Причини та патогенез виразкової хвороби шлунка

Було запропоновано багато теорій розвитку виразкової хвороби (запально-гастритична, кортико-вісцеральна, нейрорефлекторна, психосоматична, ацидопептична, інфекційна, гормональна, судинна, імунологічна, травматична), але жодна з них повністю не враховує зміни, що реалізуються у вигляді виразкового дефекту слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. У зв'язку з цим виразкову хворобу вважають поліетіологічним захворюванням з гетерогенністю генетичних факторів схильності.

Існує ряд найважливіших етіологічних факторів розвитку виразкової хвороби:

• спадково-генетичні;
• нейропсихіатричні (психотравма, постійний стрес, включаючи сімейні конфлікти);
• нейроендокринний;
• харчовий;
• інфекційний;
• імунний.

До розвитку виразкової хвороби у дітей призводять такі фактори:

1. Інфекція Helicobacter pylori. У дітей з виразковою хворобою Helicobacter pylori присутній у слизовій оболонці антрального відділу шлунка у 99% випадків та у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки у 96% випадків;
2. ранній перехід на штучне вигодовування, що індукує збільшення G (гастринпродукуючих) та H (гістамінпродукуючих) клітин слизової оболонки антрального відділу шлунка;
3. аліментарні помилки;
4. тривалий прийом деяких ліків (саліцилатів, глюкокортикоїдів, цитостатиків тощо);
5. особливості сімейного життя – організація побуту та виховання дітей, сімейні особливості харчування, взаємовідносини в сім'ї;
6. фізична недостатність або фізичне перевантаження;
7. вогнища хронічної інфекції;
8. кишковий паразитоз;
9. нейропсихічне перевантаження;
10. куріння та зловживання психоактивними речовинами;
11. харчові алергії.

Генетична схильність до виразкової хвороби реалізується шляхом збільшення синтезу соляної кислоти в шлунку (генетично обумовлене збільшення маси парієтальних клітин та гіперактивність секреторного апарату), збільшення вмісту гастрину та пепсиногену (підвищена концентрація сироваткового пепсиногену I, успадковується за аутосомно-домінантним типом та виявляється у 50% пацієнтів з виразковою хворобою). У пацієнтів з виразковою хворобою діагностується дефект утворення слизу у внутрішній оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки, що виражається дефіцитом мукополісахаридів, включаючи фукоглікопротеїни, синдрохондроїтинсульфати та глюкозаміноглікани.

Певний вплив на формування виразкового дефекту має порушення моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у вигляді застою кислого вмісту або прискорення евакуації зі шлунка у дванадцятипалу кишку без адекватного ощелачування кислоти.

В результаті дослідження генетичного статусу пацієнтів з виразковою хворобою за 15 системами фенотипового поліморфізму було виявлено, що виразкова хвороба дванадцятипалої кишки частіше розвивається у осіб з групою крові 0(1), резус-негативною та фенотипом Gml(-). Навпаки, особи з групою крові B(III), резус-позитивним, Lewis ab- та фенотипом Gml(+) зазвичай не хворіють на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Важливим фактором генетичної детермінації виразкової хвороби є порушення кровопостачання слизової оболонки шлунка (переважно малої кривизни) та цибулини дванадцятипалої кишки.

Клініко-генеалогічний аналіз родоводів дітей з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки показав, що спадкова схильність до патології шлунково-кишкового тракту становила 83,5%. У тому числі більше половини дітей мали обтяжену спадковість за виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки.

Нейропсихіатричні розлади, що впливають на імунну систему, відіграють важливу роль у розвитку виразкової хвороби. Вплив стресового фактора було виявлено у 65% Helicobacter-позитивних та 78% Helicobacter-негативних дітей з виразковою хворобою.

Нейроендокринні фактори реалізуються через механізми APUD-системи (гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холецистокінін, мотилін, енкефаліни, ацетилхолін). Гастрин – кишковий гормон, що виробляється G-клітинами шлунка під впливом ацетилхоліну (характеризує дію блукаючого нерва), продуктів часткового гідролізу харчових білків, специфічного «гастрин-рилізинг-пептиду» (бомбезину) та розтягнення шлунка. Гастрин стимулює шлункову секрецію (перевищує гістамін у 500-1500 разів), сприяє гіперплазії фундальних залоз шлунка, має виразкопротекторну дію. Гіперпродукція гастрину або гістаміну може бути ознакою синдрому Золлінгера-Еллісона, мастоцитозу.

Ацетилхолін також служить індуктором підвищеного вироблення гістаміну клітинами ECL (ентерохромафін-Hke), що призводить до гіперсекреції та гіперацидності шлункового соку та зниження стійкості слизової оболонки шлунка до ацидопептичної агресії.

Соматостатин пригнічує шлункову секрецію, пригнічуючи вироблення гастрину G-клітинами, збільшуючи об'єм вироблення бікарбонату підшлунковою залозою у відповідь на зниження pH у дванадцятипалій кишці.

