УЗД ознаки патології жовчного міхура та жовчовивідних шляхів

Невізуалізований жовчний міхур

Існує кілька причин, чому жовчний міхур не візуалізується на УЗД:

1. Пацієнта не обстежують натщесерце: повторне обстеження потрібне через 6 годин утримання від їжі та води.
2. Аномальне розташування жовчного міхура.
   • Проскануйте вниз по правій стороні живота до області тазу.
   • Скануйте ліворуч від середньої лінії, перебуваючи в положенні пацієнта лежачи на правому боці.
   • Скануйте вище реберного краю.
3. Вроджена гіпоплазія або агенезія жовчного міхура.
4. Зменшення жовчного міхура з повним заповненням порожнини каменями з супутньою акустичною тінню.
5. Жовчний міхур видалено хірургічним шляхом: спробуйте знайти шрами на шкірі або розпитайте пацієнта (або родичів пацієнта).
6. Лікар, який проводить огляд, недостатньо навчений або не має відповідного досвіду: попросіть колегу оглянути пацієнта.

Існує лише кілька патологічних станів (окрім вродженої агенезії або хірургічного видалення), які призводять до відтворюваної невдалої візуалізації жовчного міхура на ультразвуковому дослідженні.

Клінічний діагноз неможливо поставити без візуалізації жовчного міхура, навіть при обстеженні в різних положеннях.

Збільшений (розтягнутий) жовчний міхур

Жовчний міхур вважається збільшеним, якщо його ширина (поперечний діаметр) перевищує 4 см.

Нормальний жовчний міхур виглядає роздутим, коли пацієнт зневоднений, перебуває на дієті з низьким вмістом жирів або парентеральному харчуванні, або коли пацієнт деякий час іммобілізований. Якщо клінічних ознак холециститу та потовщення стінки жовчного міхура немає, дайте пацієнту жирну їжу та повторіть обстеження через 45 хвилин або 1 годину.

Якщо скорочення немає, знайдіть:

1. Камінь або інша причина обструкції міхурової протоки. У цьому випадку печінкова та жовчна протоки будуть нормальними. Якщо немає внутрішньої обструкції, може бути обструкція, спричинена здавленням протоки ззовні лімфатичними вузлами.
2. Камінь або інша причина обструкції загальної жовчної протоки. Загальна печінкова протока буде розширена (>5 мм). Огляньте загальну жовчну протоку на наявність круглих червів: поперечні зрізи покажуть трубчасту структуру всередині іншої трубчастої структури, ознаку «мішені». Шукайте круглих червів у шлунку або тонкому кишечнику. Обструкція може бути спричинена пухлиною головки підшлункової залози (ехогенна маса) або, в ендемічних районах, кістозними оболонками в загальній жовчній протоці, якщо присутній ехінокок. (Також огляньте печінку та черевну порожнину на наявність кіст і зробіть рентген грудної клітки.)
3. Якщо жовчний міхур розтягнутий і заповнений рідиною, зі стінками потовщеними більше ніж на 5 мм, може бути присутня емпієма: при натисканні відчувається локальний біль. Проведіть клінічний огляд пацієнта.
4. Якщо у вас розтягнутий жовчний міхур, заповнений рідиною та має тонкі стінки, у вас може бути мукоцеле. Мукоцеле зазвичай не викликає місцевого болю при натисканні.

Гострий холецистит

Клінічно гострий холецистит зазвичай супроводжується появою болю у верхньому правому квадранті живота з локалізованою чутливістю при (обережному) русі датчика в проекції жовчного міхура. Може бути виявлено один або кілька каменів, а також можлива наявність каменю в шийці жовчного міхура або в міхуровій протоці. Стінки жовчного міхура зазвичай потовщені та набряклі, хоча жовчний міхур може бути не розтягнутий. Якщо жовчний міхур перфорований, поблизу нього виявляється скупчення рідини.

Жовчні камені не завжди дають клінічні симптоми: також необхідно виключити інші захворювання, навіть якщо ви виявили камені в жовчному міхурі.

Внутрішні ехоструктури в порожнині жовчного міхура

Зміщувані внутрішні ехо-структури з акустичною тінню

1. Жовчні камені визначаються в просвіті як яскраві гіперехогенні структури з акустичною тінню. Камені можуть бути поодинокими або множинними, малими або великими, кальцифікованими чи ні. Стінки жовчного міхура можуть бути потовщеними або ні.
2. Якщо є підозра на наявність каменів, але вони не чітко видно на звичайному скануванні, повторіть сканування, нахиливши пацієнта або перебуваючи у вертикальному положенні. Більшість каменів змінюють положення, коли пацієнт рухається.
3. Якщо сумніви все ще залишаються, покладіть пацієнта на карачки. Камені повинні просунутися вперед. Таке положення пацієнта може бути корисним при наявності сильного метеоризму в кишечнику.

Ультразвукове дослідження дозволяє з високою достовірністю виявити жовчні камені.

