Трикуспидальная регургітація: причини, симптоми, діагностика, лікування

Трикуспидальная регургітація - недостатність тристулкового клапана, що призводить до току крові з правого шлуночка в праве передсердя під час систоли. Найбільш часта причина - дилатація правого шлуночка. Симптоми трикуспідального регургітації зазвичай відсутні, але важка трикуспидальная регургітація може викликати пульсацію вен шиї, голосистолічний шум і правожелудочковую серцеву недостатність або миготливу аритмію. Діагноз встановлюють при фізикальному обстеженні і ехокардіографія. Трикуспидальная регургітація зазвичай буває доброякісним станом, що не вимагає лікування, проте деяким хворим необхідні анулоп гумки, пластика клапана, його протезування або видалення.

Причини трикуспідального регургітації

Найбільш часто трикуспидальная регургітація викликана розширенням правого шлуночка (ПШ) з порушенням функціонування нормального клапана. Такі ситуації виникають при легеневій артеріальній гіпертензії, викликаної дисфункцією правого шлуночка, серцевої недостатності (СН) і обструкції вихідного тракту легеневої артерії. Рідше трикуспидальная регургітація розвивається внаслідок інфекційного ендокардиту у наркоманів, які практикують внутрішньовенні ін'єкції; карциноїдного синдрому, ревматичної лихоманки, ідіопатичною миксоматозной дегенерації, ішемічної дисфункції сосочкових м'язів, вроджених дефектів (наприклад, розщеплений тристулковий клапан, ендокардіальні дефекти), пороку Епштейна (спадний зміщення змінених стулок тристулкового клапана в правому шлуночку), синдрому Марфана і при використанні певних лікарських препаратів (наприклад, ерготаміну, фенфлурамина, фентерміну).

Тривала виражена трикуспидальная регургітація може призвести до обумовленої дисфункцією правого шлуночка, серцевої недостатності і передсердної фібриляції (МА).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми трикуспідального регургітації

Трикуспидальная регургітація зазвичай не викликає ніяких симптомів, але деякі пацієнти відзначають пульсацію вен шиї через підвищеного тиску в яремних венах. Гостра або важка трикуспидальная регургітація може спровокувати серцеву недостатність внаслідок дисфункції ПШ. Можливі прояви мерцатеной аритмії або тріпотіння передсердь.

Єдиний видимий ознака помірною або важкою трикуспідального регургітації - набухання яремних вен, з виражено згладженої cv (або s) хвилею і крутим зниженням у. При важкій трикуспідального регургітації можна пропальпувати тремтіння правих яремних вен, також як і систолічну печінкову пульсацію і скорочення правого шлуночка у лівого нижнього краю грудини. При аускультації I серцевий тон (S1 може бути нормальним або ослабленим, якщо присутній шум трикуспідального регургітації.

II серцевий тон (S2) може бути розщеплений (з гучним легеневим компонентом Р при легеневій артеріальній гіпертензії) або одиночним через швидке закриття клапана легеневої артерії, що збігається з Р і аортальним компонентом (А).

III серцевий тон правого шлуночка (S3), IV серцевий тон (S4) або обидва можуть бути чутними при серцевій недостатності, викликаної дисфункцією правого шлуночка або гіпертрофії ПЖ. Ці тони можна відрізнити від лівошлуночкової серцевої тонів, оскільки вони розташовуються в четвертому міжребер'ї зліва від грудини і посилюються на вдиху.

Шум трикуспідального регургітації - голосистолічний шум. Він чути найкраще справа або зліва від грудини на рівні її середини або в епігастральній ділянці через стетоскоп з діафрагмою, коли хворий сидить прямо або стоїть. Шум може бути високочастотним, якщо трикуспидальная регургітація функціональна або викликана легеневою гіпертензією, або среднечастотним, якщо трикуспидальная регургітація виражена і має інші причини. Шум змінюється при диханні, стаючи голосніше на вдиху (симптом Карвальо), і при інших прийомах, які збільшують венозний приплив (підйом ноги, натиснення на печінку, після шлуночкової екстрасистоли). Шум зазвичай неіррадіює, але іноді чується над печінкою.

Діагностика трикуспідального регургітації

Легку трікуспідальную регургитацию найчастіше виявляють при ехокардіографії, виконуваної з інших причин. Можливий діагноз більш вираженою або тяжкою трикуспідального регургітації ставлять при зборі анамнезу, фізикальному обстеженні і підтверджують допплеровской ехокардіографії. Часто виконують ЕКГ і рентгенографію грудної клітини. Дані ЕКГ зазвичай нормальні, але в деяких випадках виявляють високі загострені зубці Р, викликані розширенням правого передсердя, високі зубці R мул і QR у відведенні V1, що характеризують гіпертрофію правого шлуночка, або МА. Рентгенографія грудної клітки зазвичай в нормі, але в деяких випадках при гіпертрофії правого шлуночка або серцевої недостатності, викликаної дисфункцією правого шлуночка, можна побачити збільшену верхню порожнисту вену, збільшене праве передсердя або контур правого шлуночка (за верхньою частиною грудини в бічній проекції) або виявити плевральний випіт.

Катетеризацію серця призначають рідко. Якщо її все ж проводять (наприклад, для оцінки анатомії вінцевих судин), знахідки включають виражену предсердную систолическую хвилю v під час систоли шлуночків і нормальний або підвищений передсердно систолічний тиск.

[7], [8],

Прогноз і лікування трикуспідального регургітації

Оскільки ізольована виражена трикуспидальная регургітація розвивається у невеликої кількості хворих, досить мало достовірних даних щодо прогнозу.

Трикуспидальная регургітація зазвичай добре переноситься і сама по собі не потребує лікування. Показано усунення причин трикуспідального регургітації (наприклад, серцевої недостатності, ендокардиту). Хірургічне лікування призначають хворим з помірною або важкою трикуспідального регургітації і поразками лівосторонніх клапанів (наприклад, мітральнимстенозом), що приводять до розвитку легеневої артеріальної гіпертензії і високого тиску в правому шлуночку (необхідна пластика мітрального клапана). У таких хворих хірургічне втручання може запобігти смерті, що настає через низький функціонального стану серця. Хірургічне лікування також можна призначити пацієнтам з важкою мітральної регургітацією, що супроводжується клінічною симптоматикою, коли тиск в лівому передсерді <60 мм рт. Ст.

Хірургічні методи включають анулопластики, пластику клапана і його протезування. Анулопластики, при якій кільце тристулкового клапана підшивають до кільця протеза або виконують зменшення розміру окружності кільця, призначають в тих випадках, коли трикуспидальная регургітація розвивається внаслідок дилатації кільця. Пластика або протезування клапана показані, коли трикуспидальная регургітація розвивається через первинного ураження клапана або коли анулопластики технічно нездійсненна. Протезування тристулкового клапана виконують, коли трикуспидальная регургітація є наслідком Карциноїдний-го синдрому або пороку Епштейна. Використовують свинячий клапан, щоб зменшити ризик тромбоемболії, пов'язаної з низьким потоком і тиском в правих відділах серця; на відміну від лівих відділів в правих свинячі клапани функціонують більше 10 років.

При ураженні тристулкового клапана внаслідок ендокардиту, якщо останній неможливо вилікувати антибіотиками, клапан повністю січуть і не імплантують новий протягом 6-9 міс; хворі добре переносять таке втручання.