Ускладнення виразки шлунка і дванадцятипалої кишки

Ускладнення виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки відносяться до компетенції хірургів, тому всі хворі з ускладненнями виразкової хвороби повинні госпіталізуватися в хірургічні стаціонари.

Проривна виразка, як ускладнення виразкової хвороби розвивається у 7-8% хворих. Прорив відбувається раптово, зазвичай після рясного прийому їжі, іноді з алкоголем. Характеризується раптово виникли різкими ( «кинджальними»), розлитими болями в животі, часто викликають больовий шок, різким напругою передньої черевної стінки ( «доскообразний» живіт), вираженим симптомом Щоткіна-Блюмберга, сухим язиком, тахікардією. Швидко розвивається обличчя Гіппократа. При перкусії живота визначається високий тимпаніт в епігастрії, зникнення печінкової тупості, притуплення перкуторного звуку у флангах живота. При аускультації живота - перистальтика відсутня, виявляються симптоми: Гюсто - прослуховування серцевих тонів до рівня пупка; Кенігсберга - прослуховування жорсткого бронхіального дихання в верхніх відділах живота. При дослідженні прямої кишки різка болючість в задньому дугласовом просторі (симптом Куленкампфа). Перитоніт розвивається через 8-10 годин після прориву.

У типових випадках діагностика ускладнення виразкової хвороби не викликає ускладнень. ФГС та рентгеноскопію шлунка проводити протипоказано. Для підтвердження діагнозу проводять оглядову рентгеноскопію живота, при цьому в правому підребер'ї виявляють серповидную смужку газу.

Складність діагностики виникає при прикритих перфораціях і атипових перфораціях виразок, особливо при пізньому надходженні хворого. При прикритих перфораціях, коли отвір закривається підпоюють сальником, характерна двухфазность процесу:

1. гострий період перфорації з типовою клінікою прориву;
2. період згасання процесу після прикриття перфорації, який розвивається через 30-90 хвилин після проривів і супроводжується деяким поліпшенням стану хворого, зменшенням болю в животі, зникненням «доскообразний» напруги живота. Але при цьому інтоксикація продовжує наростати, пальпаторне симптоми напруження і роздратування очеревини зберігаються. Зазвичай прикриття не буває надійним і підтікання шлункового вмісту триває, хоча і малими порціями, з розвитком перитоніту, поддиафрагмального або межкишечного абсцесу, що дають яскраву клініку. В даному випадку провідну роль в діагностиці ускладнення виразкової хвороби відіграє анамнез (наявність ознак захворювання, характерна двухфазность процесу) і динамічне спостереження за хворим. Для підтвердження діагнозу показана лапароскопія, при відсутності можливості її проведення, краще виконати лапаротомію, ніж допустити формування перитоніту або гнійників в черевній порожнині.

Атипові перфорації, коли перфорація відкривається в сальник, а потім через вінслово отвір шлунковий вміст поширюється по черевній порожнині або при прориві 12-палої кишки вміст виливається в заочеревинного простору, зустрічаються рідко і не дають типової картини, виявляються при формуванні перитоніту або при лапароскопії.

Кровотечі, як ускладнення виразкової хвороби відзначаються у 15-20% хворих і стоять на першому місці з причин летальності від цього захворювання. Досить часто поєднуються з іншими ускладненнями, особливо з проривом і пенетрацией.

Пенетрація виразки - проростання виразки в сусідні органи, з якими вона інтимно пов'язана рубцевої тканиною: печінку, підшлункову залозу, малий сальник, кишечник, жовчний міхур і ін. Розрізняють 3 ступеня пенетрації:

• I - формування каллезной виразки і періпроцесси;
• II - проростання виразки на всю товщу стінки шлунка або 12-палої кишки і формування спайок з сусідніми органами;
• III - проростання виразки в сусідні паренхіматозні органи з формуванням в них ніші або в порожнисті органи з розвитком внутрішніх свищів.

Клініка ускладнення виразкової хвороби істотно змінюється, зникає сезонність болю і добова циклічність їх виникнення, немає залежності від прийому їжі болі стають постійними, приєднується клініка запалення органу, в який пенетрирует виразка, часто формується ахілія. Діагноз підтверджує ФГС і рентгеноскопія шлунка.

Рубцевий стеноз воротаря розвивається поступово в результаті рубцевої деформації пілоруса і порушення моторно-евакуаційної функції шлунка. Картина ускладнення виразкової хвороби: болі набувають тупий характер, стають постійними, посилюються до вечора і зникають після блювоти, супроводжуються почуттям розпирання в зпігастріі, відчуттям проходження їжі через воротар; з'являється відрижка тухлим, нудота і прогрессирующе наростаюча блювота їжею, з'їденої напередодні, а в подальшому відразу після їжі. Хворі прогресивно худнуть і слабнуть.

Розрізняють 3 ступеня стенозу:

• I - компенсації - стан хворих помітно не страждає, схуднення немає, при рентгеноскопії шлунка евакуація не змінена або знижена незначно;
• II - субкомпенсації - загальний стан погіршується, з'являються стомлюваність, слабкість, схуднення за рахунок частої блювоти, евакуація зі шлунка барієвої суспензії затримується до 6-12 годин;
• III - декомпенсації - слабкість, схуднення різко виражені, зневоднення і порушення водно-електролітного балансу, гіпохлоремія, евакуація барію з шлунка сповільнена більш ніж на 12 годин.

Така ж картина спостерігається при стенозуючий виразці пілоричного відділу шлунка (зазвичай або гігантська, або каллезная), при якій моторно-евакуаційна функція знижена за рахунок пилороспазма. При ній вся типова симптоматика захворювання зберігається.

Малигнизация - наголошується переважно при локалізації патологічного процесу в шлунку, виразки 12-палої кишки малігнізуються вкрай рідко. При малігнізації болі зменшуються, стають постійними, втрачається зв'язок печії з прийомом їжі, апетит погіршується, характерно схуднення хворих.

Найбільш часто малігнізуються каллезной виразки і тривало рубцующиеся виразки. Для своєчасного виявлення ускладнення виразкової хвороби під час ФГС необхідно брати біопсію, причому з трьох точок виразки - з країв, стінок і дна.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],