Ускладнення після щеплень: як часто вони виникають?

Ускладнення після щеплень інтерпретують як фахівці, так і велике число осіб без спеціальних (а іноді і взагалі - медичних) знань, тому частота більш рідкісних подій може бути достовірно встановлена лише за допомогою післяліцензійного епіднагляду. Сучасні вакцини при предрегістраціонной перевірці оцінюються на цільових групах чисельністю в 20-60 тисяч, що дозволяє виявити ускладнення, що виникають з частотою 1:10 000 і частіше. 

У всьому світі існують групи, що виступають проти вакцинації. Їхні аргументи останнім часом стосуються можливого зв'язку вакцинації з розвитком рідкісних хронічних захворювань, зазвичай невідомої етіології. Як правило, всі подібні звинувачення перевіряються в великих популяційних дослідженнях, які, на жаль, рідко висвітлюються в нашій пресі.

Очевидно, що більша частина ускладнень пов'язана з вакцинацією БЦЖ; навряд чи серйозне ускладнення на інші вакцини не були б повідомлені і розслідувані.

Ускладнення після щеплень вкрай рідкісні: більшість дітей мають або передбачувані реакції, або інтеркурентних захворювання - найчастіше ГРВІ. Афебрільние судоми мають частоту 1:70 000 доз АКДС і 1: 200 000 доз ЖКВ, алергічні висипки і / або набряк Квінке -1: 120 000 вакцинацій. Подібні дані наводить і більшість інших авторів.

У дослідженні в США (680 000 дітей отримали АКДС і 137 500 - MMR) афебрільние судоми не спостерігалося взагалі, а частота фебрильних судом склала 4-9% після АКДС і 2,5-3,5% після MMR. Тромбоцитопенічна пурпура спостерігається з частотою 1:22 300 доз MMR. Менінгіт при використанні паротитної вакцини з штаму Jeryl Lynn практично не спостерігається (1: 1 000 000), з штаму ЛЗ - в одиничних випадках.

Статистика випадків смерті в поствакцинальном періоді в СРСР до 1992 року і пізніше - по Росії показує, що серед них лише 22% пов'язані з вакцинацією, в половині випадків - на генералізований БЦЖ-ітом у дітей з імунодефіцитами. З 16 померлих від поствакцинальних ускладнень дітей у 3 мав місце анафілактичний шок, що відноситься до запобіжної причиною смерті. Очевидно, що частина дітей, які померли від інших причин, могла бути врятована при правильній діагностиці; це стосується, перш за все, до менінгіту та пневмонії.

[1], [2], [3], [4], [5],

Ускладнення, зв'язок яких з щепленням не підтверджується

Розвиток важкого захворювання в поствакцинальном періоді, особливо невідомої етіології, нерідко є приводом для звинувачення в ньому вакцинації. І хоча такий зв'язок має лише тимчасовим характер, довести відсутність причинно-наслідкового зв'язку буває дуже важко. Проте, в останні роки з'явилися роботи, що показують можливості довести відсутність такого зв'язку.

Оскільки звинувачення найчастіше ставляться до аутоімунних захворювань, знання фонової захворюваності ними дозволяє обчислити ризик їх розвитку в поствакцинальном періоді. Така роботи була виконана в США в зв'язку з введенням в Календар вакцини Гардасил.

Число аутоімунних захворювань (на 100 000), очікуваних як випадковий збіг з проведенням масової вакцинації (0-1-6 міс.) Дівчаток-підлітків і молодих жінок

