Тромбофлебіт нижніх кінцівок

При пошкодженні вистилає стінки судин ендотелію підтримуваний ним процес утворення і руйнування тромбів і загальна гемодинаміка порушуються, і це - одна з головних умов розвитку тромбофлебіту. Більшою мірою страждають вени, так як більше 60% крові знаходиться саме в них. Будь-яке пошкодження внутрішніх тканин вен викликає запальну реакцію з негайною адгезію (злипання) тромбоцитів крові в місці пошкодження, і дане захворювання частіше локалізується в судинах ніг і називається тромбофлебіт нижніх кінцівок. Це хвороба системи кровообігу, код за МКХ 10 - I80.0-I80.3, I82.1 (клас IX).

Причини тромбофлебіту нижніх кінцівок

Патогенез запально-тромботичних порушень пов'язаний з тим, що згусток крові прикріплюється до внутрішньої оболонці вени (інтимі), що призводить до початку запального процесу в ендотелії.

Поверхневий тромбофлебіт нижніх кінцівок може виникати спонтанно або як ускладнення медичного втручання (наприклад, при внутрішньовенної інфузії).

Хоча справжня етіологія часто залишається нез'ясованою, тромбофлебіт нижніх кінцівок, що вражає поверхневі вени, як правило, асоціюється з одним з компонентів так званої тріади Вірхова, а саме: пошкодженням інтими (яке може бути викликане травмами і інфекцією); зниженням швидкості венозного кровотоку або застоєм крові; змінами складу крові з підвищенням її прокоагуляціонних факторів, що збільшують згортання (тромбоспондину, ендотеліну, фібронектину, активатора плазміногену і т.д.), або зниженням факторів антикоагуляційний (простацикліну, тромбомодулина і ін.).

Причини тромбофлебіту нижніх кінцівок в будь-якому випадку криються в патологічних змінах ендотелію вен, оскільки синтезовані ендотеліоцитами або знаходяться в його клітинах протеїни і протеїнові рецептори забезпечують динамічну рівновагу всієї системи гемостазу.

Перераховуючи можливі причини тромбофлебіту нижніх кінцівок, в тому числі глибоких вен, фахівці відносять до них наступні фактори ризику виникнення даної патології:

• розширення вен при варикозі (у 55-60% пацієнтів з варикозом згодом розвивається тромбофлебіт);
• підвищений рівень естрогену (при вагітності, гормональної терапії, тривалому використанні пероральних протизаплідних засобів);
• генетично обумовлене порушення згортання крові (дефіцит циркулюючого в крові фактора протромбінового комплексу білка S);
• вроджену тромбофілією (дефіцит в плазмі крові синтезованого печінкою білка-антикоагулянту C);
• дефіцит антитромбіну III;
• спадкову гиперкоагуляцию (фактор V Лейдена);
• аутоімунний антифосфоліпідний синдром (синдром антифосфоліпідних антитіл APS або APLS);
• дисбаланс тромбоцитарного фактора росту, синтезованого клітинами кісткового мозку;
• недостатній синтез гепарину печінкою (гепарин-асоційована тромбоцитопенія);
• васкуліт, в тому числі хвороба Бехчета;
• поліартеріїт, периартериит, хвороба Бюргера;
• системний червоний вовчак;
• поліцитемію (гіперплазію клітинних елементів кісткового мозку);
• пошкодження стінок судин при підвищеному рівні гомоцистеїну в крові (гомоцистеїнемії);
• спадкове порушення обміну метіоніну (гомоцистинурія);
• підвищення в крові рівня ліпідів (гиперлипидемию); бактеріальні та грибкові інфекції;
• куріння;
• ожиріння;
• інсульт або інфаркт;
• рак підшлункової залози, шлунка та легень (мігруючий тромбофлебіт);
• похилий вік;
• тривалу іммобілізацію кінцівок (наприклад, при постільному режимі);
• ятрогенні фактори (застосування протигельмінтної засоби левамизол, фенотіазинів, цитостатиків та ін.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптоми тромбофлебіту нижніх кінцівок

Перші ознаки будь-якого тромбофлебіту нижніх кінцівок відчуваються вагою в ногах і їх набряком. Потім до них приєднуються почервоніння і хворобливість шкіри над ураженим посудиною.

