Ушивання перикарда

Перикардіальне швом відноситься до хірургічної процедури, спрямованої на присягу країв розірваного або пошкодженого перикарда. Найчастіше ця процедура стає необхідною у разі травматичного пошкодження або розриву перикардіальної порожнини. Вказівка на процедуру перикардіального швів - це порушення анатомічної цілісності перикардіальної мембрани, яка оточує серце. Це одна з найсерйозніших станів, коли пацієнта слід лікувати якнайшвидше. Потерпілого слід взяти якнайшвидше до травми або хірургічної одиниці для подальшої хірургічної операції, оскільки в іншому випадку результат буде смертельним.

Основна причина розриву - травма перикарда. Це також може бути викликано харчовим порушенням м’язової тканини, що виникає внаслідок ішемії, інфаркту, некрозу навколишніх тканин. Після механічного розриву тканини її пошкодження, виникає некроз тканин. Саме він є провідним ланкою патогенезу. Часто розрив перикарда є наслідком інфаркту. Після серцевого нападу розрив спостерігається досить часто. У той же час це може відбуватися як безпосередньо під час нападу, так і відразу після нього, і навіть через певний проміжок часу (так званий затримка розриву). Тому пацієнти післяінфаркту повинні залишитися щонайменше тиждень у відділенні під наглядом фахівців, навіть якщо їх здоров'я нормалізувалося.

Приклад перикарда може також вимагати розробки дистрофічних процесів, на тлі яких є виснаження перикардіальних стінок. Цей стан виникає внаслідок дефіциту певних речовин, порушуючи трофічні процеси. У рідкісних випадках розрив може бути наслідком нещодавно перенесених інфекційних та запальних процесів.

В даний час питання про необхідність проколу перед процедурою швів є дуже гострим. Таким чином, відомо, що розрив часто розвивається на тлі гострої серцевої тампонади, що супроводжується інтенсивним накопиченням великої кількості рідини в перикардіальній порожнині. Тому в цьому випадку думки експертів відрізняються. Деякі стверджують, що перед початком швів доцільно виконувати прокол і викачати накопичену рідину. Інші виступають за те, що швів може здійснюватися без попереднього осушення порожнини або проколу. Як показує практика, вирішальний фактор вибору тактики лікування - це не стільки факт, що ексудат утворюється в порожнині, як швидкість її накопичення. Таким чином, при швидкому накопиченні рідини (щонайменше 300-400 мл) смерть відбувається майже негайно. Тому природно, що в цьому випадку необхідно спочатку викачати рідину, після чого сама перикарда може бути зашифрована. Наприклад, при повільному накопиченні рідини в колоти ранах перикарда, передсердя, різка тампонада не розвивається. Тому в цьому випадку можна виконувати швінг без попереднього осушення порожнини. Слід також зазначити, що у випадку нестабільного гемостазу та розвитку тампонади доцільно в першу чергу осушити перикардіальну порожнину. Можна виконувати швів перикарда без попереднього осушення порожнини, якщо хірург не часто виконував цю процедуру і не впевнений, що він може точно та точно виконувати її. Втрата часу може мати величезні витрати, аж до того моменту, коли пацієнт помирає. Слід також враховувати, що прокол проводиться під місцевою анестезією, що негативно вплине на подальше пришиті. Також не варто вдатися до пункції, якщо у пацієнта виникають проблеми з артеріальним тиском та згортанням. У перикарді можуть утворюватися згустки. Вони можуть блокувати голку під час пункції. І пошук рідкої крові без згустків у перикардіальній порожнині може бути небезпечним, оскільки це може призвести до розвитку ятрогенного пошкодження перикарда.

Алгоритм дій під час перикардіального швів приблизно таким: спочатку серцевий мішечок відкривається, а потім краї перикардіальної рани пригнічують. Відразу після відкриття серцевого мішка лікар застосовує розширювачі рани, що дозволяє легко маніпулювати країнами ран. Важливо також евакуювати кров та іншу рідину з плевральної порожнини. Для цього використовується електричне всмоктування. У більшості випадків кров застосовується пізніше для повторної рефузії. З обережністю необхідно проводити маніпуляції у випадку ціанозу (якщо тканини набули синій відтінок), оскільки в такому стані в них порушується трофізм, розвивається гіпоксія та гіперкапнія. Тому тканини легко пошкоджуються. Під час поранення серця хірург та його команда повинні з надзвичайними обережністю виконувати всі маніпуляції, оскільки існує високий ризик пошкодження стовбура діафрагматичного нерва. Іноді для захисту нерва наносяться спеціальні власники з перехрестям. Часто під час операції необхідно зіткнутися з розвитком тромбу в перикардіальній порожнині. У цьому випадку його потрібно видалити та перевірити наявність інших чужорідних тіл, залишків крові. Слід також враховувати, що при зніманні тромбу чи чужорідного тіла є різка кровотеча, тому її слід зупинити, і цей курс подій повинен бути підготовлений заздалегідь. Варто також зазначити, що під час швів деякі зовнішні органи не підлягають усуненню. Так, наприклад, невеликі фрагменти ножа, кулі, закріплені в перикарді, не слід видаляти, оскільки вони не завдають шкоди. Більше того, якщо їх видаляють, вони можуть викликати серйозні кровотечі. Невеликі сторонні тіла, які вільно лежать у товщині перикарда, піддаються затримці видалення. Штучний кровообіг використовується в більшості випадків. Для припинення кровотечі часто використовується така техніка, така як затискання вен. Однак ця методика вимагає розширення доступу поперечною стернотомією. Іноді використовується права торакотомія. Існує окрема методика пришиті міокарда. У цьому випадку використовуються спеціальні прокладки. Один із швів розміщується вертикально біля коронарної артерії. Для притулку рани використовується зав'язаний шов. Використовуються U-подібні шви. Швінг проводиться за допомогою 3/0 неабсорбційних синтетичних швів. Для швування використовується кругла атрауматична голка. У цьому випадку прокол робиться на глибині приблизно 0,6-0,8 см від краю рани. Перикард зшиться через всю його товщину. Лігатури затягнуті, поки просочення крові не зупиниться повністю. У той же час, не дозволяється прорізати шви. Часто після зашивання нитки не вирізаються, вони використовуються як тримачі. На момент наступних ін'єкцій та проколів ці шви підтягуються. Слід використовувати тонкий шов матері. Рекомендується використовувати шов кікателлар. Заключний затискач Luer розміщується на вушному вусі, а не поглиблений шов розміщується безпосередньо під вухом.

