Трепанобиопсия кісткового мозку

Інструментальний спосіб вилучення біоматеріалу для подальшої гістологічної оцінки носить назву «трепанобиопсия». Це діагностична процедура, яка допомагає визначити багато захворювань, в тому числі і лейкоз. Трепанобиопсия - це не просто пункція, так як дозволяє відібрати достатній обсяг трепанобіоптате без порушення органної цілісності.

Трепанобиопсия призначається переважно для вивчення кістковомозкових структур і молочної залози. При необхідності в ході маніпуляції є можливість усунути кістозні новоутворення.

Чи боляче робити трепанобіопсію?

Біль - це перше, на що налаштовується пацієнт, прийшовши на процедуру. Передчуття болю багатьох лякає: це підвищує рівень стресу в організмі, і трепанобиопсия проходить особливо важко - перш за все, психологічно. Однак, як стверджують лікарі, подібний вид діагностики малотравматичний, хоч і досить складний. Використання місцевої анестезії дозволяє провести трепанобіопсію максимально безболісно. Легкий дискомфорт може відчуватися лише на перших секундах маніпуляції.

По завершенню дії знеболюючих засобів, коли процедура добігає кінця, біль може трохи відновитися, проте так само швидко проходить. Щоб набути впевненості в тому, що неприємні відчуття не будуть повторюватися, важливо дотримуватися всіх рекомендацій доктора щодо ведення реабілітаційного періоду. Допускається при необхідності додатковий прийом знеболюючих препаратів.

Показання

Гематологи призначають трепанобіопсію з метою діагностики таких порушень:

• сильна анемія;
• еритремія, поліцитемія зі значним підвищенням вмісту еритроцитів;
• лангергансоклеточний гистиоцитоз;
• злоякісні утворення з високим ризиком кістковомозкового метастазування.

Крім цього, трепанобиопсия показана, якщо у людини відзначається виражена втрата маси тіла, лихоманка неясного походження, сильний і тривалий гіпергідроз, інтенсивне падіння імунітету.

Онкологи призначають трепанобіопсію для визначення динаміки хіміотерапевтичного лікування: дослідження проводять двічі, перед початком лікувального курсу і після його завершення. Ще одним свідченням вважається клінічна картина ВІЛ-інфекції.

Також трепанобіопсію можуть рекомендувати, якщо звичайне вилучення біоматеріалу за допомогою тонкої голки не привело до точного результату.

В цілому, показаннями до трепанобиопсии найчастіше стають:

• анемія, що не піддається лікуванню стандартними методами;
• виражені порушення картини крові;
• надмірний вміст гемоглобіну та еритроцитів у крові;
• сильне відхилення від норми вмісту лейкоцитів і тромбоцитів в крові; [1]
• постійна висока температура, часті інфекційні патології, різка і виражена втрата маси тіла, висип в ротовій порожнині, збільшення лімфузлов;
• контроль лікування лейкозу;
• діагностика тезаурісмози;
• гистиоцитоз;
• карцинома легенів, дрібноклітинний рак легені; [2], [3]
• передбачувана лімфома на тлі неможливості дослідження лімфатичних вузлів;
• сильне падіння імунітету при постійно високій температурі;
• онкопатології з ймовірними костномозговая метастазами; [4]
• цитопения незрозумілого походження;
• гемобластози, кістковий рак;
• саркоїдоз кісткового мозку: [5]
• множинна мієлома;
• вторинне ушкодження червоного кісткового мозку;
• гістоплазмоз у пацієнтів з синдромом набутого імунодефіциту; [6]
• контроль операції з пересадки кісткового мозку.

У дитячому віці трепанобиопсия використовується для діагностики таких патологій:

• хвороба Ходжкіна і неходжкінські лімфоми; [7]
• саркома Юінга;
• пізні стадії нейробластоми або ретинобластоми; [8]
• рабдоміосаркома.
• Трепанобіопсію молочної залози можуть призначити:
• при підозрілих соскових виділеннях, ущільненнях, зміні внещніх виду сосків;
• при безпричинному появі виразок і тріщин;
• при мастопатії, фіброаденоми, маститі, кістозних утвореннях для визначення ризику злоякісної трансформації або простеження динаміки патології.

