Трансплантація: показання, підготовка, техніка проведення

Клінічна трансплантологія – це комплекс медичних знань та навичок, що дозволяють використовувати трансплантацію як метод лікування різних захворювань, що не піддаються традиційним методам лікування.

Основні напрямки роботи в галузі клінічної трансплантології:

• ідентифікація та відбір потенційних реципієнтів донорських органів;
• проведення відповідного хірургічного втручання;
• проведення адекватної імуносупресивної терапії для максимізації виживання трансплантата та реципієнта.

Клінічна трансплантологія розвивається на основі найсучасніших методів діагностики, хірургії, анестезіології та реаніматології, імунології, фармакології тощо. У свою чергу, практичні потреби клінічної трансплантології стимулюють розвиток зазначених напрямків медичної науки.

Розвитку клінічної трансплантології сприяли експериментальні роботи російського вченого В. П. Деміхова у 40-60-х роках минулого століття. Він заклав основи хірургічних методів пересадки різних органів, але клінічний розвиток його ідей відбувався за кордоном.

Першим успішно пересадженим органом була нирка (Мюррей Дж., Бостон, США, 1954). Це була споріднена трансплантація: донором був однояйцевий близнюк реципієнта, який страждав на хронічну ниркову недостатність. У 1963 році Т. Старцл у Денвері (США) започаткував клінічну трансплантацію печінки, але справжнього успіху було досягнуто лише в 1967 році. У тому ж році Х. Барр'ярд у Кейптауні (Південна Африка) виконав першу успішну трансплантацію серця. Першу трансплантацію трупної підшлункової залози людині здійснили в 1966 році В. Келлі та Р. Ліллехей в Університетській клініці Міннесоти (США). Сегмент підшлункової залози та нирка були імплантовані пацієнту на цукровий діабет із хронічною нирковою недостатністю. В результаті вперше було досягнуто майже повної реабілітації пацієнта – відмови від інсуліну та діалізу. Підшлункова залоза є другим твердим органом після нирки, який був успішно пересаджений від живого спорідненого донора. Подібну операцію також було проведено в Університеті Міннесоти в 1979 році. Першу успішну трансплантацію легень здійснив Дж. Харді в 1963 році в клініці Міссісіпі (США), а в 1981 році Б. Рейц (Стенфорд, США) досяг успіху, пересадивши комплекс серце-легені.

1980 рік вважається початком «циклоспоринової» ери в історії трансплантології, коли після експериментів Р. Калне в Кембриджі (Велика Британія) у клінічну практику було впроваджено принципово новий імуносупресор – циклоспорин. Застосування цього препарату значно покращило результати трансплантації органів і дозволило досягти тривалого виживання реципієнтів з функціонуючими трансплантатами.

Кінець 1980-х та початок 1990-х років ознаменувалися появою та розвитком нового напрямку в клінічній трансплантології – трансплантації фрагментів печінки від живих донорів (Raya S, Бразилія, 1988; Strong RV, Австралія, 1989; Brolsh H., США, 1989).

У нашій країні першу успішну трансплантацію нирки здійснив академік Б. В. Петровський 15 квітня 1965 року. Ця трансплантація від живого спорідненого донора (від матері до сина) поклала початок розвитку клінічної трансплантології у вітчизняній медицині. У 1987 році академік В. І. Шумаков здійснив першу успішну трансплантацію серця, а в 1990 році група спеціалістів Російського наукового центру хірургії Російської академії медичних наук (РНЦХ РАМН) під керівництвом професора А. К. Ерамішанцева виконала першу в Росії ортотопічну трансплантацію печінки. У 2004 році було проведено першу успішну трансплантацію підшлункової залози (використано її дистальний фрагмент від живого спорідненого донора), а в 2006 році - тонкої кишки. З 1997 року РНЦХ РАМН проводить споріднені трансплантації печінки (С. В. Готьє).

