Вроджений первинний гіпотиреоз у дітей

Вроджений первинний гіпотиреоз зустрічається з частотою 1 на 3500-4000 новонароджених.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини вродженого гіпотиреозу

У 75-90% випадків вроджений гіпотиреоз виникає в результаті вади розвитку щитоподібної залози – гіпо- або аплазії. Гіпоплазія часто поєднується з ектопією щитоподібної залози в області кореня язика або трахеї. Вада розвитку щитоподібної залози формується на 4-9-му тижні внутрішньоутробного розвитку внаслідок: вірусних захворювань матері, аутоімунних захворювань щитоподібної залози у матері, опромінення (наприклад, введення радіоактивного йоду вагітній жінці під час медичних досліджень), токсичної дії ліків та хімічних речовин.

У 10-25% випадків вроджений гіпотиреоз спричинений генетично зумовленими порушеннями синтезу гормонів, а також спадковими дефектами рецепторів до трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4) або ТТГ.

I. Первинний гіпотиреоз.

• Дисгенезія щитоподібної залози.
• Аплазія щитовидної залози.
• Гіпоплазія щитовидної залози.
• Ектопічна щитовидна залоза.
• Порушення синтезу, секреції або периферичного метаболізму гормонів щитовидної залози.
• Лікування матері радіоактивним йодом.
• Нефротичний синдром.

II. Транзиторний первинний гіпотиреоз.

• Застосування антитиреоїдних препаратів для лікування тиреотоксикозу у матері.
• Дефіцит йоду у матері.
• Вплив надлишку йоду на плід або новонародженого.
• Трансплацентарне перенесення материнських антитіл, що блокують щитовидну залозу.

III. Вторинний гіпотиреоз.

• Маніпуляції розвитку головного мозку та черепа.
• Розрив ніжки гіпофіза внаслідок родової травми або асфіксії.
• Вроджена аплазія гіпофіза.

IV. Транзиторний вторинний гіпотиреоз.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенез вродженого гіпотиреозу

Зниження вмісту гормонів щитовидної залози в організмі призводить до ослаблення їх біологічної дії, що проявляється порушенням росту та диференціації клітин і тканин. Перш за все, ці порушення стосуються нервової системи: зменшується кількість нейронів, порушується мієлінізація нервових волокон та диференціація клітин мозку. Уповільнення анаболічних процесів, утворення енергії проявляються в порушенні енхондральної осифікації, диференціації скелета, зниженні активності кровотворення. Також знижується активність деяких ферментів печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту. Сповільнюється ліполіз, порушується метаболізм мукополісахаридів, накопичується муцин, що призводить до появи набряків.

Рання діагностика захворювання є основним фактором, що визначає прогноз фізичного та інтелектуального розвитку дитини, оскільки при пізньому початку лікування зміни в органах і тканинах практично незворотні.

Симптоми вродженого гіпотиреозу

Найперші симптоми вродженого гіпотиреозу не є патогномонічними для цього захворювання, лише поєднання поступово з'являються ознак створює повну клінічну картину. Діти часто народжуються з великою масою тіла, можлива асфіксія. Виражена тривала (довше 10 днів) жовтяниця. Рухова активність знижена, іноді відзначаються труднощі з годуванням. Виникають розлади дихання у вигляді апное, шумного дихання. У дітей спостерігається утруднене дихання через ніс, пов'язане з появою муцинозного набряку, запорів, здуття живота, брадикардії, зниження температури тіла. Може розвинутися анемія, стійка до лікування препаратами заліза.

Виражені симптоми вродженого гіпотиреозу розвиваються до 3-6 місяців. Ріст і нервово-психічний розвиток дитини значно сповільнюються. Формується непропорційна статура тіла - кінцівки стають відносно короткими через відсутність кісткового росту в довжину, кисті рук широкі з короткими пальцями. Джерельця довго залишаються відкритими. На повіках з'являється муцинозний набряк, губи, ніздрі та язик потовщуються. Шкіра стає сухою, блідою, з'являється легка жовтяниця через каротинемію. Через зниження ліполізу та муцинозний набряк у дітей з дуже поганим апетитом гіпотрофія не розвивається. Межі серця помірно розширені, тони приглушені, спостерігається брадикардія. Живіт здутий, поширені пупкова грижа та запори. Щитовидна залоза в більшості випадків не визначається (вада розвитку) або, навпаки, може бути збільшена (при спадкових порушеннях синтезу гормонів щитовидної залози).

Скринінг на вроджений гіпотиреоз

Скринінг новонароджених на вроджений гіпотиреоз базується на визначенні вмісту ТТГ у крові дитини. На 4-5-й день життя в пологовому будинку, а у недоношених дітей на 7-14-й день рівень ТТГ визначається в краплі крові, нанесеній на спеціальний папір, з подальшим виділенням сироватки. Якщо концентрація ТТГ вища за 20 мкОд/мл, необхідно дослідити вміст ТТГ у сироватці венозної крові.

Діагностика вродженого гіпотиреозу

Критерієм вродженого гіпотиреозу є рівень ТТГ у сироватці крові вище 20 мкОд/мл. План обстеження пацієнта повинен включати:

• визначення вмісту вільного тироксину в сироватці крові;
• клінічний аналіз крові – при гіпотиреозі виявляється нормохромна анемія;
• біохімічний аналіз крові – гіперхолестеринемія та підвищений рівень ліпопротеїнів у крові типові для дітей старше 3 місяців;
• ЕКГ – зміни у вигляді брадикардії та зниження вольтажу зубців;
• Рентгенологічне дослідження суглобів променезап'ястного суглоба – затримка темпів окостеніння виявляється лише через 3-4 місяці.

Для підтвердження вади розвитку щитовидної залози проводиться ультразвукове дослідження.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференціальна діагностика

У ранньому дитинстві диференціальну діагностику слід проводити з рахітом, синдромом Дауна, родовою травмою, жовтяницею різного походження та анемією. У дітей старшого віку необхідно виключити захворювання, що супроводжуються затримкою росту (хондродисплазія, гіпофізарний нанізм), мукополісахаридоз, хворобу Гіршпрунга, вроджену дисплазію кульшового суглоба та вади серця.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лікування вродженого гіпотиреозу

Основним методом лікування є довічна замісна терапія препаратами щитовидної залози з регулярним контролем дози. Препаратом вибору є синтетичний левотироксин натрію (він депонується та перетворюється на активний Т3). Після одноразового ранкового прийому левотироксину натрію його фізіологічний рівень підтримується протягом 24 годин. Підбір оптимальної дози суворо індивідуальний і залежить від ступеня недостатності щитовидної залози. Початкова доза становить 10-15 мкг на добу. Надалі дозу щотижня збільшують до необхідного рівня. Показниками адекватності дози є відсутність симптомів гіпо- або гіпертиреозу, нормальний рівень ТТГ. У комплекс терапевтичних заходів можна включати вітаміни.

Прогноз вродженого гіпотиреозу

При своєчасному початку (1-й місяць життя) та подальшій адекватній замісній терапії під контролем рівня ТТГ у сироватці крові прогноз щодо фізичного та психічного розвитку при вродженому гіпотиреозі сприятливий. При пізній діагностиці – після 4-6 місяців життя – прогноз сумнівний, при повній замісній терапії досягаються фізіологічні показники фізичного розвитку, але зберігається відставання у формуванні інтелекту.