Травма шийного відділу хребта

Травма шийного відділу хребта, особливо у дорослих, відноситься до найбільш важким варіантам пошкоджень. Для таких травм характерні:

• високий ризик розвитку важких неврологічних ускладнень, аж до тетраплегии;
• висока частота летальних травм, причому смерть нерідко настає на догоспітальному етапі;
• різноманітний характер кісткових ушкоджень, обумовлений своєрідним анатомічною будовою шийного відділу хребта.

Тяжкість травми шийного відділу хребта нерідко ускладнюється наданням недостатньо кваліфікованої медичної допомоги. Це пояснюється кількома факторами, що мають як об'єктивний, так і суб'єктивний характер:

• лікарі, в тому числі травматологи і нейрохірурги, практично не поінформовані про особливості ушкоджень шийного відділу хребта і методах їх ведення;
• до теперішнього часу недостатньо наповнений «ринок» шийних ортезів, роль яких на етапах лікування травм шийного відділу хребта важко переоцінити;
• явно зберігається дефіцит сучасних вітчизняних інструментів для малотравматичних операцій на шийному відділі, в тому числі засобів для його внутрішньої інструментальної фіксації. Це не дозволяє здійснювати в достатньому обсязі повноцінні хірургічні втручання на всіх відділах шийних хребців і в краниовертебральной зоні.

Та все це зумовило необхідність познайомити читача з найбільш частими варіантами травм атлантоаксіального зчленування і шийних хребців, деякими типовими механізмами їх виникнення, а також з основними принципами їх ведення.

Передній вивих Q, що супроводжується розривом поперечної зв'язки і різким звуженням ретродентального відстані (SAC, см. Аббр.), В більшості випадків є летальною травмою через стискання зубом С2 дистального відділу довгастого мозку і краниального відділу спинного мозку. При цьому виді пошкодження необхідна фіксація шийного відділу хребта і голови в положенні розгинання голови. Консервативними методами, як правило, не вдається досягти адекватної стабільності Q-С2 сегмента, що веде до розвитку хронічної атлантоаксіального нестабільності, яка в даному випадку відноситься до потенційно летальною і вимагає проведення ранньої або відстроченої хірургічної фіксації.

Передній підвивих С1 з переломом основи зуба С2 в порівнянні з переднім вивихом С1 є більш сприятливою щодо неврологічних ускладнень травмою. У дітей аналогом перелому зуба С2 є розрив Корпорейшен-дентального синхондрозу або епіфізеоліз зуба СЦ. Лікування даної травми полягає в проведенні тракції на петлі Гліссона або в Halo-апараті в положенні розгинання голови. Після ліквідації підвивиху, підтвердженої рентгенологічним дослідженням, проводиться гіпсова або ортезная фіксація протягом 12-16 тижнів у дорослих або 6-8 - у дітей в жорсткій краніоцервікального пов'язці типу Minerva або апаратна фіксація Halo-cast. При відсутності у віддалені терміни зрощення перелому, підтвердженому функціональними рентгенограммами в положенні згинання / розгинання, рекомендується хірургічна стабілізація краниовертебральной зони.

Задній трансдентальний вивих С1 типовий для травми, що супроводжується різким розгинанням голови, часто відзначається при ударі в підщелепну зону (у дорослих). У новонароджених це пошкодження виникає при надмірному розгинанні голови під час пологів, особливо при використанні різних акушерських прийомів при пологах. Редукція (вправлення) вивиху досягається помірною осьової тракцией за голову з подальшим разгибательно-згинальні рухом голови. Поперечна зв'язка при цьому виді травми не пошкоджується, тому іммобілізація в корсеті типу Minerva або апараті Halo-cast протягом 6-8 тижнів зазвичай є достатньою. Хірургічна стабілізація робиться при наявності у віддалені терміни патологічної рухливості сегмента або при стійкому больовому синдромі.

