Травма: загальні відомості

Правильне лікування травматичних ран сприяє прискореному загоєнню, мінімізує ризик інфекційних ускладнень та оптимізує косметичний результат.

[ 1 ]

Фізіологія травм

Процес загоєння починається одразу після травми зі згортання крові та початку функції лейкоцитів; нейтрофіли та моноцити видаляють чужорідний матеріал (включаючи нежиттєздатні тканини) та бактерії. Моноцити також стимулюють реплікацію фібробластів та реваскуляризацію. Фібробласти відкладають колаген, зазвичай починаючи через 48 годин після травми та досягаючи піку на 7 день. Відкладення колагену по суті завершується до кінця першого місяця, але колагенові волокна набирають міцності повільніше, оскільки необхідне зшивання між волокнами. Міцність на розрив післяопераційного рубця становить лише 20% до третього тижня, 60% до четвертого місяця та досягає піку до кінця року; міцність рубця ніколи не буде такою ж, як до травми.

Невдовзі після травми епітеліальні клітини мігрують від країв рани до її центру. Після хірургічної обробки рани (первинне загоєння) епітеліальні клітини створюють ефективний захисний бар'єр для води та бактерій протягом перших 24-48 годин після травми та формують нормальний епідерміс протягом 5 днів. У ранах, які не піддавалися хірургічному лікуванню (загоєння вторинним натягом), епітелізація сповільнюється пропорційно розміру дефекту.

У шкірі присутні статичні сили, що виникають завдяки природній еластичності самої шкіри та м'язів, що знаходяться під нею. Оскільки рубцева тканина слабша за навколишню неушкоджену шкіру, ці сили розтягують рубець, що іноді стає неприйнятним з косметичної точки зору, навіть після, здавалося б, адекватного закриття рани. Розширення рубця особливо ймовірне, коли сили розтягування перпендикулярні до країв рани. Цю тенденцію (яка визначає міцність рубця) особливо легко спостерігати у свіжій рані: розкриття країв рани під перпендикулярним натягом та відповідно хороша адаптація під паралельними силами.

Протягом перших 8 тижнів після травми рубець червоний. Після поступового ремоделювання колагену рубець зменшується та стає білястим.

У деяких пацієнтів, попри все, розвивається гіпертрофічний, непривабливий рубець, який виступає над навколишньою шкірою. Келоїдний рубець – це гіпертрофічний рубець, який виходить за краї початкової рани.

До основних факторів, що негативно впливають на процес загоєння, належать ішемія тканин, інфекція або їх поєднання. Вони можуть виникати з різних причин. Порушення кровообігу при ряді захворювань (наприклад, цукровий діабет, артеріальна недостатність), характер травми (наприклад, синдром роздавлення, який пошкоджує мікроциркуляцію), а також фактори, що виникають під час вправлення рани, такі як занадто тугі шви та, можливо, використання вазоконстрикторів разом з місцевими анестетиками. Ризик порушення кровообігу в нижніх кінцівках зазвичай вищий. Гематома в області рани, наявність сторонніх тіл (включаючи шовний матеріал), пізнє лікування (більше 6 годин для нижньої кінцівки, більше 12-18 годин для обличчя та шкіри голови) та значне мікробне забруднення сприяють проліферації бактерій. Забиті рани зазвичай сильно забруднені мікроорганізмами.

Інспекція

Клініцист повинен спочатку виявити та стабілізувати найсерйозніші травми, перш ніж зосередитися на ураженнях шкіри, незважаючи на їхній часом жахливий вигляд. Активну кровотечу з рани необхідно зупинити, перш ніж розпочати обстеження. Найкраще це зробити, застосувавши прямий тиск до ділянки кровотечі та, якщо можливо, піднявши її; слід уникати перетискання кровоточивих судин інструментами через ризик здавлення сусідніх нервів.

Потім рану оглядають для виявлення пошкодження сусідніх структур, включаючи нерви, сухожилля, кровоносні судини та кістки, а також сторонніх тіл або проникнення в порожнини тіла (наприклад, черевну та грудну порожнини). Невиявлення цих ускладнень є найсерйознішою помилкою в догляді за ранами.

