Виразкова хвороба шлунка у дітей

Виразкова хвороба шлунка та/або дванадцятипалої кишки у дітей – це хронічне циклічне захворювання, що характеризується виразковим утворенням у шлунку, дванадцятипалій кишці та рідше в постбульбарних ділянках.

Епідеміологія

Виразкова хвороба є одним із найпоширеніших захворювань серед дорослого населення. Згідно з зарубіжними та вітчизняними статистичними дослідженнями, кожен 10-й житель європейських країн страждає на виразку шлунка та дванадцятипалої кишки. Наразі на обліку у гастроентерологів перебуває понад 3,5 мільйона пацієнтів з цією патологією.

Поширеність виразкової хвороби у дітей варіюється в різних країнах світу, точної статистики немає. Так, за даними Дитячої лікарні Британської Колумбії (Канада), щорічно з 4 мільйонів пацієнтів у 4-6 дітей діагностують нові випадки виразкової хвороби. За даними Нижегородського науково-дослідного інституту дитячої гастроентерології в Росії, поширеність виразкової хвороби становить 1,6±0,1 на 1000 дітей. Останні дані свідчать про те, що виразковий процес у дітей локалізується в цибулині дванадцятипалої кишки у 99%, у шлунку - у 0,5-0,75%, а в 0,25% випадків діагностується поєднана локалізація. Виразковий процес у шлунку у дітей частіше носить гострий характер і має різну етіологію (стрес, травма, інфекція, медикаментозні ураження тощо). Дані підтверджуються результатами тривалого (більше 3 років) регулярного планового клінічного та ендоскопічного спостереження, що дозволило виключити хронічний виразковий процес у шлунку.

Епідеміологічні дослідження, засновані на ретельному вивченні анамнестичних даних, клінічних, ендоскопічних та функціональних паралелях, дозволяють встановити частоту виразки дванадцятипалої кишки залежно від віку та статі дитини. Зафіксовано випадки виявлення виразки дванадцятипалої кишки у дітей першого року життя; у дошкільному віці захворюваність становить 0,4 на 1000, а у школярів - 2,7 на 1000 дитячого населення. При цьому виразкова хвороба у дівчаток частіше виявляється у віці 10-12 років, а у хлопчиків - у 12-15 років. Гендерні відмінності не відзначаються до 4-8 років, але з віком формується тенденція до переважання кількості хлопчиків, які страждають на виразку дванадцятипалої кишки, над дівчатками у співвідношенні 3:1, досягаючи 5:1 до 18 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини виразкової хвороби шлунка в дитини

Виразкова хвороба (ВХШ) має різні причини; проте ВХ, пов'язана з Helicobacter pylori, та ВХ, пов'язана з НПЗП, є причиною більшості захворювань. [ 6 ]

Поширені причини

• Інфекція H. pylori
• НПЗЗ
• Препарати

Рідкісні причини

• Синдром Золлінгера-Еллісона
• Злоякісні новоутворення (рак шлунка/легенів, лімфоми)
• Стрес (гостра хвороба, опіки, травма голови)
• Вірусна інфекція
• Судинна недостатність
• Радіотерапія
• Хвороба Крона
• Хіміотерапія

Виразкова хвороба, пов'язана з Helicobacter Pylori

H. pylori – це грамнегативна паличка, яка знаходиться в епітеліальних клітинах шлунка. Ця бактерія відповідає за 90% виразок дванадцятипалої кишки та від 70% до 90% виразок шлунка. Інфекція H. pylori частіше зустрічається у людей з нижчим соціально-економічним статусом і зазвичай набувається в дитинстві. Організм має широкий спектр факторів вірулентності, які дозволяють йому прилипати до слизової оболонки шлунка та викликати запалення. Це призводить до гіпохлоргідрії або ахлоргідрії, що, у свою чергу, спричиняє виразки шлунка.