Симптоми тромбофлебіту нижніх кінцівок в гострій формі маніфестують болем різної інтенсивності. У випадках гострого тромбофлебіту глибоко розташованих вен на ділянці ураженої судини виникає сильний біль, відзначається синюшність шкіри, її хворобливість і розвиток набряку підлягають м'яких тканин; температура тіла може підскочити до + 39 ° С. У таких ситуаціях потрібна термінова медична допомога, до надання якої людини потрібно укласти і нічого без лікаря не робити, щоб не спровокувати відрив згустку крові від стінки судини.

При гострому поверхневому тромбофлебіті ніг найчастіше уражаються великі підшкірні вени задньої поверхні гомілки і стегна, шкіра над якими стає спочатку червоною, а потім синіє. При пальпації вена щільна і болюча, нога набрякає, фіксується підвищення температури тіла.

У клінічній флебології відзначають такі типові симптоми тромбофлебіту нижніх кінцівок, як:

• посилюються при русі больові відчуття; при цьому болю при тромбофлебіті нижніх кінцівок бувають ниючими, розпирають, палять; можуть відчуватися лише уздовж ураженої судини або охоплювати всю ногу;

• одностороння набряклість м'яких тканин кінцівки;
• уздовж ураженої зовнішньої вени виразна гіперемія і припухлість, шкіра гаряча;
• гіперчутливість шкіри на ногах або парестезія (виражається онімінням і «мурашками»);
• поверхневі вени налиті кров'ю;
• вена може бути розтягнута проксимальніше місця прикріплення тромба до ендотелію;
• зміна зовнішнього вигляду шкіри на хворій нозі: спочатку вона бліда, потім червона або синювато-лілова;
• наявність симптому Пратта (глянсовий вид шкіри).

Найбільш часті ускладнення з'являються при поверхневому тромбофлебіті великої підшкірної вени або ураженні глибоко розташованих вен. По-перше, відбувається порушення роботи венозних клапанів, внаслідок чого розвивається хронічна венозна недостатність (часто звана постфлебітним або посттромботічеськім синдромом). Це виражається болями в ногах, набряками і парестезіями.

Через порушення трофіки (живлення тканин) в якості ускладнень можуть утворюватися спочатку екзематозні вогнища на поверхні шкіри, а потім, на їх місці, з'являються трофічні виразки при тромбофлебіті нижніх кінцівок (в 10-15% випадків).

Найнебезпечніші наслідки даного захворювання можуть бути при відриві кров'яного згустку від стінки вени і попаданні його в кровотік. В цьому випадку загроза легеневої емболії (тромбоемболії легеневої артерії) - з можливим летальним результатом - абсолютно реальна. За даними клінічної статистики, найчастіше цей ризик виникає при тромбофлебіті підшкірних стегнових і глибоких вен. При цьому симптоматика легеневої емболії відзначається у 2-13% пацієнтів, і при відсутності лікування смертність від неї доходить до 3%.

Класифікація тромбофлебіту нижніх кінцівок

При всій многофакторности патогенезу даного захворювання класифікація тромбофлебіту нижніх кінцівок враховує тільки локалізацію патології і клінічну форму хвороби.

Поверхневий тромбофлебіт нижніх кінцівок виникає в великої чи малої підшкірних венах, рідше у зовнішній яремній вені; лікарі-флебологи частіше визначають його як тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок (ТПВ). За багаторічними спостереженнями, поверхневий тромбофлебіт при відсутності варикозних вен розвивається відносно рідко (5-10% всіх випадків). Фахівці відзначають, що тромбофлебіт великої підшкірної вени (на який припадає в середньому 70% випадків) може прогресувати в глибоку венозну систему.

Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВ) розвивається в венах, що знаходяться між м'язами (наприклад, в передніх і задніх великогомілкової, малогомілкової, стегнової вені). Цей різновид хвороби може іменуватися як внутрішній тромбофлебіт нижніх кінцівок.

Обидва види тромбофлебіту майже в 57% випадків діагностуються одночасно у одного пацієнта. Зазвичай вони мають хронічний характер (набряк і біль виражені незначно з посиленням після фізичних навантажень), але відрізняються рецидивуючимтечією (в 15-20% випадків). Тому буває періодичне загострення тромбофлебіту нижніх кінцівок - з посиленням прояву симптомів.

Окремо розглядається несподівано виникає гострий тромбофлебіт вен нижніх кінцівок, який може бути як поверхневим, так і глибоким. Біль може розвиватися і прогресувати швидко протягом декількох годин; в патологічний процес може бути залучений тільки ізольований сегмент вени або торкнуться весь посудину. Дана клінічна форма захворювання, на думку дослідників, найчастіше пов'язана з патологічною гіперкоагуляції.

