Ускладнення після щеплень: як часто вони виникають?

Ускладнення після вакцинації інтерпретуються як фахівцями, так і великою кількістю людей без спеціальних (а іноді навіть медичних) знань, тому частоту рідкісніших подій можна достовірно встановити лише за допомогою постліцензійного епідеміологічного спостереження. Сучасні вакцини оцінюються в дореєстраційному тестуванні на цільових групах 20-60 тисяч, що дозволяє виявити ускладнення, що виникають з частотою 1:10 000 і частіше.

У всьому світі існують групи проти вакцинації. Їхні аргументи останнім часом стосуються можливого зв'язку між вакцинацією та розвитком рідкісних хронічних захворювань, зазвичай невідомої етіології. Як правило, всі такі звинувачення перевіряються у великих популяційних дослідженнях, які, на жаль, рідко висвітлюються в нашій пресі.

Зрозуміло, що більшість ускладнень пов'язані з вакцинацією БЦЖ; малоймовірно, що серйозне ускладнення від інших вакцин не буде зареєстровано та розслідувано.

Ускладнення після щеплень трапляються вкрай рідко: у більшості дітей спостерігаються або передбачувані реакції, або супутні захворювання – найчастіше гострі респіраторні вірусні інфекції. Безлихоманкові судоми мають частоту 1:70 000 доз АКДС та 1:200 000 доз вакцини шлунково-кишкового тракту, алергічні висипання та/або набряк Квінке – 1:120 000 щеплень. Подібні дані наводять більшість інших авторів.

У дослідженні, проведеному в США (680 000 дітей отримали АКДС та 137 500 КПК) афебрильні судоми взагалі не спостерігалися, а частота фебрильних судом становила 4-9% після АКДС та 2,5-3,5% після КПК. Тромбоцитопенічна пурпура спостерігається з частотою 1:22 300 доз КПК. Менінгіт практично не спостерігається при застосуванні вакцини проти паротиту зі штаму Jeryl Lynn (1:1 000 000), зі штаму LZ – в поодиноких випадках.

Статистика смертей у поствакцинальний період у СРСР до 1992 року та пізніше в Росії показує, що лише 22% з них пов'язані з вакцинацією, у половині випадків – з генералізованим БЦЖ-ітом у дітей з імунодефіцитами. З 16 дітей, які померли від поставакцинальних ускладнень, у 3 стався анафілактичний шок, що є причиною смерті, якій можна запобігти. Очевидно, що частину дітей, які померли від інших причин, можна було б врятувати за умови правильної діагностики; це стосується, перш за все, менінгіту та пневмонії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ускладнення, непідтверджений зв'язок яких із вакциною

Розвиток тяжкого захворювання у поствакцинальний період, особливо невідомої етіології, часто служить приводом для звинувачення вакцинації. І хоча такий зв'язок є лише тимчасовим, довести відсутність причинно-наслідкового зв'язку може бути дуже важко. Однак в останні роки з'явилися дослідження, які показують можливість доведення відсутності такого зв'язку.

Оскільки звинувачення найчастіше стосуються аутоімунних захворювань, знання фонової захворюваності на них дозволяє розрахувати ризик їх розвитку в поствакцинальний період. Така робота проводилася в Сполучених Штатах у зв'язку з введенням вакцини Гардасил до Календаря.

Кількість аутоімунних захворювань (на 100 000), які, як очікується, можуть виникнути випадково у зв'язку з масовою вакцинацією (0-1-6 місяців) дівчаток-підлітків та молодих жінок

