Ускладнення виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки є відповідальністю хірургів, тому всі пацієнти з ускладненнями виразкової хвороби шлунка повинні бути госпіталізовані в хірургічні стаціонари.

Перфоративна виразка, як ускладнення виразкової хвороби, розвивається у 7-8% пацієнтів. Перфорація виникає раптово, зазвичай після рясного прийому їжі, іноді з алкоголем. Характеризується раптовим різким ("кинджальний"), розлитим болем у животі, що часто викликає больовий шок, різким напруженням передньої черевної стінки ("дощоподібний" живіт), вираженим симптомом Щоткіна-Блюмберга, сухістю язика, тахікардією. Швидко розвивається обличчя Гіппократа. Перкусія живота виявляє високий тимпаніт в епігастрії, зникнення печінкової тупості, притуплення перкуторного звуку у фланках живота. Аускультація живота - перистальтика відсутня, виявляються такі симптоми: Густена - вислуховування серцевих тонів до рівня пупка; Кенігсберга - вислуховування жорсткого бронхіального дихання у верхній частині живота. При дослідженні прямої кишки відзначається різкий біль у задньому дугласовому просторі (симптом Куленкампфа). Перитоніт розвивається через 8-10 годин після перфорації.

У типових випадках діагностика ускладнень виразкової хвороби не становить труднощів. ФГДС та флюороскопія шлунка протипоказані. Для підтвердження діагнозу проводиться оглядова флюороскопія черевної порожнини, при цьому в правому підребер'ї виявляється серповидна смужка газу.

Складність діагностики виникає у випадку прикритих перфорацій та атипових перфорацій виразки, особливо у разі пізньої госпіталізації пацієнта. У разі прикритих перфорацій, коли отвір закривається спайним сальником, типовим є двофазний процес:

1. гострий період перфорації з типовими клінічними проявами перфорації;
2. період згасання процесу після прикриття перфорації, який розвивається через 30-90 хвилин після перфорації та супроводжується деяким покращенням стану пацієнта, зменшенням болю в животі та зникненням «дошкоподібного» напруження живота. Але водночас інтоксикація продовжує наростати, пальпаторні симптоми напруження та подразнення очеревини зберігаються. Зазвичай прикриття ненадійне і витікання шлункового вмісту продовжується, хоча й невеликими порціями, з розвитком перитоніту, піддіафрагмального або міжкишкового абсцесу, які дають яскраву клінічну картину. У цьому випадку провідну роль у діагностиці ускладнень виразкової хвороби відіграє анамнез (наявність ознак захворювання, характерний двофазний характер процесу) та динамічне спостереження за пацієнтом. Для підтвердження діагнозу показана лапароскопія; якщо її виконати неможливо, краще виконати лапаротомію, ніж допустити утворення перитоніту або абсцесів у черевній порожнині.

Атипові перфорації, коли перфорація відкривається в сальник, а потім через потиличний синус шлунковий вміст розтікається по всій черевній порожнині або при перфорації дванадцятипалої кишки вміст виливається в заочеревинний простір, зустрічаються рідко і не дають типової картини, їх виявляють під час формування перитоніту або під час лапароскопії.

Кровотеча як ускладнення виразкової хвороби спостерігається у 15-20% пацієнтів і є основною причиною смертності від цього захворювання. Досить часто вона поєднується з іншими ускладненнями, особливо з перфорацією та пенетрацією.

Пенетрація виразки – це проростання виразки в сусідні органи, з якими вона тісно пов'язана рубцевою тканиною: печінку, підшлункову залозу, малий сальник, кишечник, жовчний міхур тощо. Існує 3 ступені проникнення:

• I - формування мозолистої виразки та перипроцессу;
• II – розростання виразки по всій товщі стінки шлунка або дванадцятипалої кишки та утворення спайок із сусідніми органами;
• III – проростання виразки в сусідні паренхіматозні органи з утворенням у них ніші або в порожнисті органи з розвитком внутрішніх фістул.

Клінічна картина ускладнень виразкової хвороби суттєво змінюється, зникає сезонність болю та щоденна циклічність його виникнення, відсутня залежність від прийому їжі, біль стає постійним, приєднується клінічна картина запалення органу, в який проникає виразка, часто формується ахілія. Діагноз підтверджується за допомогою ФГДС та рентгенологічного дослідження шлунка.

Рубцевий стеноз пілора розвивається поступово в результаті рубцевої деформації воротаря та порушення моторно-евакуаторної функції шлунка. Картина ускладнень виразкової хвороби: болі набувають тупого характеру, стають постійними, посилюються ввечері та зникають після блювоти, супроводжуються відчуттям розпирання в епігастрії, відчуттям проходження їжі через воротар; з'являються відрижка гнилим, нудота та прогресивно наростаюче блювання їжею, з'їденою напередодні, а згодом одразу після їжі. Хворі прогресивно втрачають у вазі та слабшають.

Існує 3 ступені стенозу:

• I – компенсація – стан пацієнта помітно не страждає, втрати ваги немає, під час рентгенологічного дослідження шлунка евакуація не змінена або дещо зменшена;
• II – субкомпенсація – погіршується загальний стан, з’являються втома, слабкість, втрата ваги через часте блювання, евакуація барієвої суспензії зі шлунка затримується до 6-12 годин;
• III – декомпенсація – слабкість, різка втрата ваги, зневоднення та водно-електролітний дисбаланс, гіпохлоремія, евакуація барію зі шлунка затримується більш ніж на 12 годин.

Така ж картина спостерігається при стенозуючій виразці пілоричного відділу шлунка (зазвичай гігантській або мозолистій), при якій моторно-евакуаторна функція знижена через пілороспазм. У цьому випадку всі типові симптоми захворювання зберігаються.

Злоякісне новоутворення – спостерігається переважно при локалізації патологічного процесу в шлунку; виразки дванадцятипалої кишки злоякісними стають вкрай рідко. При злоякісному новоутворенні біль зменшується, стає постійним, втрачається зв'язок між печією та прийомом їжі, погіршується апетит, для пацієнтів характерна втрата ваги.

Найчастіше мозолісті виразки та виразки, що тривало рубцюються, стають злоякісними. Для своєчасного виявлення ускладнень виразкової хвороби під час ФГДС необхідно взяти біопсію з трьох точок виразки – з країв, стінок і дна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]