Ротаційний підвивих Q - найбільш частий варіант пошкодження атлантоаксіального зчленування, типовим клінічним проявом якого є обмеження рухливості ШОП, що супроводжується больовим синдромом. Механізм виникнення його різний, частіше пов'язаний з різким поворотом голови. При супутньої аномалії Кімерлі (див. Терміни), травма може супроводжуватися гострим порушенням мозкового кровообігу. Лікування полягає в ліквідації підвивиху при функціональному витягненні на петлі Гліссона з наступною іммобілізацією в комірі Шанца на 7-10 днів.

Необхідно звернути увагу, що будь-яке відхилення голови від фронтальної площини супроводжується на переднезадніх рентгенограмах атлантоаксіального зони проекційної асиметрією парадентальной щілин, бічних атлантоаксіального суглобів, бічних мас атланта. Це дозволяє вважати, що для променевого підтвердження діагнозу ротаційного підвивиху хребця С1, комп'ютерна томографія є більш об'єктивною, ніж традиційне рентгенологічне дослідження цієї зони через відкритий рот, яке супроводжується гіпердіагностикою зазначеної патології.

Своєрідність анатомічної будови хребця С2 вимагає приділити увагу такій своєрідній травмі, як перелом його зубовидних відростка. Виділяють три типові варіанти такого пошкодження: поперечний чи косою відривний перелом верхівки зуба на рівні крилоподібні зв'язки (перелом I типу), поперечний перелом основи зуба (перелом II типу) і перелом, що проходить через один або обидва верхніх суглобових відростка (перелом III типу). Зазначені варіанти пошкодження характеризуються різним ступенем порушення стабільності атлантоаксіального сегмента. Відривний перелом верхівки зуба С2 рідко супроводжується зміщенням уламка і нестабільністю d-C2 сегмента, в той час як для інших видів перелому механічна атлантоаксіального нестабільність і неврологічні ускладнення є типовими.

Раніше ми згадували про особливості формування Корпорейшен-дентального синостоза, який помилково може бути прийнятий за травматичне ушкодження. Додамо, що у дітей за перелом зуба С2 хребця може бути помилково прийнятий анатомічний варіант розвитку, що позначається як зубовидна кістка (див. Терміни), а також апофізарной зона зростання його ядра окостеніння.

Підвивихи і вивихи шийних хребців можуть спостерігатися як у вигляді самостійних ушкоджень, так і в поєднанні з переломами шийних хребців, ускладненими розривом зв'язкового апарату хребетно-рухових сегментів. Залежно від ступеня зсувів в міжхребцевих суглобах шийних хребців, виділяють простий і верхової підвивих, а також зчеплений вивих хребців.

Рентгенологічними ознаками вивиху (підвивиху) шийних хребців, що виявляються на рентгенограмі в передньозадній проекції, є:

• ступенеобразное відхилення лінії остистих відростків, при цьому:
• при односторонньому передньому зсуві в дугоотростчатих суглобах остистийвідросток відхиляється в хвору сторону;
• при односторонньому задньому зміщенні остистийвідросток відхиляється в здоровий бік (слід пам'ятати про те, що відсутність деформації остистих відростків не виключає можливості порушення співвідношення в суглобах, що, на думку В.П. Селіванова і М.Н. Нікітіна (1971), може бути пояснено варіабельністю розвитку остистих відростків;
• разновеликость поперечних відростків у вивихнутого хребця справа і зліва: поперечний відросток більше виступає на стороні, ротированной вкінці, і менше - на стороні, ротированной наперед;
• збільшення більш, ніж в 1,5 рази відстані між вершинами остистих відростків на рівні пошкодженого сегмента;

Ознаками вивихів і підвивихів шийних хребців, що виявляються в бічній проекції, є величина кута, утвореного лініями, проведеними по нижніх краях суміжних хребців, більш 1Г і локальне звуження хребетного каналу.

За характером дислокації хребців виділяють «перекидні» зміщення шийних хребців під кутом і «зісковзували» зміщення в горизонтальній площині. Зісковзували вивихи частіше супроводжуються спінальних порушеннями, що пов'язано з виникаючим при цій травмі звуженням хребетного каналу.

