Тромбоз стента

Стент, як і будь-яке чужорідне тіло, що контактує з кров'ю, може спричинити тромбоз у місці імплантації. Поверхня стента має здатність «притягувати» тромбоцити, але через короткий проміжок часу металева поверхня покривається преципітуючими білками, що дещо знижує ризик тромбозу стента. Через 2-4 тижні після імплантації HTIC та кілька місяців після імплантації DES білкова плівка покривається неоінтимою, що різко знижує ризик тромбозу стента.

Тимчасові характеристики тромбозу стента

Тип тромбозу	Час розвитку
Гострий	0 24 год
Підгострий	24 години - 30 днів
Пізно	30 днів 1 рік
Дуже пізно	Після 1 року або більше

[ 1 ], [ 2 ]

Причини тромбозу стента

Факторами ризику гострого тромбозу стента є стентування при гострому інфаркті міокарда, втручання на венозних шунтах, неприйом АСК, клопідогрелю за день до процедури, а також недостатня коагуляція під час ЧКВ та персистенція залишкової дисекції. Основними факторами ризику підгострого тромбозу стента є: персистенція залишкової дисекції, тромб, випинання тканини через клітини стента в просвіт судини, стентування великих та складних уражень, а також недостатнє розгортання стента та припинення прийому антитромбоцитарних препаратів.

Ризик тромбозу стента підвищується у пацієнтів з ГКС та цукровим діабетом 2 типу. У пацієнтів з ГКС найважливішими факторами ризику тромбозу стента є тяжкість ішемічної хвороби серця, низький рівень гемоглобіну, малий діаметр імплантованого стента та відсутність тієнопіридинів перед процедурою.

Серед усіх тромбозів стентів найпоширенішими є підгострі (41%) та гострі тромбози стентів (32%), причому пізні та дуже пізні тромбози стентів становлять близько 26% усіх випадків. На відміну від пізніх тромбозів, частота гострих та підгострих тромбозів стентів подібна при застосуванні стентів з нижньою ланкою стента (НЛС) та стентів з покриттям з гепарином (СЛЕ). Принаймні в одному дослідженні стенти, що покривають гепарин, знизили частоту гострих тромбозів стентів порівняно зі звичайними НЛС.

У ранніх дослідженнях, в яких після стентування рекомендувалося застосування АСК, дипіридамолу та варфарину, частота тромбозу стента сягала 20%, при цьому часто розвивалася кровотеча. Пізніше було показано, що в більшості випадків гострий тромбоз стента виникає через недостатнє розгортання стента, що спонукало до рутинного використання високого тиску під час стентування. Крім того, була доведена ефективність 4-тижневого курсу подвійної антиагрегантної терапії (АСК + тиклопідин) після стентування. Всі ці заходи дозволили знизити частоту гострого та підгострого тромбозу стента до менш ніж 1%. Середній час виникнення підгострого тромбозу стента зменшився з 6 до 1-2 днів. Водночас виключення варфарину з обов'язкового режиму профілактики тромбозу стента зменшило частоту геморагічних ускладнень. Згодом тиклопідин був майже повсюдно замінений клопідогрелем, оскільки при тій самій ефективності він характеризується меншою частотою побічних ефектів.

Незважаючи на зниження захворюваності, тромбоз стента залишається одним із найнебезпечніших ускладнень стентування. Як правило, він проявляється важким нападом стенокардії, що супроводжується підйомом сегмента ST. У дослідженні STRESS смертність при підгострому тромбозі стента становила 20%, а в решті 80% випадків розвивався Q-IM або екстрене АКШ. В останніх реєстрах загальна 30-денна смертність та рівень ІМ залишаються високими – на рівні 15 та 78% відповідно. У дослідженні OPTIMIST смертність навіть під час ЧКВ при тромбозі стента становила 12% через 30 днів та 17% через 6 місяців. Тип стента, за допомогою якого розвинувся тромбоз, не впливає на короткострокову та довгострокову смертність. До несприятливих факторів, що погіршують 6-місячний прогноз у таких пацієнтів, належать відсутність відновлення оптимального кровотоку, імплантація другого стента після первинного тромбозу стента, ураження трьох судин та наявність 2 або більше стентів, що перекриваються.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування тромбозу стента

Тромбоз стента є екстреною життєзагрожувальною ситуацією. Процедурою вибору є первинна ангіопластика, метою якої є механічна реканалізація тромбованого стента. Відновлення антеградного кровотоку досягається в середньому у 90% випадків, але оптимальний результат спостерігається лише у 64% випадків. Оптимальний результат рідко досягався при ураженні ПМЖ, розвитку ХГС, багатосудинному ураженні, а також при дистальній емболізації тромботичних мас. Під час процедури рекомендується використання блокаторів рецепторів IIb/IIIa, особливо у пацієнтів з високим ризиком: гіперкоагуляція, тромбоцитоз, імплантація довгих стентів, біфуркаційне ураження, малий діаметр судин, наявність залишкової дисекції, феномен відсутності рефлоу. У більшості випадків достатньо балонної ангіопластики, по можливості з використанням пристроїв для аспірації тромбів. Повторне стентування слід проводити лише у разі значної залишкової дисекції. Згідно з реєстром OPTIMIST, імплантація стента потрібна в середньому в 45% випадків. Якщо ЧКВ неможливо виконати, використовується ТЛТ.

Загальний рівень рецидиву тромбозу стента (ТХ) протягом наступних 6 місяців є високим і становить приблизно 16,2% (при цьому рівень доведеної, ймовірної та можливої ТХ становить 6,7%, 5,7% та 3,8% відповідно, згідно з класифікацією ARC). Середній час до рецидиву ТХ становить 45 днів (діапазон від 2 до 175 днів). Тип стента не впливає на рівень рецидиву ТХ. У разі рецидивної імплантації стента під час екстреного ЧКВ ризик рецидиву ТХ зростає в 4 рази. Лікування рецидиву тромбозу стента ідентичне первинному лікуванню. У разі недостатньої агрегації тромбоцитів під час прийому стандартної подвійної антитромбоцитарної терапії (<50% від норми) дозу клопідогрелю слід збільшити до 150 мг/добу.

Таким чином, можна зробити такі висновки щодо тромбозу стента:

• Загальна частота тромбозу стента становить приблизно 1,5%.
• Залежно від часу виникнення після ЧКВ, розрізняють гострий, підгострий, пізній та дуже пізній СТ.
• Найпоширенішими є гостра та підгостра стеноз стопи. Після імплантації НЕС пізня стеноз стопи виникає дуже рідко, вона більш типова для СЛЕ.
• СТ проявляється важким нападом стенокардії, що супроводжується ішемічною динамікою на ЕКГ (зазвичай з підйомом сегмента ST).
• Методом вибору для лікування стента Стоматоха є первинна ангіопластика, метою якої є механічна реканалізація тромбованого стента. Якщо ЧКВ неможливо виконати, проводиться ТЛТ.
• При ЧКВ з приводу стента Стоунхенджа другий стент імплантується лише у випадках значної залишкової дисекції. Під час процедури рекомендується використовувати блокатори рецепторів IIb/IIIa.
• Рівень рецидиву стента високий (близько 16%) і не залежить від типу стента.
• Основними заходами профілактики тромбозу стента є забезпечення повного розгортання стента та дотримання термінів подвійної антитромбоцитарної терапії.