Мета трансплантації

Медична практика та численні дослідження вітчизняних авторів свідчать про наявність великої кількості пацієнтів, які страждають на невиліковні захворювання печінки, нирок, серця, легень та кишечника, у яких загальновживані методи лікування лише тимчасово стабілізують стан пацієнтів. Окрім гуманітарного значення трансплантації як радикальної форми допомоги, що дозволяє зберегти життя та відновити здоров'я, очевидна також її соціально-економічна ефективність порівняно з тривалим, дорогим та марним консервативним і паліативним хірургічним лікуванням. В результаті використання трансплантації суспільство повертається до своїх повноцінних членів зі збереженою працездатністю, можливістю створювати сім'ю та мати дітей.

Показання до трансплантації

Світовий досвід трансплантації показує, що результати втручання значною мірою залежать від правильності оцінки показань, протипоказань та вибору оптимального часу для операції у конкретного потенційного реципієнта. Перебіг захворювання потребує аналізу з точки зору прогнозу життя як за відсутності, так і після трансплантації, враховуючи необхідність довічної медикаментозної імуносупресії. Неефективність терапевтичних або хірургічних методів лікування є основним критерієм у відборі потенційних реципієнтів донорських органів.

При визначенні оптимального терміну трансплантації у дітей велике значення має вік дитини. Спостережуване покращення результатів трансплантації органів зі збільшенням віку та маси тіла не є приводом для затримки, наприклад, при трансплантації печінки при біліарній атрезії або гострій печінковій недостатності. З іншого боку, відносно стабільний стан дитини, наприклад, при холестатичних ураженнях печінки (біліарна гіпоплазія, хвороба Каролі, хвороба Байлера тощо), хронічній нирковій недостатності з ефективним перитонеальним або гемодіалізом дозволяє відкласти операцію до досягнення дитиною більш стабільного стану на тлі консервативного лікування. Водночас термін, на який відкладається трансплантація, не повинен бути необґрунтовано тривалим, щоб затримка фізичного та інтелектуального розвитку дитини не стала незворотною.

Таким чином, постулюються такі принципи та критерії відбору потенційних реципієнтів для трансплантації органів:

• Показання до трансплантації:
  • незворотне прогресуюче ураження органів, що проявляється одним або кількома синдромами, що загрожують життю;
  • неефективність консервативної терапії та хірургічних методів лікування.
• Немає абсолютних протипоказань.
• Сприятливий прогноз життя після трансплантації (залежно від нозологічної форми захворювання).

Показання до трансплантації дуже специфічні для кожного конкретного органу та визначаються спектром нозологічних форм. Водночас протипоказання є досить універсальними та повинні враховуватися під час відбору та підготовки реципієнтів до трансплантації будь-якого органу.

Підготовка до трансплантації

Передопераційна підготовка проводиться з метою можливого покращення стану здоров'я потенційного реципієнта та усунення факторів, які можуть негативно вплинути на перебіг операції та післяопераційний період. Таким чином, можна говорити про два компоненти передопераційної підготовки потенційних реципієнтів донорських органів:

• лікування, спрямоване на усунення або мінімізацію відносних протипоказань до трансплантації;
• лікування, спрямоване на підтримку життя пацієнта в очікуванні трансплантації та оптимізацію його фізичного стану на момент операції.

Лист очікування – документ для реєстрації пацієнтів, яким потрібна трансплантація певного органу. Він містить паспортні дані, діагноз, дату його встановлення, тяжкість захворювання, наявність ускладнень, а також дані, необхідні для вибору донорського органу – групу крові, антропометричні параметри, результати HLA-типування, рівень попередньо існуючих антитіл тощо. Дані постійно оновлюються у зв'язку з включенням до списку нових пацієнтів, зміною їхнього статусу тощо.

Пацієнта не ставлять до списку очікування на донорський орган, якщо поза органом, що підлягає заміщенню, є вогнища інфекції, оскільки вони можуть спричинити серйозні ускладнення на тлі імуносупресивної терапії у післятрансплантаційному періоді. Відповідно до характеру інфекційного процесу проводиться його лікування, ефективність якого контролюється за допомогою серійних бактеріологічних та вірусологічних досліджень.