Час після очікуваного введення вакцини	1 день	1 тиждень	6 тижнів
Консультації відділення невідкладної допомоги - дівчата-підлітки
Астма	2.7	18.8	81.3
Алергія	1.5	10.6	45,8
Діабет	0,4	2.9	12.8
Госпіталізація - дівчата-підлітки
Запальне захворювання кишечника	0,2	1.0	4.5
Тиреоїдит	0,1	0,9	4.0
Системний червоний вовчак	0,1	0,5	2.0
Розсіяний склероз, слуховий неврит	0,0	0,2	1.0
Консультації відділення невідкладної допомоги - Молоді жінки
Астма	3.0	21.2	91,5
Алергія	2.5	17.4	75,3
Діабет	0,6	3.9	17.0
Госпіталізація - молоді жінки
Запальне захворювання кишечника	0,3	2.0	8.8
Тиреоїдит	2.4	16.6	71,8
Системний червоний вовчак	0,3	1.8	7.8
Розсіяний склероз, слуховий неврит	0,1	0,7	3.0

Було показано, що у 2005 році, до початку вакцинації, кількість звернень дівчат-підлітків з приводу імуноасоційованих захворювань становила 10,3% від усіх звернень, найчастіше з приводу астми. Звернення з приводу неатопічних захворювань досягли 86 на 100 000, переважно з приводу діабету. П'ятдесят три дівчини та 389 молодих жінок були госпіталізовані з приводу аутоімунних захворювань (на 100 000); найпоширенішим діагнозом був аутоімунний тиреоїдит; серед дівчат частота госпіталізації з приводу полінейропатії становила 0,45, розсіяного склерозу та невриту зорового нерва – 3,7, серед молодих жінок 1,81 та 11,75 відповідно.

За оцінками, якби було проведено масову вакцинацію за графіком 0-1-6 місяців з охопленням 80%, то значна кількість вакцинованих звернулася б за допомогою з приводу цих захворювань внаслідок простого збігу часу. Оскільки ризик госпіталізації з приводу низки захворювань значно вищий для молодих жінок, ніж для дівчат-підлітків, перевагу слід надавати вакцинації (зокрема проти ВПЛ-інфекції) у підлітковому віці.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Вакцинація від енцефаліту та кашлюку

Панічна хвиля страху перед енцефалітом у 1970-х роках зменшила охоплення вакцинацією проти кашлюку, що призвело до епідемій у кількох країнах з великою кількістю серйозних ускладнень. Британське дослідження енцефалопатії (що враховувало всі випадки протягом 1 місяця після вакцинації АКДС), проведене в 1979 році, дало невизначені, статистично незначущі результати; протягом наступних 10 років воно не виявило відмінностей у частоті серйозних залишкових змін у вакцинованих дітей та в контрольній групі. Ці та інші факти ставлять під сумнів можливість зв'язку між енцефалітом та вакцинацією проти кашлюку. З 1965 по 1987 рік ми спостерігали лише 7 випадків енцефаліту, оціненого як наслідок АКДС; у деяких із цих дітей ретроспективно діагностували вірусне або дегенеративне ураження ЦНС. У наступні роки дослідження всіх захворювань, підозрюваних в енцефаліті, не виявило жодного зв'язку з вакцинацією АКДС, але була виявлена специфічна патологія.

У США питання про зв'язок вакцинації зі стійкими змінами ЦНС було повторно досліджено (методом випадок-контроль) на контингенті з 2 мільйонів дітей віком 0-6 років протягом 15 років (1981-1995). Зв'язку між вакцинацією (протягом 90 днів після АКДС або КПК) та патологією ЦНС не виявлено. При виключенні дітей із захворюваннями ЦНС відомої етіології відносний ризик розвитку ураження ЦНС протягом 7 днів після АКДС становив 1,22 (ДІ 0,45-3,1), а протягом 90 днів після КПК - 1,23 (ДІ 0,51-2,98), що свідчить про відсутність причинно-наслідкового зв'язку. Очевидно, дискусію з цього питання слід вважати закритою.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Енцефалопатія в поствакцинальний період

Природу енцефалопатії нещодавно розшифрували: генетичний аналіз було проведено 14 пацієнтам з енцефалопатією протягом 72 годин після вакцинації вакциною з кашлюковим компонентом (судоми, у половині випадків тривалістю понад 30 хвилин, переважно клонічні, у половині випадків на тлі температури нижче 38°). Згодом у 8 дітей діагностували тяжку міоклонічну епілепсію немовлят (ТМЄ), у 4 – її прикордонну форму, у 2 – синдром Леннокса-Гасто.