Деякі варіанти травми шийного відділу хребта, а саме переломів шийних хребців отримали спеціальні назви, під якими вони позначаються в вертебрологічному літературі.

Перелом Джефферсона - перелом дуг і / або бічних мас атланта С1. Типовий механізм травми - осьова вертикальна навантаження на голову. Характерними є наявність великих пре- і паравертебральних гематом, болів в шиї. Виділяють наступні варіанти пошкодження:

• типовий перелом Джефферсона - багатоуламковий вибуховий ( «лопається») перелом чи «істинний» перелом Джефферсона, з пошкодженням передньої і задньої напівдугою атланта. Характерно наявність парних переломів (по два спереду і ззаду). Передня і задня поздовжні зв'язки як правило залишаються інтактними, спинний мозок не пошкоджується. Пошкодження може протікати без розриву поперечних зв'язок (пошкодження стабільне) і з розривом поперечних зв'язок (потенційно нестабільна травма);
• атиповий перелом Джефферсона - перелом бічних мас атланта, частіше двосторонній, але може бути одностороннім. Перелом стабільний.

Переломовивіх ката (травма «шибеника», Hangman-перелом) - травматичний спондилолістез С2. Типовий механізм травми -
різке розгинання голови з осьовим навантаженням. Історично сформований термін «травма шибеника» пов'язаний тим, що дане пошкодження шийних хребців характерно для страчених повішенням.

Травма шийного відділу хребта також може спостерігатися при автомобільних травмах (прямий удар головою об лобове скло). Залежно від ступеня лістез виділяють 3 типи пошкодження:

• I - зсув наперед менше 3 мм, без розриву передньої і задньої поздовжніх зв'язок; ушкодження стабільне;
• II - зміщення допереду більше 3 мм без розриву передньої і задньої поздовжніх зв'язок, ушкодження умовно стабільний;
• III - ушкодження з розривом передньої і задньої поздовжніх зв'язок і міжхребцевого диска: супроводжується істинної нестабільністю хребетно-рухового сегменту і ускладнюється травмою спинного мозку, аж до його розриву.

Перелом землекопа - відривний перелом остистих відростків C7, C6, T, (хребці розподілені за частотою пошкодження при даній травмі). Типовий механізм травми - різке згинання голови і верхнешейних хребців при напружених м'язах шиї. Назва пов'язана з травмою, яку отримує людина, що знаходиться в ямі ( «землекоп»), на нахилену вперед голову якого падає вантаж (що обвалився земля). Пошкодження клінічно супроводжується локальної хворобливістю, пов'язаної тільки з травмою задньої колони хребта. Пошкодження стабільне механічно і неврологически.

Травма водолаза - вибуховий перелом тіл шийних хребців нижче С2, що супроводжується розривом передньої і задньої поздовжньої зв'язок, задніх межостном зв'язок і міжхребцевого диска. Типовий механізм травми - аксіальна навантаження, при різкому згинанні голови і шиї. Пошкодження механічно і неврологически нестабільне.

Травма шийного відділу хребта С3-С7 хребців, що супроводжуються розтягненням переднього і заднього опорних комплексів, в класифікації АТ / ASIF відносять до типу «С» (найбільш важкого) через найгіршого прогнозу і необхідності більш активного хірургічного лікування.

Нестабільність шийного відділу хребта. Стосовно до шийного відділу хребта термін нестабільності став особливо широко застосовуватися в останні роки, що пов'язано зі зростаючим увагою до його патології. Діагноз найчастіше ставиться на підставі рентгенологічних даних, при цьому не враховуються не тільки вікові особливості шийного відділу хребта (фізіологічна рухливість шийних хребетно-рухових сегментів у дітей значно вище, ніж у дорослих), а й конституціональні особливості, характерні для деяких системних дисплазій, перш такі, як гипермобильность ПДС.