Медикаментозна імуносупресія, що традиційно проводиться для мінімізації аутоімунних проявів хронічних захворювань печінки, нирок, серця, легень та передбачає введення великих доз кортикостероїдів, створює сприятливі умови для розвитку різних інфекційних процесів та існування патогенної флори, яка може активуватися після трансплантації. В результаті кортикостероїдна терапія скасовується під час передопераційної підготовки, після чого сануються всі вогнища бактеріальної, вірусної та/або грибкової інфекції.

Під час обстеження пацієнтів, особливо дітей, виявляються порушення харчового статусу різного ступеня тяжкості, корекція яких висококалорійними сумішами, що містять велику кількість білка, утруднена у пацієнтів із захворюваннями печінки та нирок. З цієї причини доцільно використовувати харчові препарати, що складаються переважно з амінокислот з розгалуженими ланцюгами, кето-аналогів незамінних амінокислот та рослинного білка, з поповненням дефіциту жиророзчинних вітамінів та мінералів. Пацієнтам із синдромом кишкової недостатності, які очікують на трансплантацію тонкої кишки, слід проводити повне парентеральне харчування.

Важливим компонентом передопераційної підготовки потенційного реципієнта є психологічна підготовка.

Комплексна оцінка показників стану пацієнта дозволяє визначити прогноз захворювання та віднести пацієнта до тієї чи іншої групи за ступенем терміновості трансплантації:

• Пацієнтам, які потребують постійної інтенсивної терапії, потрібне екстрене хірургічне втручання.
• Пацієнтам, які потребують стаціонарної медичної допомоги, зазвичай потрібна операція протягом кількох тижнів.
• Пацієнти у стабільному стані можуть чекати на трансплантацію кілька місяців, періодично потребуючи госпіталізації для запобігання прогресуванню хронічних захворювань.

Донорські органи для трансплантації

Споріднена трансплантація стала можливою завдяки наявності парних органів (нирок, легень) та особливим анатомо-фізіологічним властивостям деяких непарних твердих органів людини (печінки, підшлункової залози, тонкої кишки), а також завдяки постійному вдосконаленню хірургічних та парахірургічних технологій.

Водночас, взаємини в трикутнику «пацієнт-живий донор-лікар» будуються не лише на загальноприйнятих деонтологічних позиціях, коли прерогатива повністю надається пацієнту, а й за умови усвідомленого та добровільного прийняття рішення донором.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Особливості хірургічного втручання під час трансплантації

Ідеологічною основою операції на живому донорі є поєднання мінімізації донорського ризику та отримання високоякісного трансплантата. Ці втручання мають низку відмінних рис, які не дозволяють віднести їх до загальнохірургічних маніпуляцій:

• операцію проводять здоровій людині;
• ускладнення становлять загрозу життю та здоров'ю одразу двох людей – донора та реципієнта;
• Мобілізація органу або відокремлення його фрагмента здійснюється за умов безперервного кровообігу даного органу.

Основні завдання хірургічної техніки та анестезіологічної допомоги у живих донорів:

• мінімізація хірургічної травми;
• мінімізація крововтрати;
• виключення ішемічного ураження органів під час хірургічних втручань;
• скорочення часу термічної ішемії під час трансплантації.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Перфузія та збереження фрагментованого трансплантата

Незалежно від типу отриманого трансплантата, одразу після його вилучення з тіла донора трансплантат поміщають у лоток зі стерильним льодом, де після канюлювання привідної судини починають перфузію розчином консерванту за температури +40 °C. Наразі в практиці спорідненої трансплантації найчастіше використовується розчин консерванту «Кустодіол». Критерієм достатності перфузії є потік чистого (без домішки крові) розчину консерванту з гирла трансплантаційної вени. Потім трансплантат поміщають у розчин консерванту за температури +40 °C, де він зберігається до імплантації.

Експлуатаційні характеристики

Трансплантація може бути ускладнена наслідками попередніх операцій на органах черевної або грудної клітки, тому рішення про включення таких пацієнтів до числа потенційних реципієнтів приймається залежно від індивідуального досвіду хірурга-трансплантолога.

