Комп'ютерна томографія печінки

Сегментарна будова печінки

Плануючи біопсію печінки або променеву терапію, необхідно точно знати, в якому сегменті розташоване патологічне утворення. Вздовж головної гілки ворітної вени в горизонтальному напрямку печінка поділяється на краніальну та каудальную частини. У краніальній частині межами сегментів є головні печінкові вени. Кордон між правою та лівою частками печінки проходить не по серпоподібній зв'язці, а по площині між середньою печінковою веною та ямкою міхура.

Ліва частка	I хвостатій частці II латеральний сегмент, черепна частина III латеральний сегмент, хвостова частина IV квадратна частка (a: краніальна, b: каудальна)
Права частка	V передній сегмент, хвостова частина VI задній сегмент, хвостова частина VII задній сегмент, черепна частина VIII передній сегмент, черепна частина

Вибір вікна

При традиційній (неспіральній) КТ печінка оцінюється без контрастного підсилення у спеціальному вікні печінки. Його ширина становить 120 - 140 HU. Це спеціальне звужене вікно допомагає чіткіше диференціювати патологічні утворення від нормальної паренхіми печінки, оскільки забезпечує кращий контраст зображення. Якщо немає жирового гепатозу, внутрішньопечінкові судини визначаються як гіподенсні структури. При жировому гепатозі, коли знижена здатність тканин до всмоктування, вени можуть бути ізоденсними або навіть гіперденсними відносно неконтрастної паренхіми печінки. Після внутрішньовенного введення KB використовується вікно шириною близько 350 HU, яке згладжує контраст зображення.

Введення контрастного болюсу

Спіральне сканування виконується у трьох фазах проходження болюсу контрастної речовини. Розрізняють ранню артеріальну фазу, фазу портальної венозної фази та пізню венозну фазу. Якщо попереднє сканування не проводилося, сканування в останній фазі може бути використане як непідсилене для порівняння з іншими фазами. Гіперваскуляризовані патологічні утворення набагато краще диференціюються в ранній артеріальній фазі, ніж у пізній венозній фазі. Пізня венозна фаза характеризується практично однаковою щільністю артерій, портальних вен та печінкових вен (стан рівноваги).

КТ-портографія

Справжній ступінь поширення патологічних утворень печінки (наприклад, метастазів) набагато краще визначається при скануванні у фазі ворітної вени після селективного введення контрастної речовини у верхню брижову або селезінкову артерію. Це пов'язано з тим, що кровопостачання більшості метастазів і пухлин здійснюється з печінкової артерії. На тлі гіперденсної незміненої паренхіми печінки, посиленої контрастною речовиною, патологічні утворення стають гіподенсними. При порівнянні з розрізом у ранній артеріальній фазі у того ж пацієнта зрозуміло, що без контрастної портографії поширення метастазів значно недооцінюється.

Кісти печінки

Кісти печінки містять серозну рідину, чітко відмежовані тонкою стінкою від навколишніх тканин, мають однорідну структуру та щільність, близьку до води. Якщо кіста невелика, то через вплив приватного об'єму вона не має чітких меж з навколишньою тканиною печінки. У сумнівних випадках необхідно виміряти щільність всередині кісти. Важливо встановити область інтересу точно в центрі кісти, подалі від її стінок. У невеликих кістах середнє значення щільності може бути досить високим. Це пов'язано з потраплянням навколишньої тканини печінки в вимірювану область. Зверніть увагу на відсутність посилення кісти після внутрішньовенного введення контрастної речовини.

Ехінококові кісти (Echinococcus granulosus) мають характерний багатокамерний вигляд, часто з радіально розбіжними перегородками. Однак, коли паразит гине, іноді важко диференціювати колабовану паразитарну кісту від інших внутрішньопечінкових уражень. Найчастіше уражається права частка печінки, хоча іноді залучається ліва частка або селезінка. На зрізах без контрасту щільність кістозної рідини зазвичай становить 10-40 HU. Після внутрішньовенного введення контрастної речовини визначається збільшення зовнішньої капсули. Часткова або повна кальцифікація стінок кісти є поширеним явищем. Диференціальна діагностика включає інфекційну E.alveolaris (не показано) та гепатоцелюлярну карциному, яку важко відрізнити від інших аномальних уражень печінки.

Метастази в печінці

Якщо в печінці візуалізуються множинні вогнищеві ураження, слід враховувати метастази. Найчастіше джерелами є новоутворення товстої кишки, шлунка, легень, молочної залози, нирок та матки. Залежно від морфології та васкуляризації розрізняють кілька типів метастазів у печінці. Спіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням проводиться для оцінки динаміки процесу як у ранній артеріальній, так і в обох венозних фазах. У цьому випадку навіть найменші метастази стають чітко видимими, і ви не сплутаєте їх з печінковими венами.

