Трахеотомія

Трахеотомія – це термінове, а в інших випадках планове, хірургічне втручання, яке проводиться при виникненні дихальної обструкції гортані або трахеї, що призводить до задухи. Головною метою термінової трахеотомії є порятунок життя пацієнта, а потім проведення інтубаційного наркозу, введення ліків у трахею та бронхи, відсмоктування патологічного вмісту з підголосового простору та нижче розташованих відділів тощо.

Трахеотомію поділяють на верхню та нижню залежно від того, чи трахея препарується вище чи нижче перешийка щитоподібної залози. Місце розтину трахеї завжди має бути нижче місця її звуження, інакше операція не досягає своєї мети. Враховується також вік: у дітей відстань між перешийком щитоподібної залози та грудиною відносно більша, ніж у дорослих, у яких фізіологічне зміщення гортані вниз під час її розвитку вже завершено; крім того, у маленьких дітей перешийок охоплює верхні кільця трахеї та щільно прикріплений фасцією до нижнього краю перснеподібного хряща, через що його неможливо відтягнути вниз для виконання верхньої трахеотомії; тому у дітей переважно виконувати нижню трахеотомію, а у дорослих - верхню трахеотомію, що технічно зручніше. Однак, при тяжких запальних явищах у гортані, особливо при гортанному тонзиліті, абсцесах та флегмонах гортані, перихондриті, доцільно виконати нижню трахеотомію, таким чином дистанціюючись від джерела запалення.

У невідкладних випадках трахеотомію проводять з мінімальними підготовчими заходами, іноді навіть без них, без анестезії та навіть біля ліжка пацієнта або в польових умовах підручними засобами. Так, одного разу О. Хілову довелося розкрити трахею на сходовому майданчику столовою виделкою; результат був успішним.

Найзручніше проводити трахеотомію «на трубці», тобто з інтубованою трахеєю. Зазвичай така трахеотомія проводиться, коли інтубаційна трубка знаходиться в трахеї більше 5-7 днів, і пацієнт продовжує потребувати або штучної вентиляції легень, або може бути переведений на самостійне дихання, що, однак, неможливо зробити природним шляхом. Переведення пацієнта на «трахеотомічне» дихання запобігає появі пролежнів у гортані та дозволяє проводити в ній різні втручання, якщо це необхідно.

Існує два типи відкриття трахеї для забезпечення параларингеального дихання пацієнта: трахеотомія та трахеостомія. Трахеотомія обмежується відкриттям трахеї (поперечно або поздовжньо) для тимчасового використання трахеотомічної канюлі або інтубаційної трубки. Трахеостомію застосовують, коли є потреба в тривалому або постійному використанні отвору, зробленого в трахеї, наприклад, у разі майбутньої пластичної операції на гортані або після її екстирпації через рак. В останньому випадку в стінці трахеї вирізається отвір діаметром до 10-12 мм, а його краї підшиваються до шкіри. Таким чином формується трахеостома для тривалого використання. Коли необхідність у трахеостомії минає, її пластично закривають шкірним клаптем на живильній ніжці.

Основними інструментами, що використовуються для проведення трахеотомії, є загострений (трахеотомічний) скальпель, дво- або трилопатевий розширювач Труссо, набір трахеотомічних трубок різних розмірів (№ 1-7 мм, № 2-8 мм, № 3-9 мм, № 4-10 мм, № 5-10,75 мм, № 6-11,75 мм), а також ряд допоміжних інструментів (однозубий гачок, гачки, ретрактори, затискачі Кохера та Пеана тощо).

