Ушивання перикарда

Ушивання перикарда – це хірургічне втручання, спрямоване на зшивання країв розірваного або пошкодженого перикарда. Найчастіше ця процедура стає необхідною у разі травматичного пошкодження або розриву порожнини перикарда. Показанням до процедури ушивання перикарда є порушення анатомічної цілісності перикардіальної оболонки, що оточує серце. Це один з найсерйозніших станів, при якому пацієнту слід якомога швидше надати допомогу. Постраждалого слід якомога швидше доставити до травматологічного або хірургічного відділення для подальшого хірургічного ушивання, оскільки в іншому випадку результат буде летальним.

Основною причиною розриву є травма перикарда. Він також може бути спричинений порушенням живлення м'язової тканини, що виникає внаслідок ішемії, інфаркту, некрозу навколишніх тканин. Після механічного розриву тканини, її пошкодження, виникає некроз тканин. Саме він є провідною ланкою патогенезу. Часто розрив перикарда є наслідком інфаркту. Після інфаркту розрив спостерігається досить часто. При цьому він може статися як безпосередньо під час нападу, так і одразу після нього, і навіть через певний проміжок часу (так званий відстрочений розрив). Тому постінфарктні хворі повинні перебувати у відділенні під наглядом спеціалістів не менше тижня, навіть якщо їхнє самопочуття нормалізувалося.

Ушивання перикарда може знадобитися також при розвитку дистрофічних процесів, на тлі яких відбувається виснаження стінок перикарда. Такий стан виникає в результаті дефіциту певних речовин, при порушенні трофічних процесів. У рідкісних випадках розрив може бути наслідком нещодавно перенесених інфекційно-запальних процесів.

Наразі питання про необхідність пункції перед процедурою ушивання стоїть дуже гостро. Так, відомо, що розрив часто розвивається на тлі гострої тампонади серця, яка супроводжується інтенсивним накопиченням великої кількості рідини в порожнині перикарда. Тому в цьому випадку думки фахівців розходяться. Одні стверджують, що перед початком ушивання доцільно виконати пункцію та відкачати накопичену рідину. Інші виступають за те, що ушивання можна проводити без попереднього дренування порожнини або пункції. Як показує практика, вирішальним фактором у виборі тактики лікування є не стільки факт утворення ексудату в порожнині, скільки швидкість його накопичення. Таким чином, при швидкому накопиченні рідини (не менше 300-400 мл) смерть настає майже миттєво. Тому природно, що в цьому випадку необхідно спочатку відкачати рідину, після чого можна ушити сам перикард. При повільному накопиченні рідини, наприклад, при ножових пораненнях перикарда, передсердь, гостра тампонада не розвивається. Отже, в цьому випадку можливе проведення накладання швів без попереднього дренування порожнини. Слід також зазначити, що при нестабільному гемостазі та розвитку тампонади доцільно спочатку дренувати порожнину перикарда. Можливе проведення накладання швів перикарда без попереднього дренування порожнини, якщо хірург не часто проводив цю процедуру і не впевнений, що зможе точно та якісно її виконати. Втрата часу може мати величезні витрати, аж до смерті пацієнта. Слід також враховувати, що пункція проводиться під місцевою анестезією, що негативно вплине на подальше накладання швів. Також не варто вдаватися до пункції, якщо у пацієнта є проблеми з артеріальним тиском та згортанням крові. У перикарді можуть утворюватися тромби. Вони можуть блокувати голку під час пункції. А пошук рідкої крові без згустків у порожнині перикарда може бути небезпечним, оскільки може призвести до розвитку ятрогенного пошкодження перикарда.

Алгоритм дій під час ушивання перикарда приблизно такий: спочатку розкривається серцева кишеня, а потім зашиваються краї перикардіальної рани. Відразу після розкриття серцевої сумки лікар застосовує розширювачі рани, що дозволяє легко маніпулювати краями рани. Також важливо евакуювати кров та іншу рідину з плевральної порожнини. Для цього використовується електровідсмоктувач. У більшості випадків кров використовується пізніше для реінфузії. З обережністю слід проводити маніпуляції при ціанозі (якщо тканини набули синього відтінку), оскільки в такому стані в них порушується трофіка, розвивається гіпоксія та гіперкапнія. Тому тканини легко пошкоджуються. При пораненні серця хірург та його команда повинні виконувати всі маніпуляції з особливою обережністю, оскільки існує високий ризик пошкодження стовбура діафрагмального нерва. Іноді для захисту нерва застосовуються спеціальні тримачі з перехрещенням. Часто під час операції доводиться стикатися з розвитком тромбу в перикардіальній порожнині. У цьому випадку його необхідно видалити, а також перевірити наявність інших сторонніх тіл, залишків крові. Також слід враховувати, що при видаленні тромбу або стороннього тіла виникає різка кровотеча, тому її необхідно зупинити, і до такого перебігу подій слід бути готовим заздалегідь. Варто також зазначити, що під час накладання швів деякі сторонні тіла не підлягають видаленню. Так, наприклад, дрібні фрагменти ножа, кулі, закріплені в перикарді, не слід видаляти, оскільки вони не завдають шкоди. Більше того, якщо їх видалити, вони можуть спричинити серйозну кровотечу. Дрібні сторонні тіла, що вільно лежать у товщі перикарда, підлягають уповільненому видаленню. Штучний кровообіг застосовується в більшості випадків. Для зупинки кровотечі часто використовується така методика, як перетискання вени. Однак ця методика вимагає розширення доступу шляхом поперечної стернотомії. Іноді використовується права торакотомія. Існує окрема методика накладання швів на міокард. У цьому випадку використовуються спеціальні подушечки. Один зі швів розміщується вертикально поблизу коронарної артерії. Для зашивання рани використовується вузлуватий шов. Використовуються U-подібні шви. Накладання швів здійснюється нерозсмоктуючими синтетичними шовними матеріалами 3/0. Для накладання швів використовується кругла атравматична голка. У цьому випадку прокол робиться на глибині приблизно 0,6-0,8 см від краю рани. Перикард прошивається на всю його товщину. Лігатури затягуються до повного припинення просочування крові. При цьому не допускається просікання швів. Часто після накладання швів нитки не розрізають, їх використовують як тримачі. Під час наступних ін'єкцій та проколів ці шви підтягують. Слід використовувати тонкий шовний матеріал. Рекомендується використовувати рубцевий шов. На поранене вухо накладають остаточний затискач Люера, а безпосередньо під вухо розміщують нерозсмоктувальний шов.

