Трепанобіопсія кісткового мозку

Інструментальний метод вилучення біоматеріалу для подальшого гістологічного дослідження називається «трепанобіопсія». Це діагностична процедура, яка допомагає виявити багато захворювань, зокрема лейкемію. Трепанобіопсія – це не просто пункція, оскільки вона дозволяє взяти достатній об’єм трепанобіоптату, не порушуючи цілісності органу.

Трепанобіопсія призначається переважно для дослідження структур кісткового мозку та молочної залози. За необхідності під час маніпуляції можливе видалення кістозних новоутворень.

Чи боляче робити трепанофіопсію?

Біль – це перше, до чого готується пацієнт, приходячи на процедуру. Передчуття болю лякає багатьох: воно підвищує рівень стресу в організмі, а трепанобіопсія особливо складна – насамперед психологічно. Однак, як кажуть лікарі, цей вид діагностики є малотравматичним, хоча й досить складним. Використання місцевої анестезії дозволяє провести трепанобіопсію максимально безболісно. Легкий дискомфорт може відчуватися лише в перші секунди маніпуляції.

Після того, як дія знеболювальних препаратів зникне, коли процедура добігатиме кінця, біль може трохи повернутися, але він також швидко пройде. Щоб переконатися, що неприємні відчуття не повторяться, важливо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря щодо реабілітаційного періоду. За потреби можна приймати додаткові знеболювальні препарати.

Показання

Гематологи призначають трепанозобіопсію для діагностики таких захворювань:

• важка анемія;
• еритремія, поліцитемія зі значним збільшенням вмісту еритроцитів;
• Гістіоцитоз клітин Лангерганса;
• злоякісні пухлини з високим ризиком метастазування в кістковий мозок.

Крім того, трепаногенна біопсія показана, якщо у людини спостерігається значна втрата ваги, лихоманка невідомого походження, важкий та тривалий гіпергідроз або інтенсивне зниження імунітету.

Онкологи призначають трепанобіопсію для визначення динаміки хіміотерапевтичного лікування: дослідження проводиться двічі, перед початком курсу лікування та після його завершення. Ще одним показанням є клінічна картина ВІЛ-інфекції.

Трепаногенну біопсію також можуть рекомендувати, якщо звичайне видалення біоматеріалу за допомогою тонкої голки не дає точного результату.

Загалом, найпоширенішими показаннями до трепанофіопсії є:

• анемія, яка не піддається стандартним методам лікування;
• виражені порушення картини крові;
• надлишок гемоглобіну та еритроцитів у крові;
• різке відхилення від норми вмісту лейкоцитів і тромбоцитів у крові; [ 1 ]
• постійно висока температура, часті інфекційні патології, раптова та виражена втрата маси тіла, висип у ротовій порожнині, збільшені лімфатичні вузли;
• моніторинг лікування лейкемії;
• діагностика тезауризмів;
• гістіоцитоз;
• рак легень, дрібноклітинний рак легень; [ 2 ], [ 3 ]
• підозра на лімфому через неможливість обстеження лімфатичних вузлів;
• сильне падіння імунітету з постійно високою температурою;
• онкопатологія з ймовірними метастазами в кістковому мозку; [ 4 ]
• цитопенія невідомого походження;
• гемобластози, рак кісток;
• саркоїдоз кісткового мозку: [ 5 ]
• множинна мієлома;
• вторинне пошкодження червоного кісткового мозку;
• гістоплазмоз у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту; [ 6 ]
• моніторинг операції з трансплантації кісткового мозку.

У дитячому віці трепанобіопсія використовується для діагностики таких патологій:

• Хвороба Ходжкіна та неходжкінські лімфоми; [ 7 ]
• Саркома Юінга;
• пізні стадії нейробластоми або ретинобластоми; [ 8 ]
• рабдоміосаркома.
• Трепанобіопсія молочної залози може бути призначена:
• у разі підозрілих виділень із сосків, ущільнення або змін зовнішнього вигляду сосків;
• коли виразки та тріщини з'являються без будь-якої причини;
• при мастопатії, фіброаденомі, маститі, кістозних утвореннях для визначення ризику злоякісного переродження або відстеження динаміки патології.