Втрата чутливості дистально від рани свідчить про можливе пошкодження нерва; ймовірність цього збільшується при пошкодженні шкіри вздовж основних нервових стовбурів. Обстеження повинно включати тестування чутливості та рухової функції. Визначення двоточкового порогу корисне для травм кисті та пальців; лікар, який проводить обстеження, торкається шкіри у двох точках, використовуючи, наприклад, розгорнуту скріпку для паперу, поступово зменшуючи відстань між точками та визначаючи таким чином мінімальну відстань, яку пацієнт може розрізнити, не дивлячись на травму. Норма варіюється залежно від конкретного пацієнта та місця на руці; найкращим контролем є ідентична зона на неушкодженій кінцівці.

Будь-яке пошкодження вздовж ходу сухожилля свідчить про травму. Повні розриви сухожилля зазвичай призводять до деформації у стані спокою (наприклад, опущення стопи з розривом ахіллового сухожилля, втрата нормального згинання при пошкодженні згиначів пальця стопи) через дисбаланс м'язів між м'язами-антагоністами. Часткові розриви сухожилля не призводять до деформації у стані спокою; вони можуть проявлятися лише болем або втратою функції при навантажувальному тесті або бути виявлені під час дослідження рани. Бліда шкіра, ослаблений пульс і, можливо, знижене капілярне наповнення дистально від пошкодження (усе порівняно з неушкодженою стороною) свідчать про можливість серйозного пошкодження судинних структур.

Іноді можливе пошкодження кістки, особливо при проникаючій травмі (наприклад, ножове поранення, укус), а також на ділянках, де вона розташована в безпосередній близькості до шкіри. Якщо механізм пошкодження або розташування рани викликає сумніви, проводиться оглядова рентгенографія для виключення перелому.

Залежно від механізму травми, у рані можуть бути сторонні тіла. У випадку скляної рани дуже ймовірно присутні осколки, тоді як у випадку гострої металевої рани наявність його частинок рідкісна; ризик травмування іншими предметами є посереднім. Не слід ігнорувати скарги пацієнтів на відчуття стороннього тіла; ці симптоми досить специфічні, хоча й не дуже чутливі. Методи візуального огляду рекомендуються для всіх ран, пов'язаних зі склом, а також іншими сторонніми тілами, якщо механізм травми дає підстави підозрювати їх, і з якоїсь причини неможливо оглянути рану на всю її глибину. У випадку скла або неорганічних матеріалів (камені, металеві осколки) проводиться оглядова рентгенограма; можуть бути видні осколки скла розміром менше 1 мм. Органічні матеріали (наприклад, деревна стружка, пластик) рідко виявляються на рентгенограмах (хоча контури великих об'єктів можна побачити за їх зміщенням навколишніх нормальних тканин). Інші методи, що використовуються, включають електрорентгенографію, ультразвукове дослідження, КТ та МРТ. Жоден з цих методів не є 100% чутливим, але КТ має найкращий баланс між точністю та практичністю. У всіх випадках рекомендується високий індекс підозри та ретельний огляд усіх ран.

Проникнення рани в черевну або грудну порожнину слід враховувати при будь-яких пораненнях, дно яких недоступне для огляду, та при їх розташуванні в проекції вищезазначених порожнин. Ні в якому разі не можна намагатися визначити глибину рани сліпим зондом – зондування не є діагностично достовірним і може спричинити додаткову травму. Пацієнту з підозрою на проникаюче поранення грудної клітки слід попередньо пройти рентгенографію та повторити її через 6 годин спостереження. Будь-який пневмоторакс, навіть повільно розвивається, протягом цього часу візуалізується. У пацієнтів з пораненнями живота огляд рани полегшується місцевою анестезією (рану можна розширити горизонтально за необхідності). Пацієнти з пораненнями, що проникають у фасцію, підлягають госпіталізації для динамічного спостереження та лікування; в деяких випадках КТ допоможе виявити гемоперитонеум.