьовому положенні;
• згинання нижніх кінцівок у колінних та кульшових суглобах лежачи на спині, підтягування колін до живота, напівповорот тазу із зігнутими кінцівками у напрямку положення плода.

Протипоказання до виконання гімнастичних вправ:

• загроза переривання вагітності;
• передлежання плаценти;
• низьке передлежання плаценти;
• анатомічно вузький таз II-III ступеня.

Враховуючи особливості перебігу вагітності при тазовому передлежанні плода, на етапі спостереження за цими вагітними в жіночій консультації необхідно комплексно оцінити стан плода та плацентарного комплексу за допомогою сучасних методів діагностики (УЗД, доплерографія, КТГ).

Зовнішнє профілактичне головне поворот плода не проводиться в жіночих консультаціях через високий ризик ускладнень:

• передчасне відшарування плаценти;
• розрив навколоплідних вод;
• передчасні пологи;
• розрив матки;
• гострий фетальний дистрес;
• травма плода.

Якщо тазове передлежання плода зберігається на 37-38 тижні вагітності, госпіталізація в акушерський стаціонар проводиться за такими показаннями:

• наявність складного акушерського та гінекологічного анамнезу;
• ускладнений перебіг цієї вагітності;
• екстрагенітальна патологія:
• можливість виконання зовнішнього головного повороту плода.

У разі доношеної вагітності в лікарні III рівня, зовнішнє головне розсічення плода може бути проведене до початку пологів за умови інформованої згоди вагітної жінки. Перед розсіченням проводиться ультразвукове дослідження, оцінюється стан плода (гідропірулопластика, доплерографія за необхідності) та визначається готовність організму жінки до пологів.

Зовнішній головний варіант плода

Показання:

• неповне тазове передлежання при доношеній вагітності живим плодом.

Умови:

• передбачувана вага плода < 3700,0 г;
• нормальні розміри тазу;
• порожній сечовий міхур вагітної жінки;
• можливість проведення ультразвукового моніторингу положення та стану плода до та після повороту;
• задовільний стан плода при БПП та відсутність аномалій розвитку;
• нормальна рухова активність плода, достатня кількість навколоплідних вод;
• нормальний тонус матки, цілісний амніотичний міхур;
• готовність операційної до надання невідкладної допомоги у разі ускладнень;
• наявність досвідченого кваліфікованого спеціаліста, який володіє технікою токарної обробки.

Протипоказання:

• ускладнення під час вагітності на момент прийняття рішення про проведення зовнішнього розтину (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);
• обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез;
• багатоводдя або маловоддя;
• багатоплідна вагітність;
• анатомічно вузький таз;
• наявність рубцевих змін у піхві або шийці матки;
• III ступінь розгинання голови за даними УЗД;
• передлежання плаценти;
• важка екстрагенітальна патологія;
• рубець на матці, спайкова хвороба;
• гідроцефалія та пухлини шийки плода;
• аномалії розвитку матки;
• пухлини матки та придатків.

Техніка зовнішнього головного повороту плода:

• положення жінки на боці, з нахилом 30-40° до спинки плода;
• сідниці плода відводяться від входу в малий таз за допомогою долонь лікаря, введених між лобком і сідницями плода;
• обережно перемістіть сідниці плода до положення плода:
• змістити голівку плода в бік, протилежний положенню;
• Поворот завершується переміщенням голівки плода до входу в малий таз, а сідниць — до дна матки.

Якщо перша спроба ротації була невдалою, проведення другої буде недоцільним. Враховуючи високий відсоток невдач профілактичної ротації, ризик серйозних ускладнень, необхідно чітко визначити показання та протипоказання до проведення ротації.

[ 10 ], [ 11 ]

Перебіг та ведення термінових пологів при тазовому передлежанні

Особливостями перебігу пологів при тазових передлежаннях є високий ризик можливих ускладнень. У першому періоді пологів можливі: передчасне та раннє витікання навколоплідних вод, випадання дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит під час пологів. У другому періоді - закидання ручок плода, формування заднього передлежання, спазм шийки матки, травма плода, травма родових шляхів.

