Утоплення: невідкладна допомога в разі утоплення

Утоплення — це смерть від асфіксії, спричиненої зануренням у воду. Утоплення найчастіше пов'язане з травмою шийного відділу хребта (особливо п'ятого шийного хребця), отриманою під час пірнання, а також алкогольне або наркотичне сп'яніння є поширеною причиною утоплення.

Також існує часткове утоплення – виживання після асфіксії внаслідок занурення в рідину. Найчастіше смерть від утоплення реєструється в підлітковому та юнацькому віці, а також у дітей перших років життя.

До факторів ризику утоплення також належать:

• Дитячі ігри біля води.
• Нещасні випадки внаслідок дайвінгу, впливу отрут (таких як пестициди або токсичні гази) поблизу водойм або в сільській багнюці.

У патогенезі утоплення у прісній воді значення мають два фактори: вимивання сурфактанту з легеневих альвеол та швидке всмоктування гіпотонічної води з альвеол у судинне русло (гіперволемія), що призводить до мікроателектазу, гіпоксії, набряку легень, а в постреанімаційному періоді – до гострої ниркової недостатності та гемолізу. При тривалому перебуванні в теплій воді розвиваються виснаження енергії, колапс, гіпосистолія та брадикардія. Тривале перебування в холодній воді призводить до спазму периферичних судин, трупного заціпеніння м’язів, фібриляції шлуночків. Чим більше води аспірується, тим більша ймовірність фібриляції. Утоплення в морській воді супроводжується подібними розладами, але з випотіванням води в просвіт альвеол та розвитком гіповолемії, артеріальної гіпотензії після порятунку. У разі «сухого» утоплення, тобто внаслідок ларингоспазму, гострої асфіксії та гіпоксії, також розвивається фібриляція.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Як розпізнати утоплення?

Наступні ознаки допомагають розпізнати утоплення: наявність в анамнезі занурення у рідину із зупинкою дихання або серця. Можлива глибока гіпотермія. Травми шиї та хребта є поширеними.

Що слід використовувати для диференціальної діагностики?

• Нещасні випадки під час дайвінгу з травмою голови.
• Вплив токсичних відходів та хімічних речовин у воді.
• Отруєння.
• Навмисне заподіяння шкоди (невипадкове пошкодження).

Перша допомога при утопленні у дітей

Допомога потопаючому, який перебуває у свідомості, без порушення гемодинаміки та дихання, обмежується зігріванням та прийомом валокордину, по 1 краплі на рік життя.

Якщо у потерпілого розвивається тахіпное, брадикардія, порушення свідомості та судоми, допомога полягає в очищенні ротоглотки від слизу та підтримці прохідності дихальних шляхів після видалення води з легень та шлунка. Потерпілого слід покласти на бік і притиснути долонею до верхньої частини живота або покласти обличчям вниз і, обхопивши тіло руками в області живота, підняти вгору, вичавлюючи воду. Потім проводять кисневу терапію через маску, починаючи з введення чистого кисню (100%). Судоми купірують внутрішньом'язовим або внутрішньовенним введенням 0,5% розчину діазепаму (седуксену) у дозі 0,3-0,5 мг на 1 кг маси тіла або мідазоламу у дозі 0,1-0,15 мг на 1 кг маси тіла. При брадикардії внутрішньом'язово вводять 0,1% розчин атропіну в дозі 0,1 мл на рік життя або 10-15 мкг на 1 кг маси тіла при екстреній інтубації трахеї (разом з діазепамом). Вміст шлунка необхідно видалити за допомогою зонда для запобігання аспірації. Для декомпресії в шлунку залишають назогастральний зонд. Необхідно виключити травму шийного відділу хребта, характерними ознаками якої можуть бути парадоксальне дихання, млявість, артеріальна гіпотензія, брадикардія.

Якщо спонтанне дихання збережено, вентиляцію проводять через маску під постійним позитивним тиском у дихальних шляхах, використовуючи чистий кисень (100%). При зупинці дихання проводять інтубацію трахеї, штучну вентиляцію легень з позитивним тиском наприкінці видиху 4-6 см H2O. Потім внутрішньовенно струменево вводять 1% розчин фуросеміду (лазикс) з розрахунку 0,5-1 мг на 1 кг маси тіла, багаторазово, та 2,4% розчин амінофіліну (еуфіліну) в дозі від 2-3 мг до 4-6 мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно струменево або крапельно. Інгаляцію проводять 100% киснем, пропущеним через 33% розчин етанолу.

Для постраждалих з гіпотермією допомога полягає в серцево-легеневій реанімації паралельно із заходами щодо зігрівання пацієнта до температури тіла понад 32°C.

