Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії у онкологічних хворих

ТЕЛА - закриття просвіту основного стовбура або гілок легеневої артерії емболом (тромбом), яке веде до різкого зменшення кровотоку в легенях.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Епідеміологія

Післяопераційні тромбоемболії у онкологічних хворих розвиваються в 5 разів частіше, ніж у хворих загальнохірургічного профілю.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Причини тромбозу глибоких вен

Оперативні втручання у онкологічних хворих провокують виникнення тромбу незалежно від локалізації пухлини і обсягу операції. В даний час доведено доцільність профілактики тромбозу глибоких вен у хворих, що піддаються хірургічному лікуванню.

Імовірність венозних тромбозів залежить від нозологічних форм пухлин. У хворих на рак легені тромбози виявляють в 28% випадків, при раку шлунка, товстої кишки і підшлункової залози їх частота становить 17, 16 і 18% відповідно. При раку передміхурової залози, раку матки і яєчників венозні тромби відзначені в 7% випадків. Післяопераційні тромбози глибоких вен нижніх кінцівок і тазу виявляють у 60-70% оперованих хворих, і в 70% випадків тромбоз протікає безсимптомно.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Симптоми тромбозу глибоких вен і ТЕЛА

При тромбозі глибоких вен після операції виявляють наростаючий набряк кінцівки, щільність при пальпації литкових м'язів і болючість по ходу уражених вен, проте можливо і безсимптомний перебіг.

Клінічно ТЕЛА слід запідозрити при раптовій появі задишки, болю в грудній клітці, гіпоксемії, тахікардії та зниження артеріального тиску аж до шоку ТЕЛА характеризують як важку при наявності артеріальної гіпотонії або шоку середньої тяжкості (при ультразвукових ознаках зниження скорочувальної здатності правого шлуночка) і неважку.

Класифікація

Тромбоз глибоких вен класифікують на проксимальний (вище підколінної ямки) і дистальний (нижче підколінної ямки).

[24], [25], [26], [27]

Діагностика

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Лабораторні дослідження

Визначення рівня О-димеру в крові. Проведені дослідження показали, що у хворих з ТЕЛА зміст D-димера зростає в 10-15 разів у порівнянні з хворими без тромботичних ускладнень. Найбільш високу концентрацію D-димера (12-15 мкг / мл) спостерігають у хворих з масивною тромбоемболією, у пацієнтів з тромбозом рівень D-димера становить 3,8-6,5 мкг / мл.

Інструментальні дослідження

Рентгенографія грудної клітки, ЕКГ і ЕхоКГ при ТЕЛА малоінформативні.

Ультразвукова доплерографія судин нижніх кінцівок проводиться 1 раз в 3-4 дня після операції у хворих з хронічною венозною недостатністю. Метод має середню чутливістю, особливо при дистальному тромбозі глибоких вен (30-50%).

Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легких - неінвазивний, досить інформативний (90%) метод діагностики ТЕЛА.

УЗД вен нижніх кінцівок проводять в передопераційний період при:

• набряку гомілки або всієї нижньої кінцівки,
• болях в литкового м'яза при ходьбі,
• наявності варикозних вузлів,
• хворобливості при пальпації судинного пучка нижньої кінцівки,
• ТЕЛА і тромбоз глибоких вен в анамнезі,
• ожирінні,
• недостатності кровообігу.

Лікування

Немедікаментозіее лікування

При виявленні тромбозу глибоких вен показано запровадження кава-фільтра до операції.

Медикаментозне лікування

Як медикаментозного лікування показана антитромботична і тромболітична терапія.

Антитромботична терапія - основа патогенетичної фармакотерапії тромбозу глибоких вен, яка зменшує його наслідки, запобігає подальше прогресування і розвиток ускладнень. Показано призначення антикоагулянтів прямої і непрямої дії.

Як антикоагулянтів прямої дії призначають НФГ або НМГ.