Вивчається роль мелатоніну в розвитку та перебігу виразкового процесу. Мелатонін – гормон епіфіза (шишкоподібного тіла), що також синтезується ентерохромафінними клітинами (ЕК-клітинами) шлунково-кишкового тракту. Доведено, що мелатонін бере участь у регуляції біоритмів організму, має антиоксидантну та імуномодулюючу дію, впливає на моторику шлунково-кишкового тракту, мікроциркуляцію та проліферацію слизової оболонки, а також має здатність пригнічувати утворення кислоти. Мелатонін впливає на шлунково-кишковий тракт як безпосередньо (взаємодіючи з власними рецепторами), так і шляхом зв'язування та блокування гастринових рецепторів.

Патогенез включає не тільки збільшення секреції кишкових гормонів, але й генетично обумовлену гіперчутливість парієтальних клітин до гастрину та гістаміну.

Аліментарні фактори реалізуються при порушенні дієти: нерегулярне харчування, вживання смаженої, копченої їжі, вживання продуктів з високим вмістом солі, екстрактивних речовин, консервантів, підсилювачів смаку.

Основним фактором хронічного ульцерогенезу вважається запалення слизової оболонки гастродуоденальної порожнини, спричинене та підтримуване H. pylori. Регулярно публікуються дані про те, що виразкова хвороба є захворюванням, пов'язаним з гастритом. H. pylori зв'язується з цитокінами, що секретуються різними епітеліальними клітинами слизової оболонки, насамперед з інтерлейкіном 8, що змінює параметри хемотаксису, хемокінезу, агрегації та вивільнення лізосомальних ферментів з нейтрофілів. Виникнення або рецидив виразкової хвороби може бути спричинений постійним впливом змінених сигнальних систем, запущених H. pylori, навіть якщо збудник був ерадикований.

Патогенез виразкової хвороби дванадцятипалої кишки досі мало вивчений. Актуальною є концепція зсуву балансу між агресивними та захисними факторами, що спричиняє пошкодження слизової оболонки. До агресивних факторів належать кислотно-пептичний фактор та пілоричний хелікобактеріоз, а до захисних – шлунковий та дванадцятипалий слиз (глікопротеїни, бікарбонати, імуноглобуліни тощо), висока репаративна активність слизової оболонки за умови достатнього кровопостачання.

Більшість дослідників погоджуються, що індивідуальні відмінності в компонентах природної резистентності дозволяють нейтралізувати або зменшити «агресивність» певного фактора ризику (генетична схильність, дисбаланс між агресивними або захисними факторами), а також інактивувати дію тригерів, які окремо не здатні призвести до розвитку виразкової хвороби.

Доведено значну роль вегетативного дисбалансу в розвитку виразкової хвороби (провокація змін гомеостазу, підвищення інтенсивності місцевих агресивних факторів та зниження захисних властивостей слизового бар'єру, гіпергемокоагуляція, зниження імунологічної резистентності та активація місцевої мікрофлори, порушення моторики).

Залишковий органічний фон та/або психотравматичні ситуації (депресія) через підвищений тонус парасимпатичної нервової системи призводять до гіперсекреції шлунка та формування виразкового дефекту у дванадцятипалій кишці. У свою чергу, тривалий перебіг виразкової хвороби дванадцятипалої кишки сприяє формуванню психоемоційних розладів, зокрема депресії, прогресуванню вегетативних порушень у серотоніновій системі, що посилює перебіг патологічного процесу. Утворенню виразки сприяє як ваготонія (шляхом стимуляції шлункової секреції), так і симпатикотонія (порушення мікроциркуляції в стінці органу).

Вроджена гіперплазія гастрин-продукуючих G-клітин в антральному відділі шлунка та дванадцятипалої кишки сприяє гіпергастринемії та шлунковій гіперсекреції з подальшим утворенням виразкового дефекту в дванадцятипалій кишці.

Колонізація антрального відділу шлунка H. pylori у пацієнта з підвищеною чутливістю призводить до розвитку гіперплазії G-клітин, шлункової гіперсекреції, шлункової метаплазії у дванадцятипалу кишку та формування виразкового дефекту. Можливість та наслідки колонізації слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки H. pylori залежать від особливостей макроорганізму, включаючи стан імунної системи, характеристики штаму H. pylori (фактори патогенності).

Вплив імунних факторів на розвиток виразкової хвороби зумовлений як дефектами імунної реактивності організму (спадковими чи набутими), так і впливом факторів патогенності H. pylori, а також порушенням біоценозу верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Дослідження імунної системи у дітей з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, пов'язаною з інфекцією H. pylori, продемонстрували порушення імунного статусу, спричинені дисбалансом у системі цитокінів (інтерлейкіни 1, 4, 6, 8, 10 та 12, трансформуючий фактор росту бета, інтерферон-γ), збільшенням вмісту антитіл IgG до тканинних та бактеріальних антигенів, а також посиленням продукування нейтрофілами активних форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Виявлене у дітей продукування антитіл IgG до тканинних структур (еластин, колаген, денатурована ДНК) та антигенів тканин шлунково-кишкового тракту (шлунок, тонка та товста кишка, підшлункова залоза) можна вважати ознакою аутоімунного генезу загострення захворювання. Вироблення аутоантитіл до тканин шлунка під час інфекції H. pylori доведено також у дорослих. Підвищене продукування нейтрофілами активних форм кисню у дітей з виразкою дванадцятипалої кишки свідчить про участь токсичних речовин, що виділяються нейтрофілами, у деструктивному процесі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]