Техніка ендоскопії кишечника

При обстеженні дванадцятипалої кишки найбільшого поширення набули дуоденоскопи з латеральною оптикою, які найзручніші для обстеження такого анатомічно складного органу, як дванадцятипала кишка, та проведення операцій на ній. Дуоденоскопію також можна проводити за допомогою апаратів з торцевою оптикою. Найбільші переваги вони мають при обстеженні пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка за методом Більрота-II.

Дуоденоскопія ендоскопами з кінцевою оптикою починається з огляду воротаря, який проводиться шляхом згинання дистального кінця ендоскопа вгору та просування пристрою вперед. Чим нижчий тонус шлунка і чим більше він провисає, тим більше потрібно згинати кінець ендоскопа. Якщо ендоскоп розташований у воротарі, то можна побачити значну частину передньої та верхньої стінок цибулини, а при незначному згині кишки назад можна оглянути навіть область постбульбарного сфінктера Капанджі.

Проходячи через пілоричне кільце та змінюючи положення дистального кінця ендоскопа, можна оглянути значну частину стінок цибулини дванадцятипалої кишки та її задню кривизну. При недостатньому розслабленні воротар спазматично скорочується, і для проведення ендоскопа потрібне зусилля, який потрапляє глибоко в порожнину цибулини та досягає передньо-верхньої стінки дванадцятипалої кишки в області її верхньої кривизни. При цьому або поле зору червоніє (ендоскоп щільно прилягає до слизової оболонки), або чітко видно ворсинчастий малюнок слизової оболонки (ендоскоп знаходиться в безпосередній близькості від неї). Іноді ендоскоп досягає кінцевої частини верхньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки і навіть низхідної частини. Швидке проходження воротаря та глибоке проникнення ендоскопа в кишечник може призвести до травми кишечника та навіть його перфорації за наявності виразки.

Цибулина дванадцятипалої кишки після проходження ендоскопа за воротарем має вигляд трикутної призми, вершина якої відповідає верхньому вигину дванадцятипалої кишки. Передня стінка розташована на 9 годині, задня стінка - на 3 годині. При дослідженні стінок кишки необхідно оцінити їх форму, тонус, еластичність та розтяжність під час вдування повітря.

При подальшому введенні ендоскопа необхідно обертати його навколо власної осі за годинниковою стрілкою та відгинати дистальний кінець назад (у напрямку назад). Гладка поверхня цибулини замінюється складчастим рельєфом у дистальній половині верхньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки, особливо вираженим у ділянці сфінктера. У міру просування ендоскопа в полі зору з'являється зовнішня стінка низхідної частини дванадцятипалої кишки, в яку він впирається при русі вперед.

Щоб ввести ендоскоп з кінцевою оптикою в низхідну частину та оглянути малі та великі сосочки дванадцятипалої кишки, необхідно просунути ендоскоп вперед, повернути його проти годинникової стрілки та зігнути вліво та вниз.

При використанні ендоскопів з латеральною оптикою пілорус чітко видно здалеку і немає потреби змінювати положення дистального кінця. При позиціонуванні пристрою біля пілоруса в полі зору знаходиться лише верхня частина кільця і для повної його ревізії необхідно зігнути дистальний кінець ендоскопа вниз. При проходженні повз пілорус кінець ендоскопа досягає верхньої стінки цибулини, і її стінки проглядаються завдяки обертальним рухам пристрою навколо власної осі, рухам вперед і назад та згинанню дистального кінця вниз. Фіброендоскоп необхідно постійно фіксувати рукою, поки він знаходиться в цибулині дванадцятипалої кишки, оскільки перистальтика штовхає його в напрямку пілоруса. Жовч і слиз, що накопичуються в просвіті кишки та заважають обстеженню, аспіруються через ендоскоп.

Слизова оболонка цибулини блідіша, ніж у ділянці шлунка, з дрібними ніжними поздовжніми складками, які вільно розправляються при накачуванні повітря. Слизова оболонка оксамитова, має комірчастий вигляд, соковита, колір її світло-рожевий, на ній іноді видно дрібнопетлистий судинний малюнок. Важливим орієнтиром є висока півмісяцева складка, розташована за 3-6 см від воротаря, яка не зникає при накачуванні повітря. Вона ніби відокремлює цибулину від решти дванадцятипалої кишки. Це місце називається кутом цибулини. Деякі дослідники вважають, що в області кута цибулини дванадцятипалої кишки є фізіологічний сфінктер. Однак повне закриття кишкової стінки в цьому місці відбувається не завжди, через що залишається щілина, через яку відбувається регургітація жовчі з низхідної частини дванадцятипалої кишки. У деяких випадках під час рефлюксу невелика кількість пінистої жовчі закидається в ампулу з дистальної частини кишки.

Під час просування ендоскопа в низхідну частину дванадцятипалої кишки необхідно спочатку обертати його за годинниковою стрілкою навколо осі та зігнути вниз, а після досягнення верхнього кута та зігну, навпаки, обертати проти годинникової стрілки. Циліндричний канал низхідної частини дванадцятипалої кишки дещо звужений у середньому відділі, де кишку перетинає брижа поперечної ободової кишки з розташованою в ній середньою ободовою артерією. Пульсація цієї артерії передається через стінку кишки і може бути помітна під час ендоскопії. Слизова оболонка низхідної частини, як і кінцева частина цибулини, утворює чітко окреслені кругові складки (складки Керкринга). Ближче до нижнього вигину вони стають більшими, а просвіт кишки розширюється. Колір слизової оболонки рожевий з жовтуватим відтінком, що зумовлено жовчю, що знаходиться на її поверхні.

Уздовж задньо-внутрішньої стінки низхідної частини дванадцятипалої кишки проходить поздовжній гребінь, утворений загальною жовчною протокою, що проходить через її стінку. Цей гребінь закінчується посередині низхідної частини підвищенням - великим дуоденальним сосочком різного розміру (0,4-1 см) та форми. Зовні він нагадує поліп на широкій основі або нагадує конус чи напівсферичне утворення. Поверхня сосочка жовто-оранжевого кольору, на відміну від навколишньої світло-рожевої слизової оболонки дванадцятипалої кишки. У центрі сосочка є отвір, через який відкриваються загальна жовчна протока та панкреатична протока. Іноді виявляють не один, а два сосочки (малий дуоденальний сосочок). Не завжди вдається чітко оглянути великий дуоденальний сосочок, особливо за допомогою ендоскопа з торцевою оптикою, оскільки в деяких випадках над ним нависає складка слизової оболонки. Дуоденоскоп з латеральною оглядовою трубкою зручніший для огляду великого сосочка. Але водночас він поступається в круговому огляді стінки дванадцятипалої кишки. Щоб перемістити сосочок дванадцятипалої кишки з положення «профіль» у положення «обличчя», часто необхідно перевести пацієнта в положення лежачи та розмістити кінець ендоскопа нижче сосочка, зігнувши дистальний кінець пристрою вниз і праворуч.

Огляд нижніх горизонтальних та висхідних гілок дванадцятипалої та порожньої кишки проводиться шляхом поступового обережного переміщення ендоскопа вперед та зміни положення пристрою шляхом обертання його навколо власної осі та згинання дистального кінця в тій чи іншій площині.

Після закінчення дуоденоскопії пацієнт повинен перевернутися на живіт і відригнути. Якщо проводилася біопсія, то для запобігання кровотечі з пошкоджених ділянок слизової оболонки слід ввести внутрішньом'язово 2 мл 1% розчину вікасолу. Прийом їжі дозволяється через 1,5-2 години після обстеження.