Ускладнення після гемотрансфузії

Найпоширенішими ускладненнями трансфузії є тремтіння та фебрильні негемолітичні реакції. Найсерйознішим ускладненням є гостра гемолітична реакція, спричинена трансфузією, несумісною за системою АВО, та гостре ураження легень, пов'язане з трансфузією, яке пов'язане з високим рівнем смертності.

Важливо раннє розпізнавання ускладнень переливання та повідомлення банку крові. Найпоширенішими симптомами є озноб, лихоманка, задишка, запаморочення, висип, свербіж та біль. Якщо ці симптоми виникають (за винятком локалізованого висипу та свербежу), переливання слід негайно припинити та продовжити внутрішньовенне введення нормальним фізіологічним розчином. Решту компонента крові та зразок крові реципієнта з антикоагулянтом слід надіслати до банку крові для відповідного дослідження. Подальші переливання слід відкласти, доки не буде встановлено причину реакції; якщо переливання необхідне, використовується еритроцитна маса групи 0 з резус-негативною еритроцитною масою.

Гемоліз еритроцитів донора або реципієнта під час або після переливання може бути спричинений несумісністю ABO/Rh, антитілами плазми, гемолізованими або ламкими еритроцитами (наприклад, внаслідок перегрівання крові, контакту з гіпотонічними розчинами). Найпоширенішим і найтяжчим гемолізом є гемоліз несумісних еритроцитів донора антитілами плазми реципієнта. Гемолітична реакція може бути гострою (протягом 24 годин) або відстроченою (від 1 до 14 днів).

Гостра гемолітична трансфузійна реакція (ГГТР)

Щороку у Сполучених Штатах від гострих гемолітичних трансфузійних реакцій помирає близько 20 людей. Гострі гемолітичні трансфузійні реакції зазвичай виникають внаслідок взаємодії антитіл плазми реципієнта з антигенами еритроцитів донора. Несумісність за системою AB0 є найпоширенішою причиною гострих гемолітичних трансфузійних реакцій. Антитіла до антигенів групи крові, відмінних від AB0, також можуть спричиняти гострі гемолітичні трансфузійні реакції. Найпоширенішою причиною гострих гемолітичних трансфузійних реакцій є не лабораторна помилка у відборі крові, а неправильне маркування або змішування препарату крові безпосередньо перед переливанням.

Гемоліз є внутрішньосудинним, що спричиняє гемоглобінурію з різним ступенем гострої ниркової недостатності та можливим розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ). Тяжкість гострої гемолітичної трансфузійної реакції залежить від ступеня несумісності, кількості перелитої крові, швидкості введення та збереження функції нирок, печінки та серця. Гостра фаза зазвичай розвивається протягом 1 години від початку трансфузії, але може виникнути пізніше під час трансфузії або одразу після її завершення. Початок зазвичай раптовий. Пацієнт може скаржитися на дискомфорт або тривогу. Можуть виникнути задишка, лихоманка, озноб, почервоніння обличчя та сильний біль у попереку. Може розвинутися шок, який проявляється слабким, прискореним пульсом, холодною, липкою шкірою, зниженням артеріального тиску, нудотою та блюванням. Жовтяниця є наслідком гемолізу.

Якщо гостра гемолітична трансфузійна реакція розвивається під загальним наркозом, єдиними симптомами, які можуть бути присутніми, є гіпотензія, неконтрольована кровотеча з місця розрізу та слизових оболонок, спричинена розвитком ДВЗ-синдрому, та темна сеча внаслідок гемоглобінурії.

Якщо є підозра на гостру гемолітичну трансфузійну реакцію, одним із перших кроків є перевірка маркування трансфузійного середовища та особистих даних пацієнта. Діагноз підтверджується вимірюванням рівня гемоглобіну в сечі, ЛДГ у сироватці крові, білірубіну та гаптоглобіну. Внутрішньосудинний гемоліз призводить до появи вільного гемоглобіну в плазмі та сечі; рівень гаптоглобіну дуже низький. Пізніше може розвинутися гіпербілірубінемія.