Трепанобиопсия при апластичної анемії

Апластична анемія - це патологія, при якій кістковомозкові структури у людини перестають виробляти в достатньому обсязі основні кров'яні клітини: еритроцити, лейкоцити, тромбоцити. Захворювання включає в себе анемію і аплазию кровотворення, що супроводжується пригніченням вироблення кров'яних клітин.

Апластична анемія вважається рідкісним захворюванням. Його підтверджують за допомогою клінічного аналізу крові, де відмічається зниження рівнів еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Однак остаточний діагноз встановлюється лише за підсумками дослідження зразка кісткового мозку, вилученого за допомогою трепанобиопсии гребеня клубової кістки. Така діагностика необхідна для виключення інших найбільш ймовірних причин нестачі кров'яних клітин - наприклад, лейкозу, мієлодиспластичні синдромів, миелофиброза тощо.

Трепанобиопсия також дозволяє відрізнити апластичну анемію від вродженої анемії Фанконі. Це необхідно, тому що тактики лікування цих захворювань в корені відрізняються. Крім біопсії, для диференціальної діагностики використовують і інші специфічні дослідження - зокрема, ДЕБ-тест.

Підготовка

За 3-4 дні до проведення трепанобиопсии необхідно виключити вживання спиртних напоїв і прийом медикаментів, що сприяють розрідженню крові (наприклад, ацетилсаліцилової кислоти).

Доктору заздалегідь слід розповісти про наявні алергічних реакціях, про присутність електронних імплантатів.

За кілька діб необхідно зробити аналіз крові, для оцінки згортання і виключення запальних процесів в організмі. На ранок в день процедури слід максимально легко поснідати. Пити багато рідини не слід.

Якщо пацієнт свідомо сильно хвилюється, то після консультації лікаря йому бажано прийняти призначений заспокійливий препарат.

Якщо передбачається проведення трепанобиопсии кісткового мозку, то потрібно заздалегідь сказати лікареві, якщо раніше були операції на кістках, переломи (особливо кісток таза або хребетного стовпа).

Маніпуляція найчастіше виконується вранці, або в першій половині дня. Будь-якої іншої спеціальної підготовки не потрібно. Якщо необхідно, доктор за кілька днів до процедури попросить пацієнта зробити флюорографію і / або електрокардіографію.

Голка для трепанобиопсии

Голки, які застосовуються для трепанобиопсии, можуть бути різними, що залежить від їх призначення. Основним інструментом для виділення матеріалу біопсії стовпчика при діагностиці кісткового мозку є допоміжний уставний мандрен у вигляді «ополоника» або «ложки». Згодом виробники подібних голок продумали нескладний і досить ефективний метод відділення біопсійного стовпчика. Як вже було зазначено, голка містить вставний мандрен. Коли виконується маніпуляція трепанобиопсии, стилет витягується з голки, в неї вводиться порожній мандрен, в якому і присутній необхідний кістковомозковою биоптат. Мала виїмка вздовж корпусу мандрена притримує цей матеріал і «віддає» його, якщо повернути голку на 360 °. Такий механізм допомагає попередити розрив і розпушування биоптата. Відділення матеріалу відбувається без будь-яких зусиль, він володіє достатнім обсягом і висотою. Подібний спосіб малотравматичний і практично безболісний, на відміну від проведеного раніше розгойдування інструменту. [9]

Конструкція і функціональність сучасних голок для трепанобиопсии передбачає:

• мінімізацію хворобливих відчуттів і травматичності;
• отримання якісного біоматеріалу, недеформованого, що не пухкого, в необхідній кількості;
• можливість вилучення биоптата при різних умовах, навіть при кістковому размягчении.

Техніка трепанобиопсии

Для трепанобиопсии використовують спеціальний інструментарій, який має широку ручку, голку з стилетом, канюлю. Голка буває різною, що залежить від зони її застосування і від товщини підшкірного жирового прошарку хворого.

Стандартна тривалість такої маніпуляції, як трепанобиопсия кісткового мозку - близько 20-25 хвилин. Якщо необхідно, то в області процедури збривають волосяний покрив. Використовують місцеве знеболення, іноді - в сукупності із загальною седацией. Рідше вдаються до загальної анестезії.

Шкірні покриви в зоні проколу знезаражують, вводять анестетик. Далі голка поступально-обертальним рухом вводиться в необхідну область, витягується стовпчик біоматеріалу, який потім переноситься в формалін. Зона впливу знову дезінфікується, накладається стерильна пов'язка. Підсумки трепанобиопсии можуть бути готові, як протягом кількох годин, так і декількох тижнів - в залежності від ситуації.

