Трихомоніаз

Трихомоніаз є одним з найпоширеніших захворювань сечостатевого тракту та входить до числа основних ІПСШ.

Причини трихомоніазу

Трихомоніаз спричиняє найпростіша Trichomonas vaginalis. Більшість чоловіків, інфікованих T. vaginalis, протікають безсимптомно, хоча у невеликої кількості розвивається негонококовий уретрит. У жінок, більшість з яких мають симптоми, T. vaginalis викликає характерні дифузні, смердючі, жовто-зелені виділення та подразнення вульви, хоча багато жінок мають мало симптомів. Нещодавні дані свідчать про можливий зв'язок між вагінальним трихомоніазом та несприятливими наслідками вагітності, зокрема раннім розривом плодових оболонок та передчасними пологами.

Trichomonas vaginalis – це джгутиковий найпростіший, який викликає інфекцію, що передається виключно статевим шляхом у дорослих. Trichomonas – це одноклітинний паразит, який проявляє такі симптоми:

• здатність повторювати рельєф епітеліальної клітини, проникати в міжклітинні простори та інвагінувати всередину клітини хазяїна;
• фіксують на своїй поверхні велику кількість антитрипсину, що забезпечує захист;
• залежність вірулентності від їхньої гемолітичної активності;
• інфекція розвивається лише після інтравагінального або інтраурстрального зараження мікроорганізмом;
• наявність протеолітичних ферментів на поверхні трихомонад, які сприяють значному розпушенню тканин та вільнішому проникненню токсичних продуктів метаболізму супутньої флори в міжклітинні простори;
• виражений хемотаксис поліморфноядерних лейкоцитів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми трихомоніазу

Клінічні прояви у жінок характеризуються рідкими, зеленувато-жовтими вагінальними виділеннями – до 70%, пінистими у 10-30% випадків. Пацієнтки відзначають свербіж та печіння у вульві, дизуричні явища, які посилюються в період менопаузи. У 30-50% пацієнток скарг немає. Основне ураження – піхва, уретра, вагінальна частина шийки матки. Шкіра та слизові оболонки великих статевих губ, передодня та піхви набряклі, гіперемовані, вкриті виділеннями. Характерні рідкі, гнійні, пінисті виділення зеленувато-жовтого кольору. При огляді в дзеркалах: шийка матки набрякла, на ній є точкові геморагічні ділянки з ознаками ерозії. Цей симптом типовий для трихомоніазу та виявляється у 40% жінок під час кольпоскопії.

Ускладнення трихомоніазу у жінок включають вульвіт, бартолініт, ендоцервіцит, розрив амніотичного міхура, передчасні пологи та безпліддя.

Показання до лабораторного обстеження на трихомоніаз у жінок

Зміна характеру вагінальних виділень порівняно з нормою, виявлення трихомоніазу у статевого партнера, відсутність позитивних змін у характері вагінальних виділень після емпіричного лікування, стійкий свербіж вульви після емпіричного лікування протигрибковими препаратами.

Клінічні прояви трихомоніазу у чоловіків протікають як транзиторне та безсимптомне носійство, що спостерігається у 10-36%. Симптоматичні скарги включають відчуття печіння в уретрі, мізерні сірі або білувато-водянисті виділення. Також спостерігаються дизуричні явища.

Ускладнення трихомоніазу у чоловіків діагностуються у вигляді епідидиміту, простатиту, везикуліту, стриктури уретри, еректильної дисфункції та безпліддя.

Показання до лабораторного обстеження на трихомоніаз у чоловіків

Виділення з уретри, дизурія, печіння та свербіж в уретрі, подразнення пеніса, репродуктивні розлади, еректильна дисфункція, орхоепідидиміт, простатит.

Класифікація трихомоніазу

Залежно від тривалості захворювання та інтенсивності реакції організму на впровадження збудника, розрізняють такі форми трихомоніазу:

1. свіжий, гострий, підгострий, торпідний (малосимптомний);
2. хронічний (млявий перебіг та тривалість захворювання понад 2 місяці);
3. носійство трихомонад (за наявності трихомонад об’єктивні чи суб’єктивні симптоми захворювання відсутні).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лабораторна діагностика трихомоніазу

Проводиться мікроскопія нативних та забарвлених препаратів. У нативних препаратах вагінальні трихомонади визначаються грушоподібним або овальним тілом, трохи більшим за лейкоцит, характерним уривчастим рухом та джгутиком. Перевагою вивчення трихомонад у забарвлених препаратах є можливість вивчення їх через тривалий час після взяття матеріалу. У забарвлених препаратах (метиленовий синій, за Грамом) вони мають овальну, круглу або грушоподібну форму з чітко окресленими контурами та ніжною клітинною структурою цитоплазми.