У випадках справжнього утоплення після серцево-легеневої реанімації у дітей спостерігається ціаноз, набряк вен шиї та кінцівок, виділення пінистих мас (іноді рожевого кольору) з рота та носових ходів, артеріальна гіпертензія, фібриляція шлуночків та набряк легень.

При асфіксичному (сухому) утопленні шкіра бліда, зіниці розширені, швидко настає рефлекторна зупинка серця або фібриляція. Піноутворення не відбувається.

У разі порятунку у дітей може не бути залишкових неврологічних порушень. Це пов'язано зі швидким розвитком гіпотермії, яка сприяє більшій стійкості центральної нервової системи до гіпоксії, зі збереженням певного об'єму повітря в дихальних шляхах і легенях, завдяки чому газообмін може продовжуватися під час ларингоспазму з розвитком рефлекторної брадикардії та посиленням кровотоку в мозку та серці.

[ 5 ], [ 6 ] Перша допомога при утопленні Оцініть стан шийного відділу хребта. Шия повинна бути лінійно іммобілізована. Почніть базову реанімацію. Якщо є реанімаційне обладнання, подайте кисень через мішок/клапан/маску. Існує високий ризик аспірації шлункового вмісту. Інтубуйте якомога швидше – у цій ситуації препарати часто не потрібні. Якщо є препарати – швидка послідовна індукція. Введіть декомпресійну трубку шлунка. Шлунок також можна промити через неї. [ 7 ] Розширена допомога при утопленні Якщо внутрішня температура нижче 30°C, відмовтеся від адреналіну та інших реанімаційних препаратів. Вище 30 °C – найнижчі рекомендовані дози з подвоєнням інтервалу між введеннями. Якщо присутня фібриляція вен, спочатку зробіть три розряди, але подальші спроби дефібриляції слід утриматися, доки температура тіла не підвищиться до 30°C. [ 8 ], [ 9 ] Активне зігрівання Перша допомога при утопленні навряд чи буде успішною, якщо внутрішню температуру не вдасться підвищити вище 32°C. Забезпечте ректальний або (бажано) стравохідний моніторинг температури. Зніміть весь мокрий одяг і ретельно висушіть пацієнта. Використовуйте зігрівальну ковдру з повітродувкою теплого повітря, підігрійте всі рідини перед внутрішньовенним введенням. Якщо можливо, підігрійте дихальний контур респіратора або використовуйте систему циркуляції з поглиначем вуглекислого газу та низьким потоком газу з підігрівом вдихуваної газової суміші (Примітка: під час гіпотермії утворення CO2 зменшується). Промийте шлунок і сечовий міхур фізіологічним розчином, підігрітим до 40-42 °C. Промийте черевну порожнину аналітичним розчином без калію, підігрітим до 40-42 куб.см, 20 мл/кг/15 хв на цикл. Екстракорпоральний контур з підігрівом крові. Повне обстеження на наявність інших травм. [ 10 ], [ 11 ] Подальше управління Підтримуюча терапія у відділенні інтенсивної терапії. Регулярна гігієна трахеї, посів аспірату. Курс антибіотикотерапії. Фізіотерапія та рентген грудної клітки в динаміці.

Що потрібно знати про утоплення?

• Три чверті людей, які постраждали від утоплення на межі можливого утоплення, одужують без наслідків, якщо їм одразу після витягування з води надають базову допомогу.
• Тривалість занурення знижує шанси на виживання. Занурення тривалістю понад 8 хвилин найчастіше призводить до летального результату.
• Швидке відновлення самостійного дихання (через кілька хвилин) після початку надання першої допомоги при утопленні є доброю прогностичною ознакою.
• Глибока гіпотермія (після занурення в холодну воду) може захистити життєво важливі функції, але призводить до фібриляції шлуночків, яка може залишатися резистентною до лікування, доки температура не підніметься вище 32°C.
• Міокард не реагує на ліки за температури нижче 30°C, тому, якщо температура нижче 30°C, прийом адреналіну та інших препаратів слід припинити. При введенні ліків зі стандартними подовженими інтервалами реанімації вони накопичуються на периферії, тому за 30°C слід використовувати найнижчі рекомендовані дози з подвоєнням інтервалу між введеннями.
• Утоплення спочатку викликає апное та брадикардію через вагусну стимуляцію (рефлекс пірнання). Тривале апное призводить до гіпоксії та рефлекторної тахікардії. Тривала гіпоксія викликає сильний ацидоз. Зрештою дихання відновлюється (переломний момент) і вдихається рідина, що викликає негайний ларингоспазм. Цей спазм послаблюється зі збільшенням гіпоксії; вода та її вміст спрямовуються в легені. Зростання гіпоксії та ацидозу призводить до брадикардії та аритмії, що зрештою призводить до зупинки серця.