УЗД ознаки патології жовчного міхура та жовчовивідних шляхів

Невізуалізіруемий жовчний міхур

Існує кілька причин, чому жовчний міхур не візуалізується при ультразвуковому дослідженні:

1. Пацієнт досліджується натщесерце: необхідно повторне дослідження через 6 ч утримання від прийому їжі і води.
2. Аномальне розташування жовчного міхура.
   • Сканувати вниз по правій половині живота аж до області тазу.
   • Сканувати зліва від середньої лінії в положенні пацієнта на правому боці.
   • Сканувати вище краю реберної дуги.
3. Вроджена гіпоплазія або агенезія жовчного міхура.
4. Зморщування жовчного міхура з повним заповненням порожнини камінням із супутньою акустичної тінню.
5. Жовчний міхур оперативно видалений: спробуйте знайти рубці на шкірі або розпитайте пацієнта (або родичів пацієнта).
6. Дослідник недостатньо підготовлений або не має відповідного досвіду: попросіть колегу обстежити пацієнта.

Існує всього декілька патологічних станів (крім вродженої агенезії або хірургічного видалення), які призводять до воспроизводимому відсутності візуалізації жовчного міхура при ультразвуковому дослідженні.

Не можна ставити клінічний діагноз при відсутності візуалізації жовчного міхура навіть при дослідженні в різних положеннях.

Збільшений (розтягнутий) жовчний міхур

Жовчний міхур вважається збільшеним, якщо його ширина (поперечний діаметр) перевищує 4 см.

Нормальний жовчний міхур виглядає розтягнутим при зневодненні пацієнта, при наявності дієти з низьким вмістом жирів або парентеральним харчуванням, або при іммобілізації пацієнта протягом деякого часу. Якщо немає клінічних симптомів холециститу і потовщення стінки жовчного міхура, дайте пацієнту жирну їжу і повторіть дослідження через 45 хв або через 1 год.

При відсутності скорочення шукайте:

1. Камінь або іншу причину обструкції протоки міхура. При цьому печінковий і жовчний протоки будуть нормальними. Якщо немає внутрішньої обструкції, може бути обструкція, викликана здавленням протоки зовні лимфоузлами.
2. Камінь або іншу причину обструкції в загальному жовчному протоці. Загальний печінковий протік буде розширено (понад 5 мм). Досліджуйте загальний жовчний протік на наявність аскарид: на поперечних зрізах буде визначатися трубчаста структура всередині іншої трубчастої структури - симптом «мішені». Пошукайте аскарид в шлунку або тонкій кишці. Обструкція може бути викликаний пухлиною головки підшлункової залози (ехогенності утворення), а в ендемічних районах при наявності ехінокока - кістозними мембранами в загальному жовчному протоці. (Обстежуйте також печінку і черевну порожнину для виявлення кіст, проведіть рентгенографію грудної клітини.)
3. Якщо жовчний міхур розтягнутий і заповнений рідиною, з потовщеними понад 5 мм стінками, можлива наявність емпієми: при цьому буде визначатися локальна болючість при натисканні. Проведіть клінічне обстеження пацієнта.
4. При наявності розтягнутого жовчного міхура, заповненого рідиною, з тонкими стінками ймовірна наявність мукоцеле. Мукоцеле зазвичай не дає локальної хворобливості при натисканні.

гострий холецистит

Клінічно гострий холецистит зазвичай супроводжується появою болів у верхньому правому квадранті живота з локальної хворобливістю при (обережному) русі датчика в проекції жовчного міхура. Може виявлятися один або кілька конкрементів, при цьому можлива наявність каменю в шийці жовчного міхура або в протоки міхура. Стінки жовчного міхура зазвичай потовщені і набряклі, хоча жовчний міхур може бути і нерозтягнутому. При перфорації жовчного міхура біля нього визначається скупчення рідини.

Конкременти в жовчному міхурі не завжди дають клінічну симптоматику: необхідно виключити також і інші захворювання, навіть якщо ви знаходите камені в жовчному міхурі.

Внутрішні ехоструктури в порожнині жовчного міхура

Зміщується внутрішні ехоструктури з акустичною тінню

1. Конкременти жовчного міхура визначаються в просвіті як яскраві гіперехогенние структури з акустичною тінню. Конкременти можуть бути одиничними або множинними, дрібними або великими, кальцинованої чи ні. Стінки жовчного міхура можуть бути потовщені, але можуть бути і не потовщені.
2. Якщо є підозра на наявність конкрементів, але конкременти чітко не виявляються при звичайному скануванні, повторіть дослідження при похилому положенні або у вертикальному положенні пацієнта. Більшість каменів змінять своє положення при русі пацієнта.
3. Якщо все ж залишаються сумніви, поставте пацієнта на карачки. Камені повинні зміститися вперед. Такий стан пацієнта може бути корисним при наявності вираженого метеоризму в кишечнику.

Ультразвукове дослідження дозволяє з високою достовірністю виявляти камені в жовчному міхурі.

Ультразвукове дослідження не завжди чітко виявляє камені в жовчних протоках.