Трепаногенна біопсія при апластичній анемії

Апластична анемія – це патологія, при якій структури кісткового мозку у людини перестають виробляти основні клітини крові в достатній кількості: еритроцити, лейкоцити, тромбоцити. Захворювання включає анемію та аплазію кровотворення, що супроводжуються пригніченням вироблення клітин крові.

Апластична анемія вважається рідкісним захворюванням. Вона підтверджується клінічним аналізом крові, який показує зниження рівня еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів. Однак остаточний діагноз встановлюється лише шляхом дослідження зразка кісткового мозку, взятого за допомогою трепанобіопсії гребеня клубової кістки. Така діагностика необхідна для виключення інших найімовірніших причин дефіциту клітин крові – наприклад, лейкемії, мієлодиспластичних синдромів, мієлофіброзу тощо.

Трепанобіопсія також дозволяє диференціювати апластичну анемію від вродженої анемії Фанконі. Це необхідно, оскільки тактика лікування цих захворювань принципово відрізняється. Окрім біопсії, для диференціальної діагностики використовуються інші специфічні дослідження – зокрема, DEB-тест.

Підготовка

За 3-4 дні до трепанобіопсії необхідно уникати вживання алкоголю та прийому ліків, що розріджують кров (наприклад, ацетилсаліцилової кислоти).

Вам слід заздалегідь повідомити свого лікаря про будь-які алергічні реакції, що у вас є, та наявність електронних імплантів.

За кілька днів до процедури потрібно здати аналіз крові, щоб оцінити згортання крові та виключити запальні процеси в організмі. Наступного ранку в день процедури слід поснідати дуже легким сніданком. Не слід пити багато рідини.

Якщо пацієнт явно дуже хвилюється, то після консультації з лікарем йому доцільно прийняти призначений заспокійливий засіб.

Якщо планується трепанобіопсія кісткового мозку, слід заздалегідь повідомити лікаря, якщо у вас раніше були операції на кістках або переломи (особливо кісток тазу або хребта).

Маніпуляцію найчастіше проводять вранці або в першій половині дня. Іншої спеціальної підготовки не потрібно. За необхідності лікар запропонує пацієнту пройти флюорографію та/або електрокардіографію за кілька днів до процедури.

Голка для трепанової біопсії

Голки, що використовуються для трепанобіопсії, можуть бути різними, залежно від їхнього призначення. Основним інструментом для виділення біопсійного ядра під час діагностики кісткового мозку є допоміжний вставний стилет у формі «ковша» або «ложки». З часом виробники таких голок придумали простий і досить ефективний метод відділення біопсійного ядра. Як уже зазначалося, голка містить вставний стилет. Під час проведення трепанобіопсії стилет виймається з голки, в нього вставляється порожнистий стилет, який містить необхідний біопсійний матеріал кісткового мозку. Невелика виїмка вздовж тіла стилета утримує цей матеріал і «віддає» його, якщо повернути голку на 360°. Такий механізм допомагає запобігти розриву та розхитування біопсійного матеріалу. Матеріал відділяється без будь-яких зусиль, має достатній об'єм і висоту. Цей метод є малоінвазивним і практично безболісним, на відміну від раніше використовуваного гойдання інструменту. [ 9 ]

Конструкція та функціональність сучасних голок для трепанозної біопсії забезпечують:

• мінімізація болю та травматизму;
• отримання високоякісного біоматеріалу, недеформованого, несипучого, у необхідній кількості;
• можливість взяття біопсії за різних умов, навіть при розм'якшенні кісток.

Техніка трепанобіопсії

Для трепанобіопсії використовуються спеціальні інструменти, які мають широку ручку, голку зі стилетом та канюлю. Голка може бути різною, що залежить від області її застосування та товщини підшкірного жирового шару пацієнта.

Стандартна тривалість такої маніпуляції, як трепанобіопсія кісткового мозку, становить близько 20-25 хвилин. За необхідності волосся в зоні процедури збривають. Використовується місцева анестезія, іноді в поєднанні із загальною седацією. Загальна анестезія застосовується рідше.

Шкіру в зоні проколу дезінфікують, вводять анестетик. Потім голку вводять у потрібну ділянку зворотно-обертальним рухом, витягують стовпчик біоматеріалу, який потім переносять у формалін. Ділянку впливу знову дезінфікують, накладають стерильну пов'язку. Результати трепанобіопсії можуть бути готові через кілька годин або кілька тижнів – залежно від ситуації.