Виразкова хвороба, пов'язана з прийомом НПЗП

Застосування нестероїдних протизапальних препаратів є другою найпоширенішою причиною язвички після інфекції H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] Секреція простагландинів зазвичай захищає слизову оболонку шлунка. НПЗЗ блокують синтез простагландинів, пригнічуючи фермент ЦОГ-1, що призводить до зниження вироблення шлункового слизу та бікарбонату, а також до зменшення кровотоку через слизову оболонку.

Медикаментозні причини виразки шлунка

Окрім НПЗЗ, до етіології виразкової хвороби причетні кортикостероїди, бісфосфонати, хлорид калію та фторурацил.

Куріння також відіграє певну роль у виразці дванадцятипалої кишки, але кореляція не є лінійною. Алкоголь може подразнювати слизову оболонку шлунка та спричиняти підвищену кислотність.

Гіперсекреторне середовище виникає за таких умов:

• Синдром Золлінгера-Еллісона
• Системний мастоцитоз
• Кістозний фіброз
• Гіперпаратиреоз
• Гіперплазія антральних G-клітин

Детальніше читайте в цій статті: Причини та патогенез виразки шлунка

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми виразкової хвороби шлунка в дитини

Ознаки виразкової хвороби у дитини можуть відрізнятися залежно від місця захворювання та віку. Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки можна диференціювати за часом появи симптомів залежно від прийому їжі. Нічний біль є поширеним явищем при виразці дванадцятипалої кишки. Діти з обструкцією виходу зі шлунка зазвичай скаржаться на здуття живота або відчуття переповнення.

Детальніше читайте в цій статті: Симптоми виразки шлунка

Форми

В англомовній літературі терміни «пептична виразка» та «виразка» використовуються як синоніми, застосовуючи як до ерозій, так і до виразок шлунка та дванадцятипалої кишки. Ерозія — це дефект слизової оболонки, який не проникає до м’язової пластинки, тоді як виразка — це глибше ураження, що переходить у підслизовий шар.

Виразкову хворобу поділяють на первинну та вторинну. Розрізняють первинні пептичні виразки, пов'язані з H. pylori, та Helicobacter-негативні (ідіопатичні), які є хронічними та мають тенденцію до рецидивів.

Причини вторинних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки різноманітні: фізіологічний стрес, опіки, гіпоглікемія, черепно-мозкова травма, вживання ліків, інфекції, аутоімунні захворювання, гіперсекреторні та імуноопосередковані стани, судинна недостатність, цироз печінки тощо. Вторинні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, залежно від етіологічних причин, можуть мати як гострий, так і хронічний перебіг.

Вітчизняна медична школа чітко розрізняє виразкову хворобу та симптоматичні виразки слизової оболонки гастродуоденальної зони, які виникають при різних захворюваннях та станах.

У педіатричній практиці найбільш широко використовується класифікація виразкової хвороби за А. В. Мазуріним.

Патологічний процес може локалізуватися у шлунку, дванадцятипалій кишці (цибулинний та постбульбарний відділи), а також можливе поєднання уражень. Виділяють такі фази захворювання: загострення, неповна клінічна ремісія та клінічна ремісія. Виділяють неускладнену та ускладнену форми виразкової хвороби, до останньої належать кровотеча, пенетрація, перфорація, стеноз пілора та перивісцерит. Оцінці підлягає функціональний стан гастродуоденальної зони (кислотність шлункового вмісту, моторика можуть бути підвищеними, зниженими або нормальними). Клінічно та ендоскопічно виразкову хворобу класифікують наступним чином:

• I стадія – свіжа виразка;
• II стадія – початок епітелізації виразкового дефекту:
• III стадія – загоєння виразкового дефекту при тяжкому гастродуоденіті;
• IV стадія – клінічна та ендоскопічна ремісія.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ускладнення і наслідки

Виразкова хвороба, якщо її вчасно не діагностувати та не лікувати, може призвести до серйозних ускладнень. При виразковій хворобі можуть виникнути такі ускладнення:

• Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
• Обструкція виходу шлунка.
• Перфорація.
• Проникнення.
• Рак шлунка.