Після завершення гострої фази прогноз залежить від ступеня ниркової недостатності, що розвинулася. Наявність діурезу та зниження рівня сечовини зазвичай віщують одужання. Результат при хронічній нирковій недостатності трапляється рідко. Тривала олігурія та шок є поганими прогностичними ознаками.

Якщо є підозра на гостру гемолітичну трансфузійну реакцію, трансфузію слід припинити та розпочати підтримуючу терапію. Метою початкового лікування є підтримка артеріального тиску та ниркового кровотоку, що досягається шляхом внутрішньовенного введення 0,9% розчину натрію хлориду з фуросемідом. Слід досягти діурезу 100 мл/год протягом 24 годин. Початкова доза фуросеміду становить 40-80 мг (1-2 мг/кг у дітей), при цьому дозу збільшують для підтримки діурезу 100 мл/год у перший день.

Антигіпертензивні препарати призначають з обережністю. Пресорні препарати, що знижують нирковий кровотік (наприклад, адреналін, норадреналін, високі дози дофаміну), протипоказані. Якщо пресорні препарати необхідні, дофамін застосовується в дозі 2-5 мкг/(кг х хв).

Необхідне термінове обстеження пацієнта нефрологом, особливо якщо протягом 2-3 годин після початку терапії немає діурезу, що може свідчити про розвиток гострого канальцевого некрозу. У таких випадках гідратація та діуретики можуть бути протипоказані, а діаліз необхідний.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Затримка гемолітичної трансфузійної реакції

Іноді у пацієнта, сенсибілізованого до еритроцитарного антигену, спостерігається дуже низький рівень антитіл та негативний результат тесту до трансфузії. Після трансфузії еритроцитів, що несуть антиген, може розвинутися первинна або анамнестична реакція, що спричиняє відстрочену гемолітичну трансфузійну реакцію, яка не має драматичних проявів гострої гемолітичної трансфузійної реакції. Вона може протікати безсимптомно або викликати легку лихоманку. Тяжкі симптоми трапляються рідко. Зазвичай відбувається руйнування перелитих еритроцитів (що несуть антиген), що призводить до зниження гематокриту та незначного підвищення концентрації ЛДГ та білірубіну. Оскільки відстрочена гемолітична трансфузійна реакція зазвичай протікає легко та самостійно минає, вона часто залишається непоміченою та клінічно проявляється незрозумілим зниженням концентрації гемоглобіну. Лікування важких реакцій подібне до лікування гострої гемолітичної трансфузійної реакції.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фебрильні негемолітичні трансфузійні реакції

Фебрильні реакції можуть розвиватися за відсутності гемолізу. Однією з можливих причин фебрильної реакції є антитіла, спрямовані проти лейкоцитарних антигенів системи HLA з усіма іншими сумісними параметрами донорської крові. Ця причина найбільш типова для пацієнтів, які отримують часті переливання крові. Другою можливою причиною є цитокіни, що вивільняються з лейкоцитів під час зберігання, особливо в концентраті тромбоцитів.

Клінічно гарячкова реакція характеризується підвищенням температури більш ніж на 1°C, ознобом, а іноді головним болем і болем у спині. Симптоми алергічної реакції часто розвиваються одночасно. Оскільки лихоманка та озноб також супроводжують тяжкі гемолітичні трансфузійні реакції, усіх пацієнтів з гарячковими реакціями слід обстежити, як описано вище.

Більшість фебрильних реакцій успішно лікуються ацетамінофеном та, за необхідності, дифенгідраміном. Пацієнтам можна давати ацетамінофен перед іншими переливаннями. Якщо у пацієнта було більше однієї фебрильної реакції, перед наступними переливаннями можна використовувати спеціальні антилейкоцитарні фільтри. Багато лікарень використовують попередньо підготовлені компоненти крові з низьким вмістом лейкоцитів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Алергічні реакції

Алергічна реакція на невідомий компонент донорської крові є поширеним явищем і викликається алергенами в плазмі донора або, рідше, антитілами від алергічного донора. Ці реакції зазвичай легкі, з кропив'янкою, набряком, а іноді запамороченням і головним болем під час або одразу після переливання. Часто спостерігається лихоманка. Рідше зустрічаються задишка, шумне дихання та нетримання сечі та калу, що вказує на генералізований спазм гладкої мускулатури. Анафілаксія трапляється рідко, особливо у реципієнтів з дефіцитом IgA.