Ультразвукове дослідження не завжди чітко виявляє камені в жовчних протоках.

Жовчні камені не завжди мають клінічні симптоми: необхідно виключити інші захворювання, навіть якщо жовчні камені виявлені.

Рухомі внутрішні ехо-структури без тіні

Сканування слід проводити в різних положеннях. Найчастіше такі ехоструктури з'являються в результаті наявності:

1. Жовчні камені. Майте на увазі, що якщо камені дуже малі (менші за довжину хвилі ультразвуку), акустична тінь не буде виявлена.
2. Гіперехогенна жовч (осад). Це згущена жовч, яка створює чітко окреслену ехоструктуру, що повільно рухається при зміні положення пацієнта, на відміну від каменів, які рухаються швидко.
3. Гнійна суспензія.
4. Згустки крові.
5. Дочірні клітини паразитарної кісти. Також необхідно провести обстеження печінки для виявлення кіст.
6. Аскариди та інші паразити. Рідко глисти, такі як аскариди, потрапляють у жовчний міхур, частіше їх можна побачити в жовчних протоках. При клонорхозі печінкові протоки будуть розширені, перекручені, а в їх просвіті буде визначатися суспензія.

Нерухомі внутрішні ехоструктури з акустичною тінню

Найпоширенішою причиною є ущільнений камінь: зверніть увагу на інші камені. Це також може бути спричинено кальцифікацією стінки жовчного міхура: якщо є потовщення стінки, це може бути гострий або хронічний холецистит, але буває важко виключити супутній рак.

Нерухомі внутрішні ехоструктури без тіні

1. Найчастішою причиною такої структури є поліп. Іноді ніжку поліпа можна виявити при скануванні в різних проекціях. Акустична тінь не визначається, зміна положення тіла пацієнта не зміщує поліп, але його форма може змінюватися. Злоякісна пухлина може виглядати як поліп, але часто поєднується з потовщенням стінки жовчного міхура та не має ніжки. Злоякісна пухлина значно рідше змінює свою форму при русі пацієнта.
2. Перегин або звуження жовчного міхура зазвичай не має клінічного значення.
3. Злоякісна пухлина.

Потовщення стінки жовчного міхура. Загальне потовщення.

Нормальна товщина стінки жовчного міхура менше 3 мм і рідко перевищує 5 мм. При товщині стінки 3-5 мм необхідно співвіднести цю ехографічну картину з клінічною картиною. Загальне потовщення стінки жовчного міхура може виникати в таких випадках:

1. Гострий холецистит. Може бути пов'язаний з появою анехогенної смуги в стінці або локального скупчення рідини. Можлива наявність каменів: ретельно огляньте шийку жовчного міхура.
2. Хронічний холецистит. Також можуть бути виявлені камені.
3. Гіпоальбумінемія при цирозі печінки. Зверніть увагу на асцит, розширення ворітної вени та спленомегалію.
4. Застійна серцева недостатність. Зверніть увагу на асцит, плевральний випіт, розширення нижньої порожнистої вени та печінкової вени. Огляньте пацієнта.
5. Хронічна ниркова недостатність. Обстежте свої нирки та здайте аналізи сечі.
6. Множинна мієлома. Потрібні лабораторні аналізи.
7. Гіперпластичний холецистоз. Синуси Ашоффа-Рокітанського найкраще виявляти за допомогою оральної холецистографії, рідше за допомогою ультразвукового дослідження.
8. Гострий гепатит.
9. Лімфома.

Локальне потовщення

Локальне потовщення стінки жовчного міхура може виникати внаслідок таких причин:

1. Звуження, що утворилися з шару слизу. В одному сечовому міхурі їх може бути кілька. Сканування в різних положеннях: патологічне потовщення (більше 5 мм у всіх ділянках) не зникне при зміні положення пацієнта, а звуження змінюють свою форму та товщину.
2. Поліп. Не рухається, коли пацієнт змінює положення, але може змінювати свою форму.
3. Первинний або вторинний рак жовчного міхура. Виглядає як товсте, неправильної форми, тверде внутрішньопросвітне утворення, фіксоване та не змінює положення при зміні положення тіла пацієнта.

Маленький жовчний міхур

1. Пацієнт, ймовірно, вживав жирну їжу, і жовчний міхур скоротився.
2. Хронічний холецистит: перевірте, чи не потовщена стінка жовчного міхура та чи є в ньому камені.

Якщо жовчний міхур маленький, повторіть обстеження через 6-8 годин (не даючи пацієнту їжі чи води), щоб відрізнити від’єднаний (порожній) жовчний міхур від скороченого жовчного міхура. Нормальний жовчний міхур наповниться за кілька годин і буде нормального розміру.

Жовтяниця

Коли у пацієнта жовтяниця, ультразвукове дослідження зазвичай може допомогти диференціювати необструктивну та обструктивну форми, визначаючи наявність або відсутність обструкції жовчовивідних шляхів. Однак бувають випадки, коли точну причину жовтяниці важко визначити.