Термін після передбачуваного введення вакцини	1 день	1нед.	6 тижнів.
Консультації у відділенні невідкладної допомоги - дівчатка-підлітки
Астма	2.7	18.8	81.3
Алергія	1.5	10.6	45.8
Діабет	0.4	2.9	12.8
Госпіталізація - дівчинки-подросткн
Запальні захворювання кишечника	0,2	1,0	4,5
Тиреоїдизм	0,1	0,9	4,0
Системна червона вовчанка	0,1	0,5	2,0
Розсіяний склероз, неврит слухового нерва	0,0	0,2	1,0
Консультації у відділенні невідкладної допомоги - молоді жінки
Астма	3.0	21.2	91.5
Алергія	2.5	17.4	75.3
Діабет	0.6	3.9	17.0
Госпіталізація - молоді жінки
Запальні захворювання кишечника	0.3	2.0	8.8
Тиреоїдизм	2.4	16.6	71.8
Системна червона вовчанка	0.3	1.8	7.8
Розсіяний склероз, неврит слухового нерва	0.1	0.7	3.0

Було показано, що в 2005 р - до початку вакцинації - звернення дівчаток-підлітків з приводу імуно-обумовлених захворювань склало 10,3% від усіх звернень, частіше з приводу астми. Звернення з приводу неатопічної хвороб досягало 86 на 100 000, в першу чергу, з приводу діабету. З приводу аутоімунних захворювань було госпіталізовано (на 100 000) 53 дівчини і 389 молодих жінок; найбільш частим діагнозом був аутоімунний тиреоїдит; у дівчат частота госпіталізації з приводу полінейропатії склала 0,45, розсіяного склерозу і невриту зорового нерва - 3,7, у молодих жінок відповідно 1,81 і 11,75.

Підраховано, що в разі масової вакцинації за схемою 0-1-6 міс. З 80% -ним охопленням значне число вакцинованих звернулося б за допомогою з приводу цих захворювань в результаті простого збігу з термінами проведення. Оскільки по ряду захворювань ризик госпіталізації молодих жінок набагато вище, ніж дівчаток-підлітків, перевагу слід віддавати вакцинації (зокрема, проти папіломовірусною інфекції) в підлітковому віці.

[6], [7], [8], [9], [10],

Енцефаліт і вакцинація проти кашлюку

Панічна хвиля побоювання енцефаліту в 70-х роках знизила охоплення вакцинацією проти коклюшу, що призвело до епідемії в ряді країн з великим числом серйозних ускладнень. Проведене в 1979 р Британське дослідження енцефалопатії (облік всіх випадків протягом 1 місяця після щеплення АКДС) дало невизначені, статистично незначущі результати; в наступні 10 років не виявило відмінностей в частоті серйозних залишкових змін у щеплених дітей і в контролі. Ці та інші факти вселяють сумніви в можливість зв'язку енцефаліту з щепленням проти кашлюку. З 1965 по 1987 р ми спостерігали лише 7 випадків енцефаліту, розцінений як наслідок АКДС; у частині цих дітей ретроспективно було діагностовано вірусне або дегенеративне ураження ЦНС. У наступні роки розслідування всіх підозрілих на енцефаліт захворювань їх зв'язку з вакцинацією АКДП не виявило, а виявлялася конкретна патологія.

У США питання про зв'язок щеплень зі стійкими змінами ЦНС був знову досліджений (методом випадок-контроль) на контингенті в 2 млн. Дітей у віці 0-6 років протягом 15 років (1981-1995 рр.). Не було виявлено асоціацію між щепленнями (протягом 90 днів після АКДС або КПК) і патологією ЦНС. При виключення дітей з захворюваннями ЦНС відомої етіології відносний ризик розвитку ураження ЦНС протягом 7 днів після АКДС склав 1,22 (ДІ 0,45-3,1), а протягом 90 днів після КПК - 1,23 (ДІ 0,51 -2,98), що вказує на відсутність причинного зв'язку. Мабуть, дискусію на цю тему слід вважати закритою.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Енцефалопатія в поствакцинальном періоді

Природа енцефалопатії була недавно розшифрована: генетичний аналіз був проведений 14 хворим з енцефалопатією протягом 72 годин після щеплення вакциною з кашлюковим компонентом (судоми, в половині випадків тривалістю понад 30 хвилин, в основному, клонічні, в половині випадків на тлі температури нижче 38 °) . В подальшому у 8 дітей була діагностована важка миоклоническая епілепсія грудного віку (ТМКЕ), у 4 - прикордонна її форма, у 2 - синдром Леннокса-Гасто.