У пацієнтів з алергією в анамнезі або посттрансфузійною алергічною реакцією перед трансфузією можна використовувати профілактичне введення антигістамінних препаратів (наприклад, дифенгідрамін 50 мг перорально або внутрішньовенно). Примітка: препарати ніколи не змішують з кров’ю. Якщо виникає алергічна реакція, трансфузію припиняють. Антигістамінні препарати (наприклад, дифенгідрамін 50 мг внутрішньовенно) зазвичай контролюють легку кропив’янку та свербіж, і трансфузію можна відновити. Однак, помірні реакції (генералізована кропив’янка або легкий бронхоспазм) потребують гідрокортизону (100-200 мг внутрішньовенно), а тяжка анафілактична реакція вимагає додаткового введення 0,5 мл адреналіну, розведеного 1:1000, підшкірно, а також дослідження причини реакції у співпраці з банком крові. Подальші трансфузії не проводяться, доки причина не буде повністю з’ясована. Пацієнтам з тяжким дефіцитом IgA потрібні трансфузії відмитих еритроцитів, відмитих тромбоцитів та плазми від донорів з дефіцитом IgA.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Перевантаження гучністю

Високий осмотичний тиск продуктів крові, особливо цільної крові, збільшує об'єм внутрішньосудинної рідини, що може призвести до перевантаження об'ємом, особливо у пацієнтів, чутливих до цього фактора (наприклад, із серцевою або нирковою недостатністю). Переливання цільної крові таким пацієнтам протипоказане. Еритроцити слід переливати повільно. Пацієнта слід спостерігати, і якщо виникають ознаки серцевої недостатності (задишка, хрипи), переливання слід припинити та розпочати лікування серцевої недостатності.

Зазвичай призначають сечогінні засоби (фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно). Якщо необхідно перелити великі об’єми плазми, наприклад, при передозуванні варфарину, фуросемід можна застосовувати одночасно з початком переливання крові. У пацієнтів з високим ризиком об’ємного перевантаження (при серцевій або нирковій недостатності) проводиться профілактичне лікування сечогінними засобами (фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно).

Гостре ураження легень

Гостре ураження легень, пов'язане з переливанням крові, є рідкісним ускладненням, спричиненим антитілами до HLA або антигранулоцитарними антитілами в плазмі донора, які аглютинують та дегранулюють гранулоцити реципієнта в легенях. Розвивається гострий респіраторний синдром, а рентгенограма грудної клітки показує характерні ознаки некардіогенного набряку легень. Після несумісності за системою ABO це друга за поширеністю причина смертності, пов'язаної з переливанням крові. Захворюваність становить 1:5000-10 000, але легке або помірне гостре ураження легень зазвичай залишається непоміченим. Підтримуюча терапія зазвичай призводить до одужання без довгострокових наслідків. Слід уникати застосування діуретиків. Повідомлялося про випадки гострого ураження легень.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Підвищена спорідненість до кисню

У крові, що зберігається більше 7 днів, знижується вміст еритроцитарного 2,3-дифосфогліцерату (ДПГ), що призводить до збільшення спорідненості до O2 _та перешкоджає його вивільненню в тканини. Існують непереконливі докази того, що дефіцит 2,3-ДПГ є клінічно значущим, за винятком випадків обмінного переливання, проведеного дітям, пацієнтам із серповидноклітинною анемією з гострим коронарним синдромом та інсультом, окремим пацієнтам з тяжкою серцевою недостатністю. Після переливання еритроцитів регенерація 2,3-ДПГ відбувається протягом 12-24 годин.

