Ушивання перикарда

Зшивання перикарда – це хірургічна процедура, спрямована на зшивання країв розірваного або пошкодженого перикарда. Найчастіше ця процедура стає необхідною при травматичному пошкодженні або розриві порожнини перикарда. Показанням до процедури ушивання перикарда є порушення анатомічної цілісності перикардіальної оболонки, що оточує серце. Це одне з найважчих станів, при якому пацієнту необхідно якомога швидше надати допомогу. Постраждалого необхідно якнайшвидше доставити в травматологічне або хірургічне відділення для подальшого накладання швів, інакше можливий летальний результат.

Основною причиною розриву є травма перикарда. Також це може бути викликано порушенням живлення м'язової тканини, що виникає внаслідок ішемії, інфаркту, некрозу навколишніх тканин. Після механічного розриву тканини, її пошкодження виникає некроз тканини. Саме він є провідною ланкою в патогенезі. Часто розрив перикарда є наслідком інфаркту. Після інфаркту розрив спостерігається досить часто. При цьому він може виникнути як безпосередньо під час нападу, так і відразу після нього, і навіть через певний проміжок часу (так званий уповільнений розрив). Тому постінфарктні хворі повинні перебувати у відділенні під наглядом фахівців не менше тижня, навіть якщо стан їхнього здоров'я нормалізувався.

Ушивання перикарда також може знадобитися при розвитку дистрофічних процесів, на тлі яких відбувається виснаження стінок перикарда. Такий стан виникає в результаті дефіциту певних речовин, при порушенні трофічних процесів. У рідкісних випадках розрив може бути наслідком недавно перенесених інфекційних і запальних процесів.

В даний час дуже гостро стоїть питання про необхідність пункції перед процедурою накладання швів. Так, відомо, що розрив часто розвивається на фоні гострої тампонади серця, яка супроводжується інтенсивним накопиченням великої кількості рідини в порожнині перикарда. Тому в цьому випадку думки експертів розходяться. Деякі стверджують, що перед початком накладення швів бажано провести пункцію і відкачати накопичилася рідина. Інші виступають за те, що ушивання можна проводити без попереднього дренування порожнини або проколу. Як показує практика, вирішальним фактором у виборі тактики лікування є не стільки факт утворення ексудату в порожнині, скільки швидкість його накопичення. Так, при швидкому накопиченні рідини (не менше 300-400 мл) смерть настає практично відразу. Тому природно, що в цьому випадку необхідно спочатку відкачати рідину, після чого можна ушивати сам перикард. При повільному накопиченні рідини, наприклад при колото-різаних ранах перикарда, передсердь, різка тампонада не розвивається. Тому в цьому випадку можливе виконання ушивання без попереднього дренування порожнини. Слід також зазначити, що при нестійкому гемостазі та розвитку тампонади доцільно в першу чергу дренувати порожнину перикарда. Можливе виконання ушивання перикарда без попереднього дренування порожнини, якщо хірург не часто проводив цю процедуру і не впевнений, що зможе акуратно і якісно її виконати. Втрата часу може мати величезні витрати, аж до смерті пацієнта. Також слід враховувати, що прокол проводиться під місцевою анестезією, що негативно позначиться на подальшому накладенні швів. Також не варто вдаватися до пункції, якщо у пацієнта є проблеми з тиском і згортанням крові. У перикарді можуть утворюватися тромби. Вони можуть блокувати голку під час проколу. А пошук рідкої крові без згустків у порожнині перикарда може бути небезпечним, оскільки може призвести до розвитку ятрогенного пошкодження перикарда.

Алгоритм дій при ушиванні перикарда приблизно такий: спочатку розкривають серцеву сумку, а потім зшивають краї рани перикарда. Відразу після розкриття серцевої сумки лікар накладає розширювачі рани, що дозволяє легко маніпулювати краями рани. Також важливо евакуювати кров та іншу рідину з плевральної порожнини. Для цього використовується електричний відсмоктувач. У більшості випадків кров використовується пізніше для реінфузії. З обережністю слід проводити маніпуляції при ціанозі (якщо тканини придбали синій відтінок), оскільки в такому стані в них порушується трофіка, розвивається гіпоксія і гіперкапнія. Тому тканини легко пошкоджуються. При пораненні серця хірург і його бригада повинні проводити всі маніпуляції з особливою обережністю, тому що великий ризик пошкодження стовбура діафрагмального нерва. Іноді для захисту нерва застосовують спеціальні тримачі з перетином. Нерідко під час операції доводиться стикатися з утворенням тромбу в порожнині перикарда. У цьому випадку її необхідно видалити, а також перевірити на наявність інших сторонніх тіл, залишків крові. Також слід враховувати, що при видаленні тромбу або стороннього тіла виникає різка кровотеча, тому його необхідно зупинити, і до такого перебігу подій слід підготуватися заздалегідь. Також варто відзначити, що при накладенні швів деякі сторонні тіла видаленню не підлягають. Так, наприклад, дрібні осколки ножа, кулі, зафіксовані в перикарді, видаляти не можна, оскільки вони не завдають шкоди. Крім того, якщо їх видалити, вони можуть викликати серйозну кровотечу. Дрібні сторонні тіла, що вільно лежать у товщі перикарда, підлягають відстроченому видаленню. У більшості випадків використовується штучне кровообіг. Для зупинки кровотечі часто використовується такий прийом, як перетискання вени. Однак ця методика вимагає розширення доступу шляхом поперечної стернотомії. Іноді застосовують торакотомію справа. Існує окрема методика ушивання міокарда. У цьому випадку використовуються спеціальні накладки. Один із швів накладають вертикально біля коронарної артерії. Для ушивання рани використовують вузловий шов. Використовуються П-подібні шви. Накладання швів виконується синтетичними нитками, що не розсмоктуються, 3/0. Для накладання швів використовується кругла атравматична голка. У цьому випадку прокол роблять на глибині приблизно 0,6-0,8 см від краю рани. Перикард прошивають на всю товщину. Лігатури затягують до повного припинення просочування крові. При цьому не допускається розсікання швів. Часто після зшивання нитки не обрізають, їх використовують як тримачі. Під час наступних уколів і проколів ці шви підтягуються. Слід використовувати тонкий шовний матеріал. Рекомендується використовувати рубцевий шов. останній затискач Люера накладається на поранене вухо, а нерозсмоктуючий шов накладається безпосередньо під вухо.

