Тромбофлебіт нижніх кінцівок

При пошкодженні ендотелію, що вистилає стінки кровоносних судин, порушується процес утворення та руйнування тромбів, що ним підтримується, та загальна гемодинаміка, а це одна з основних умов розвитку тромбофлебіту. Найбільше страждають вени, оскільки в них знаходиться понад 60% крові. Будь-яке пошкодження внутрішніх тканин вен викликає запальну реакцію з негайною адгезією (склеюванням) кров'яних тромбоцитів у місці пошкодження, і це захворювання найчастіше локалізується в судинах ніг і називається тромбофлебітом нижніх кінцівок. Це захворювання системи кровообігу, код за МКХ 10 - I80.0-I80.3, I82.1 (клас IX).

Причини тромбофлебіту нижніх кінцівок

Патогенез запально-тромботичних розладів пов'язаний з тим, що тромб прикріплюється до внутрішньої оболонки вени (інтими), що призводить до виникнення запального процесу в ендотелії.

Поверхневий тромбофлебіт нижніх кінцівок може виникнути спонтанно або як ускладнення медичного втручання (наприклад, при внутрішньовенному введенні).

Хоча справжня етіологія часто залишається неясною, тромбофлебіт нижніх кінцівок, що вражає поверхневі вени, зазвичай пов'язаний з одним із компонентів так званої тріади Вірхова, а саме: пошкодженням інтими (що може бути спричинено травмою та інфекцією); зниженням швидкості венозного кровотоку або застоєм крові; змінами складу крові зі збільшенням її прокоагулянтних факторів, що підвищують згортання (тромбоспондин, ендотелін, фібронектин, активатор плазміногену тощо), або зниженням антикоагулянтних факторів (простациклін, тромбомодулін тощо).

Причини тромбофлебіту нижніх кінцівок у будь-якому випадку кореняться в патологічних змінах венозного ендотелію, оскільки білки та білкові рецептори, що синтезуються ендотеліальними клітинами або розташовані в його клітинах, забезпечують динамічну рівновагу всієї системи гемостазу.

Перераховуючи можливі причини тромбофлебіту нижніх кінцівок, включаючи глибокі вени, фахівці виділяють такі фактори ризику виникнення цієї патології:

• розширення вен при варикозному розширенні вен (у 55-60% пацієнтів з варикозним розширенням вен з часом розвивається тромбофлебіт);
• підвищений рівень естрогену (під час вагітності, гормональної терапії, тривалого застосування пероральних контрацептивів);
• генетично обумовлене порушення згортання крові (дефіцит білка S-фактора протромбінового комплексу, що циркулює в крові);
• вроджена тромбофілія (дефіцит у плазмі крові антикоагулянтного білка С, що синтезується печінкою);
• дефіцит антитромбіну III;
• спадкова гіперкоагуляція (фактор V Лейдена);
• аутоімунний антифосфоліпідний синдром (синдром антифосфоліпідних антитіл АФС або АФЛС);
• дисбаланс тромбоцитарного фактора росту, що синтезується клітинами кісткового мозку;
• недостатній синтез гепарину печінкою (гепарин-асоційована тромбоцитопенія);
• васкуліт, включаючи хворобу Бехчета;
• поліартеріїт, періартеріїт, хвороба Бюргера;
• системний червоний вовчак;
• поліцитемія (гіперплазія клітинних елементів кісткового мозку);
• пошкодження стінок кровоносних судин через підвищений рівень гомоцистеїну в крові (гомоцистеїнемія);
• спадкове порушення метаболізму метіоніну (гомоцистинурія);
• підвищений рівень ліпідів у крові (гіперліпідемія); бактеріальні та грибкові інфекції;
• куріння;
• ожиріння;
• інсульт або інфаркт;
• рак підшлункової залози, шлунка або легень (мігруючий тромбофлебіт);
• старість;
• тривала іммобілізація кінцівок (наприклад, під час постільного режиму);
• ятрогенні фактори (застосування протиглистового препарату левамізол, фенотіазинів, цитостатиків тощо).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми тромбофлебіту нижніх кінцівок

Перші ознаки будь-якого тромбофлебіту нижніх кінцівок відчуваються як важкість у ногах та їх набряк. Потім до них приєднуються почервоніння та болючість шкіри над ураженою судиною.