Під час планової (звичайної) трахеотомії передбачаються такі підготовчі заходи (за В. К. Супруновим, 1963). Напередодні пацієнту призначають заспокійливі препарати, а на ніч – снодійне. За 20 хвилин до хірургічного втручання проводять стандартну премедикацію з введенням атропіну та дифенгідраміну. Зазвичай пацієнта укладають на спину з закинутою назад головою та підкладають під спину валик на рівні лопаток. Якщо у пацієнта утруднене дихання внаслідок обструкції гортані, то таке положення різко посилює це утруднення, у таких випадках пацієнту надають таке положення безпосередньо перед розрізом. Після обробки шкіри спиртом тильною стороною скальпеля роблять вертикальну подряпину по середній лінії, таким чином позначаючи лінію майбутнього розрізу.

Анестезію виробляють шляхом введення анестетичного розчину під шкіру та в глибші тканини, зосереджуючись на положенні гортані та трахеї (20-30 мл 0,5-1% розчину новокаїну з додаванням 1 краплі розчину адреналіну 1:1000 на 1 мл новокаїну). Місця ін'єкцій та напрямки введення анестетичного розчину показані на рис. 353, а.

Техніка верхньої трахеотомії

Хірург стоїть праворуч від пацієнта, асистент — з іншого боку, операційна медсестра — біля столу для хірургічних інструментів праворуч від асистента. Хірург фіксує гортань першим і третім пальцями, а другий палець розміщує в просторі між щитоподібним і перснеподібним хрящами. Це забезпечує надійну фіксацію гортані та її утримання в серединній площині. Розріз шкіри робиться по попередньо позначеній серединній лінії; він починається під випинанням щитоподібного хряща і продовжується вниз на 4-6 см у дорослих і 3-4 см у дітей. Шкіру з підшкірною клітковиною та апоневрозом розсікають; кровотечу з артерій і вен зупиняють перетисканням гемостатичними затискачами та перев'язують.

Правильна послідовність така: спочатку кінець канюлі вводять у просвіт трахеї збоку; лише після того, як кінець канюлі увійшов у трахею, трахеотомічну трубку переводять у вертикальне положення, при цьому щиток канюлі встановлюють горизонтально.

Під час проведення верхньої трахеотомії необхідно уникати травмування перснеподібного хряща, оскільки це може призвести до його хондроперихондриту з подальшим розвитком стійкого стенозу. Судини, що кровоточать, якщо дозволяє стан пацієнта, найкраще перев'язати перед розкриттям трахеї, в іншому випадку їх слід залишати під затискачами. Недотримання цього правила призводить до потрапляння крові в трахею, що викликає кашель, підвищення внутрішньогрудного та артеріального тиску та посилення кровотечі.

Нижня трахеотомія

Нижня трахеотомія є складнішою операцією, ніж верхня, оскільки трахея на цьому рівні відхиляється глибоко назад і обвита густою мережею венозних судин. У 10-12% випадків через цю ділянку проходить аномальна судина a. thyroidea ima - найнижча і найглибша артерія, пошкодження якої викликає сильну кровотечу, яку важко зупинити.

Шкіру розрізають від нижнього краю перснеподібного хряща вниз по середній лінії до яремної ямки. Після розрізу шкіри, підшкірної клітковини та апоневрозу тупим розрізом проводять між грудино-під'язиковими м'язами, розсікають пухку сполучну тканину, що лежить на трахеї, і трахея оголюється.