ТМКЕ характеризується мутацією al у субодиниці гена нейронального натрієвого каналу (SCN1A). Мутацію було виявлено у 11 з 14 пацієнтів з енцефалопатією (у всіх дітей з ТМКЕ та у 3 з 4 дітей з її прикордонною формою), а генетичний аналіз батьків показав, що ці мутації у більшості випадків були новими. Ця робота демонструє важливість таких досліджень, оскільки вони дозволяють побачити справжню причину розвиненої патології; введення вакцини та/або пов'язана з нею температурна реакція можуть бути тригером для розвитку енцефалопатії у дитини з генетичною схильністю до тяжкої епілепсії.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Синдром раптової дитячої смерті та вакцинація

Приводом говорити про існування зв'язку між синдромом раптової дитячої смерті як ускладненням після щеплень стало збільшення випадків синдрому раптової дитячої смерті – «смерті в ліжечку» – у віці 2-4 місяців, що збігається за часом з початком щеплень. Те, що цей збіг за часом і не має причинно-наслідкового зв'язку, було чітко продемонстровано в низці досліджень, переважно щодо АКДС.

Оскільки поява нових вакцин продовжує турбувати громадськість, дослідження цього питання тривають. Одне з найновіших досліджень на цю тему проаналізувало можливий зв'язок синдрому раптової смерті немовлят із впровадженням 6-валентної вакцини (дифтерія, правець, кашлюк, інвазивна вакцина проти поліомієліту, Hib, HBV). Порівняння 307 випадків синдрому раптової смерті немовлят та 921 контрольної групи не виявило жодного зв'язку з вакцинацією, проведеною 0-14 днів тому.

Широке застосування вакцини проти грипу у людей похилого віку супроводжується окремими випадками раптової – серцевої – смерті людей похилого віку після вакцинації. Так. У жовтні 2006 року в Ізраїлі у 2 амбулаторних клініках було зареєстровано 4 випадки смерті людей похилого віку (всі старше 65 років), які отримали вакцину проти грипу. Це призвело до тимчасового припинення вакцинації, яку відновили через 2 тижні – після доказу відсутності зв'язку з нею летальних наслідків. Цей доказ базувався на порівнянні смертності людей похилого віку (старше 55 років) з урахуванням віку та наявності патології. Виявилося, що смертність у період до 14 днів після вакцинації проти грипу в 3 рази менша, ніж за її відсутності.

Звіт з Ізраїлю змусив кілька європейських країн відкласти початок вакцинації проти грипу, але її було відновлено після того, як Європейський центр контролю та профілактики захворювань (ECDC) повідомив про відсутність зв'язку між раптовими смертями та вакцинацією.

У листопаді 2006 року в Нідерландах також було зареєстровано чотири випадки раптової смерті після вакцинації проти грипу у осіб віком 53, 58, 80 та 88 років. Зв'язок з вакцинацією вважався вкрай малоймовірним на основі медичних даних, і цей висновок був статистично підтверджений тим, що ймовірність смерті принаймні однієї людини в кожній з цих вікових груп у день вакцинації становила 0,016, що у 330 разів більше, ніж ймовірність того, що ніхто не помре в день вакцинації. Ці та подібні дослідження заклали основу для продовження вакцинації проти грипу, яку щорічно отримують понад 300 мільйонів людей у всьому світі.

Отосклероз та вакцинація від кору

Білки вірусу кору неодноразово виявляли в макрофагах та хондробластах запального ексудату середнього вуха осіб з отосклерозом, що порушило питання про можливу роль вірусу вакцини в розвитку захворювання. Дослідження в Німеччині, однак, показали, що збільшення охоплення вакцинацією проти кору супроводжується значним зниженням захворюваності на отосклероз – це може підтвердити зв’язок між його розвитком та кором, але не з вакцинацією.