Для виявлення тоншої структури трихомонад використовуються складніші методи забарвлення (за Романовським-Гімзою, Гейденгайном, Лейшманом). Ці методи дозволяють ідентифікувати збудника у 40–80 % випадків.

Культуральні дослідження з використанням спеціальних середовищ можуть виявити до 95% випадків.

Лікування трихомоніазу

Ефективним є метронідазол (Трихопол, Флагіл). Метронідазол застосовують по 0,25 г 2 рази на день протягом 10 днів; на курс – 0,5 г або перші 4 дні по 0,25 г 3 рази на день, решта 4 днів – 0,25 г 2 рази на день; на курс – 5,5 г. Типідазол (Фазіжин) призначають одноразово в дозі 2,0 г (чотири таблетки). Якщо трихомоніаз стійкий до метронідазолу, ефективний орпізол (орпідазол). При неускладненому трихомоніазі його застосовують по 1,5-2,0 г одноразово, при ускладненому – 500 мг 2 рази на день протягом 5-10 днів.

Рекомендований режим лікування трихомоніазу

Метронідазол 2 г перорально одноразово.

Альтернативна схема

Метронідазол 500 мг двічі на день протягом 7 днів.

У Сполучених Штатах для лікування трихомоніазу використовується лише пероральний метронідазол. Рандомізовані дослідження показали рівень одужання приблизно від 90% до 95% при рекомендованих режимах лікування метронідазолом, і лікування статевих партнерів може покращити цей показник. Лікування пацієнтів та статевих партнерів призводить до зникнення симптомів, мікробіологічного одужання та зниження передачі інфекції. Гель метронідазолу був схвалений для лікування бактеріального вагінозу, але, як і інші місцеві антибактеріальні засоби, які не досягають терапевтичного рівня в уретрі або бартолінових залозах, він значно менш ефективний, ніж пероральний метронідазол для лікування трихомоніазу, і тому не рекомендується до використання. Кілька інших місцевих антибактеріальних засобів використовуються для лікування трихомоніазу, але вони, ймовірно, не ефективніші, ніж гель метронідазолу.

Подальше спостереження

Подальше спостереження не є необхідним для чоловіків та жінок, симптоми яких зникають після лікування або які спочатку були безсимптомними.

Можуть виникнути інфекції, спричинені штамами T. vaginalis зі зниженою чутливістю до метронідазолу. Однак більшість цих організмів були еліміновані після застосування вищих доз препарату. Якщо режим лікування порушено, пацієнта слід повторно лікувати за схемою: метронідазол 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів. Якщо лікування все ще неефективне, пацієнту слід призначити метронідазол 2 г один раз на день протягом 3-5 днів.

Пацієнтів, у яких інфекцію підтверджено посівом, а лікування за схемами, рекомендованими в цій настанові, виявилося неефективним, і у яких реінфекція була виключена, слід направити до спеціаліста; консультацію можна отримати в CDC. Для оцінки таких випадків необхідне тестування на чутливість T. vaginalis до метронідазолу.

Примітка! FDA схвалило Flagyl 375™ – двічі на день протягом 7 днів – для лікування трихомоніазу на основі фармакокінетичної подібності до метронідазолу 250 мг тричі на день протягом 7 днів. Однак клінічних даних, які б підтверджували клінічну подібність цих двох схем лікування, немає.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ведення сексуальних партнерів

Статевих партнерів слід лікувати. Пацієнтам слід порадити уникати статевих актів до одужання. За відсутності мікробіологічного підтвердження одужання це означає, що лікування не буде завершено, а симптоми зникнуть у пацієнта та його партнерів.

Спеціальні примітки

Алергія, непереносимість та побічні ефекти

Ефективних альтернативних схем лікування метронідазолу не існує. Пацієнтам з алергією на метронідазол може бути призначена десенсибілізація.

Вагітність

Пацієнтів можна лікувати метронідазолом у разовій дозі 2 г.

ВІЛ-інфекція

Люди з ВІЛ-інфекцією та трихомоніазом повинні отримувати таке ж лікування, як і пацієнти без ВІЛ-інфекції.