Протипоказання до трансплантації

Під протипоказаннями до трансплантації розуміють наявність у пацієнта будь-яких захворювань або станів, які становлять безпосередню загрозу життю та не тільки не можуть бути усунені шляхом трансплантації, але й можуть посилитися в результаті її проведення або подальшої імуносупресивної терапії, призводячи до летального результату. Існує певна група станів, за яких трансплантація, навіть за наявності показань, видається очевидно безглуздою або шкідливою з точки зору прогнозу життя для конкретного пацієнта.

Протипоказання до трансплантації органів поділяються на абсолютні та відносні. Абсолютними протипоказаннями вважаються:

• невиправні порушення функції життєво важливих органів, включаючи центральну нервову систему;
• інфекційний процес поза межами органу, що підлягає заміні, такий як наявність туберкульозу, СНІДу або будь-яких інших невиліковних системних чи місцевих інфекцій;
• онкологічні захворювання поза межами органу, що підлягає заміні;
• наявність вад розвитку, пов'язаних з основним захворюванням, які неможливо виправити та несумісні з довголіттям.

У процесі накопичення досвіду в клінічній трансплантології вдосконалювалися методи підготовки реципієнтів та підтримки їх життєво важливих функцій в очікуванні операції. Відповідно, деякі протипоказання, які раніше вважалися абсолютними, стали відносними протипоказаннями, тобто станами, що підвищують ризик втручання або ускладнюють його технічне виконання, але у разі успіху не погіршують сприятливий прогноз після операції.

Удосконалення хірургічної та анестезіологічної техніки дозволило оптимізувати умови для трансплантації навіть у неонатальному періоді. Наприклад, ранній вік дитини виключено зі списку протипоказань. Межі максимального віку потенційного реципієнта поступово розсуваються, оскільки протипоказання визначаються не стільки ним, скільки супутніми захворюваннями та можливістю запобігання ускладненням.

У процесі підготовки пацієнта до трансплантації певного органу успішна корекція статусу можлива при мінімізації та навіть усуненні низки відносних протипоказань (інфекції, цукровий діабет тощо).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Реакція відторгнення та імуносупресивна терапія

При потраплянні в організм реципієнта трансплантат стає причиною та об'єктом імунологічної відповіді. Реакція на донорський орган включає цілий комплекс послідовних клітинних та молекулярних процесів, які в сукупності визначають клінічну картину синдрому відторгнення. Основними компонентами його виникнення вважаються попередньо існуючі донор-специфічні антитіла до HLA та «розпізнавання» імунною системою генетично чужорідних HLA-антигенів. За механізмом дії на тканини донорського органу розрізняють відторгнення з переважанням активності антитіл (гуморальне, гіпергостре відторгнення) та гостре клітинне відторгнення. Слід враховувати, що обидва механізми можуть бути задіяні в розвитку цієї реакції. На пізніх стадіях після трансплантації може розвинутися хронічне відторгнення донорського органу, яке базується переважно на імунокомплексних механізмах.

Вибір протоколу імуносупресивного лікування залежить від багатьох факторів: типу донорського органу, відповідності групи крові, сумісності тканин, якості трансплантата та початкового стану реципієнта. Імуносупресія на різних етапах посттрансплантаційного періоду змінюється відповідно до проявів реакції відторгнення та загального стану пацієнта.

Використання споріднених трансплантатів значно спрощує проведення медикаментозної імуносупресії. Це особливо помітно, коли донорами стають найближчі родичі реципієнта: батьки або брати і сестри. У таких випадках спостерігається збіг за трьома або чотирма HLA-антигенами з шести стандартно діагностованих. Незважаючи на те, що реакція відторгнення безумовно присутня, її прояви настільки незначні, що їх можна зупинити меншими дозами імуносупресантів. Ймовірність кризу відторгнення спорідненого трансплантата дуже мала і може бути спровокована лише самовільним відміною препаратів.