Діагностика виразкової хвороби шлунка в дитини

Діагностика виразки шлунка у дитини вимагає збору анамнезу, фізикального обстеження та інвазивних/неінвазивних медичних тестів. Слід ретельно зібрати анамнез та зазначити будь-які ускладнення. Діти, які скаржаться на біль в епігастральній ділянці, раннє насичення та насичення після їжі, викликають підозру на виразку шлунка. Біль при виразці шлунка посилюється через 2–3 години після їжі та може призвести до втрати ваги, тоді як біль при виразці дванадцятипалої кишки зменшується після їжі, що може призвести до збільшення ваги. Будь-яку дитину з анемією, меленою, кров’яним блюванням або втратою ваги слід додатково обстежити на наявність ускладнень виразки шлунка, насамперед кровотечі, перфорації або раку. Фізикальне обстеження може виявити болючість в епігастральній ділянці та ознаки анемії.

Читайте більше у цій статті: Діагностика виразки шлунка

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференціальна діагностика

Під час первинного клінічного обстеження хворої дитини немає чітких критеріїв виразкової хвороби, тому необхідно проводити диференціальну діагностику больового та диспептичного синдромів у животі з клінічною картиною інших захворювань шлунково-кишкового тракту, легень та серця:

• езофагіт, в тому числі ерозивний;
• загострення хронічного гастродуоденіту;
• виразка шлунка та дванадцятипалої кишки;
• ерозивний гастродуоденіт, дуоденіт:
• гострий холецистит та загострення хронічного холециститу;
• гострий панкреатит та загострення хронічного панкреатиту;
• захворювання серця (ревматизм, кардіалгія, кардіоміопатія);
• пневмонія, плеврит.

Диференціальна діагностика виразкової хвороби проводиться також із симптоматичними (гострими) виразками.

Гострі виразки слизової оболонки травного тракту не мають типових клінічних проявів, протікають дуже динамічно та, з одного боку, швидко рубцюються, а з іншого боку, часто призводять до тяжких ускладнень – кровотечі, перфорації. Залежно від причини утворення виразки розрізняють гострі виразки:

• стресові виразки найчастіше локалізуються в тілі шлунка та виникають при опіках, після травм, а також при обмороженні;
• Алергічні виразки найчастіше розвиваються при харчовій алергії;
• виразки, спричинені лікарськими засобами, що виникають після прийому ліків, що порушують бар'єрні функції слизової оболонки (нестероїдні та стероїдні протизапальні препарати, цитостатики тощо);
• Ендокринні виразки у дітей зустрічаються рідко – при гіперпаратиреозі, цукровому діабеті та синдромі Золлінгера-Еллісона (гіперплазія гастрин-продукуючих клітин в антральному відділі шлунка або підшлункової залози).

Останнє захворювання проявляється симптомами, подібними до виразкової хвороби. Характеризується вираженою внутрішньошлунковою гіперсекрецією, гіпертрофією слизової оболонки шлунка та стійкістю до звичайної терапії. Скринінговим тестом є виявлення підвищення концентрації гастрину в сироватці крові натщесерце.

Вторинні виразки можуть бути:

• гепатогенний – зі зниженням інактивації гастрину та гістаміну в печінці;
• панкреатогенний – зі зменшенням вироблення бікарбонатів та збільшенням вироблення кінінів;
• гіпоксична – з легенево-серцевою недостатністю;

• при дифузних захворюваннях сполучної тканини – внаслідок порушень мікроциркуляції;
• при хронічній нирковій недостатності – через зниження руйнування гастрину в нирках та порушення захисного бар'єру шлунка.

Лікування виразкової хвороби шлунка в дитини

Метою лікування виразкової хвороби є полегшення клінічних симптомів захворювання та загоєння виразкового дефекту, а згодом проведення реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення структурних та функціональних порушень гастродуоденальної зони та запобігання рецидивам виразкового процесу.