Розріз м'яких тканин передньої поверхні шиї проводять таким чином, щоб не травмувати перешийок щитоподібної залози та нестабільний пірамідний відросток, що від нього відходить. При верхній трахеотомії слід знати, що верхній край перешийка лежить на рівні I трахеального хряща, рідше - II або III. У дітей він розташований дещо вище, торкаючись перснеподібного хряща та покриваючи його. Перешийок покриває 2-3 верхні кільця трахеї, тому при верхній трахеотомії його відокремлюють і відтягують донизу тупим гачком. При проведенні цього етапу операції слід враховувати, що перешийок спереду покритий грудинопід'язиковими м'язами, над якими розташована передтрахеальна пластинка, потім поверхнева пластинка шийної фасції і, нарешті, шкіра. По середній лінії шиї, що відповідає проміжку між медіальними краями грудино-під'язикових м'язів, перешийок покритий лише спайками в цьому місці з фасціальними листками та шкірою. Для відокремлення перешийка та переміщення його вниз для оголення верхніх кілець трахеї правий та лівий грудино-під'язикові м'язи тупо розводять, попередньо звільнивши їх від фасціального ложа, потім препарують волокна, що з'єднують перешийок з фасціальними листками та шкірою. II та III кільця трахеї, оголені таким чином, препарують знизу вгору, проколюючи скальпель лезом назовні, щоб не поранити задню стінку трахеї, позбавлену хряща (поздовжня трахеотомія). При поздовжньому розрізі м'яких тканин можливе поперечне розкриття трахеї (поздовжньо-поперечна трахеотомія за В. І. Воячеком), що виконується між II та III кільцями, при цьому скальпель проколюють у проміжок між ними, що складається з щільної фіброзної тканини, збоку, лезом вгору, на глибину, що дозволяє негайне проникнення в порожнину трахеї. Ознакою цього є вихід повітря через розріз, що супроводжується бризками слизу та крові, а також кашлем. Цей етап надзвичайно важливий, оскільки при деяких запальних та інфекційних захворюваннях трахеї її слизова оболонка особливо легко відшаровується від надхрящниці, що може створювати хибне враження проникнення в просвіт трахеї, тягнучи за собою грубу помилку - введення трахеотомічної трубки не в просвіт трахеї, а між її стінкою та відшарованою слизовою оболонкою. Для трахеостомії в передній стінці трахеї асистент відтягує трахею вперед за допомогою гачка та утримує її строго по середній лінії, а хірург відкриває її поздовжнім або поперечним розрізом.

Особливості, труднощі та ускладнення трахеотомії

При тяжкому стенозі гортані підкладання подушки під плечі пацієнта та закидання голови назад різко посилює стеноз, аж до асфіксії. У цих випадках трахеотомію виконують у положенні сидячи: голову пацієнта трохи закидають назад і утримують у цьому положенні асистентом, а оперуючий лікар сідає на низький стілець перед пацієнтом. Всі інші дії виконуються, як описано вище.

Іноді, якщо асистент, захопивши трахею разом з м’якими тканинами, зміщує її вбік, виникає утруднення у знаходження трахеї. Ситуація в цих випадках може стати загрозливою, особливо при терміновій трахеотомії. Якщо запалення трахеї вдається знайти протягом 1 хвилини, а пацієнт перебуває в стані повної або майже повної обструкції дихальних шляхів, то негайно виконується одне з наступних хірургічних втручань:

1. розсічення дуги перснеподібного хряща разом з lig. cricothyroideum;
2. розсічення щитоподібного хряща (тиреотомія);
3. розсічення всієї гортані (ларинготомія), а потім, коли відновлено дихання та проведено необхідні реанімаційні заходи, виконується типова трахеотомія, і розсічені частини гортані зшиваються пошарово.

Якщо трахеотомія не дозволяє обійти різко збільшену щитовидну залозу, її перешийок перетинають між двома попередньо накладеними гемостатичними затискачами. Таке хірургічне втручання на трахеї називається середньою, або проміжною, трахеотомією.

У деяких випадках, якщо дозволяють анатомічні зміни в гортані, перед трахеотомією проводять інтубацію трахеї зі штучною вентиляцією легень і після деякого покращення стану пацієнта проводять трахеотомію «на трубці», а потім трахеотомію виконують у «комфортних» умовах.

Ускладнення під час трахеотомії зазвичай виникають або через її пізнє проведення (так звана трахеотомія на «трупі», тобто під час наближення або вже насталої клінічної смерті, або при гострій серцево-судинній недостатності). У першому випадку необхідно якомога швидше відкрити трахею, розпочати штучну вентиляцію легень та реанімаційні заходи, у другому випадку одночасно з терміновим відкриттям трахеї та поданням кисню проводиться комплексна терапія для підтримки серцевої діяльності. До інших ускладнень та помилок належать травма задньої стінки трахеї, великої судини, відшарування слизової оболонки та введення трубки між нею та трахеальними кільцями, що значно посилює асфіксію. У першому випадку жодних заходів не вживають, оскільки введена канюля перекриває пошкодження, яке спонтанно закривається в процесі загоєння. В інших випадках помилки виправляються під час операції.