Трепанобіопсія пухлин належить до пункційних методів діагностики пацієнта: біопсія у вигляді тканини або клітин береться для подальшого лабораторного дослідження. Така діагностика є обов'язковою для постановки діагнозу, якщо є підозра на онкологічну патологію. Трепанобіопсія допомагає оцінити та проаналізувати структурний склад біологічного матеріалу. Процедура необхідна не тільки для постановки діагнозу, але й для подальшого визначення тактики лікування. Оскільки схема лікування онкопатології повсюдно включає комплексну хіміотерапію, променеву терапію та хірургічне втручання, попередньо обов'язково проводяться діагностичні дослідження у вигляді цитологічного або гістологічного аналізу, які дозволяють виявити тип новоутворення. [ 10 ]

Трепанобіопсія молочної залози може включати часткову або повну резекцію патологічного ураження, тому цю процедуру часто відносять до категорії хірургічних операцій. Для видалення біологічного матеріалу використовується спеціальна голка, яка складається зі стрижня та різця, має гнучку канюлю та мандрен. Спочатку робиться невеликий розріз скальпелем, в який вводиться канюля. Після досягнення необхідної глибини мандрен видаляється. Потім хірург видаляє патологічне новоутворення за допомогою стрижня та різця. [ 11 ]

Трепанобіопсія кісткового мозку при лімфомі передбачає видалення біоматеріалу з однієї або двох точок клубової кістки. Маніпуляція проводиться під загальним наркозом і є обов'язковою для всіх пацієнтів, крім пацієнтів з лімфомою Ходжкіна I або IIa стадії. [ 12 ]

Трепанобіопсія кістки входить до обов'язкового переліку діагностики для пацієнтів з неходжкінськими лімфомами, незалежно від імуноморфології захворювання. Це пов'язано з тим, що неходжкінські лімфоми можуть уражати кістковий мозок без відповідних лейкемічних ознак у крові та аспіраті. [ 13 ] Трепанобіопсія призначається для правильного визначення стадії захворювання, для грамотного вибору тактики лікування. Процедура проводиться в ділянці клубових кісток з подальшим імуногістохімічним аналізом біоматеріалу. [ 14 ]

Трепанобіопсія клубової кістки займає більше часу, ніж, наприклад, аналогічна процедура в області молочної залози. Маніпуляції можуть тривати до години. Пацієнт лягає на кушетку. Хірург обробляє передбачуване місце проколу антисептичним розчином, вводить голку та витягує стрижень. За допомогою рухів гвинта канюля вводиться на необхідну глибину для видалення матеріалу. Потім зразок видаляється. Трепанобіопсія стегнової кістки може супроводжуватися введенням електрокоагулятора, який дозволяє обробити стінки ранового каналу. Струм подається одночасно з витягуванням голки. Цей метод допомагає запобігти кровотечі та можливому поширенню злоякісних утворень по кровоносній системі. Немає потреби накладати шви: область проколу покривається стерильною пов'язкою. [ 15 ]

Трепаноплазію лімфатичного вузла призначає онколог або гематолог при підозрі на злоякісні процеси, мононуклеоз, запальні захворювання або туберкульоз. Отриманий матеріал направляється до лабораторії. Результат можна отримати протягом кількох днів-двох тижнів. Зазвичай досліджуються збільшені та ущільнені лімфатичні вузли в паху, на шиї, під пахвами або над ключицею.

Перкутанна трепанобіопсія печінки призначається при дифузних та вогнищевих патологіях печінки. Дифузні патології – це хронічний гепатит вірусного та невірусного походження. Вогнищеві патології – це доброякісні або злоякісні (первинні або вторинні) пухлини в печінці. Перед процедурою лікар проводить ультразвукове дослідження, щоб точно визначити місце проколу. Після обробки шкіри лікар вводить анестезію, робить прокол і видаляє необхідну кількість біопсії. У цей час пацієнт лягає на спину, заклавши праву руку за голову. Коли матеріал взято, пацієнта просять затримати дихання та не рухатися протягом кількох секунд. Після процедури пацієнт залишається в клініці ще 1-2 години: до місця проколу прикладають пакет з льодом, потім проводять контрольне ультразвукове дослідження для оцінки стану органу після постановки діагнозу. Якщо все в порядку, пацієнта відправляють додому.