Реакції «трансплантат проти хазяїна» (РТПХ)

Реакції "трансплантат проти господаря", пов'язані з переливанням крові, зазвичай викликані переливанням препаратів крові, що містять імунокомпетентні лімфоцити, пацієнтам з ослабленим імунітетом. Донорські лімфоцити атакують тканини господаря. Реакції "трансплантат проти господаря" іноді виникають у імунокомпетентних пацієнтів, які отримують кров від донорів, гомозиготних за гаплотипом HLA (зазвичай близькі родичі), за яким пацієнт є гетерозиготним. Симптоми та ознаки включають лихоманку, висип, нудоту, криваву водянисту діарею, лімфаденопатію та панцитопенію, спричинену аплазією кісткового мозку. Також можуть виникати жовтяниця та підвищений рівень печінкових ферментів. Реакції "трансплантат проти господаря" виникають протягом 4-30 днів після переливання крові та діагностуються на основі клінічних ознак, біопсії шкіри та кісткового мозку. Смертність від реакції "трансплантат проти господаря" перевищує 90%, оскільки специфічного лікування не існує.

Попереднє опромінення всіх перелитих продуктів крові запобігає розвитку реакції «трансплантат проти господаря» (пошкодження ДНК донорських лімфоцитів). Це робиться у реципієнтів з імунодефіцитним станом (синдроми спадкового імунодефіциту, гематологічні захворювання, трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин, новонароджені), а також якщо донор є родичем 1-го ступеня споріднення або при переливанні HLA-сумісних компонентів, відмінних від гемопоетичних стовбурових клітин.

Ускладнення масивних трансфузій

Масивні переливання – це переливання крові обсягом, що перевищує або дорівнює одному об’єму крові, що дається протягом 24 годин (наприклад, 10 одиниць для дорослої людини вагою 70 кг). Коли пацієнт отримує такий великий об’єм крові з банку, власна кров пацієнта може становити лише близько 1/3 початкового об’єму.

У ситуаціях, не ускладнених тривалою гіпотензією або ДВЗ-синдромом, найпоширенішим ускладненням масивних трансфузій є дилюційна тромбоцитопенія. Тромбоцити в крові, що зберігається, не є повністю функціональними. Вміст факторів згортання крові (крім фактора VIII) зазвичай залишається адекватним. Можуть виникати мікросудинні кровотечі (кровоточивість з порізів шкіри, травм). Переливання 5-8 одиниць (1 одиниця/10 кг) концентрату тромбоцитів зазвичай достатньо для корекції цього типу кровотечі у дорослих пацієнтів. Може знадобитися додаткове введення свіжозамороженої плазми та кріопреципітату.

Гіпотермія, спричинена швидким переливанням великої кількості холодної крові, може спричинити аритмію або гостру серцеву недостатність. Гіпотермії можна запобігти, використовуючи обладнання для м’якого підігріву крові. Інші методи підігріву (наприклад, мікрохвильова піч) протипоказані через потенційне пошкодження еритроцитів та гемоліз.

Токсичність цитратом та калієм зазвичай не розвивається навіть при масивних переливаннях, але цей тип токсичності може посилюватися гіпотермією. У пацієнтів з печінковою недостатністю може бути порушений метаболізм цитрату. Гіпокальціємія виникає, але рідко потребує лікування (10 мл 10% розчину глюконату кальцію вводять внутрішньовенно не швидше, ніж за 10 хвилин). У пацієнтів з нирковою недостатністю рівень калію може підвищитися, якщо переливається кров, що зберігалася більше 1 тижня (у крові, що зберігалася менше 1 тижня, калій зазвичай накопичується незначно). Механічний гемоліз під час переливання може призвести до підвищення рівня калію. Гіпокаліємія може виникнути через 24 години після переливання старих еритроцитів (більше 3 тижнів зберігання), які накопичують калій.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Інфекційні ускладнення

Бактеріальне забруднення еритроцитарних пакетів трапляється рідко і може бути пов'язане з поганою асептичною технікою під час збору або тимчасовою безсимптомною бактеріємією донора. Охолодження еритроцитарної маси зазвичай обмежує ріст бактерій, за винятком кріофільних організмів, таких як Yersinia sp., які можуть виробляти шкідливі рівні ендотоксину. Усі одиниці еритроцитарної маси слід щодня перевіряти на наявність можливого росту бактерій, про що свідчить зміна кольору препарату. Оскільки концентрат тромбоцитів зберігається при кімнатній температурі, він має підвищений ризик росту бактерій та утворення ендотоксину у разі забруднення. Щоб мінімізувати ріст бактерій, термін придатності обмежений п'ятьма днями. Ризик бактеріального забруднення тромбоцитів становить 1:2500. Тому концентрат тромбоцитів регулярно тестується на наявність бактерій.