Після трахеотомії найпоширенішими ускладненнями є підшкірна емфізема та аспіраційна пневмонія. Підшкірна емфізема виникає після тугого ушивання країв рани навколо канюлі, причому остання нещільно прилягає до отвору, зробленого в трахеї, і повітря частково проходить між канюлею та краєм отвору в тканини. Емфізема при неуважному огляді пацієнта (огляд після трахеотомії проводиться кожні 10-15 хвилин протягом наступної години) може поширюватися на великі ділянки тіла (груди, живіт, спину), що, загалом, не загрожує якимись серйозними наслідками для пацієнта. Водночас поширення емфіземи на середостіння є серйозним ускладненням, оскільки викликає здавлення великих судин, легень, серця.

Підшкірна емфізема зазвичай з'являється одразу після накладання пов'язки та розпізнається за набряком шкіри на передній стінці шиї та характерною крепітацією при пальпації цього набряку. У цьому випадку необхідно зняти пов'язку, частково послабити шви та накласти нову пов'язку в розслабленому вигляді.

Серйозним ускладненням трахеотомії є пневмоторакс, який виникає внаслідок розриву парієтальної або вісцеральної плеври, альвеол або бронхів. Це ускладнення може виникнути при погано виконаній трахеотомії, при якій виникає клапанний механізм – легкий вдих і утруднений видих. Пневмоторакс – це скупчення повітря в плевральній порожнині через порушення герметичності легені, трахеї або бронха. Якщо під час вдиху повітря всмоктується в плевральну порожнину, а під час видиху виникає перешкода для його виходу (зворотний клапанний механізм) через закриття дефекту, виникає клапанний (напружений, клапанний) пневмоторакс. Пневмоторакс, що виникає внаслідок трахеотомії, можна класифікувати як спонтанний, так і травматичний пневмоторакс. Основними симптомами спонтанного пневмотораксу є раптовий біль у грудях, відчуття нестачі повітря через стискання легені повітрям, що накопичується в грудній порожнині, або її колапс. Іноді виникають ціаноз і тахікардія, в рідкісних випадках можливе падіння артеріального тиску. Під час огляду відзначається відставання половини грудної клітки під час дихання. У дітей раннього віку іноді відзначається випинання ураженої половини грудної клітки. На ураженій стороні відсутнє пальпаторне голосове тремтіння, визначається коробковий перкуторний звук, дихальні звуки ослаблені або не чутні. Остаточний діагноз встановлюється рентгенологічним дослідженням (виявляється скупчення газу в плевральній порожнині та відповідно колапс легень). Для знеболення призначають морфін, омнопон; проводять кисневу терапію. У разі прогресуючого погіршення стану хворого (наростання задишки, ціаноз, різке падіння артеріального тиску тощо), спричиненого клапанним пневмотораксом, необхідно терміново виконати плевральну пункцію у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії, через яку відсмоктується повітря з плевральної порожнини. Таких пацієнтів евакуюють до відділення торакальної хірургії, де їм надається спеціалізована допомога.

Виникнення аспіраційної пневмонії запобігають ретельним гемостазом перед розкриттям трахеї та призначенням антибіотиків. До рідкісних ускладнень належать кровотеча зі швидким (протягом кількох хвилин) летальним результатом з брахіоцефального стовбура, пошкодженого під час операції або пізніше внаслідок пролежнів від трахеотомічної канюлі чи ерозії стінки судини внаслідок інфекції.