Для ТМКЕ характерна мутація al в субодиниці гена натрієвого каналу нейронів (SCN1A). Мутація була виявлена у 11 з 14 хворих з енцефалопатією (у всіх дітей з ТМКЕ і у 3 з 4 дітей з її прикордонної формою), причому генетичний аналіз батьків показав, що ці мутації були новими в більшості випадків. Ця робота показує важливість подібних досліджень, оскільки вони дозволяють побачити справжню причину розвилася патології; введення вакцини і / або пов'язана з нею температурна реакція можуть з'явитися тригером розвитку енцефалопатії у дитини, що має генетичну схильність до важкої епілепсії.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Синдром раптової смерті дітей і вакцинація

Привід говорити про наявність зв'язку синдрому раптової смерті дітей, як ускладнення після щеплень, давало почастішання випадків синдрому раптової смерті дітей - «смерті в ліжечку», у віці 2-4 міс, що за часом збігається з початком щеплень. Те, що це збіг за часом і не має причинно-наслідкового зв'язку, було чітко продемонстровано в раді досліджень, в основному дня АКДС.

Оскільки поява нових вакцин, продовжує турбувати публіку, дослідження цього питання тривають. Одна з останніх робіт на цю тему провела аналіз можливий зв'язок синдрому раптової смерті дітей з введенням 6-валентної вакцини (дифтерія, правець, коклюш, ІПВ, ХІБ, ВГВ). Зіставлення 307 випадків синдрому раптової смерті дітей і 921 контролю не виявив будь-якої асоціації з щепленням, проведеним 0-14 днів раніше.

Широке використання грипозної вакцини у літніх осіб супроводжується окремими випадками раптової - кардіальної - смерті літніх людей після вакцинації. Так. У жовтні 2006 р в Ізраїлі в 2 амбулаторіях було зафіксовано 4 випадки смерті людей похилого віку (все старше 65 років), які отримали грипозну вакцину. Це призвело до тимчасового припинення вакцинації, яка була відновлена через 2 тижні - після докази відсутності зв'язку з нею смертей. Ці докази базувалися на зіставленні смертності літніх (старше 55 років) осіб з урахуванням віку та наявності патології. Виявилося, що смертність в період до 14 днів після грипозної щеплення в 3 рази менше, ніж в її відсутність.

Повідомлення з Ізраїлю змусило ряд країн Європи відкласти початок грипозної вакцинації, проте вона була відновлена після повідомлення Європейського Центру контролю хвороб (ECDC) про відсутність зв'язку раптової смерті з вакцинацією.

У листопаді 2006 р в Нідерландах також були зафіксовані 4 випадки раптової смерті після грипозної щеплення у осіб у віці 53, 58, 80 і 88 років. Зв'язок з вакцинацією на підставі медичних даних була визнана вкрай малоймовірною, і цей висновок знайшло статистичне обгрунтування: було показано, що ймовірність смерті, по крайней мере, одну людину в кожній з цих вікових категорій в день вакцинації дорівнює 0,016, що в 330 разів більше, ніж ймовірність, що ніхто в день вакцинації не помре. Ці та подібні дослідження стали підставою для продовження вакцинації проти грипу, яку щорічно отримують понад 300 мільйонів чоловік у всьому світі.

Отосклероз і корові щеплення

У макрофагах і хондробласти з запального ексудату середнього вуха осіб з отосклерозом повторно знаходили білки вірусу кору, що поставило питання про можливу роди і вакцинного вірусу в розвитку хвороби. Дослідження в ФРН показали однак, що підвищення охоплення вакцинацією проти кору супроводжується істотним зниженням частоти отосклероза - це може підтверджувати зв'язок його розвитку з кором, але ніяк - з вакцинацією.