• НФГ призначають при лікуванні венозних тромбозів в початковій дозі 5000 ОД в / в або п / к, наступні введення здійснюють в / в крапельно до 30 000 ОД на добу, дозу препарату контролюють переважно визначенням АЧТВ. При неускладненому венозній тромбозі терапію НФГ продовжують 5 діб. Застосування препарату протягом 10-14 діб у хворих з ТГВ і ТЕЛА стало звичайним в клінічній практиці в США. В європейських країнах тривалість терапії гепарином натрію коротше і складає 4-5 діб. У Росії рекомендують вводити гепарин натрію не менше 7 діб за схемою: НФГ в / в болюсом по 3000-5000 ОД, потім п / к по 250 ОД / кг, 2 рази на добу, всього 5-7 днів. Дозу препарату підбирають таким чином НФГ в / в болюсом по 80 ОД / кг, потім в / в інфузійно по 18 ОД / кгхч), але не менше 1250 ОД / год, 5-7 діб. Дозувати препарат необхідно таким чином, щоб АЧТЧ в 1,5-2,5 рази перевищував нормальний його значення для лабораторії даного лікувального закладу. У період підбору дози АЧТЧ визначають кожні 6 ч, при стійких терапевтичних значеннях показника - 1 раз на добу. Необхідно врахувати, що потреба в гепарині вище в перші кілька діб після виникнення тромбозу.
• Застосування НМГ не потребує лабораторного контролю, однак при лікуванні важкої ТЕЛА перевагу слід віддати НФГ, так як ефективність НМГ до кінця не вивчена. Препарати НМГ далтепарин натрій, надропарин кальцій, еноксапарин натрій. Далтепарін натрій вводять під шкіру живота по 200 анти-Ха МО / кг, максимально 18 000 анти-Ха МО 1 раз на добу, при підвищеному ризику кровотеч по 100 анти-Ха МО / кг 2 рази на добу, 5-7 діб. Надропарін кальцій під шкіру живота по 86 анти-Ха МО / кг 2 рази на добу або 171 анти-Ха МО / кг, максимально 17 100 анти-Ха ME раз на добу, 5-7 діб Еноксапарін натрій під шкіру живота 150 анти-Ха МО / кг (1,5 мг / кг, максимально 180 мг) 1 раз на добу або по 100 анти-Ха МО / кг (1 мг / кг) 2 рази на добу, 5-7 діб.
• Антикоагулянти непрямої дії широко застосовують при лікуванні тромбозу глибоких вен і ТЕЛА. Як правило, препарати призначають після стабілізації процесу за допомогою гепаринів і одночасно з початком гепаринотерапии або в найближчі дні, дозу підбирають за рівнем МНО, цільові значення якого складають 2,0-3,0. Перевагу віддають антикоагулянтів непрямої дії кумаринового ряду (варфарин, аценокумарол) через кращих фармакокінетичних властивостей і більш передбачуваного антикоагулянтного ефекту. Аценокумарол призначають всередину по 2-4 мг на добу (початкова доза), а підтримуючу дозу підбирають індивідуально під контролем МНО. Варфарин приймають всередину по 2,5-5,0 мг / сут (початкова доза), підтримуючу дозу підбирають аналогічно. Гепарини скасовують не раніше ніж через 4 доби після початку прийому антикоагулянтів непрямої дії і тільки при збереженні терапевтичних значень МНО протягом двох послідовних днів. Тривалість застосування антикоагулянтів непрямої дії не менше 3-6 міс.

Тромболітична терапія

В даний час немає очевидних доказів переваги тромболітичної терапії перед застосуванням гепарину натрію. Проведення тромболітичної терапії при тромбозі глибоких вен практично неможливо через вкрай високу небезпеку геморагічних ускладнень в найближчому післяопераційному періоді. Подібний ризик виправданий лише у випадках загрози життю хворого при масивної ТЕЛА. Тромболітичні ЛЗ показані пацієнтам з важкою ТЕЛА і артеріальною гіпотонією, шоком, рефрактерної гипоксемией або правошлуночкової недостатністю. Тромболітична терапія прискорює процес відновлення прохідності окклюзированной легеневої артерії, зменшення вираженості легеневої гіпертензії і після навантаження на правий шлуночок в порівнянні з ефектом введення гепарину натрію. Однак переконливих доказів того, що швидке поліпшення гемодинамічних показників покращує клінічні результати при важкій ТЕЛА, немає. Залишається неясним, чи виправданий при цьому більш високий ризик розвитку геморагічних ускладнень. Період ефективного застосування тромболітичної терапії становить 14 с після появи її симптомів. Стрептокиназу і урокиназу застосовують в якості монотерапії. Введення алтеплази поєднують із застосуванням гепарину натрію, її можна призначити (або відновити введення) після закінчення тромболізису, коли протромбіновий час або АЧТЧ стануть менше, ніж подвоєне нормальне значення. Призначають один з таких засобів:

• алтеплаза в / в інфузійно по 100 мг протягом 2 ч,
• стрептокиназа в / в інфузійно по 250 000 ОД протягом 30 хв, потім зі швидкістю 100 000 ОД / год протягом 24 год,
• урокиназа в / в інфузійно по 4400 МО / кгхч) за 10 хв, потім зі швидкістю 4400 МО / кгхч) протягом 12-24 год.

Хірургічне лікування

У спеціалізованих ангіохірургіческіх відділеннях виконують тромбектомію у випадках сегментарного тромбозу стегнових, клубових і нижньої порожнистої вен. Радикальний характер втручання на магістральних венах усуває небезпеку масивної ТЕЛА і покращує віддалений прогноз венозного тромбозу.