Загальновідомо, що трансплантація органів передбачає імуносупресивне лікування протягом усього періоду функціонування донорського органу в організмі реципієнта. Порівняно з іншими органами, що пересаджуються, такими як нирки, підшлункова залоза, легені, серце та тонкий кишечник, печінка займає особливе становище. Це імунокомпетентний орган, толерантний до імунної відповіді реципієнта. Більше 30 років досвіду трансплантації показало, що при належній імуносупресії середній час виживання трансплантата печінки значно перевищує аналогічний показник інших органів, що пересаджуються. Близько 70% реципієнтів донорів печінки демонструють десятирічну виживаність. Тривала взаємодія трансплантата печінки з організмом реципієнта створює так званий мікрохімеризм, який забезпечує сприятливі умови для поступового зниження доз імуносупресантів аж до припинення прийому кортикостероїдів, а потім, у деяких пацієнтів, до повного припинення медикаментозної імуносупресії, що є більш реальним для реципієнтів споріднених трансплантатів через очевидно більшу початкову тканинну сумісність.

Методологія та подальший догляд

Принципи отримання трансплантатів від донорів зі смертю мозку

Донорські органи видаляються з тіла померлого під час складного хірургічного втручання, яке передбачає отримання максимально можливої кількості трупних органів, придатних для трансплантації пацієнтам, які очікують на трансплантацію (багатоорганне вилучення). Серце, легені, печінка, підшлункова залоза, кишечник та нирки отримують у рамках багатоорганного вилучення. Розподіл донорських органів здійснюється регіональним координаційним центром донорства органів відповідно до загального списку очікування всіх трансплантаційних центрів, що діють у регіоні, на основі індивідуальних показників сумісності (група крові, типізація тканин, антропометричні параметри) та інформації про невідкладність показань пацієнта до трансплантації. Процедура багатоорганного вилучення органів розроблена світовою трансплантаційною практикою. Існують різні її модифікації, що дозволяють максимально зберегти якість органів. Холодна перфузія органів консервуючим розчином проводиться безпосередньо в тілі померлого, після чого органи видаляються та поміщаються в контейнери, в яких вони транспортуються до місця призначення.

Остаточна підготовка донорських органів до імплантації проводиться безпосередньо в операційній, де знаходиться реципієнт. Метою підготовки є адаптація анатомічних особливостей трансплантата до особливостей реципієнта. Одночасно з підготовкою донорського органу реципієнту проводиться операція відповідно до обраного варіанту імплантації. Сучасна клінічна трансплантологія при трансплантації серця, печінки, легень, серцево-легеневого комплексу та тонкої кишки передбачає видалення ураженого органу з подальшою імплантацією на його місце донорського органу (ортотопічна трансплантація). При цьому нирка та підшлункова залоза імплантуються гетеротопічно, без обов'язкового видалення власних органів реципієнта.

Отримання органів або їх фрагментів від живих (споріднених) донорів

Органи, які можна отримати від живого донора, не завдаючи шкоди його здоров'ю, – це нирка, фрагменти печінки, дистальний фрагмент підшлункової залози, ділянка тонкої кишки та частка легені.

Незаперечною перевагою трансплантації від живого донора є незалежність від системи постачання трупних органів, і, відповідно, можливість планування термінів операції залежно від стану реципієнта.

Головною перевагою трансплантації від живого донора є передбачувана якість органу шляхом відбору та, в деяких випадках, підготовки споріднених донорів. Це пов'язано з тим, що при спорідненому донорстві негативні гемодинамічні та лікарські ефекти на періопераційному етапі для донора практично виключені. Наприклад, при використанні трупної печінки ймовірність більш тяжкого початкового пошкодження паренхіми завжди більша, ніж при спорідненій трансплантації. Сучасний рівень хірургії печінки та методів консервації органів дозволяє отримати високоякісний трансплантат від живого донора з мінімальними ішемічними та механічними пошкодженнями.