Вакцинація проти гепатиту В і розсіяний склероз

Звинувачення про зв'язок розсіяного склерозу з щепленням проти гепатиту В було висунуто в 1997 р невропатологом, працюючим в відомої французької клініці, у дружини якого це захворювання розвинулося через кілька тижнів після щеплення. Тиражування цієї заяви призвело до зниження охоплення щепленням, дуже популярною у Франції: до кінця 1998 р було введено більше 70 млн. Доз вакцини, її отримали понад 1/3 населення і більше 80% осіб 16-20 років.

Питання про можливий зв'язок цього щеплення з розсіяним склерозом був підданий вивченню Комісією зі спостереження за побічними діями ліків. Уже в 1997 р, дослідження методом «випадок-контроль» в Парижі і Бордо показало, що підвищення ризику першого епізоду розсіяного склерозу (або іншого демієлінізуючого захворювання) після вакцинації проти гепатиту В якщо і є, то незначно за величиною, недостовірно і не відрізняється від такого після іншої щеплення. У групі населення, що отримав вакцину проти гепатиту В, частота розсіяного склерозу виявилася такою ж, як і серед невакцинованих (1: 300 000 у дорослих і 1: 1 000 000 у дітей). Ці дані підтвердилися і в дослідженнях, що охопили 18 неврологічних клінік Франції, а також в Англії. Повідомлення про розвиток неврологічного захворювання після щеплення цілком пояснюється зростанням числа вакцинованих (з 240 000 на 1984 р до 8 400 000 на 1997 р).

Противники щеплень мусирували факт припинення восени 1998 р МОЗ Франції щеплень проти гепатиту В в школах, що було пов'язано з труднощами забезпечити необхідні роз'яснення для батьків прищеплений школярів. МОЗ в той же час рекомендував продовжити цей вид вакцинації дітей, підлітків і дорослих в медичних установах і кабінетах лікарів.

Питання про безпеку вакцинації проти гепатиту В обговорювалося на Консультативній Нараді ВООЗ у вересні 1998 р Поряд з даними з Франції та Англії, були розглянуті результати досліджень з США, Канади, Італії. Нарада, розглянувши 3 гіпотези, рекомендувало продовжувати вакцинацію проти гепатиту В.

Гіпотеза про збіг за часом дебюту розсіяного склерозу і вакцинації була визнана найбільш вірогідною, оскільки віково-статева характеристика випадків розсіяного склерозу, що розвинувся незабаром після вакцинації, відповідає такий хворих, які не вакцинованих проти гепатиту В.

На користь гіпотези про роль щеплення як пускового фактора у генетично схильних осіб могло б говорити деяке підвищення відносного ризику розвитку розсіяного склерозу після введення як гепатитних, так і інших вакцин (ВР = 1,3-1,8). Однак ні в одному з досліджень це підвищення не досягало рівня достовірності (95% -ний довірчий інтервал 0,4-6,0), а в ряді з них підвищення ДР не було знайдено взагалі.

Третя гіпотеза - про причинного зв'язку між гепатитних вакцинацією і розсіяним склерозом, була відкинута, оскільки ніякого зв'язку між гепатитом В і демієлінізуючими захворюваннями ніколи відзначено не було.

Оскільки противники вакцинації висували звинувачення в тому, що вакцинація може сприяти розвитку розсіяного склерозу і в більш пізні терміни, був зіставлений вакцинальний статус 143 хворих на розсіяний склероз з дебютом у віці до 16 років з контрольною групою в 1122 дітей того ж віку і місця проживання. Було показано відсутність зв'язку вакцинації проти гепатиту В і початку хвороби через 3 роки після щеплення (ОР 1,03, 95% -ний ДІ 0,62-1,69), а також для інтервалів 1, 2, 4, 5 і 6 років .