У більш важких випадках використовується методика Бека, при якій краї перикарда підшивають до великого грудного м'яза, діафрагми. При цій процедурі не використовується синтетичний матеріал, оскільки значно підвищується ризик розвитку гнійно-запального і навіть септичного процесу. Також в такому випадку існує ризик розвитку аротичної кровотечі. Таким чином, кровотеча закінчується летальним результатом, так як зупинити його неможливо. Слід також враховувати, що іноді використовується методика ушивання з обходом коронарної артерії. Це істотно знижує ризик розвитку ателектазу легені. При цьому різко порушується прохідність лівого бронха. Є ризик потрапляння легені в рану, в зв'язку з чим вона стає недоступною для операції. Необхідний достатній рівень анестезії, а також необхідно ретельно контролювати гемодинаміку. При ушиванні рани задньої поверхні перикарда операцію необхідно робити обережно, сильно без вивороту серця. Це пов'язано з тим, що його виворот може стати причиною розвитку смертельного ускладнення - асистолії. У такому випадку, при виникненні цього ускладнення, необхідно якомога швидше закінчити накладення швів і застосувати прямий масаж серця. При необхідності застосовується дефібриляція. Ризик летального результату підвищується при наявності попередньої кровотечі.

Варто відзначити, що вибір методики залежить від того, який тип патологічного процесу розвивається. Вибір робиться хірургом і часто безпосередньо під час операції, оскільки ступінь ураження і ризик ускладнень багато в чому можна розрізнити і виявити тільки під час операції. Залежно від ступеня тяжкості патологічного процесу розвивається 3 види розриву.

Перший вид розриву характеризується некрозом м’язового шару, який відбувається протягом 24 годин. У цьому випадку під час операції обов’язково видаляють некротизовані ділянки. Це одне з найбільш ранніх ускладнень інфаркту міокарда, яке часто спостерігається в осіб з вираженими дистрофічними процесами, великими ураженнями серцевого м'яза. Хірургічні маніпуляції необхідно проводити в перші 3-6 годин від появи перших клінічних симптомів.

Другий вид розриву характеризується порушенням анатомічної цілісності перикарда, при якому вираженість патологічних процесів наростає поступово. У цьому випадку потрібна термінова операція. При травмі операція проводиться негайно, в перші 24 години, тому що в подальшому буде розвиток некрозу і летальний результат. Якщо розрив стався як ускладнення інфаркту міокарда, або іншого ревматичного і запального процесу. У цьому випадку лікування можливо, починати його слід не пізніше 7 днів після появи перших симптомів. При появі перших ознак розриву слід негайно починати лікування.

До третього типу відносяться такі форми розривів, які супроводжуються ураженням аорти. Цей стан є найбільш небезпечним, і практично не залишає шансів на одужання. Цей стан є абсолютно смертельним. В цьому випадку операція можлива (теоретично), але фактично операція неможлива через те, що її просто не встигають провести. Швидше настає летальний результат.

Однак варто відзначити, що незалежно від того, до якого виду патології відноситься стан, необхідно провести екстрене ушивання перикарда. У цьому випадку необхідно діяти максимально швидко, часу на розробку тактики лікування немає.

Перикардіальна фенестрація

Перикардіальна фенестрація - це складна операція з ушивання перикарда, його розривів. Ця хірургічна методика широко використовується при лікуванні ран серця і магістральних судин. Показання до процедури - утворення ексудату, стани, що загрожують життю, тампонада, скупчення рідини, повітря в порожнині перикарда. Одним з основних показань до процедури фенестрації перикарда є утворення гнійного ексудату. Перикардіальна фенестрація застосовується при захворюваннях, що супроводжуються порушенням загального кровообігу, крововиливами і некротичними процесами.

Фенестрацію перикарда проводять також при тампонаді серця. Тампонада перикарда - патологічний стан, що супроводжується збільшенням вмісту рідини в порожнині перикарда.