На відміну від трансплантації органу, отриманого посмертно, використання органу або фрагмента органу від близького родича дозволяє очікувати його більш сприятливої імунологічної адаптації в організмі реципієнта завдяки подібним HLA-характеристикам гаплотипів. Зрештою, результати провідних світових трансплантаційних центрів свідчать про кращу довгострокову виживаність реципієнтів та трансплантатів після спорідненої трансплантації, ніж після трансплантації трупних органів. Зокрема, «період напіврозпаду» трупного трансплантата нирки становить близько 10 років, тоді як для споріднених трансплантатів він перевищує 25 років.

Післятрансплантаційний період

Посттрансплантаційний період – це життя реципієнта з функціонуючим пересадженим органом. Його нормальний перебіг у дорослого реципієнта передбачає одужання від основного захворювання, фізичну та соціальну реабілітацію. У дітей посттрансплантаційний період повинен гарантувати додаткові умови, такі як фізичний ріст, інтелектуальний розвиток та статеве дозрівання. Тяжкість початкового стану потенційних реципієнтів донорських органів, травма та тривалість хірургічного втручання в поєднанні з необхідністю посттрансплантаційного імуносупресивного лікування визначають специфіку ведення цього контингенту пацієнтів. Це передбачає активну профілактику, діагностику та усунення ускладнень, замісну терапію, спрямовану на компенсацію раніше порушених функцій, а також моніторинг процесу реабілітації.

Особливості післяопераційного ведення реципієнтів

Наявність множинних факторів ризику, таких як тривале велике хірургічне втручання, наявність дренажів, медикаментозна імуносупресія та тривале використання центральних венозних катетерів, є підставою для масивної та тривалої антибіотикопрофілактики. З цією метою продовжують інтраопераційне внутрішньовенне введення препаратів цефалоспоринів третього або четвертого покоління в дозі 2000-4000 мг/добу [у дітей - 100 мг/кг х добу)]. Антибактеріальні препарати змінюють залежно від клінічної та лабораторної картини та відповідно до чутливості мікрофлори, виявленої бактеріологічним дослідженням. Усім пацієнтам призначають флуконазол у дозі 100-200 мг/добу з першого дня після трансплантації для профілактики грибкових інфекцій та ганцикловір у дозі 5 мг (D кг х добу) для профілактики цитомегаловірусної, герпетичної та інфекцій Епштейна-Барр. Період застосування флуконазолу відповідає періоду антибіотикотерапії. Профілактичний курс ганцикловіру становить 2-3 тижні.

Корекція харчового статусу з максимально адекватним поповненням енергетичних витрат та своєчасною компенсацією порушень білкового обміну досягається збалансованим парентеральним та ентеральним харчуванням. У перші 3-4 дні всі реципієнти отримують повне парентеральне харчування [35 ккал/(кг х добу)], яке включено до протоколу інфузійної терапії. Замісна терапія проводиться шляхом інфузії свіжозамороженої плазми в поєднанні з розчином альбуміну.

Необхідність постійного введення кортикостероїдів, а також схильність до розвитку ерозивно-виразкових уражень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту на тлі стресової ситуації в ранньому післяопераційному періоді вимагають обов'язкового призначення блокаторів H2-гістамінових рецепторів, антацидів та обволікаючих засобів.

Трансплантація органів дозволяє рятувати життя та відновлювати здоров'я великій кількості пацієнтів із серйозними захворюваннями, які неможливо вилікувати іншими методами. Клінічна трансплантологія вимагає від лікаря-трансплантолога широких знань не лише в хірургії, а й у сфері парахірургічних спеціальностей, таких як інтенсивна терапія та екстракорпоральна детоксикація, імунологія та медикаментозна імуносупресія, профілактика та лікування інфекцій.

Подальший розвиток клінічної трансплантології в Росії передбачає створення, організацію та безперебійне функціонування системи забезпечення органами відповідно до концепції смерті мозку. Успішне вирішення цієї проблеми залежить, перш за все, від рівня обізнаності населення в галузі реальних можливостей трансплантації органів та високого гуманізму донорства органів.