Травма: загальні відомості

Правильне лікування травматичних ран сприяє прискореному загоєнню, мінімізує ризик інфекційних ускладнень і оптимізує косметичний результат.

[1]

Фізіологія травм

Процес загоєння починається відразу ж після нанесення поранення зі згортання крові і початку функціонування лейкоцитів; нейтрофіли і моноцити видаляють сторонні речовини (включаючи нежиттєздатні тканини) і бактерії. Моноцити також стимулюють реплікацію фібробластів і реваскуляризацию. Фібробласти відкладають колаген, зазвичай починаючи з 48 год після травми і досягаючи максимуму до 7-ї доби. Накопичення колагену, по суті, завершується до кінця першого місяця, але силу колагенові волокна набирають повільніше, так як необхідно формування поперечних зв'язків між волокнами. Міцність на розтяг післяопераційного рубця до 3-му тижні становить тільки 20%, 60% до 4-го місяця, а максимуму досягає до кінця року; міцність рубця ніколи не буде тієї, що була до травми.

Незабаром після поранення епітеліальні клітини з країв рани мігрують до її центру. Після хірургічної обробки рани (первинне загоєння) епітеліальні клітини створюють ефективний захисний бар'єр для води і бактерій в перші 24-48 годин після травми і формують нормальний епідерміс протягом 5 діб. У ранах, які не піддавалися хірургічної обробки (гояться вторинним натягом), епітелізація сповільнюється пропорційно розмірам дефекту.

У шкірі присутні статичні сили, утворені природною еластичністю самої шкіри і лежать під нею м'язів. Через те, що тканина рубця слабкіше навколишнього неушкодженої шкіри, ці сили розтягують рубець, що іноді стає неприйнятним в косметичному відношенні, навіть після зовні адекватного ушивання рани. Розширення рубця особливо ймовірно, коли розтягують сили перпендикулярні краях рани. Цю тенденцію (що обумовлює міцність рубця) особливо легко спостерігати на свіжої рани: зяяння країв рани при перпендикулярному натягу і відповідно хороша адаптація при паралельному напрямку сил.

Протягом перших 8 тижнів після травми рубець має червоне забарвлення. Після поступового ремоделювання колагену рубець скорочується і стає білясті.

У деяких пацієнтів, незважаючи ні на що, утворюється гипертрофический непривабливий рубець, який виступає над навколишньою шкірою. Келоїди називають гіпертрофічний рубець, який поширюється за межі країв вихідної рани.

До основних факторів, що негативно впливає на процес загоєння, відносять тканинну ішемію, інфекцію або їх поєднання. Їх виникнення може бути викликано різноманітними причинами. Порушення кровообігу при ряді захворювань (наприклад, цукровий діабет, артеріальна недостатність), характер травми (наприклад, синдром тривалого роздавлювання, що ушкоджує мікроциркуляцію) і фактори, що виникли при корекції рани, такі як занадто туго затягнуті шви і, можливо, застосування судинозвужувальних препаратів разом з місцевими анестетиками. Ризик порушення кровообігу в нижніх кінцівках зазвичай вище. Гематома в області рани, наявність сторонніх тіл (включаючи шовний матеріал), пізній початок лікування (більше 6 год для нижньої кінцівки, більш 12-18ч для обличчя і волосистої частини голови) і значне мікробне забруднення привертають до бактеріальної проліферації. Забиті рани, як правило, забруднені мікроорганізмами в значній мірі.

Огляд

Клініцист зобов'язаний, в першу чергу, виявити і стабілізувати найбільш серйозні пошкодження, перш ніж зосередитися на пошкодженнях шкіри, незважаючи на іноді жахливий їх вид. Активне кровотеча з рани необхідно зупинити перш, ніж приступити до обстеження. Краще зробити це, безпосередньо надавав на зону кровотечі, і якщо це можливо, надавши їй високе становище; стискання судин, що кровоточать інструментами необхідно уникати через загрозу здавлення прилеглих нервів.

Далі проводять огляд рани для виявлення пошкоджень прилеглих структур, включаючи нерви, сухожилля, судини і кістки, а також сторонніх тіл або проникнення в порожнині організму (наприклад, черевна і грудна порожнини). Невиявлення цих ускладнень є найбільш серйозну помилку в лікуванні ран.