Разом з тим тяжкість стану хворих, обумовлена характером і обсягом первинного хірургічного втручання і супутніми захворюваннями, дозволяє вдаватися до цієї процедури в дуже обмеженій кількості випадків. Ось чому виникнення тромбів в стегнових, клубових або нижньої порожнистої венах змушує крім антикоагулянтної терапії вдаватися до парціальної оклюзії нижньої порожнистої вени. Метод вибору у післяопераційного контингенту хворих - імплантація кава-фільтра. При неможливості проведення цього втручання у пацієнтів, яким належить операція на черевній порожнині, вона може бути розпочата з пликации нижньої порожнистої вени механічним швом.

Профілактика

Для визначення показань до застосування профілактичних заходів хірургічних хворих поділяють на групи ризику. Згідно з матеріалами 6-й Погоджувальної конференції з антитромботичній лікування Американської колегії торакальних хірургів (2001 р), онкологічні хворі мають найвищий ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень. За відсутності профілактики після операцій тромбоз розвивається у 40-50% онкологічних хворих, з них у 10-20% спостерігають проксимальний тромбоз, який в 4-10% випадків ускладнений ТЕЛА, смертельної в 0,2-5% випадків. Профілактика тромботичних ускладнень необхідна на всіх етапах хірургічного лікування.

Для запобігання післяопераційного тромбозу глибоких вен (ТГВ) використовують різні фізичні (механічні) і фармакологічні засоби:

• Механічні засоби прискорюють венозний кровотік, що перешкоджає застою крові в венах нижніх кінцівок і тромбоутворення, до них відносять «ножну педаль», еластичну і переривчасту компресії.
• Еластична компресія нижніх кінцівок спеціальними еластичними гольфами або панчохами.
• Переривчаста пневмокомпрессия ніг за допомогою спеціального компресора і манжет.
• «Ножна педаль» забезпечує пасивне скорочення литкових м'язів під час і після операції.
• Фармакологічні засоби підтримують АЧТЧ між ін'єкціями на рівні, який перевищує значення АЧТЧ для лабораторії даного лікувального закладу в 1,5 рази. Для профілактики операційних тромбозів показані антикоагулянти, антибіотики та препарати, що діють на тромбоцитарное ланка гемостазу.

Антикоагулянти прямої дії призначають до операції і продовжують введення в найближчому післяопераційному періоді (7-14 діб), однак при ускладненому перебігу може знадобитися більш тривала фармакотерапія (протягом не менше 1 міс). Гепарин натрію не призначають в доопераційний і ранній післяопераційний періоди при операціях з приводу раку стравоходу, пухлини гепатопанкреатодуоденальной зони і екстирпації прямої кишки з передопераційним опроміненням і т. П. Профілактичну терапію гепаринами до операції не використовують у хворих з передбачуваною масивною крововтратою при оперативному втручанні або великої хірургічної поверхнею і багатою секрецією з травмованих тканин. Застосування гепарину натрію в низьких дозах знижує ризик розвитку післяопераційного тромбозу глибоких вен приблизно на 2/3, а ТЕЛА - в 2 рази.

• Гепарин натрій п / к по 5000 ОД за 2 год до операції, потім 2-3 рази на добу, в післяопераційний період дозу коригують залежно від АЧТЧ.
• Далтепарін натрій п / к по 2500 анти-Ха міжнародних одиниць (МО) за 12 год до операції і через 12 годин після неї або 5000 анти-Ха МО за 12 год до, потім 5000 анти-Ха МО 1 раз на добу.
• Надропарін кальцій п / к по 38 анти-Ха МО за 12 год до операції, через 12 годин після неї і потім 57 анти-Ха МО 1 раз на добу.
• Еноксапарін натрій п / к 4000 анти-Ха МО 40 мг за 12 год до операції, потім 1 раз на добу.
• Ацетилсаліцилова кислота - НЕ препарат вибору для профілактики тромбозу глибоких вен, однак є достовірні дані, що застосування ЛЗ протягом 2 тижнів після операції знижує частоту розвитку ТГВ з 34 до 25%.
• Декстран - полімер глюкози, який зменшує в'язкість крові і надає антитромбоцитарні дію.
• Інфузії реополіглюкіну по 400 мл щодня з пентоксифіліном протягом 5-7 діб після операції або інших засобів, які впливають на тромбоцитарное ланка гемостазу (клопідогрель, дипіридамол та ін), у хворих зазначених нозологічних груп ефективні в поєднанні з механічними засобами.

При загостренні тромбозу поверхневих варикозних вен до операції показано проведення курсу антибактеріальної і антикоагулянтної терапії.

Прогноз

За відсутності лікування летальність від ТЕЛА досягає 25-30%, при призначенні антикоагулянтів вона знижується до 8%, ризик виникнення повторної тромбоемболії є найвищим в перші 4-6 тижнів ТЕЛА здатна привести до смерті від шоку і вираженої дихальної недостатності. Віддалені наслідки - хронічна легенева гіпертензія і дихальна недостатність.

[37], [38]