Трикуспідальна регургітація: причини, симптоми, діагностика, лікування

Трикуспідальна регургітація – це недостатність тристулкового клапана, що призводить до надходження крові з правого шлуночка в праве передсердя під час систоли. Найпоширенішою причиною є розширення правого шлуночка. Симптоми тристулкової регургітації зазвичай відсутні, але тяжка тристулкова регургітація може спричинити пульсацію шийних вен, голосистолічний шум та серцеву недостатність правого шлуночка або фібриляцію передсердь. Діагноз ставиться за допомогою фізикального обстеження та ехокардіографії. Тристулкова регургітація зазвичай є доброякісною та не потребує лікування, але деяким пацієнтам потрібна анулопластика, відновлення клапана, заміна клапана або його видалення.

Причини трикуспідальної регургітації

Найчастіше тристулкова регургітація спричинена дилатацією правого шлуночка (ПШ) з дисфункцією нормального клапана. Такі ситуації виникають при легеневій артеріальній гіпертензії, спричиненій дисфункцією правого шлуночка, серцевою недостатністю (СН) та обструкцією вихідного тракту легеневої артерії. Рідше тристулкова регургітація виникає внаслідок інфекційного ендокардиту у наркоманів, які вживають внутрішньовенні наркотики, карциноїдного синдрому, ревматичної лихоманки, ідіопатичної міксоматозної дегенерації, ішемічної дисфункції папілярного м'яза, вроджених дефектів (наприклад, щілини тристулкового клапана, ендокардіальних дефектів), мальформації Епштейна (зміщення аномальних стулок тристулкового клапана вниз у правий шлуночок), синдрому Марфана та вживання певних ліків (наприклад, ерготаміну, фенфлураміну, фентерміну).

Тривала тяжка трикуспідальна регургітація може призвести до дисфункції правого шлуночка, серцевої недостатності та фібриляції передсердь (ФП).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми трикуспідальної регургітації

Трикуспідальна регургітація зазвичай не викликає жодних симптомів, але у деяких пацієнтів спостерігається пульсація шийних вен через підвищений тиск у яремних венах. Гостра або тяжка трикуспідальна регургітація може спровокувати серцеву недостатність через дисфункцію правого шлуночка. Може виникнути фібриляція або тріпотіння передсердь.

Єдиною видимою ознакою помірної або тяжкої трикуспідальної регургітації є розширення яремних вен зі значно сплющеною хвилею cv (або s) та різким зниженням y. При тяжкій трикуспідальній регургітації може пальпуватися тремтіння правих яремних вен, а також систолічна пульсація печінки та скорочення правого шлуночка на лівому нижньому краї грудини. При аускультації перший тон серця (S1) може бути нормальним або ослабленим, якщо присутній шум трикуспідальної регургітації.

Другий тон серця (S2) може бути розщепленим (з гучним легеневим компонентом P при легеневій артеріальній гіпертензії) або одиничним через швидке закриття легеневого клапана, що збігається з P та аортальним компонентом (A).

При серцевій недостатності, спричиненій дисфункцією правого шлуночка або гіпертрофією правого шлуночка, може бути почути третій тон серця правого шлуночка (S3), четвертий тон серця (S4) або обидва. Ці звуки можна відрізнити від тонів серця лівого шлуночка, оскільки вони розташовані в четвертому міжреберному проміжку ліворуч від грудини та їх інтенсивність посилюється при вдиху.

Шум трикуспідальної регургітації – це голосистолічний шум. Його найкраще чути праворуч або ліворуч від грудини на рівні її середини або в епігастральній ділянці за допомогою стетоскопа з діафрагмою, коли пацієнт сидить прямо або стоїть. Шум може бути високочастотним, якщо трикуспідальна регургітація функціональна або викликана легеневою гіпертензією, або середньочастотним, якщо трикуспідальна регургітація важка та має інші причини. Шум змінюється залежно від дихання, стаючи голоснішим на вдиху (симптом Карвалью), а також при інших маневрах, що збільшують венозний приплив (підняття ноги, компресія печінки, після шлуночкової екстрасистолії). Шум зазвичай не іррадіює, але іноді чути над печінкою.

Діагностика трикуспідальної регургітації

Легка трикуспідальна регургітація найчастіше виявляється під час ехокардіографії, що проводиться з інших причин. Діагноз більш значної або тяжкої трикуспідальної регургітації підозрюється на основі анамнезу, фізикального огляду та доплер-ехокардіографії. Часто проводяться ЕКГ та рентген грудної клітки. ЕКГ зазвичай нормальна, але іноді може показувати високі, пікові зубці P, спричинені збільшенням правого передсердя, або високі зубці R або QR у відведенні V1, що вказує на гіпертрофію правого шлуночка або фібриляцію передсердя. Рентген грудної клітки зазвичай нормальна, але іноді може показувати збільшену верхню порожнисту вену, збільшене праве передсердя, збільшений силует правого шлуночка (за верхньою частиною грудини на бічній проекції) або плевральний випіт у випадках гіпертрофії правого шлуночка або серцевої недостатності внаслідок дисфункції правого шлуночка.

Катетеризація серця показана рідко. Коли її виконують (наприклад, для оцінки анатомії коронарних артерій), до її проведення належать виражена систолічна хвиля V передсердь під час систоли шлуночків та нормальний або підвищений систолічний тиск у передсердях.

[ 7 ], [ 8 ]

Прогноз та лікування трикуспідальної регургітації

Оскільки ізольована тяжка трикуспідальна регургітація трапляється у невеликої кількості пацієнтів, достовірних даних щодо прогнозу обмаль.

Трикуспідальна регургітація зазвичай добре переноситься і сама по собі не потребує лікування. Показано лікування причин трикуспідальної регургітації (наприклад, серцевої недостатності, ендокардиту). Хірургічне лікування показано пацієнтам з помірною та тяжкою трикуспідальною регургітацією та ураженнями лівого клапана (наприклад, мітральним стенозом), що призводять до легеневої артеріальної гіпертензії та високого тиску в правому шлуночку (що вимагає відновлення мітрального клапана). У таких пацієнтів хірургічне втручання може запобігти смерті через погану серцеву діяльність. Хірургічне лікування також може бути показано пацієнтам з тяжкою симптоматичною мітральною регургітацією, коли тиск у лівому передсерді < 60 мм рт. ст.

Хірургічні варіанти включають анулопластику, відновлення клапана та заміну клапана. Анулопластика, при якій тристулкове кільце підшивається до протезного кільця або зменшується його окружність, показана, коли тристулкова регургітація зумовлена розширенням кільця. Ремонт або заміна клапана показана, коли тристулкова регургітація зумовлена первинним клапанним захворюванням або коли анулопластика технічно неможлива. Заміна тристулкового клапана виконується, коли тристулкова регургітація зумовлена карциноїдним синдромом або хворобою Епштейна. Свинячий клапан використовується для зниження ризику тромбоемболії, пов'язаної з низьким кровотоком і тиском у правих відділах серця; на відміну від лівих відділів серця, свинячі клапани функціонують у правих відділах серця більше 10 років.

При пошкодженні тристулкового клапана внаслідок ендокардиту, якщо останній не вдається вилікувати антибіотиками, клапан повністю видаляють, а новий не імплантують протягом 6-9 місяців; пацієнти добре переносять це втручання.