Порушення чутливості дистальніше рани вказує на можливе пошкодження нервів; ймовірність збільшується при наявності пошкоджень шкіри по ходу основних нервових стовбурів. При обстеженні необхідно перевірити чутливість і моторну функцію. Визначення двухточечного порога корисно при пошкодженнях кисті і пальців; лікар торкається до шкіри в двох точках, використовуючи, наприклад, розгорнуту канцелярську скріпку, поступово зменшуючи відстань між точками і, таким чином, визначаючи мінімальну відстань, яку пацієнт може розрізнити, чи не дивлячись на місце пошкодження. Норма варіює залежно від індивідуальних особливостей пацієнта і локалізації на кисті; кращим контролем буде ідентична зона на неушкодженої кінцівки.

Будь-які травми по ходу сухожилля дають підстави вважати про його пошкодженні. Повний розрив сухожилля зазвичай призводить до деформації в спокої (наприклад, повисла стопа при розриві сухожилля, втрата нормального згинання при пошкодженні згиначів пальця) через порушення м'язового балансу між м'язами-антагоністами. При частковому пошкодженні сухожилля деформації в спокої не буде; воно може виявлятися тільки болем або ослабленням функцій при навантажувальної пробі, чи буде виявлено під час ревізії рани. Блідість шкіри, ослаблення пульсу і, можливо, уповільнення капілярного заповнення дистальніше пошкодження (всі в порівнянні з неушкодженою стороною) вказують на ймовірність серйозного пошкодження судинних структур.

Іноді може призвести до пошкодження кістки, особливо при проникаючої травмі (наприклад, ножове поранення, укус), а також на ділянках, де вона розташовується в безпосередній близькості від шкірного покриву. Якщо механізм пошкодження або локалізація рани наводять на сумніви, для виключення перелому виконують оглядову рентгенографію.

Залежно від механізму травми в рані можуть бути сторонні тіла, при пораненні склом осколки в рані дуже ймовірні, при пораненні гострим металом, наявність його частинок, навпаки, буває рідко; ризик при пораненні іншими предметами проміжний. Не варто ігнорувати скарги пацієнта на відчуття стороннього тіла, ці симптоми досить специфічні, хоча і не дуже чутливі. Візуалізують методи дослідження рекомендовані при всіх пораненнях, пов'язаних зі склом, а також і іншими сторонніми предметами, якщо механізм травми дає підстави їх підозрювати, а досліджувати рану на всю глибину з яких-небудь причин неможливо. У разі скла або неорганічних матеріалів (каміння, фрагменти металу) виконують оглядову рентгенограму; можуть бути видні осколки скла менше 1 мм. Органічні матеріали (наприклад, дерев'яні тріски, пластик) рідко визначають на рентгенограмах (хоча контури великих об'єктів бувають видно зі зміщення ними оточуючих нормальних тканин). Використовують і інші методики, в тому числі електрорентгенографія, УЗД, КТ та МРТ. Жоден з цих методів не має 100% чутливості, але КТ має краще співвідношення між точністю і практичністю. У всіх випадках доцільна висока настороженість і ретельний огляд всіх ран.

Про проникнення рани в черевну або грудну порожнини слід думати при будь-яких ранах, дно яких огляду не є і в разі їх розташування в проекції зазначених порожнин. Ні в якому разі не можна намагатися визначити глибину рани зондом наосліп - зондування ненадійний діагностично і може завдати додаткову травму. Пацієнту з підозрою на проникаюче поранення грудної клітини необхідно спочатку виконати рентгенографію, і повторити її через 6 ч спостереження. Будь-, навіть повільно розвивається пневмоторакс за цей час стане візуалізіруемим. У пацієнтів з пораненнями області живота огляд рани полегшує місцева анестезія (рану при необхідності можна розширити горизонтально). Пацієнти з пораненнями, проникаючими в фасцію, підлягають госпіталізації для динамічного спостереження і лікування; в ряді випадків виявити гемоперитонеум допоможе КТ.