Трепанобиопсия пухлин відноситься до пункційні методів діагностики хворого: вилучають биоптат у вигляді тканини або клітин для подальшого лабораторного дослідження. Така діагностика є обов'язковою для постановки діагнозу, якщо є підозра онкологічної патології. Трепанобиопсия допомагає оцінити і аналізувати структурний склад біологічного матеріалу. Процедура необхідна не тільки для постановки діагнозу, але і для подальшого визначення лікувальної тактики. Оскільки схема лікування при онкопатології повсюдно включає в себе складну хіміотерапію, променеву терапію, оперативне хірургічне втручання, то попередньо обов'язково виконуються діагностичні дослідження у вигляді цитологічного або гістологічного аналізу, здатного ідентифікувати тип новоутворення. [10]

Трепанобиопсия молочної залози може припускати часткову або повну резекцію патологічного осередку, тому таку процедуру часто включають в категорію хірургічних операцій. Для вилучення біологічного матеріалу використовується специфічна голка, яка складається з штока і різця, має гнучку канюлю і мандрен. Спочатку робиться невеликий скальпельний розріз, в який вводиться канюля. Після досягнення необхідної глибини виймається мандрен. Далі хірург січуть патологічне новоутворення за допомогою штока і різця. [11]

Трепанобиопсия кісткового мозку при лімфомі передбачає вилучення біоматеріалу з однієї або двох точок в клубової кістки. Маніпуляція виконується під загальним наркозом і є обов'язковою для всіх пацієнтів, крім I або II а стадії лімфоми Ходжкіна. [12]

Трепанобиопсия кісток включається в обов'язковий перелік діагностики пацієнтів з неходжкінські лімфоми, незалежно від іммуноморфологіі захворювання. Це обумовлено тим, що неходжкінських лімфом здатні вражати кістковий мозок без відповідних лейкемических ознак в крові і аспіраті. [13]Трепанобіопсію призначають для правильного визначення стадії захворювання, для грамотного вибору лікувальної тактики. Процедуру виконують в області клубових кісток з подальшим імуногістохімічним аналізом біоматеріалу. [14]

Трепанобиопсия клубової кістки займає більше часу, ніж, наприклад, та ж процедура в області молочної залози. Маніпуляції можуть тривати до однієї години. Хворий укладається на кушетку. Хірург обробляє передбачуване місце проколу антисептичним розчином, вводить голку, витягує стрижень. Виконуючи гвинтові руху, вводить канюлю на необхідну глибину для вилучення матеріалу. Далі витягує пробу. Трепанобиопсия стегнової кістки може супроводжуватися введенням електрокоагулятора, який дозволяє обробити стінки раневого каналу. Струм подається одночасно з витягуванням голки. Завдяки такому методу вдається запобігти кровотеча і ймовірне поширення злоякісних структур по системі кровообігу. В накладанні швів необхідності немає: зону проколу вкривають за допомогою стерильної пов'язки. [15]

Трепанобиопсия лимфоузла призначається онкологом, гематологом при підозрі злоякісних процесів, мононуклеозу, запальних захворювань або туберкульозу. Отриманий матеріал направляється в лабораторію. Результат можна отримати протягом від декількох днів до двох тижнів. Зазвичай дослідження піддають збільшені і ущільнені лімфовузли в паху, на шиї, в пахвових западинах або над ключицею.

Черезшкірна трепанобиопсия печінки призначається при дифузних і вогнищевих печінкових патологіях. Дифузні патології - це хронічні гепатити вірусного і невірусного походження. Вогнищеві патології - це доброякісні або злоякісні (первинні або вторинні) пухлини в печінці. Перед маніпуляцією доктор виконує ультразвукове дослідження, для точного визначення місця проколу. Після обробки шкірних покривів лікар виконує анестезію, робить прокол і вилучається необхідну кількість биоптата. Пацієнт в цей час лежить на спині з заведеної за голову правою рукою. У момент взяття матеріалу пацієнта просять кілька секунд не дихати і не рухатися. Після процедури хворий залишається в клініці ще протягом 1-2 годин: до області проколу прикладають пакет з льодом, далі виконують контрольне ультразвукове дослідження для оцінки стану органу після діагностики. Якщо все в порядку, пацієнта відпускають додому.