Камені жовчного міхура не завжди дають клінічну симптоматику: необхідно виключити інші захворювання навіть при виявленні жовчних каменів.

Зміщується внутрішні ехоструктури без тіні

Сканування має здійснюватися в різних положеннях. Найбільш часто подібні ехоструктури з'являються в результаті наявності:

1. Жовчних каменів. Майте на увазі, що якщо камені мають дуже маленький розмір (менше, ніж довжина ультразвукової хвилі), то акустична тінь не буде визначатися.
2. Гіперзхогенной жовчі (осад). Це загусла жовч, яка створює чітко визначену ехоструктуру, повільно переміщається при зміні положення пацієнта, на відміну від конкрементів, які переміщаються швидко.
3. Піогенної суспензії.
4. Згустків крові.
5. Дочірніх клітин паразитарної кісти. Необхідно також провести дослідження печінки для виявлення кіст.
6. Аскарид і інших паразитів. Досить рідко черви, наприклад аскариди, потрапляють в жовчний міхур, частіше їх можна побачити в жовчних протоках. При клонорхозі печінкові протоки будуть розширені. Звиті, в просвіті їх буде визначатися суспензія.

Несмещаемий внутрішні ехоструктури з акустичною тінню

Найбільш частою причиною є вколоченний камінь: пошукайте інші конкременти. Причиною також може бути калидіфікація стінки жовчного міхура: при наявності потовщення стінки це може бути гострим або хронічним холециститом, проте буває складно виключити супутній рак.

Несмещаемий внутрішні ехоструктури без тіні

1. Найбільш частою причиною появи подібної структури є поліп. Іноді можна виявити ніжку поліпа при скануванні в різних проекціях. Акустична тінь не визначається, зміна положення тіла пацієнта не зміщує поліп, але при цьому може змінюватися його форма. Злоякісна пухлина може виглядати, як поліп, проте часто поєднується з потовщенням стінки жовчного міхура і не має ніжки. Злоякісна пухлина набагато рідше змінює свою форму при переміщенні пацієнта.
2. Перетяжка або перегин жовчного міхура зазвичай не має клінічного значення.
3. Злоякісна пухлина.

Потовщення стінок жовчного міхура Загальна потовщення

Нормальна товщина стінки жовчного міхура складає менше 3 мм і рідко перевищує 5 мм. Коли товщина стінки складає 3-5 мм, необхідно співвідносити дану ехографічні картину з клінікою. Загальна потовщення стінок жовчного міхура може мати місце в наступних випадках:

1. Гострий холецистит. Це може поєднуватися з появою анехогенних смужки в стінці або локального скупчення рідини. Можуть виявлятися камені: ретельно досліджуйте шийку жовчного міхура.
2. Хронічний холецистит. Також можуть виявлятися камені.
3. Гіпоальбумінемія при цирозі печінки. Постарайтеся виявити асцит, розширені комірну вену і спленомегалию.
4. Застійна серцева недостатність. Постарайтеся виявити асцит, випіт в плевральних порожнинах, розширену нижню порожнисту вену і печінкову вену. Обстежте пацієнта.
5. Хронічна ниркова недостатність. Обстежте нирки і зробіть аналізи сечі.
6. Множинна мієлома. Необхідне проведення лабораторних досліджень.
7. Гіперпластичний холецістоз. Синуси Ашоффа - Рокітанского краще виявляються при пероральної холецистографії, рідко за допомогою ультразвукового дослідження.
8. Гострий гепатит.
9. Лімфома.

локальне потовщення

Локальне потовщення стінки жовчного міхура може мати місце в результаті наступних причин:

1. Перетяжки, сформовані з слизового шару. Їх може бути кілька в одному міхурі. Сканувати в різних положеннях: патологічне потовщення (понад 5 мм на всіх ділянках) не зникне при зміні положення пацієнта, а перетяжки змінюють свою форму і товщину.
2. Поліп. Чи не зміщується при зміні положення пацієнта, але може змінювати свою форму.
3. Первинний або вторинний рак жовчного міхура. Виглядає як товсте, з нерівним контуром, солідне внутрішньопросвітний утворення, фіксоване і не змінює положення при зміні положення тіла хворого).

Маленький жовчний міхур

1. Ймовірно, пацієнт поїв жирну їжу і жовчний міхур скоротився.
2. Хронічний холецистит: перевірте - не потовщені чи стінка жовчного міхура і чи немає конкрементів в жовчному міхурі.

Якщо жовчний міхур маленького розміру, повторіть дослідження через 6-8 год (не даючи пацієнтові їжу або воду) для диференціального діагнозу між відключеним (порожнім) жовчним міхуром і скороченим жовчним міхуром. Нормальний жовчний міхур наповниться через кілька годин і матиме нормальні розміри.

жовтяниця

Коли у пацієнта жовтяниця, ультразвукове дослідження зазвичай допомагає диференціювати необструктивну і обструктивную форму, визначаючи наявність або відсутність обструкції біліарного тракту. Проте буває так, що точну причину жовтяниці встановити важко.