Сифіліс рідко передається через свіжу кров або тромбоцити. Зберігання крові більше 96 годин при температурі 4-10°C знищує спірохети. Хоча федеральні правила вимагають серологічного тестування донорської крові на сифіліс, інфіковані донори є серонегативними на ранніх стадіях захворювання. У реципієнтів інфікованої крові може розвинутися характерний вторинний висип.

Гепатит може виникнути після переливання будь-якого компонента крові. Ризик знижується шляхом інактивації вірусу нагріванням сироваткового альбуміну та білків плазми, а також використанням рекомбінантних концентратів факторів згортання крові. Тестування на гепатит необхідне для всієї донорської крові. Ризик гепатиту B становить 1:200 000, а для гепатиту C – 1:1,5 мільйона. Через коротку віремічну фазу та пов'язані з нею клінічні прояви, що перешкоджають донорству крові, гепатит A (інфекційний гепатит) не є поширеною причиною гепатиту, пов'язаного з переливанням.

ВІЛ-інфекція у Сполучених Штатах майже повністю пов'язана з ВІЛ-1, хоча є випадки ВІЛ-2. Тестування на антитіла до обох вірусів є обов'язковим. Також обов'язковим є тестування ДНК на антиген ВІЛ-1, як і на антиген p24 ВІЛ-1. Крім того, донорів крові опитують про їхній спосіб життя, на основі чого їх можна класифікувати як осіб з високим ризиком ВІЛ-інфекції. ВІЛ-0 серед донорів крові не виявлено. Очікуваний ризик передачі ВІЛ через переливання становить 1 на 2 мільйони.

Цитомегаловірус (ЦМВ) може передаватися через лейкоцити в перелитій крові. Вірус не передається через свіжозаморожену плазму. Оскільки вірус не викликає захворювання у імунокомпетентних реципієнтів, рутинне тестування донорської крові на антитіла не потрібне. Однак ЦМВ може спричинити тяжке або смертельне захворювання у пацієнтів з ослабленим імунітетом, які повинні отримувати ЦМВ-негативні продукти крові від донорів, які не мають антитіл до ЦМВ, або у яких лейкоцити повинні бути видалені з крові за допомогою фільтрів.

Лімфотропний вірус людського Т-клітинного типу I (HTLV-I) може спричиняти у деяких пацієнтів Т-клітинну лімфому/лейкемію дорослих, мієлопатію, пов'язану з HTLV-1, тропічний спастичний парапарез та сероконверсію після переливання крові. Усіх донорів крові тестують на антитіла до HTLV-I та HTLV-II. Очікуваний ризик хибнонегативного результату при тестуванні донорської крові становить 1:641 000.

Не було повідомлень про передачу хвороби Крейтцфельдта-Якоба шляхом переливання крові, і сучасна практика не заохочує донорство крові особами, які отримали гормон росту людини, трансплантат твердої мозкової оболонки, або членами сімей осіб з хворобою Крейтцфельдта-Якоба. Новий варіант хвороби Крейтцфельдта-Якоба (коров'ячий сказ) не є заразним. Однак донорам, які провели значний час у Великій Британії та деяких частинах Європи, не рекомендується здавати кров.

Малярія легко передається через інфіковану кров. Багато донорів не знають, що хворіють на малярію, яка може бути латентною та заразною протягом 10-15 років. Зберігання крові не запобігає передачі малярії. Потенційних донорів слід розпитати про малярію та про те, чи відвідували вони райони, де може статися зараження. Донорам, які хворіли на малярію, або які є іммігрантами чи громадянами ендемічних країн, заборонено здавати кров протягом 3 років, а мандрівникам до ендемічних країн заборонено здавати кров протягом 1 року. Бабезіоз рідко передається шляхом переливання.