Якщо згусток крові і тканини стінки підшкірної вени запалюються і піддаються некрозу, то їх гнійне розплавлення викликає гнійний тромбофлебіт нижніх кінцівок (частіше за все в нього трансформується гострий поверхневий тромбофлебіт). Септичний гнійний тромбофлебіт може бути діагностований у пацієнтів з постійною безсимптомною бактериемией (наявністю бактерій в кров'яному руслі) або мають периваскулярні запалення.

Травматичним (хімічним) тромбофлебітом нижніх кінцівок прийнято вважати тромбофлебіт, який розвивається після склеротерапії, яка застосовується для лікування варикозного розширення вен.

Посттравматичний тромбофлебіт нижніх кінцівок - наслідок переломів кісток або пошкодження м'яких тканин, наприклад, її гіперкомпрессіі при ударах. При злоякісних захворюваннях, що вражають підшлункову залозу або шлунок, може розвиватися мігруючий тромбофлебіт ніг (синдром Труссо) з характерною появою невеликих тромбів в різних місцях поверхневих вен.

Хірурги також ділять тромбофлебіт нижніх кінцівок в залежності від відсутності або наявності варикозного розширення вен.

[9], [10]

Діагностика тромбофлебіту нижніх кінцівок

Зовнішній вигляд вен при їх простому візуальному огляді і пальпація не є стовідсотково надійним методом визначення стану периферичної венозної системи, оскільки такі клінічні ознаки, як еритема, набряк і біль, є загальними для багатьох інших захворювань нижніх кінцівок.

Сучасна діагностика тромбофлебіту нижніх кінцівок включає аналізи крові, в тому числі коагулограмму крові - дослідження згортання і визначенням сироваткових рівнів тромбоцитів, фібриногену, антитромбіну і ін. Також береться аналіз крові на виявлення антитіл до фосфоліпідів.

Проводиться розгорнута інструментальна діагностика за допомогою:

• контрастує ангіографії,
• УЗД тромбофлебіту нижніх кінцівок - ультразвукової доплерографії та дуплексного (одночасно в двох УЗ-режимах) ангіосканування вен обох ніг. Дуплекс УЗД виявляє наявність, розташування і ступінь венозного тромбозу, а також дає можливість встановить наявність інших патологій, які можуть бути джерелом скарг пацієнта.

Також призначається УЗД-сканування грудної клітини, щоб не пропустити наявності тромбу в легеневій артерії: за деякими даними, безсимптомна легенева емболія виявляється у 24% пацієнтів.

При тромбофлебіті необхідна диференціальна діагностика, щоб відрізнити їх від таких патологій, як лимфангит, неврит, розрив медіальної головки литкового м'яза, тендиніт, ліподерматосклероз, лімфедема та ін.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок

Для переважної більшості пацієнтів з поверхневою локалізацією захворювання (ТПВ) лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок є симптоматичним і складається з прийому нестероїдних протизапальних препаратів типу Ібупрофену - для зменшення болю і зняття запалення; прийому антикоагулянтів (варфарину або гепарину) - для запобігання утворенню нових тромбів; внутрішньовенних ін'єкцій тромболітичної засоби Стрептокиназа (Альтіпаза) - для розчинення існуючого тромба; підтримки вен компресійним трикотажем або бинтуванням ніг еластичним бинтом - для зменшення дискомфорту. Якщо є докази інфекції, можуть встановити короткий курс антибіотиків.

Також рекомендується робити теплі компреси з сульфатом магнію, наносити на шкіру гепариновой мазь і не тримати ноги в опущеному положенні.

У кожному разі повинні розглядатися фактори ризику конкретного пацієнта, включаючи порушення коагуляції або злоякісні захворювання, і це дозволяє індивідуалізувати план лікування.

У деяких ситуаціях флебологом може бути рекомендовано хірургічне лікування тромбофлебіту нижніх кінцівок, аж до видалення пошкодженого відрізка вени.

Рекомендована медиками профілактика ставить перед собою мету - мінімізувати дію факторів, що сприяють формуванню в венах тромбів. Для цього потрібно більше ходити пішки і взагалі рухатися, скинути зайву вагу, не носити тісного одягу, довго не сидіти і не стояти. Що ще нам під силу? Подивіться ще раз розділ Причини тромбофлебіту нижніх кінцівок, і, можливо, ваш перелік профілактичних заходів розшириться ...

І якщо за всіма правилом лікувати тромбофлебіт нижніх кінцівок, то його прогноз може бути цілком прийнятним, якщо не звертати уваги на ускладнення, точніше, постаратися їх уникнути.