Симптоми гострого тромбофлебіту нижніх кінцівок проявляються болем різної інтенсивності. У випадках гострого тромбофлебіту глибоких вен виникає сильний біль у ділянці ураженої судини, шкіра стає ціанотичною, болючою, розвивається набряк підлеглих м’яких тканин; температура тіла може підскочити до +39°C. У таких ситуаціях потрібна термінова медична допомога, перед якою людину необхідно укласти та нічого не робити без лікаря, щоб не спровокувати відшарування тромбу від стінки судини.

При гострому поверхневому тромбофлебіті ніг найчастіше уражаються великі підшкірні вени задньої поверхні гомілки та стегна, шкіра над якими спочатку червоніє, а потім синіє. При пальпації вена щільна та болюча, нога набрякає, фіксується підвищення температури тіла.

У клінічній флебології відзначають такі типові симптоми тромбофлебіту нижніх кінцівок:

• біль, що посилюється при русі; в цьому випадку біль при тромбофлебіті нижніх кінцівок може бути ниючим, розпираючим, пекучим; він може відчуватися лише по ходу ураженої судини або вражати всю ногу;

• односторонній набряк м’яких тканин кінцівки;
• вздовж ураженої зовнішньої вени спостерігається виразна гіперемія та набряк, шкіра гаряча;
• гіперчутливість шкіри на ногах або парестезія (виражається онімінням та «гусячою шкірою»);
• поверхневі вени заповнені кров’ю;
• вена може бути розтягнута проксимальніше місця прикріплення тромбу до ендотелію;
• зміна зовнішнього вигляду шкіри на ураженій нозі: спочатку вона бліда, потім червона або синювато-фіолетова;
• наявність симптому Пратта (глянцевий вигляд шкіри).

Найчастіше ускладнення виникають при поверхневому тромбофлебіті великої підшкірної вени або пошкодженні глибоких вен. Спочатку відбувається порушення роботи венозних клапанів, що призводить до хронічної венозної недостатності (часто називається постфлебітичним або посттромботичним синдромом). Це виражається болем у ногах, набряками та парестезією.

Через порушення трофіки (живлення тканин) можуть спочатку утворюватися ускладнення у вигляді екзематозних уражень на поверхні шкіри, а потім на їх місці з'являються трофічні виразки з тромбофлебітом нижніх кінцівок (у 10-15% випадків).

Найнебезпечнішими наслідками цього захворювання можуть бути відрив тромбу від стінки вени та потрапляння його в кров. У цьому випадку загроза тромбоемболії легеневої артерії (тромбоемболії легеневої артерії) – з можливим летальним результатом – абсолютно реальна. Згідно з клінічною статистикою, цей ризик найчастіше виникає при тромбофлебіті підшкірних стегнових та глибоких вен. У цьому випадку симптоми тромбоемболії легеневої артерії спостерігаються у 2-13% пацієнтів, а за відсутності лікування смертність від неї досягає 3%.

Класифікація тромбофлебіту нижніх кінцівок

Незважаючи на багатофакторний характер патогенезу цього захворювання, класифікація тромбофлебіту нижніх кінцівок враховує лише локалізацію патології та клінічну форму захворювання.

Поверхневий тромбофлебіт нижніх кінцівок виникає у великій або малій підшкірній вені, рідше – у зовнішній яремній вені; флебологи часто визначають його як тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок (ПВН). Згідно з тривалими спостереженнями, поверхневий тромбофлебіт за відсутності варикозного розширення вен розвивається відносно рідко (5-10% усіх випадків). Фахівці зазначають, що тромбофлебіт великої підшкірної вени (на яку припадає в середньому 70% випадків) може прогресувати в глибоку венозну систему.

Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВ) розвивається у венах, розташованих між м’язами (наприклад, у передній та задній великогомілковій, малогомілковій, стегновій вені). Цей тип захворювання можна назвати внутрішнім тромбофлебітом нижніх кінцівок.

Обидва типи тромбофлебіту діагностуються одночасно у одного пацієнта майже у 57% випадків. Зазвичай вони мають хронічний характер (набряк і біль незначно виражені зі збільшенням після фізичного навантаження), але характеризуються рецидивуючим перебігом (у 15-20% випадків). Тому спостерігається періодичне загострення тромбофлебіту нижніх кінцівок – зі збільшенням прояву симптомів.

Окремо розглянемо раптово виниклий гострий тромбофлебіт вен нижніх кінцівок, який може бути як поверхневим, так і глибоким. Біль може розвиватися та швидко прогресувати протягом кількох годин; патологічний процес може охоплювати лише ізольований сегмент вени або вражати всю судину. За даними дослідників, ця клінічна форма захворювання найчастіше пов'язана з патологічною гіперкоагуляцією.