У більш важких випадках використовується техніка Бека, при якій краї перикарда підшиваються до великого грудного м'яза, діафрагми. У цій процедурі синтетичний матеріал не використовується, оскільки значно зростає ризик гнійно-запального та навіть септичного процесу. Також у такому випадку існує ризик розвитку аротичної кровотечі. Таким чином, кровотеча закінчується летальним результатом, оскільки зупинити її неможливо. Слід також враховувати, що іноді використовується техніка накладання швів з обходом коронарної артерії. Це значно знижує ризик розвитку ателектазу легені. У цьому випадку різко порушується прохідність лівого бронха. Існує ризик випадання легені в рану, у зв'язку з чим вона стає недоступною для операції. Необхідний достатній рівень анестезії, а також необхідно ретельно контролювати гемодинаміку. Якщо зашивається рана задньої поверхні перикарда, необхідно робити операцію обережно, міцно, без виворіт серця. Це пов'язано з тим, що його виворот може спричинити розвиток фатального ускладнення – асистолії. У такому випадку, якщо виникне це ускладнення, необхідно якомога швидше закінчити накладання швів та застосувати прямий масаж серця. За необхідності застосовується дефібриляція. Ризик летального результату зростає за наявності попередньої кровотечі.

Варто зазначити, що вибір методики залежить від того, який тип патологічного процесу розвивається. Вибір робить хірург і часто безпосередньо під час операції, оскільки ступінь ураження та ризик ускладнень значною мірою можна розрізнити та виявити лише під час операції. Залежно від ступеня тяжкості патологічного процесу розвиваються 3 типи розриву.

Перший тип розриву характеризується некрозом м’язового шару, який виникає протягом 24 годин. У цьому випадку обов’язковим є видалення некротизованих ділянок під час операції. Це одне з найперших ускладнень інфаркту міокарда, яке часто спостерігається у осіб з вираженими дистрофічними процесами, обширними ураженнями серцевого м’яза. Хірургічні маніпуляції слід проводити в перші 3-6 годин від прояву перших клінічних симптомів.

Другий тип розриву характеризується порушенням анатомічної цілісності перикарда, при якому тяжкість патологічних процесів наростає поступово. У цьому випадку потрібне термінове хірургічне втручання. При травмі операцію проводять негайно, в перші 24 години, оскільки в подальшому буде розвиток некрозу та летальний результат. Якщо розрив стався як ускладнення інфаркту міокарда, або іншого ревматичного та запального процесу. У цьому випадку лікування можливе, його слід розпочати не пізніше 7 днів після появи перших симптомів. Якщо з'являються перші ознаки розриву, лікування слід розпочати негайно.

До третього типу належать такі форми розриву, які супроводжуються ураженнями аорти. Цей стан є найнебезпечнішим і практично не залишає шансів на одужання. Цей стан абсолютно смертельний. У цьому випадку хірургічне втручання можливе (теоретично), але фактично операція неможлива через те, що її просто не встигають провести. Летальний результат настає швидше.

Однак, варто зазначити, що незалежно від того, до якого типу патології належить стан, необхідно виконати екстрене ушивання перикарда. У цьому випадку потрібно діяти якомога швидше, часу на розробку тактики лікування немає.

Перикардіальна фенестрація

Перикардіальна фенестрація – це складна операція з ушивання перикарда, його розривів. Ця хірургічна техніка широко використовується при лікуванні ран серця та великих судин. Показання до процедури – утворення ексудату, стани, що загрожують життю, тампонада, скупчення рідини, повітря в порожнині перикарда. Одним з основних показань до процедури перикардіальної фенестрації є утворення гнійного ексудату. Перикардіальна фенестрація застосовується при захворюваннях, що супроводжуються загальними порушеннями кровообігу, крововиливами та некротичними процесами.

Перикардіальна фенестрація також проводиться у разі тампонади серця. Тампонада перикарда – це патологічний стан, що супроводжується збільшенням вмісту рідини в порожнині перикарда.