Догляд за трахеотомованим пацієнтом за відсутності іншого патологічного стану, що потребує спеціальної допомоги, нескладний. Проводиться періодичне очищення внутрішньої трубки, в неї закапуються протеолітичні ферменти для розрідження висихаючих слизових виділень, а за необхідності вводяться антибіотики, змішані з гідрокортизоном, для зменшення післяопераційного набряку слизової оболонки. У деяких випадках, при рясних виділеннях з трахеї, їх відсмоктують тонким гумовим катетером. Необхідність у зміні зовнішньої трубки виникає рідко, переважно в перші дні після операції. При зміні зовнішньої трубки пацієнта розміщують так само, як і під час операції, і перед введенням трубки рану розправляють гачками, а отвір трахеотомії розширюють розширювачем Труссо. Слід враховувати, що отвір трахеотомії без канюлі в ньому має властивість швидко закриватися, протягом кількох хвилин, тому видалення зовнішньої трубки та її заміна новою повинні відбуватися майже негайно, це особливо важливо у випадку нижньої трахеотомії, коли отвір трахеотомії знаходиться в глибокій рані.

Після завершення операції накладається спеціальна пов'язка, через вушка щитка трахеотомічної канюлі протягуються дві довгі марлеві стяжки, які утворюють 4 кінці, зав'язані навколо шиї вузлом з "бантом" збоку. Під щиток знизу підкладають так звані штани - кілька марлевих серветок, складених разом з розрізом посередині до половини, в які поміщається трубка. Під верхні кінці цієї серветки підкладають другу серветку, складену в кілька шарів. Потім над отвором трахеотомічної трубки накладають пов'язку з марлевого бинта. Після цього безпосередньо під щиток підкладають "фартух" з медичної клейонки з розрізом для трубки, щоб виділення з неї не просочували пов'язку. "Фартух" прив'язують до шиї за допомогою стяжок, прикріплених до його верхніх кінців, так само, як і трахеотомічну канюлю.

Важливо доглядати за шкірою навколо трахеостоми, яка навіть за належних заходів часто піддається мацерації та запаленню. Пов’язка завжди повинна бути сухою, а шкіру слід густо змастити цинковою маззю, змішаною з кортикостероїдами та антибіотиками (при виникненні гнійничкових ускладнень) перед накладанням пов’язки або під час її зміни.

Деканюляція – видалення трахеотомічної канюлі – має важливе значення в лікуванні трахеотомованого пацієнта. Деканюляцію проводять, коли прохідність гортані та трахеї стійко відновлена, що визначається здатністю пацієнта вільно дихати протягом тривалого часу при закритому зовнішньому отворі трубки або при її видаленні, а також за наявності дзвінкого голосу та відповідних ларингоскопічних даних.

Як зазначали В. Ф. Ундріц (1950), А. І. Коломійченко (1958) та інші, при гострих захворюваннях гортані та трахеї деканюляцію часто можна виконати через кілька годин або днів за умови, що обструкція, що спричинила стеноз гортані (стороннє тіло або запальний набряк), стабільно усунена відповідними терапевтичними заходами. Лише пошкодження глибоких тканин гортані та трахеї (тривала інтубація та наявність стороннього тіла, травма та порушення опорного скелета гортані, перихондрит тощо) перешкоджають ранній деканюляції. Як зазначає А. І. Коломійченко (1958), іноді, частіше у дітей, деканюляція утруднена через певні функціональні порушення (спазмофілія тощо): одразу після деканюляції дитина починає задихатися, протестуючи проти проходження повітря, що стало для неї менш зручним. Цей установчий рефлекс можна придушити періодичними тимчасовими обмеженнями дихання через трубку, після чого дитина сприймає видалення останньої з полегшенням. При хронічних процесах, що викликають стійкі зміни в гортані (пухлини, склеротичні інфільтрати, папіломатозі, рубцевий процес, параліч тощо), деканюляція на ранніх стадіях неможлива, а на пізніх – завжди більш-менш утруднена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]