Якщо у пацієнта жовтяниця, ультразвукове дослідження надає інформацію про стан жовчного міхура та жовчних проток і зазвичай допомагає диференціювати обструктивну та необструктивну жовтяницю, але не завжди точно визначає причину жовтяниці.

Кожному пацієнту з жовтяницею слід обстежити печінку, жовчні протоки та обидві половини верхньої частини живота.

Техніка

Пацієнт повинен лежати на спині, злегка піднявши правий бік. Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і затримати його під час сканування.

Для дорослих використовуйте датчик 3,5 МГц. Для дітей та худих дорослих використовуйте датчик 5 МГц.

Почніть із сагітальної або злегка косої проекції: знайдіть нижню порожнисту вену та головний стовбур ворітної вени, що лежать попереду. Це полегшить ідентифікацію загальної печінкової та загальної жовчної проток, які будуть візуалізовані, спускаючись під кутом до печінки попереду від ворітної вени до підшлункової залози.

У третини пацієнтів загальна жовчна протока буде візуалізована латерально від ворітної вени та краще видно на косих поздовжніх зрізах.

Нормальні жовчні протоки

1. Позапечінкові протоки. Візуалізація позапечінкових жовчних проток може бути складною, особливо за допомогою лінійного датчика. По можливості використовуйте конвексний або секторний датчик. У випадках, коли необхідно візуалізувати позапечінкові жовчні протоки, намагайтеся максимально урізноманітнити техніку сканування, виконуючи обстеження в різних положеннях пацієнта.
2. Внутрішньопечінкові протоки. Внутрішньопечінкові жовчні протоки найкраще візуалізуються в лівій половині печінки під час глибокого вдиху. Нормальні внутрішньопечінкові протоки важко візуалізувати за допомогою ультразвукового дослідження, оскільки вони дуже малі та тонкостінні. Однак, якщо протоки розширені, вони легко візуалізуються та виглядають як численні розгалужені звивисті структури на тлі паренхіми печінки (спостерігається ефект «розгалуженого дерева») поблизу ворітної вени та її гілок.

Жовчний міхур при жовтяниці

1. Якщо жовчний міхур розтягнутий, більш імовірна обструкція загальної жовчної протоки (наприклад, каменем, аскаридами, пухлиною підшлункової залози або гострим панкреатитом). Печінкові протоки також будуть розширені.
2. Якщо жовчний міхур не розтягнутий або має невеликі розміри, обструкція малоймовірна або виникає вище рівня міхурової протоки (наприклад, збільшені лімфатичні вузли або пухлина поблизу воріт печінки).

Жовчні протоки при жовтяниці

Максимальний діаметр нормальної загальної жовчної протоки: менше 5 мм

Максимальний діаметр нормальної загальної жовчної протоки: менше 9 мм

Малий діаметр нормальної загальної жовчної протоки після холецистектомії: 10-12 мм

Іноді після операції та у пацієнтів старше 70 років загальна жовчна протока може бути на кілька міліметрів ширшою (тобто 12-14 мм). Додайте 1 мм до всіх вимірів за кожне наступне десятиліття у пацієнтів старше 70 років.

1. Якщо внутрішньопечінкові протоки помірно розширені, обструкцію жовчних шляхів можна запідозрити ще до появи клінічних проявів жовтяниці.

Якщо розширення жовчних проток не виявлено на ранніх стадіях жовтяниці, повторіть тест через 24 години.

2. Якщо позапечінкові протоки розширені, а внутрішньопечінкові – ні, проведіть ультразвукове дослідження печінки. Якщо є жовтяниця, це може бути пов'язано з цирозом. Однак також необхідно виключити обструкцію нижніх відділів загальної жовчної протоки.

Розширені внутрішньопечінкові протоки найкраще візуалізуються при скануванні під мечоподібним відростком у лівій частці печінки. Вони будуть визначатися як трубчасті структури, паралельні ворітній вені, розташовані центрально та поширюються до периферичних відділів печінки.

Якщо під час сканування виявляються дві судини, що йдуть паралельно, простягаються по всій печінці, і діаметр яких приблизно дорівнює діаметру ворітної вени, то найімовірніше, що одна з них є розширеною жовчною протокою.

Клонорхоз

При клонорхозі загальна печінкова та загальна жовчна протоки розширені, звивисті та мають мішкоподібні структури, тоді як при механічній жовтяниці без холангіту вони будуть рівномірно розширені без мішкоподібних утворень. При клонорхозі в протоках можна візуалізувати осад, але сам паразит занадто малий, щоб його можна було візуалізувати за допомогою ультразвукового дослідження.

Якщо розширені як внутрішньо-, так і позапечінкові жовчні протоки, а в паренхімі печінки є великі кістозні утворення, найімовірніша наявність ехінококозу, а не клонорхозу.

Ультразвукове дослідження допоможе виявити жовчні камені, але не завжди камені в загальній жовчній протоці. Слід провести клінічне обстеження, особливо у пацієнта з жовтяницею.