Біопсію та трепанобіопсію передміхурової залози призначають усім пацієнтам, якщо є підозра на рак простати. Результати такого дослідження визначають не тільки тактику лікування, але й прогноз для пацієнта. Перед процедурою через анус у пряму кишку вводять анестетик (часто спеціальний гель з лідокаїном). Через 6-8 хвилин у пряму кишку вводять ультразвуковий датчик, оснащений насадкою для введення голки: з його допомогою визначаються точки маніпуляції. Така трепанобіопсія зазвичай добре переноситься, лише зрідка відзначається легкий дискомфорт. Важливо: перед дослідженням обов'язково потрібно очистити кишечник за допомогою клізми. Процедуру проводять натщесерце, а після неї призначають антибіотикотерапію для профілактики запальних процесів у передміхуровій залозі (простатит, орхоепідидиміт).

Протипоказання до проведення

Існує кілька відомих протипоказань до трепанобіопсії, і переважна більшість з них є умовними (процедура стає можливою після їх усунення):

• вагітність, менструація та лактація (для трепанобіопсії молочної залози);
• алергічна чутливість до засобів, які передбачається використовувати для анестезії;
• гарячковий стан;
• запальні вогнища, абсцеси, екзематозні висипання в області передбачуваного проколу;
• наявність в організмі штучних кардіостимуляторів та інших пристроїв, що координують серцеву діяльність;
• гострий біль у хребті та плечах;
• недостатнє згортання крові;
• гострі інфекційні захворювання.

Якщо пацієнт за день до процедури пройшов курс препаратів, що розріджують кров, ризик кровотечі після трепанобіопсії різко зростає. Щоб зменшити ризики, необхідно повністю припинити прийом таких препаратів щонайменше за 24-48 годин до обстеження. Якщо цього не зробити, маніпуляція заборонена.

Трепанобіопсію не призначають пацієнтам похилого віку, а також пацієнтам з декомпенсованою нирковою, серцевою або печінковою недостатністю, або цукровим діабетом на пізній стадії. Процедура може бути проблематичною у пацієнтів з тяжким ожирінням.

У деяких випадках трепанобіопсія не призначається не через протипоказання, а через її недоцільність: наприклад, якщо маніпуляція не допоможе покращити або продовжити життя людини, або її результати не вплинуть на вже призначене лікування.

Норма

Біологічний матеріал, видалений під час трепанобіопсії, може досліджуватися протягом кількох днів або тижнів. В екстрених випадках результати можна отримати протягом кількох годин. Після вивчення отриманої інформації лікар робить висновок про наявність або відсутність онкології, особливості будови тканин та тип злоякісного процесу. [ 16 ]

Загалом, результати найчастіше такі:

• норма: злоякісні клітини відсутні, всі показники в межах норми;
• наявність неракових змін без підтвердження онкологічного процесу;
• доброякісний пухлинний процес без злоякісних розростань тканин;
• підтверджений злоякісний процес зі встановленою стадією та типом патології.

Тканини, отримані під час трепанобіопсії, досліджуються різними способами, такими як гістологічний та цитологічний аналіз, що допомагає оцінити розвиток клітин. Їх вивчають у лабораторії, і розраховують кількість незрілих частинок. Під час гістохімічної діагностики визначається активність ферментів, оцінюється їх кількість, архітектура кістки, вивчається активність остеоцитів та остеобластів. Важливою діагностичною ознакою є зміна структури кістки, що вказує на патологічний процес. Крім того, під час процедури можна виявити метастази, судинні патології тощо [ 17 ], [ 18 ].

Спеціаліст описує всю отриману інформацію у спеціальному звіті. На його основі призначається відповідна терапія. У деяких випадках виникає потреба у проведенні повторної трепанобіопсії – наприклад, для порівняння показань, уточнення певних моментів або оцінки динаміки лікування. [ 19 ]

Ускладнення після процедури

Якщо трепаноплічну біопсію проводить кваліфікований спеціаліст, то про серйозні наслідки зазвичай не може бути й мови. Серед стандартних природних післяпроцедурних проявів іноді зустрічаються такі:

• запаморочення, нудота;
• незначна кровотеча з рани;
• незначний набряк, дискомфорт у зоні маніпуляції.

