УЗД ознаки гострих венозних тромбозів

Ультразвукова діагностика гострого венозного тромбозу

Гострі венозні тромбози системи нижньої порожнистої вени поділяються на ембологенні (флотаючі або неоклюзивні) та оклюзивні. Неоклюзивний тромбоз є джерелом тромбоемболії легеневої артерії. На систему верхньої порожнистої вени припадає лише 0,4% тромбоемболій легеневої артерії, на праві відділи серця - 10,4%, тоді як нижня порожниста вена є основним джерелом цього грізного ускладнення (84,5%).

Прижиттєвий діагноз гострого венозного тромбозу може бути встановлений лише у 19,2% пацієнтів, які померли від тромбоемболії легеневої артерії. Дані інших авторів свідчать про те, що частота правильної діагностики венозного тромбозу до розвитку фатальної тромбоемболії легеневої артерії є низькою та коливається від 12,2 до 25%.

Післяопераційний венозний тромбоз є дуже серйозною проблемою. За даними В. С. Савельєва, післяопераційний венозний тромбоз розвивається після загальнохірургічних втручань в середньому у 29% пацієнтів, у 19% випадків після гінекологічних втручань та у 38% після трансвезикальної аденомектомії. У травматології та ортопедії цей відсоток ще вищий і сягає 53-59%. Особлива роль відводиться ранній післяопераційній діагностиці гострого венозного тромбозу. Тому всім пацієнтам, які становлять певний ризик щодо післяопераційного венозного тромбозу, слід пройти повне обстеження системи нижньої порожнистої вени щонайменше двічі: до та після операції.

Вважається принципово важливим виявляти порушення прохідності магістральних вен у пацієнтів з артеріальною недостатністю нижніх кінцівок. Це особливо необхідно для пацієнта, якому передбачається хірургічне втручання для відновлення артеріального кровотоку в кінцівці; ефективність такого хірургічного втручання знижується за наявності різних форм обструкції магістральних вен. Тому всім пацієнтам з ішемією кінцівок слід обстежити як артеріальні, так і венозні судини.

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті за останні роки в діагностиці та лікуванні гострого венозного тромбозу нижньої порожнистої вени та периферичних вен нижніх кінцівок, інтерес до цієї проблеми не зменшується в останні роки, а постійно зростає. Особлива роль, як і раніше, відводиться питанням ранньої діагностики гострого венозного тромбозу.

Гострі венозні тромбози за локалізацією поділяються на тромбози клубово-порожнистого сегмента, стегново-підколінного сегмента та тромбози вен гомілки. Крім того, тромботичному пошкодженню можуть піддаватися велика та мала підшкірні вени.

Проксимальна межа гострого венозного тромбозу може бути в інфраренальному відділі нижньої порожнистої вени, наднирковому, досягати правого передсердя та перебувати в його порожнині (показана ехокардіографія). Тому рекомендується починати обстеження нижньої порожнистої вени з ділянки правого передсердя, а потім поступово рухатися вниз до його інфраренального відділу та місця впадання клубових вен у нижню порожнисту вену. Слід зазначити, що найпильнішу увагу слід приділяти не тільки обстеженню стовбура нижньої порожнистої вени, але й вен, що в неї впадають. Перш за все, до них належать ниркові вени. Зазвичай тромботичне пошкодження ниркових вен спричинене об'ємним утворенням нирки. Не слід забувати, що причиною тромбозу нижньої порожнистої вени можуть бути яєчникові або яєчкові вени. Теоретично вважається, що ці вени, через свій малий діаметр, не можуть призвести до тромбоемболії легеневої артерії, тим більше, що поширення тромбу в ліву ниркову вену та нижню порожнисту вену по лівій яєчніковій або яєчковій вені, через звивистість останньої, виглядає казуїстично. Однак завжди необхідно прагнути дослідити ці вени, принаймні їх гирла. За наявності тромботичної оклюзії ці вени дещо збільшуються в розмірах, просвіт стає неоднорідним і вони добре розташовані у своїх анатомічних ділянках.

За допомогою ультразвукового триплексного сканування венозні тромбози поділяються відносно просвіту судини на пристінкові, оклюзійні та флотуючі тромби.

До ультразвукових ознак тромбозу стінок вени належать візуалізація тромбу з наявністю вільного кровотоку в цій ділянці зміненого просвіту вени, відсутність повного колапсу стінок при стисканні вени датчиком, наявність дефекту наповнення під час кольорової доплерівської візуалізації та наявність спонтанного кровотоку під час спектральної доплерівської візуалізації.

Тромбоз вважається оклюзійним, якщо його ознаками є відсутність колапсу стінки під час стискання вени датчиком, а також візуалізація включень різної ехогенності в просвіті вени, відсутність кровотоку та забарвлення вени в режимах спектрального доплера та кольорового доплера. Ультразвуковими критеріями флотуючих тромбів є: візуалізація тромбу як ехогенної структури, розташованої в просвіті вени з наявністю вільного простору, коливальні рухи верхівки тромбу, відсутність контакту між стінками вени під час стискання датчиком, наявність вільного простору під час дихальних проб, обволікаючий тип кровотоку з кольоровим кодуванням потоку, наявність спонтанного кровотоку при спектральному доплері.

Можливості ультразвукових технологій у діагностиці віку тромботичних мас викликають постійний інтерес. Виявлення ознак флотуючих тромбів на всіх стадіях організації тромбозу дозволяє підвищити ефективність діагностики. Особливо цінною є якомога рання діагностика свіжого тромбозу, що дозволяє вжити заходів ранньої профілактики тромбоемболії легеневої артерії.

Після порівняння даних ультразвукового дослідження флотуючих тромбів з результатами морфологічних досліджень ми дійшли наступних висновків.

Ультразвуковими ознаками червоного тромбу є: гіпоехогенний розмитий контур, анехогенний тромб в області верхівки та гіпоехогенна дистальна частина з окремими ехогенними включеннями. Ознаками змішаного тромбу є неоднорідна структура тромбу з гіперехогенним чітким контуром. У структурі тромбу в дистальних відділах переважають гетероехогенні включення, в проксимальних відділах - переважно гіпоехогенні включення. Ознаками білого тромбу є: флотуючий тромб з чіткими контурами, змішана структура з переважанням гіперехогенних включень, а також фрагментарні потоки через тромботичні маси, що реєструються під час кольорової доплерівської візуалізації.