Якщо тромб і тканини стінки підшкірної вени запалюються та піддаються некрозу, їх гнійне розплавлення викликає гнійний тромбофлебіт нижніх кінцівок (найчастіше в нього трансформується гострий поверхневий тромбофлебіт). Септичний гнійний тромбофлебіт може бути діагностований у пацієнтів зі стійкою безсимптомною бактеріємією (наявністю бактерій у кров'яному руслі) або з периваскулярним запаленням.

Травматичним (хімічним) тромбофлебітом нижніх кінцівок вважається тромбофлебіт, що розвивається після склеротерапії, що застосовується для лікування варикозного розширення вен.

Посттравматичний тромбофлебіт нижніх кінцівок є наслідком переломів кісток або пошкодження м’яких тканин, наприклад, їх гіперкомпресії під час ударів. При злоякісних захворюваннях, що вражають підшлункову залозу або шлунок, може розвиватися мігруючий тромбофлебіт ніг (синдром Труссо) з характерною появою дрібних тромбів у різних місцях поверхневих вен.

Хірурги також поділяють тромбофлебіт нижніх кінцівок залежно від відсутності або наявності варикозного розширення вен.

[ 9 ], [ 10 ]

Діагностика тромбофлебіту нижніх кінцівок

Зовнішній вигляд вен під час їх простого візуального огляду та пальпації не є 100% надійним методом визначення стану периферичної венозної системи, оскільки такі клінічні ознаки, як еритема, набряк та біль, є спільними для багатьох інших захворювань нижніх кінцівок.

Сучасна діагностика тромбофлебіту нижніх кінцівок включає аналізи крові, зокрема коагулограму крові – дослідження згортання та визначення рівня тромбоцитів, фібриногену, антитромбіну тощо в сироватці крові. Також здається аналіз крові на виявлення антитіл до фосфоліпідів.

Комплексна інструментальна діагностика проводиться за допомогою:

• контрастна ангіографія,
• УЗД тромбофлебіту нижніх кінцівок – ультразвукова доплерографія та дуплексне (одночасно у двох режимах УЗД) ангіосканування вен обох ніг. Дуплексне УЗД виявляє наявність, локалізацію та ступінь венозного тромбозу, а також дає можливість встановити наявність інших патологій, які можуть бути джерелом скарг пацієнта.

Також призначається ультразвукове дослідження грудної клітки для перевірки наявності тромбу в легеневій артерії: за деякими даними, безсимптомна тромбоемболія легеневої артерії виявляється у 24% пацієнтів.

При тромбофлебіті необхідна диференціальна діагностика, щоб відрізнити його від таких патологій, як лімфангіт, неврит, розрив медіальної головки литкового м'яза, тендиніт, ліподерматосклероз, лімфедема тощо.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок

Для переважної більшості пацієнтів з поверхневою локалізацією захворювання (ПЛЗ) лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок є симптоматичним і полягає у прийомі нестероїдних протизапальних препаратів, таких як ібупрофен, для зменшення болю та полегшення запалення; прийомі антикоагулянтів (варфарину або гепарину) для запобігання утворенню нових тромбів; внутрішньовенних ін'єкціях тромболітичного засобу стрептокінази (альтипази) для розчинення існуючого тромбу; підтримці вен компресійним панчохом або бинтуванні ніг еластичним бинтом для зменшення дискомфорту. Якщо є ознаки інфекції, може бути призначений короткий курс антибіотиків.

Також рекомендується робити теплі компреси з сульфатом магнію, наносити на шкіру гепаринову мазь і не тримати ноги в опущеному положенні.

У кожному випадку необхідно враховувати індивідуальні фактори ризику пацієнта, включаючи порушення згортання крові або злоякісні новоутворення, що дозволяє індивідуалізувати план лікування.

У деяких ситуаціях флеболог може рекомендувати хірургічне лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок, включаючи видалення пошкодженої ділянки вени.

Профілактика, рекомендована лікарями, спрямована на мінімізацію впливу факторів, що сприяють утворенню тромбів у венах. Для цього потрібно більше ходити пішки та рухатися загалом, скинути зайву вагу, не носити тісний одяг, а також не сидіти та не стояти тривалий час. Що ще ми можемо зробити? Ще раз перегляньте розділ «Причини тромбофлебіту нижніх кінцівок», і, можливо, ваш список профілактичних заходів розшириться...

А якщо лікувати тромбофлебіт нижніх кінцівок за всіма правилами, то його прогноз може бути цілком прийнятним, якщо не звертати уваги на ускладнення, а точніше, намагатися їх уникати.