Всі ці явища проходять самі собою через деякий час.

Що стосується більш серйозних ускладнень, то вони трапляються лише в рідкісних випадках. У окремих пацієнтів може рана інфікуватися, розвинутися запальний процес, підвищитися температура, з'явитися патологічні виділення. У таких ситуаціях необхідно терміново звернутися до лікаря.

Наслідки після процедури

Трепанобіопсія – це хірургічне втручання, хоч і малоінвазивне. Тому повністю гарантувати відсутність негативних наслідків після процедури неможливо, хоча вони трапляються відносно рідко.

Біль після трепанобіопсії спостерігається майже у всіх пацієнтів: йдеться про незначну тимчасову болючість, яка не становить загрози для здоров'я та пов'язана лише з механічним пошкодженням тканин. Якщо такий біль сильний, це може бути пов'язано з травмою нерва: у такій ситуації краще звернутися до лікаря.

Якщо операційне поле оброблено неправильно або лікар не має кваліфікації, може виникнути кровотеча та розвинутися гнійні процеси. Також можливе пошкодження судин і нервів великого калібру. [ 20 ]

Допускається невеликий набряк у місці проколу, що вважається нормальним явищем і проходить протягом кількох днів.

Догляд після процедури

Догляд за місцем проколу передбачає дотримання таких рекомендацій:

• Пов'язку не слід знімати до наступного дня після процедури.
• Приймати душ можна не раніше ніж через 24 години після процедури. Місце проколу не слід енергійно терти мочалкою або рушником: достатньо змити теплою водою та промокнути насухо м’яким чистим рушником. Якщо виділень немає, то немає потреби повторно накладати пов’язку.
• Якщо в місці проколу з'явився набряк або гематома, необхідно прикласти пакет з льодом, загорнутий у рушник – приблизно на 10 хвилин кілька разів на день протягом перших 1-2 днів. Набряк і гематома зазвичай повністю зникають самостійно через кілька днів (до тижня).
• Якщо з рани тече кров, потрібно накласти тугу пов'язку: якщо кровотеча посилюється або не зупиняється, потрібно викликати лікаря.
• Після трепанобіопсії молочної залози слід носити добре підігнаний бюстгальтер, який забезпечує гарну підтримку грудей.
• Протягом 3-4 днів не слід піднімати тяжкості або займатися інтенсивними фізичними вправами (включаючи біг).
• Не можна приймати ванну, плавати в басейні, а також відвідувати лазню чи сауну.
• Якщо виникне біль, можна прийняти таблетку парацетамолу. Прийом нестероїдних протизапальних препаратів як знеболювальних не рекомендується, оскільки вони можуть сприяти кровотечі.

Вам обов'язково слід звернутися до лікаря, якщо:

• зона проколу збільшується в розмірах;
• з'являється кровотеча, яку неможливо зупинити;
• місце проколу почервоніло, підвищилася температура, з’явилися інші ознаки інфекції та інтоксикації.

Відгуки

За словами пацієнтів, які вже пройшли процедуру трепанобіопсії, немає потреби турбуватися про цю діагностику. Оскільки маніпуляція передбачає використання місцевої анестезії, чутливість у зоні проколу зникає, і пацієнт практично нічого не відчуває.

Ускладнення після трепанобіопсії трапляються рідко, і пацієнт може повернутися до звичного способу життя після обстеження. Госпіталізація не потрібна, людина негайно повертається додому. Якщо виникають небажані вегетативні реакції (запаморочення, нудота, утруднене дихання, помутніння свідомості, тахікардія), то слід деякий час залишатися під наглядом лікаря, поки стан не стабілізується.

Головне – не хвилюватися заздалегідь, приймати заспокійливі засоби за потреби та налаштовувати себе на позитивний результат.

Трепанобіопсія – це відносно рідкісний діагностичний метод, який використовується лише в деяких медичних та онкологічних центрах. Найчастіше лікарі практикують звичайний варіант біопсії. Трепанобіопсія повинна проводитися кваліфікованими фахівцями, тому при виборі клініки потрібно орієнтуватися не лише на ціну та якість обслуговування, але й на досвід та кваліфікацію лікарів, використовуване обладнання та, звичайно ж, на позитивні відгуки пацієнтів.