Біопсія і трепанобиопсия передміхурової залози призначається всім пацієнтам, якщо є підозра раку простати. Результати такого дослідження визначають не тільки лікувальну тактику, але і прогноз для хворого. Перед початком процедури в порожнину прямої кишки через анус вводять анестетик (часто це спеціальний лідокаіновий гель). Через 6-8 хвилин в пряму кишку вводять УЗД-датчик, оснащений насадкою для введення голки: з його допомогою визначаються точки проведення маніпуляції. Така трепанобиопсия зазвичай добре переноситься, лише зрідка відзначається невеликий дискомфорт. Важливо: до дослідження слід обов'язково очистити кишечник за допомогою клізми. Процедуру проводять на порожній шлунок, а після неї призначають антибіотикотерапію для попередження запальних процесів в простаті (простатит, орхоепідідіміт).

Протипоказання до проведення

Відомо кілька протипоказань до проведення трепанобиопсии, при цьому переважна частина з них - умовні (процедура стає можливою після їх усунення):

• вагітність, період менструації і лактації (для трепанобиопсии молочної жлези);
• алергічна чутливість до засобам, які передбачається застосувати для анестезії;
• лихорадящим стан;
• запальні вогнища, гнійники, екзематозні висипання в області передбачуваного проколу;
• наявність в організмі штучних водіїв ритму та інших пристроїв, які координують серцеву діяльність;
• гостра хворобливість в області хребетного стовпа і плечей;
• недостатня згортання крові;
• гострі інфекційні захворювання.

Якщо пацієнт напередодні процедури брав курс препаратів для розрідження крові, то ризик розвитку кровотечі після трепанобиопсии різко зростає. Щоб знизити ризики, необхідно повністю припинити прийом подібних препаратів, по крайней мере, за 24-48 годин до дослідження. Якщо цього не зробити, то маніпуляцію проводити забороняється.

Трепанобіопсію не призначають пацієнтам старечого віку, а також при декомпенсованих нирковій, серцевій або печінковій недостатності, пізній стадії цукрового діабету. Проведення процедури може бути проблематичним при сильному ожирінні у хворого.

У деяких випадках трепанобиопсия не призначається не через протипоказань, а внаслідок недоцільності: наприклад, якщо маніпуляція не допоможе поліпшити або продовжити життя людині, або її результати ніяк не вплинуть на вже призначене лікування.

Норма

Вилучений під час трепанобиопсии біологічний матеріал може досліджуватися кілька діб або тижнів. У терміновому порядку результати вдається отримати вже через кілька годин. Після вивчення отриманої інформації доктор робить висновок про присутність або відсутність онкології, про структурні особливості тканин, про тип злоякісного процесу. [16]

В цілому, результати найчастіше бувають такими:

• норма: злоякісні клітини відсутні, всі показники відповідають нормі;
• наявність неракових змін без підтвердження онкологічного процесу;
• доброякісний пухлинний процес без злоякісних тканинних розростань;
• підтверджений злоякісний процес з встановленої стадією і типом патології.

Тканини, отримані в процесі трепанобиопсии, різнобічно досліджують - наприклад, виконують гістологічний і цитологічний аналіз, що допомагає оцінити розвиток клітин. У лабораторії їх вивчають, обчислюють кількість незрілих частинок. В ході гистохимической діагностики визначають активність ферментів, оцінюють їх кількість, вивчають кісткову архітектоніку, активність остеоцитів і остеобластів. Важливою діагностичною ознакою стає зміна кісткового будови, що вказує на патологічний процес. Крім цього, в ході процедури вдається виявити метастази, судинні патології та ін. [17], [18]

Всю отриману інформацію фахівець описує в спеціальному ув'язненні. На його підставі призначається відповідна терапія. У деяких випадках виникає необхідність в проведенні повторної трепанобиопсии - наприклад, для порівняння показань, уточнення деяких моментів, оцінки динаміки лікування. [19]

Ускладнення після процедури

Якщо трепанобіопсію виконує кваліфікований фахівець, то про серйозні наслідки зазвичай не може йти мови. Серед стандартних природних послепроцедурной проявів іноді зустрічаються такі:

• запаморочення, нудота;
• невелика кровоточивість з ранки;
• невелика набряклість, дискомфорт в області маніпуляції.