Вакцинація проти гепатиту В та розсіяний склероз

Твердження про зв'язок між розсіяним склерозом та вакциною проти гепатиту В було зроблено у 1997 році неврологом, який працював у відомій французькій клініці, дружина якого захворіла через кілька тижнів після вакцинації. Поширення цього твердження призвело до зниження охоплення вакцинацією, яка користується великою популярністю у Франції: до кінця 1998 року було введено понад 70 мільйонів доз вакцини, охопивши понад третину населення Франції та понад 80% людей віком 16-20 років.

Питання можливого зв'язку між цією вакциною та розсіяним склерозом вивчалося Комісією з моніторингу побічних реакцій на лікарські засоби. Ще в 1997 році дослідження «випадок-контроль» у Парижі та Бордо показало, що підвищений ризик першого епізоду розсіяного склерозу (або іншого демієлінізуючого захворювання) після вакцинації проти гепатиту В, якщо такий був, був незначним за величиною, ненадійним і не відрізнявся від ризику після чергової вакцинації. У групі населення, яка отримала вакцину проти гепатиту В, частота розсіяного склерозу була такою ж, як і серед невакцинованих (1:300 000 у дорослих та 1:1 000 000 у дітей). Ці дані були підтверджені в дослідженнях, що охопили 18 неврологічних клінік у Франції, а також в Англії. Повідомлення про розвиток неврологічних захворювань після вакцинації повністю пояснюються збільшенням кількості вакцинованих людей (з 240 000 у 1984 році до 8 400 000 у 1997 році).

Противники вакцинації неодноразово наголошували на тому, що Міністерство охорони здоров'я Франції призупинило вакцинацію проти гепатиту В у школах восени 1998 року через труднощі з наданням необхідних пояснень батькам вакцинованих школярів. Водночас Міністерство охорони здоров'я рекомендувало продовжувати цей вид вакцинації дітей, підлітків та дорослих у медичних закладах та кабінетах лікарів.

Питання безпеки вакцинації проти гепатиту В обговорювалося на Консультативній нараді ВООЗ у вересні 1998 року. Поряд з даними Франції та Англії були розглянуті результати досліджень США, Канади та Італії. На нараді, розглянувши три гіпотези, було рекомендовано продовжувати вакцинацію проти гепатиту В.

Гіпотезу про збіг у часі дебюту розсіяного склерозу та вакцинації вважали найбільш ймовірною, оскільки вікові та статеві характеристики випадків розсіяного склерозу, що розвинулися невдовзі після вакцинації, відповідають таким у пацієнтів, не вакцинованих проти гепатиту В.

Гіпотезу про роль вакцинації як тригерного фактора у генетично схильних осіб можна підтвердити незначним збільшенням відносного ризику розвитку розсіяного склерозу після введення як вакцин проти гепатиту, так і інших вакцин (ВШ = 1,3-1,8). Однак у жодному з досліджень це збільшення не досягло рівня достовірності (95% довірчий інтервал 0,4-6,0), а в низці з них збільшення ВШ взагалі не було виявлено.

Третя гіпотеза, що стосувалася причинно-наслідкового зв'язку між вакцинацією проти гепатиту В та розсіяним склерозом, була відхилена, оскільки жодного зв'язку між гепатитом В та демієлінізуючими захворюваннями ніколи не спостерігалося.

Оскільки противники вакцинації висунули звинувачення, що вакцинація може сприяти розвитку розсіяного склерозу на пізніх стадіях, статус вакцинації 143 пацієнтів з розсіяним склерозом з початком захворювання до 16 років було порівняно з контрольною групою з 1122 дітей того ж віку та місця проживання. Було показано, що не було зв'язку між вакцинацією проти гепатиту В та початком захворювання через 3 роки після вакцинації (ВШ 1,03, 95% ДІ 0,62-1,69), а також для інтервалів 1, 2, 4, 5 та 6 років.