Якщо у пацієнта є жовтяниця, ультразвукове дослідження дає інформацію про стан жовчного міхура і желчевиводящдіх шляхів і зазвичай допомагає диференціювати обструктивну і необструктивну форму жовтяниці, але не завжди точно виявляє причину жовтяниці.

У кожного пацієнта з жовтяницею необхідно обстежити печінку, жовчовивідні шляхи і обидві половини верхнього відділу живота.

техніка

Пацієнт повинен перебувати на спині зі злегка піднесеним правим боком. Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і затримати дихання під час проведення сканування.

Для дорослих використовуйте датчик 3,5 МГц. Для дітей і худих дорослих використовуйте датчик 5 МГц.

Починайте з сагиттальних або злегка похилих зрізів: знайдіть нижню порожнисту вену і основний стовбур ворітної вени, що лежить попереду. Це полегшить знаходження спільної печінкового та загальної жовчної протоки, який візуалізуватиметься опускається під кутом до печінки спереду від ворітної вени до підшлунковій залозі.

У однієї третини пацієнтів загальний жовчний протік візуалізуватиметься латеральнее ворітної вени і при цьому буде вьювляться краще на косо-поздовжніх зрізах.

Нормальні жовчні протоки

1. Позапечінкові протоки. Може бути складно візуалізувати позапечінкові жовчні протоки, особливо при наявності лінійного датчика. Використовуйте, по можливості, конвексний або секторний датчик. У випадках, коли необхідно візуалізувати позапечінкові жовчні протоки, намагайтеся варіювати техніку сканування якомога більше, проводячи дослідження в різних положеннях пацієнта.
2. Внутрішньопечінковий протоки. Внутрішньопечінковий жовчні протоки краще візуалізувати в лівій половині печінки на глибокому вдиху. Нормальні внутрішньопечінковий протоки за допомогою ультразвукового дослідження візуалізувати важко, так як вони мають дуже маленькі розміри і тонкі стінки. Проте, якщо протоки розширені, вони легко візуалізуються і виглядають як множинні розгалужені покручені структури на тлі паренхіми печінки (мається ефект «ветвящегося дерева») біля ворітної вени і її гілок.

Жовчний міхур при жовтяниці

1. Якщо жовчний міхур розтягнутий, частіше має місце обструкція загальної жовчної протоки (наприклад, конкрементом, аскаридами, пухлиною підшлункової залози або при гострому панкреатиті). Печінкові протоки також будуть розширені.
2. Якщо жовчний міхур не розтягнутий або маленький, обструкція малоймовірна або вона має місце вище рівня протоки (наприклад, збільшені лімфатичні вузли або пухлина біля воріт печінки).

Жовчовивідні шляхи при жовтяниці

Максимальний діаметр нормального загальної жовчної протоки: менше 5 мм

Максимальний діаметр нормального загальної жовчної протоки: менше 9 мм

мінімальний діаметр нормального загальної жовчної протоки після холецистектомії: 10-12 мм

Іноді після оперативного втручання і у пацієнтів старше 70 років загальний жовчний протік може бути на кілька міліметрів ширша (тобто 12-14 мм). Додавайте 1 мм до всіх вимірах з кожним наступним десятиліттям пацієнтів старше 70 років.

1. Якщо внутрішньопечінковий протоки помірно розширені, можна запідозрити обструкцію жовчовивідних шляхів, перш ніж з'являться клінічні прояви жовтяниці.

Якщо на ранніх стадіях жовтяниці дилатація жовчних проток не визначається, повторіть дослідження через 24 ч.

2. Якщо позапечінкові протоки розширені, а внутрішньопечінкові - немає, проведіть ультразвукове дослідження печінки. При наявності жовтяниці причиною цього може бути цироз печінки. Але також необхідно виключати обструкцію нижніх відділів загальної жовчної протоки.

Розширені внутрішньопечінковий протоки краще візуалізуються при скануванні під мечовиднимвідростком в лівій долі печінки. Вони будуть визначатися у вигляді тубулярних структур, паралельних ворітної вени, що розташовуються центрально і з поширенням до периферичних відділах печінки.

Якщо при скануванні визначаються дві посудини, що йдуть паралельно, що поширюються на всю печінку діаметр яких приблизно дорівнює діаметру портальної вени, то найбільш імовірно, що один з них є розширеним жовчним протокою.

клонорхоз

При клонорхозі загальний печінковий і загальний жовчний протоки розширені, звиті і представлені мішечкуватими структурами, в той час як при обструктивної жовтяниці без явищ холангіту вони будуть рівномірно розширені без мішечкуваті утворень. При клонорхозі можна візуалізувати осад всередині проток, але сам паразит занадто малий, щоб його можна було візуалізувати при ультразвуковому дослідженні.

Якщо розширені і внутрішньо, і позапечінкові жовчні протоки, а в паренхімі печінки є великі кістозні утворення, найбільш ймовірна наявність ехінококозу, а не клонорхоза.

Ультразвукове дослідження допоможе виявити камені в жовчному міхурі, але не завжди камені в загальному жовчному протоці. Повинна даватися клінічна оцінка, особливо у пацієнта з жовтяницею.