У венозній фазі гіпо- та гіперваскуляризовані метастази є гіподенсними (темними), оскільки контрастна речовина швидко вимивається з них. Якщо спіральне сканування неможливе, допоможе порівняння непідсилених та підсилених зрізів. Для оцінки нативних зображень завжди необхідно підвищувати контрастність паренхіми печінки, встановивши спеціальне звужене вікно. Це дозволяє візуалізувати навіть невеликі метастази. Невеликі метастази в печінці, на відміну від кіст, мають нечіткі контури та високу щільність (підсилення) після внутрішньовенного введення контрастної речовини. Середній рівень щільності становить 55 та 71 HU.

У сумнівних випадках та для оцінки динаміки лікування корисно порівняти зображення КТ з даними ультразвукового дослідження. Так само, як і на КТ, ультразвукові ознаки метастазів різні і не обмежуються типовим гіпоехогенним обідком. Ультразвукова діагностика може бути складною, особливо коли в метастазах з'являється кальцифікація з акустичним затіненням. Але це трапляється досить рідко, за винятком повільно зростаючих метастазів раку слизової оболонки (наприклад, кишкового жовчного міхура), які можуть майже повністю кальцифікуватися.

Солідні ураження печінки

Гемангіома є найпоширенішою доброякісною пухлиною печінки. На нативних зображеннях малі гемангіоми визначаються як чітко окреслені однорідні зони низької щільності. Після внутрішньовенного введення контрастної речовини посилення характерно спочатку на периферії утворення, а потім поступово поширюється до центру, що нагадує закриття оптичної діафрагми. При динамічному КТ-дослідженні після введення болюсу контрастної речовини посилення прогресує доцентрово. У цьому випадку вводиться болюс контрастної речовини та проводиться сканування серією КТ-зображень кожні кілька секунд на одному рівні. Накопичення контрастної речовини всередині гемангіоми призводить до однорідного посилення в пізній венозній фазі. У випадку великих гемангіом це може тривати кілька хвилин, або посилення буде неоднорідним.

Аденома печінки найчастіше виявляється у жінок віком від 20 до 60 років, які тривалий час приймали пероральні контрацептиви. Вони ростуть з гепатоцитів і можуть бути поодинокими або множинними. Аденоми зазвичай гіподенсні, іноді гіперваскуляризовані, і можуть супроводжуватися ділянками інфаркту або центрального некрозу низької щільності та/або ділянками підвищеної щільності, що відображають спонтанну кровотечу. Рекомендується хірургічне видалення через ризик значної кровотечі та злоякісного переродження. На противагу цьому, вогнищева вузликова гіперплазія не схильна до малігнізації та містить жовчні протоки. На нативних зображеннях ділянки вогнищевої вузликової гіперплазії визначаються як гіподенсні, іноді ізоденсні, але чітко розмежовані утворення. Після внутрішньовенного введення контрастної речовини в ділянці вузликової гіперплазії часто з'являється центральна зона кровопостачання неправильної форми низької щільності. Однак ця ознака визначається лише у 50% випадків.

Гепатоцелюлярна карцинома часто зустрічається у пацієнтів із тривалим цирозом печінки, особливо у чоловіків старше 40 років. Одинична пухлина виявляється в третині всіх випадків, тоді як у решті – багатофокальні ураження. Тромбоз гілок ворітної вени внаслідок проростання пухлини в просвіт судини також зустрічається у третини пацієнтів. Прояви гепатоцелюлярної карциноми на КТ-зображеннях дуже різноманітні. На нативних зображеннях пухлина зазвичай гіподенсна або ізоденсна. Після введення контрастної речовини підсилення може бути дифузним або кільцеподібним із зоною центрального некрозу. Якщо гепатоцелюлярна карцинома розвивається на тлі цирозу печінки, визначити межі пухлини може бути дуже важко.

У диференціальній діагностиці завжди слід враховувати вторинну лімфому через її здатність інфільтрувати паренхіму печінки та спричиняти дифузну гепатомегалію. Звичайно, не слід вважати, що вся гепатомегалія зумовлена лімфомою. Неходжкінські лімфоми нагадують гепатоцелюлярну карциному, оскільки вони мають подібність у васкуляризації та вузловому рості.

Дифузні ураження печінки

При жировому гепатозі щільність незбільшеної паренхіми печінки (в нормі близько 65 HU) може настільки зменшитися, що вона стає ізощільною або навіть гіпощільною порівняно з кровоносними судинами. У разі гемохроматозу накопичення заліза призводить до збільшення щільності понад 90 HU і навіть до 140 HU. У цьому випадку природний контраст між паренхімою печінки та судинами значно зростає. Цироз в результаті хронічного ураження печінки призводить до появи дифузної вузлуватої структури органу та нерівних, горбистих країв.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]