Важливим завданням є вирішення питання про місце лікування виразкової хвороби у дітей. Загальновизнано, що при першому виявленні виразкової хвороби обов'язкове стаціонарне обстеження та лікування, кориговані з урахуванням анамнезу, особливостей психічного стану дитини та психологічного клімату в сім'ї, школі чи дитячому садку.

Антисекреторні препарати, що використовуються при виразковій хворобі, включають антагоністи H2-рецепторів та інгібітори протонної помпи (ІПП). ІПП значною мірою замінили блокатори H2-рецепторів завдяки своєму кращому загоєнню та ефективності. ІПП блокують вироблення кислоти у шлунку, полегшуючи симптоми та сприяючи загоєнню. Лікування може включати прийом кальцієвих добавок, оскільки тривале застосування ІПП може збільшити ризик переломів кісток.

Виразки, спричинені НПЗП, можна лікувати, припинивши прийом НПЗП або перейшовши на меншу дозу. Також слід припинити прийом кортикостероїдів, бісфосфонатів та антикоагулянтів, якщо це можливо. Аналоги простагландинів (мізопростол) іноді використовуються як профілактичний засіб для пептичних виразок, спричинених НПЗП.

Лікування першої лінії для лікування ЯМР, спричиненої H. pylori, – це потрійний режим лікування двома антибіотиками та інгібітором протонної помпи.[ 23 ] Антибіотики та ІПП діють синергетично для ерадикації H. pylori.[ 24 ] При виборі антибіотика слід враховувати наявність стійкості до антибіотиків у навколишньому середовищі. Якщо терапія першої лінії не дає результатів, використовується чотирикомпонентна терапія з вісмутом та різними антибіотиками.

Читайте більше у цій статті: Як лікується виразка шлунка у дітей?

Профілактика

Первинна профілактика виразкової хвороби включає контроль стану верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (особливо у дітей з сімейним анамнезом виразкової хвороби), епідеміологічні заходи, спрямовані на запобігання інфікуванню H. pylori, контроль дотримання вікової дієти та якості харчування, пропаганду здорового способу життя, а також своєчасне ерадикаційне лікування при виявленні H. pylori інфекції та корекцію вегетативних дисфункцій.

Прогноз

Раннє виявлення виразкової хвороби у дітей, адекватне терапевтичне лікування, регулярне диспансерне спостереження та профілактика рецидивів дозволяють досягти стійкої клінічної та ендоскопічної ремісії захворювання протягом багатьох років, що значно покращує якість життя пацієнтів.

Профілактика виразкової хвороби поряд з виключенням зовнішніх факторів її формування передбачає своєчасне виявлення та лікування передвиразкового стану. Наявність у дитини спадкових морфофункціональних особливостей шлунка та дванадцятипалої кишки, здатних за певних умов трансформуватися у виразкову хворобу, розглядається як передвиразковий стан. Встановлено критерії, при поєднанні яких формування виразкової хвороби є дуже ймовірним:

1. обтяжена спадковість щодо виразкової хвороби, особливо випадки виразкової хвороби серед родичів першого ступеня споріднення;
2. підвищена кислотно-пептична, особливо базальна, агресія шлунка;
3. підвищений рівень пепсиногену I в крові та сечі;
4. домінування фракції Pg3 у фенотипі пепсиногену;
5. зниження вмісту муцину та бікарбонатів у дуоденальному соку.

Також важлива належність до I групи крові (ABO) та ознаки ваготонії.

Оскільки реалізація спадкової схильності при виразковій хворобі відбувається через гастродуоденіт, асоційований з ГП, останній також слід вважати важливим критерієм передвиразкового стану.

Передвиразковий стан вимагає тих самих діагностичних, терапевтичних та диспансерних підходів, що й виразкова хвороба.

Амбулаторне спостереження проводиться довічно, у перший рік після загострення виразкової хвороби його проводять 4 рази на рік, з другого року – 2 рази на рік. Основним методом динамічного спостереження, крім розпитування та обстеження, є ендоскопічний. Також необхідно оцінити HP-інфекцію в динаміці та досягти ерадикації.