Полірадикулоневропатія Гійєна-Барре та вакцинація

Інтерес до цієї проблеми виник після того, як у Сполучених Штатах було повідомлено про зв'язок (частота 1:100 000 доз) із застосуванням «свинячої» вакцини проти грипу A/New Jersey.1976-1977. Для інших вакцин проти грипу такого зв'язку не було виявлено, частота у вакцинованих людей становила 1:1 мільйон, тобто мало відрізнялася від фонової. Тим не менш, це питання не було закритим.

Це питання було повторно досліджено у Великій Британії в когорті практик з 1,8 мільйона зареєстрованих пацієнтів. Протягом 1992–2000 років було зареєстровано загалом 228 випадків полірадикулоневропатії Гійєна-Барре зі стандартизованим показником захворюваності 1,22 на 100 000 людино-років (95% ДІ 0,98–1,46) у жінок та 1,45 (95% ДІ 1,19–1,72) у чоловіків. Лише у 7 випадках (3,1%) полірадикулоневропатія Гійєна-Барре виникла протягом 42 днів після вакцинації: 3 з 7 випадків були пов'язані з вакцинацією проти грипу. Таким чином, відносний ризик розвитку полірадикулоневропатії Гійєна-Барре протягом перших 6 тижнів після імунізації становив лише 1,03 (95% ДІ 0,48–2,18), що вказує на відсутність будь-якого зв'язку.

Зв'язок полірадикулоневропатії Гійєна-Барре з масовою вакцинацією проти ОПВ (на основі повідомлення з Фінляндії) був спростований після ретельного аналізу. Він не підтверджується нашими спостереженнями за гострим в'ялим паралічем.

Дослідження безпеки менінгококової вакцини Menactra у підлітків у Сполучених Штатах не виявило суттєвих відмінностей у частоті ПЕ між вакцинованими та невакцинованими особами.

Вакцинація та гетерологічний імунітет

Ідея про те, що охоплення вакцинацією може негативно впливати на загальну інфекційну захворюваність, також має несприятливий вплив. Це питання особливо обговорюється у зв'язку з розширенням використання комбінованих вакцин, незважаючи на опубліковані дані з 1990-х років, наприклад, про зниження частоти інвазивних бактеріальних інфекцій у дітей, які отримали АКДС. Також отримані чіткі дані про зниження загальної захворюваності у дітей протягом першого місяця після вакцинації.

Однак у 2002 році огляд, проведений Інститутом медицини США, вказав на наявність біологічних механізмів, за допомогою яких комбіновані вакцини можуть збільшувати ризик розвитку «нецільових» інфекцій. Ця думка, однак, не була підтверджена в дослідженні, яке охопило всіх данських дітей (понад 805 тисяч) протягом 1990-2002 років (2 900 000 людино-років спостереження). Були враховані всі випадки госпіталізації з приводу гострих респіраторних інфекцій, вірусної та бактеріальної пневмонії, гострих кишкових інфекцій, сепсису, бактеріального менінгіту та вірусних інфекцій ЦНС. Результати показали, що введення вакцин, включаючи комбіновані (ADS-поліомієліт, АКДС-попіо, MMK), не тільки не збільшує відносний ризик госпіталізації дитини з приводу «нецільової» інфекції, але й знижує цей ризик для деяких з них. Щодо живих вакцин (БЦЖ, HCV), стимуляція гетерологічного імунітету була продемонстрована в кількох дослідженнях (включаючи сліпі та близнюкові дослідження), проведених у країнах, що розвиваються. У групах дітей, вакцинованих живими вакцинами, смертність була в 2,1-5,0 разів нижчою, ніж у контрольній групі, де вводили плацебо або інактивовані вакцини.

Ці спостереження усувають проблему «зниженої неспецифічної реактивності» та підвищеної інфекційної захворюваності під впливом вакцин, що лякає батьків та багатьох лікарів.

Ви тепер переконані, що ускладнення від вакцинації дуже рідкісні?