У більш важких випадках застосовується методика Бека, в якій краї перикарда притулився до великої грудної м’язи, діафрагми. У цій процедурі не застосовується синтетичний матеріал, оскільки ризик гнійного втілення і навіть септичний процес значно збільшується. Також у такому випадку існує ризик розвитку ароматної кровотечі. Таким чином, кровотеча закінчується фатальним результатом, оскільки неможливо зупинити це. Слід також враховувати, що іноді використовується техніка швів з обхопленням коронарної артерії. Це значно знижує ризик розвитку ателектазу легенів. У цьому випадку прохідність лівого бронха різко порушується. Існує ризик, щоб легені потрапляли в рану, у зв'язку з якою вона стає недоступною для операції. Необхідний достатній рівень наркозу, і також необхідно ретельно контролювати гемодинаміку. Якщо рану задньої поверхні перикарда прискіпливо, необхідно ретельно виконувати операцію, сильно без еверсії серця. Це пов’язано з тим, що його еверсія може спричинити розвиток смертельного ускладнення - асистоли. У такому випадку, якщо це ускладнення відбудеться, необхідно якнайшвидше закінчити швування та застосувати прямий серцевий масаж. При необхідності застосовується дефібриляція. Ризик смертельного результату збільшується при наявності попередньої кровотечі.

Варто зазначити, що вибір техніки залежить від того, який тип патологічного процесу розвивається. Вибір здійснюється хірургом і часто безпосередньо під час операції, оскільки ступінь ураження та ризик ускладнень можна значною мірою відрізнити та виявити лише під час операції. Залежно від типу тяжкості патологічного процесу розвиваються 3 типи розриву.

Перший тип розриву характеризується некрозом м’язового шару, який відбувається протягом 24 годин. У цьому випадку обов'язково видалити некротизовані ділянки під час операції. Це одне з найдавніших ускладнень інфаркту міокарда, який часто спостерігається у осіб з вираженими дистрофічними процесами, великими ураженнями серцевих м’язів. Хірургічні маніпуляції слід проводити протягом перших 3-6 годин від прояву перших клінічних симптомів.

Другий тип розриву характеризується порушенням анатомічної цілісності перикарда, при якому тяжкість патологічних процесів зростає поступово. У цьому випадку необхідна термінова хірургія. У травмі операція проводиться негайно, за перші 24 години, оскільки в майбутньому відбудеться розвиток некрозу та смертельного результату. Якщо розрив відбувся як ускладнення інфаркту міокарда або іншого ревматичного та запального процесу. У цьому випадку можливе лікування, воно повинно розпочатися не пізніше 7 днів після того, як з’являються перші симптоми. Якщо з’являються перші ознаки розриву, лікування слід розпочати негайно.

Третій тип включає такі форми розриву, які супроводжуються ураженнями аорти. Цей стан є найнебезпечнішим і не залишає практично шансів на одужання. Цей стан абсолютно фатальний. У цьому випадку операція можлива (теоретично), але насправді операція неможлива через те, що вона просто не має часу на проведення. Летальний результат відбувається швидше.

Однак варто зазначити, що незалежно від того, до якого типу патології належить стан, необхідно здійснити аварійне пришиті перикарда. У цьому випадку необхідно діяти якомога швидше, немає часу на розробку тактики лікування.

Перикардіальна фенестрація

Перикардіальна фенестрація відноситься до складної операції з приводу перикарда, її розривів. Ця хірургічна методика широко застосовується при лікуванні ран серця та основних судин. Показання до процедури - ексудатного утворення, небезпечних для життя умови, тампонада, накопичення рідини, повітря в перикардіальній порожнині. Однією з основних вказівок на процедуру перикардіальної фенестрації є утворення гнійного ексудату. Фенестрація перикарда застосовується при захворюваннях, що супроводжуються загальними порушеннями кровообігу, крововиливами та некротичними процесами.

Перикардіальна фенестрація також проводиться у випадку серцевої тампонади. Тампонада перикарда - це патологічний стан, що супроводжується збільшенням вмісту рідини в перикардіальній порожнині.