Розрізняють три ступені закидання руки: I - рука знаходиться перед вухом; II - на рівні вуха; III - за вухом плода. Найчастіше в цих випадках виникає важкий дистрес плода внаслідок затяжного народження голівки.

Період вигнання заслуговує на особливу увагу, оскільки неправильне його ведення може призвести до важких родових травм або навіть до смерті плода.

Під час пологів у тазовому передлежанні є чотири стадії:

1. народження плода до пупка;
2. народження плода до нижнього кута лопаток;
3. народження ручок;
4. народження голівки плода.

Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні плода складається з наступних моментів:

• перший момент – це введення та опускання сідниць, при цьому їх поперечний розмір сідниць вводиться в один з косих вимірів малого тазу;
• другий момент – це внутрішнє обертання сідниць, які переходять з широкої частини у вузьку та встановлюються внизу газів у прямому розмірі, передня сідниця наближається до лобкового симфізу, задня – до крижів;
• третій момент – латеральне згинання хребта в попереково-крижовому відділі. Між нижнім краєм симфізу та краєм клубової кістки передньої сідниці утворюється точка фіксації. Спочатку народжується задня сідниця, потім передня. Після народження тазового кінця тулуб випрямляється, плід народжується до пупка, потім до нижнього кута лопаток, повертаючись спиною вперед;
• четвертий момент – внутрішнє обертання плечей (перехід його поперечного розміру з косого розміру в прямий), переднє плече фіксується під лобковим симфізом акроміальним відростком;
• п'ятий момент – латеральне згинання хребта в шийно-грудному відділі. Точка фіксації знаходиться між нижнім краєм симфізу та акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плеча, а потім переднього в прямому розмірі площини виходу з малого тазу;
• шостий момент – внутрішній поворот головки. Сагітальний шов переходить у прямий розмір виходу з малого тазу, підпотилична ямка фіксується під лобком;
• сьомий момент — це згинання голови навколо точки фіксації та її народження.

У випадку ножного передлежання біомеханіка пологів така ж, тільки спочатку з статевої щілини виходять ноги, а не сідниці.

Для запобігання ускладненням в акушерському стаціонарі у породіль з тазовим передлежанням плода необхідно визначити план ведення пологів, тобто після проведення дослідження питання оптимального розродження вирішується в індивідуальному порядку, що залежить від:

• вік вагітної жінки;
• період вагітності;
• супутня екстрагенітальна та генітальна патологія;
• акушерські ускладнення;
• готовність організму матері до пологів;
• розміри тазу;
• стан плода, його вага та стать;
• види тазового передлежання;
• ступінь розгинання голівки плода.

До сприятливих акушерських ситуацій, за яких пологи можуть здійснюватися через природні родові шляхи, належать:

• задовільний стан вагітної жінки та плода;
• повне співвідношення розмірів материнського та плодового тазу;
• достатня біологічна готовність організму матері до пологів;
• наявність чистого тазового або змішаного тазового передлежання;
• зігнута голівка плода.

При консервативному веденні пологів необхідно:

• оцінити показання, переконатися, що є всі необхідні умови для безпечного розродження через природні родові шляхи, і що немає показань до кесаревого розтину;
• контролювати перебіг першого періоду пологів, ведучи партограму та записуючи КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;
• у разі розриву плодових оболонок терміново провести внутрішнє акушерське обстеження для виключення випадання пуповини;
• другий період пологів слід проводити з мобілізованої вени для внутрішньовенного введення 5 БД окситоцину в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (до 20 крапель за 1 хв) у присутності анестезіолога та неонатолога;
• проведення епізіотомії за показаннями (якщо промежина погано розтягується); субпудендальна анестезія (С).

Плановий кесарів розтин проводиться за такими показаннями:

• очікувана вага плода становить 3700 г або більше;
• ножне передлежання плода;
• розгинання головки III ступеня за даними УЗД;
• пухлини шийки плода та гідроцефалія.

Техніка кесаревого розтину та методи анестезії при тазових передлежаннях плода нічим не відрізняються від таких при головних передлежаннях. Плід витягують за пахову складку (чисті тазові передлежання) або за ніжку, яка лежить попереду. Голівку виводять за допомогою маніпуляцій, що нагадують техніку Морізо-Левр-Лашапеля.