Уроджений первинний гіпотиреоз у дітей

Природжений первинний гіпотиреоз зустрічається з частотою 1 на 3500-4000 новонароджених.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини вродженого гіпотиреозу

У 75-90% випадків вроджений гіпотиреоз виникає в результаті пороку розвитку щитовидної залози - гіпо-або аплазії. Часто гіпоплазія поєднується з ектопією щитовидної залози в корінь язика або трахею. Порок розвитку щитовидної залози формується на 4-9-й тижні внутрішньоутробного розвитку внаслідок: вірусних захворювань матері, аутоімунних захворювань щитовидної залози у матері, радіації (наприклад, введення радіоактивного йоду вагітної при медичних дослідженнях), токсичної дії ліків і хімічних речовин.

У 10-25% випадків до уродженому гіпотиреозу призводять генетично детерміновані порушення синтезу гормонів, а також спадкові дефекти рецепторів до трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4) або ТТГ.

I. Первинний гіпотиреоз.

• Дисгенезії щитовидної залози.
• Аплазія щитовидної залози.
• Гіпоплазія щитовидної залози.
• Ектопічна щитовидна залоза.
• Порушення синтезу, секреції або периферичного метаболізму тиреоїдних гормонів.
• Лікування матері радіоактивним йодом.
• Нефротичний синдром.

II. Транзиторний первинний гіпотиреоз.

• Застосування антитиреоїдних препаратів для лікування тиреотоксикозу у матері.
• Дефіцит йоду у матері.
• Вплив надлишку йоду на плід або новонародженого.
• Трансплацентарний перенесення материнських тіреоблокірующіх антитіл.

III. Вторинний гіпотиреоз.

• Пороки розвитку головного мозку і черепа.
• Розрив ніжки гіпофіза при родової травми або асфіксії.
• Вроджена аплазія гіпофіза.

IV. Минущий вторинний гіпотиреоз.

[8], [9], [10], [11]

Патогенез вродженого гіпотиреозу

Зниження вмісту тиреоїдних гормонів в організмі призводить до ослаблення їх біологічних ефектів, що проявляється порушенням росту і диференціювання клітин і тканин. В першу чергу ці порушення стосуються нервової системи: зменшується кількість нейронів, порушується миелинизация нервових волокон і диференціювання клітин головного мозку. Уповільнення анаболічних процесів, утворення енергії проявляються в порушенні енхондрального окостеніння, диференціювання скелета, зниженні активності кровотворення. Знижується також активність деяких ферментів печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту. Сповільнюється ліполіз, порушується метаболізм мукополісахаридів, накопичується муцин, що призводить до появи набряків.

Рання діагностика захворювання - основний фактор, що визначає прогноз для фізичного та інтелектуального розвитку дитини, так як при пізньому початку лікування зміни в органах і тканинах майже незворотні.

Симптоми вродженого гіпотиреозу

Найбільш ранні симптоми вродженого гіпотиреозу не патогномонічним для даного захворювання, лише сукупність поступово з'являються ознак створює повну клінічну картину. Діти частіше народжуються з великою масою тіла, можлива асфіксія. Виражена тривала (довше 10 днів) жовтяниця. Знижено рухова активність, іноді відзначають труднощі при вигодовуванні. Виникають дихальні порушення у вигляді апное, галасливого дихання. У дітей виявляють утруднене носове дихання, пов'язане з появою муцинозних набряків, запори, здуття живота, брадикардію, зниження температури тіла. Можливий розвиток анемії, стійкої до лікування препаратами заліза.

Виражені симптоми вродженого гіпотиреозу розвивається до 3-6 міс. Значно уповільнений зростання дитини і його нервово-психічний розвиток. Формується диспропорциональное статура - кінцівки стають відносно короткими в зв'язку з відсутністю зростання кісток в довжину, кисті рук широкими з короткими пальцями. Довго залишаються відкритими джерельця. З'являються муцинозні набряки на повіках, товщають губи, ніздрі, язик. Шкірні покриви стають сухими, блідими, з'являється легка жовтяниця, обумовлена каротінеміей. Через зниження ліполізу і муцинозних набряків у дітей з дуже поганим апетитом не розвивається гіпотрофія. Межі серця помірно розширені, тони глухі, брадикардія. Живіт роздутий, нерідкі пупкова грижа, запори. Щитовидна залоза не визначається в більшості випадків (порок розвитку) або, навпаки, може бути збільшена (при спадкових порушеннях синтезу тиреоїдних гормонів).

Скринінг на вроджений гіпотиреоз

Скринінг новонароджених на вроджений гіпотиреоз заснований на визначенні змісту ТТГ в крові дитини. На 4-5-й день життя в пологовому будинку, а у недоношених дітей на 7-14-й день визначають рівень ill в краплі крові, нанесеної на спеціальний папір з подальшою екстракцією сироватки. При концентрації ТТГ вище 20 мкЕД / мл необхідно дослідження вмісту ТТГ в сироватці венозної крові.

Діагностика вродженого гіпотиреозу

Критерій вродженого гіпотиреозу - рівень ТТГ в сироватці крові вище 20 мкЕД / мл. План обстеження хворого повинен включати:

• визначення вмісту вільного тироксину в сироватці крові;
• клінічний аналіз крові - при гіпотиреозі виявляють нормохромнаяанемія;
• біохімічний аналіз крові - гіперхолестеринемія і підвищений вміст в крові ліпопротеїдів характерно для дітей старше 3 міс;
• ЕКГ - зміни у вигляді брадикардії і зниження вольтажу зубців;
• рентгенологічне дослідження променезап'ясткових суглобів - затримка темпів окостеніння виявляється тільки після 3-4 міс.

Для верифікації пороку розвитку щитовидної залози проводять УЗД.

[12], [13], [14], [15]

Диференціальний діагноз

У ранньому дитячому віці диференціальну діагностику слід проводити з рахіт, синдромом Дауна, родовою травмою, жовтяницею різного генезу, анемії. У більш старших дітей необхідно виключати захворювання, що супроводжуються затримкою росту (хондродисплазія, гіпофізарний нанізм), мукополіса-харідоз, хвороба Гіршпрунга, вроджену дисплазію кульшових суглобів, вади серця.

[16], [17], [18], [19], [20]

Лікування вродженого гіпотиреозу

Основний метод лікування - довічна замісна терапія тиреоїдними препаратами з регулярним контролем дози. Препарат вибору - синтетичний левотироксин натрію (депонується і перетворюється в активний Т3). Після одноразового ранкового прийому левотироксину натрію фізіологічний рівень його зберігається протягом доби. Підбір оптимальної дози строго індивідуальний і залежить від ступеня тиреоїдної недостатності. Початкова доза становить 10-15 мкг на добу. В подальшому дозу щотижня збільшують до необхідної. Показниками адекватності дози служать відсутність симптомів гіпо або гіпертиреозу, нормальний рівень ТТГ. У комплекс лікувальних заходів можна включати вітаміни.

Прогноз вродженого гіпотиреозу

При своєчасно розпочатої (1-й місяць життя) і подальшої адекватної замісної терапії під контролем рівня ТТГ в сироватці крові прогноз при вродженому гіпотиреозі для фізичного і розумового розвитку сприятливий. При запізнілої діагностики - після 4-6 місяців життя - прогноз сумнівний, при повноцінної замісної терапії досягаються фізіологічні темпи фізичного розвитку, але зберігається відставання в формуванні інтелекту.