Тромбоз стента

Стент, як будь-який сторонній предмет, яке контактує з кров'ю, може викликати тромбоз в місці імплантації. Поверхня стента має здатність «залучати» тромбоцити, однак через невеликий проміжок часу металева поверхня покривається осаджувати білками, що трохи зменшує ризик для тромбозу стента. Через 2-4 тижні. Після імплантації HTIC і через кілька місяців після імплантації СЛП відбувається покриття білкової плівки неоінтімой, що різко знижує ризик тромбозу стента.

Тимчасові характеристики тромбозу стента

Вид тромбозу	Час розвитку
Гострий	0 24 год
Тверезий	24 ч - 30 днів
Пізній	30 днів 1 рік
Дуже пізній	Через 1 рік і більше

[1], [2]

Причини тромбозу стента

Факторами ризику гострого тромбозу стента є стентування при гострому інфаркті міокарда, втручання на венозних шунт, відсутність прийому АСК, клопідогрелю напередодні процедури, а також неадекватна коагуляція під час ЧКВ, збереження залишкової диссекции. Основні фактори ризику підгострого тромбозу стента: збереження залишкової диссекции, тромбу, протрузія тканини крізь осередки стента в просвіт судини, стентування великих і ускладнених поразок, а також недораскритіе стента, припинення прийому антиагрегантів.

Підвищений ризик тромбозу стента у хворих ОКС і цукровим діабетом типу 2. У хворих ОКС найбільш важливі фактори ризику тромбозу стента - тяжкість ураження коронарного русла, низький рівень гемоглобіну, маленький діаметр имплантируемого стента і відсутність прийому тіенопірідіпов до процедури.

Серед всіх тромбозів стента найбільш часто зустрічаються підгострі (41%) і гострі ТС (32%), на пізні і дуже пізні тромбози стента припадає близько 26% всіх випадків. На відміну від пізніх тромбозів частота розвитку гострих і підгострих тромбозів стента однакова при використанні НПС і СЛП. По крайней мере, в одному дослідженні застосування стентів, покритих гепарином, знижувало частоту гострих ТЗ в порівнянні зі звичайними НПС.

У ранніх роботах, в яких після стентування рекомендувався прийом АСК, дипіридамол і варфарину, частота тромбозу стента досягала 20%, при цьому часто розвивалися кровотечі. Надалі було показано, що в більшості випадків гострий ТС виникає при недораскритіі стента, що спонукало до рутинного застосування високого тиску під час стентування. Крім того, була до казана ефективність 4 тижневого курсу подвійний антиагрегантної терапії (АСК + тиклопідин) після стентування. Всі ці заходи дозволили знизити частоту гострого і підгострого тромбозу стента до менш 1%. Середній час виникнення підгострого ТС знизилося з 6 до 1-2 днів. При цьому виключення варфарину з обов'язковою схеми профілактики ТС знизило частоту і геморагічних ускладнень. В подальшому тиклопідин практично повсюдно був замінений на клопідогрель, так як при однаковій ефективності він характеризується меншою частотою небажаних явищ.

Незважаючи на зниження частоти, тромбоз стента залишається одним з найнебезпечніших ускладнень стентування. Як правило, він проявляється важким ангінозний нападом, що супроводжується елевацією сегмента ST. У дослідженні STRESS смертність при підгострому тромбозі стента склала 20%, а в інших 80% випадків розвинувся Q-ІМ мул і понад билося екстрене КШ. В останніх регістрах сумарна 30 денна смертність і частота ІМ залишаються високою - на рівні 15 і 78% відповідно. У дослідженні OPTIMIST смертність навіть при проведенні ЧКВ з приводу тромбозу стента склала 12% через 30 днів pi 17% через 6 міс. Тип стента, при якому розвинувся тромбоз, не впливає на короткострокову і віддалену смертність. Несприятливими факторами, що погіршують 6-місячний прогноз у таких пацієнтів, є відсутність відновлення оптимального кровотоку, імплантація другого стента по ледве вихідного тромбозу стента, трехсосудістом ураження і наявність 2 і більше накладаються один на одного стентів.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Лікування тромбозу стента

Тромбоз стента є екстреної загрожує життю ситуацією. Процедура вибору - первинна ангио пластика, завданням якої є механічна реканализация тромбірованного стента. Відновлення антеградного кровотоку вдається домогтися в середньому в 90% випадків, однак оптимальний результат відзначається лише в 64% випадків. Оптимальний результат рідко досягався при ураженні ПНА, розвитку КГШ, многососудистом ураженні, а також при дистальній емболізації тромботическими масами. Під час процедури рекомендується використання блокаторів IIb / IIIa-рецепторів, особливо у хворих з високим ризиком: гіперкоагуляція, тромбоцитоз, імплантація довгих стентів, біфуркаційних уражень, малий діаметр судини, наявність залишкової диссекции, феномен no-reflow. У більшості випадків достатньо балонної ангіопластики, по можливості із застосуванням пристроїв для аспірації тромбу. Повторна установка стента повинна проводитися тільки в разі вираженої залишкової диссекции. За даними регістра OPTIMIST, імплантація стента потрібно в середньому в 45% випадковий. При неможливості виконання ЧКВ застосовують ТЛТ.

Загальна частота повторного ТЗ в найближчі 6 міс. Висока близько 16,2% (при цьому, згідно з класифікацією ARC, частота доведеного, ймовірного і можливого ТС - 6,7, 5,7 і 3,8% відповідно). Середній час до виникнення повторного ТС становить 45 днів (від 2 до 175 днів). Тип стента не впливає на частоту повторного ТС. У разі повторної імплантації стента при екстреному ЧКВ ризик повторного ТЗ збільшується в 4 рази. Лікування повторного тромбозу стента ідентично первинного. При недостатній агрегації тромбоцитів на тлі прийому стандартної подвійний антіагрегантпой терапії (<50% норми) слід розглянути питання про збільшення дози клопідогрелю до 150 мг / сут.

Таким чином, можна зробити наступні висновки щодо тромбозу стента:

• Загальна частота тромбозу стента становить близько 1,5%.
• Залежно від часу виникнення після ЧКВ виділяють гострий, підгострий, пізній і дуже пізній ТС.
• Найбільш часто зустрічається гострий і підгострий ТС. Після імплантації НПС пізні ТЗ виникають дуже рідко, вони більш характерні для СЛП.
• ТС проявляється важким ангінозний нападом, що супроводжується ішемічною динамікою па ЕКГ (як правило, з елевацією сегмента ST).
• Метод вибору лікування ТС - первинна ангіопластика, завданням якої є механічна реканализация тромбірованного стента. При неможливості виконання ЧКВ проводять ТЛТ
• При ЧКВ з приводу ТС другий стент імплантують тільки при вираженій залишкової диссекции. Під час процедури рекомендується застосування блокаторів IIb / IIIa-рецепторів.
• Частота рецидиву ТС висока (близько 16%) і не залежить від типу стента.
• Основні заходи профілактики тромбозу стента - забезпечення повного розкриття стента і дотримання термінів прийому подвійної антиагрегантної терапії.