Всі зазначені явища проходять самостійно через деякий час.

Що стосується більш серйозних ускладнень, то вони виникають виключно в рідкісних випадках. У поодиноких пацієнтів може відбуватися інфікування ранки, розвиток запального процесу, підвищення температури, поява патологічних виділень. У подібних ситуаціях необхідно терміново звернутися до лікаря за консультацією.

Наслідки після процедури

Трепанобиопсия - хірургічна маніпуляція, хоч і малоінвазивна. Тому повністю гарантувати відсутність негативних наслідків після процедури не можна - хоч і зустрічаються вони відносно рідко.

Біль після трепанобиопсии відзначається практично у всіх пацієнтів: мова йде про невелику скороминущої хворобливості, яка не несе загрози для здоров'я і пов'язана лише з механічним пошкодженням тканин. Якщо такий біль сильна, то це може бути обумовлено травмуванням нерва: в подібній ситуації краще порадитися з лікарем.

При неправильній обробці операційного поля, недостатньої кваліфікації лікаря можуть виникати кровотечі, розвиватися гнійні процеси. Не виключається також пошкодження великокаліберних судин і нервів. [20]

Допускається поява невеликого набряку в області проколу, що вважається нормою і проходить протягом декількох діб.

Догляд після процедури

Догляд за зоною проколу передбачає дотримання таких рекомендацій:

• Не слід знімати пов'язку до наступного дня після процедури.
• Приймати душ можна не раніше ніж через 24 години після маніпуляції. Зону проколу не можна інтенсивно терти мочалкою або рушником: досить промити теплою водою і промокнути насухо м'яким рушником. Якщо ніяких виділень немає, то необхідність в повторному накладення пов'язки відпадає.
• Якщо в області проколу з'явився набряк або гематома, то необхідно прикладати пакет з льодом, загорнутий у рушник - приблизно на 10 хвилин по кілька разів на день протягом перших 1-2 діб. Повністю набряк і гематома зазвичай зникають самостійно через кілька днів (до тижня).
• Якщо з ранки виділяється кров, то потрібно накласти тугу пов'язку: якщо кровотеча посилюється або не припиняється, то потрібно зателефонувати лікуючого лікаря.
• Після трепанобиопсии молочної залози потрібно надягати добре облягаючий бюстгальтер, якісно підтримує груди.
• Протягом 3-4 днів не слід піднімати тяжкості, інтенсивно займатися фізкультурою (в тому числі і бігати).
• Не можна приймати ванну, плавати в басейні, відвідувати баню або сауну.
• При появі болю можна прийняти таблетку парацетамолу. Приймати нестероїдні протизапальні препарати в якості болезаспокійливих засобів небажано, так як вони можуть сприяти появі кровотечі.

Слід обов'язково зателефонувати лікуючого лікаря, якщо:

• область проколу збільшується в розмірі;
• з'являється кровотеча, яка не виходить зупинити;
• зона проколу почервоніла, підвищилася температура, з'явилися інші ознаки інфікування та інтоксикації.

Відгуки

Як стверджують самі пацієнти, які вже пройшли процедуру трепанобиопсии, особливо турбуватися з приводу даної діагностики не слід. Так як маніпуляція передбачає застосування місцевого знеболювання, чутливість в області проколу пропадає, а сам хворий практично нічого не відчуває.

Поява ускладнень після трепанобиопсии - рідкість, а пацієнт вже після дослідження може повернутися до свого звичного способу життя. Госпіталізація не потрібна, людина відправляється додому відразу ж. Якщо виникають небажані вегетативні реакції (запаморочення, нудота, утруднене дихання, помутніння свідомості, тахікардія), то слід залишатися під наглядом лікаря ще деякий час, до стабілізації стану.

Головне - не турбуватися заздалегідь, при необхідності прийняти заспокійливі препарати і налаштуватися на позитивний результат.

Трепанобиопсия - це відносно рідкісний спосіб діагностики, який використовується лише в деяких медичних і онкологічних центрах. Найчастіше лікарі практикують звичайний варіант біопсії. Трепанобіопсію повинні проводити кваліфіковані фахівці, тому при виборі клініки необхідно орієнтуватися не тільки на цінову політику і якість обслуговування, а й на досвід і кваліфікацію лікарів, на яке використовується обладнання і, звичайно ж, на позитивні відгуки пацієнтів.