Класифікація ушкоджень шийних хребців noAO / ASIF

Рівень пошкодження	Тип перелому
	А	В	З
Перелом атланта (С1)	Перелом тільки однієї дуги	Вибуховою перелом (перелом Джефферсона)	Вивих в атланто-аксиальном суглобі
перелом С2	Чрезістмальний перелом (перелом дуги хребця або перелом шибеника)	Перелом зубовидних відростка	Чрезістмальний перелом в поєднанні з переломом зуба
Переломи (пошкодження)	Компресійні переломи	Пошкодження переднього і заднього опорних комплексів з ротацією або без неї	Будь-які пошкодження переднього і заднього опорних комплексів з розтягуванням

Для оцінки тяжкості клінічних проявів шийної мієлопатії різної етіології (викликаної вродженими вадами шийного відділу хребетного каналу, травматичними ушкодженнями, при спондилезе та інших дегенеративних захворюваннях), японської ортопедичної асоціацією (JOA, 1994) запропонована 17-бальна оціночна шкала. Шкала виглядає дещо екзотично (що пов'язано з деякими національними особливостями), однак це не знижує її значення і, при відповідній модифікації, вона може бути використана в будь-якій країні. Принципи, закладені в шкалі JOA, нами були використані при створенні власної шкали оцінки адаптаційного статусу хворих з патологією хребта.

При неможливості точного визначення оцінюваного параметра ( «проміжне значення»), йому присвоюється найменший бал. При асиметрії оцінюваних балів з правого і лівого боку, ознакою також присвоюється найменше значення.

Шкала jОА для оцінки тяжкості клінічних проявів шийної мієлопатії

Оцінювані показники	Критерії оцінки	Бали
Рухові функції верхніх кінцівок	Пацієнт ...
	Не може самостійно приймати їжу з використанням сталевих предметів (ложки, вилки, столових палочкек) і / або не може застібати ґудзики будь-яких розмірів;	0
	Здатний самостійно їсти із застосуванням ложки і виделки, але не може користуватися столовими паличками;	1
	Може, але практично не користується паличками для їжі, може писати ручкою або може застебнути гудзики на манжетах;	2
	Може і користується для їжі паличками, пише ручкою, застібає гудзики на манжетах;	3
	Не має обмежень по функціям верхніх кінцівок.	4
Рухові функції нижніх кінцівок	Пацієнт ...
	Не може ні стояти, ні ходити;	0
	Не може стояти і ходити без палиці або іншої зовнішньої опори на землю;	1
	Може самостійно йти по горизонтальній поверхні, але для підйому по сходах необхідна допомога;	2
	Може швидко, але незграбно йти.	3
	Не має обмежень по функціям верхніх кінцівок.	4
Чутливість
А. Верхніх кінцівок	Очевидні порушення чутливості	0
	Мінімальні порушення чутливості	1
	Норма	2
В. Нижніх кінцівок	Очевидні порушення чутливості	0
	Мінімальні порушення чутливості	1
	Норма	2
С. Тіло	Очевидні порушення чутливості	0
	Мінімальні порушення чутливості	1
	Норма	2
Сечовипускання	Затримка сечі і / або нетримання	0
	Відчуття затримки і / або почастішання і / або неповне випорожнення і / або витончення струменя	1
	Порушення частоти сечовипускань	2
	Норма	3
Максимальна сума балів		17

Збільшений в останні роки рівень променевої діагностики різних патологічних станів шийного відділу хребта привів до ситуації, коли виявлені зміни a priori приймаються за причину скарг, найчастіше мають загальномозковою характер. До уваги не беруть ні клінічні особливості симптомів, ні відсутність патологічних ознак, що виявляються іншими об'єктивними методами дослідження - тобто все те, що дозволяє поставити під сумнів вертеброгенний характер пропонованих скарг. Діагноз "травма шийного відділу хребта" повинен встановлюватися тільки за сукупністю клінічних симптомів, даних променевих методів діагностики (перш за все, рентгенологічних та / або МРТ) і функціонального дослідження кровотоку магістральних судин голови в області шиї. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]