Полірадікулонейропатія Гієна-Барре і вакцинація

Інтерес до цієї проблеми виник після того, як в США було повідомлено про зв'язок цього синдрому (частота 1: 100 000 доз) з використанням грипозної «свинячий вакцини» A / New Jersey. В1976-1977 рр. Для інших грипозних вакцин такого зв'язку не було виявлено, частота у вакцинованих склала 1: 1 млн .. Тобто мало відрізнялася від фонової. Проте, це питання не був закритий.

Це питання було заново вивчений в Великобританії в групі медичних практик з 1,8 млн. Зареєстрованими пацієнтами. За 1992-2000 рр. Всього було 228 випадків полірадікулонейропатія Гієна-Барре зі стандартизованим показником захворюваності 1.22 на 100 000 людину-років (95% ДІ 0.98-1.46) у жінок і 1.45 (95% ДІ 1.19-1.72) у чоловіків. Лише в 7 випадках (3.1%) початок полірадікулонейропатія Гієна-Барре довелося на перші 42 днів після вакцинації: в 3 з 7 випадків -гріппозной. Таким чином, відносний ризик розвитку полірадікулонейропатія Гієна-Барре в перші 6 тижнів після імунізації склав всього 1.03 (95% ДІ 0.48-2.18), що вказує на повну відсутність зв'язку.

Думка про асоціацію полірадікулонейропатія Гієна-Барре з масовою вакцинацією ОПВ (на підставі повідомлення з Фінляндії) було спростовано після ретельного аналізу. Воно не підтверджується і нашими спостереженнями за гострими в'ялими паралічами.

Спостереження за безпекою менінгококової вакцини Менактра у підлітків в США не виявило суттєвої різниці в частоті синдрому ПРИ між вакцинованими і не вакцинованими.

Вакцинація і гетерологічний імунітет

Несприятливий вплив на охоплення щепленнями надають і уявлення про можливий негативний їх вплив на загальну інфекційну захворюваність. Це питання особливо мусується в зв'язку з розширенням використання комбінованих вакцин, всупереч опублікованими даними 90-х рр., Наприклад, про зниження частоти інвазивних бактеріальних інфекцій у дітей, які отримали АКДС. Чіткі дані отримані і про зниження загальної захворюваності дітей протягом першого місяця після щеплення.

Проте, в 2002 р в огляді Інституту Медицини США вказувалося на наявність біологічних механізмів, за допомогою яких комбіновані вакцини можуть підвищити ризик розвитку «нецільових» інфекцій. Ця думка, однак, не знайшло підтвердження в дослідженні, в яке були включені всі діти Данії (більше 805 тисяч) на протязі 1990-2002 рр. (2 900 000 людино-років спостереження). Враховувалися всі випадки госпіталізації з приводу ГРЗ, вірусної і бактерійної пневмонії, ГКІ, сепсису, бактеріального менінгіту, вірусних уражень ЦНС. Отримані результати показали, що введення вакцин, в т.ч. Комбінованих (АДС-Поліо, АаКДП-попіо, ММК) не тільки не підвищує відносний ризик госпіталізації дитини з приводу «нецільової» інфекції, але і по відношенню до деяких з них знижує цей ризик. Відносно живих вакцин (БЦЖ, ЖКВ) стимуляція гетерологічного імунітету була продемонстрована в декількох дослідженнях (у тому числі сліпих і блізнецових), проведених в країнах, що розвиваються. У групах щеплених живими вакцинами дітей смертність була в 2,1-5,0 разів нижче, ніж у контрольній групі, де вводилися плацебо або інактивовані вакцини.

Ці спостереження знімають проблему «зниження неспецифічної реактивності» і підвищення інфекційної захворюваності під впливом вакцин, яка лякає батьків і багатьох лікарів.

Тепер Ви переконалися, що ускладнення після щеплень дуже рідкісні?