Вакцина проти гепатиту В

Захворюваність на гострий гепатит В в Росії, підвищує до початку цього століття, знижується з 42 на 100 000 жителів у 2001 році до 5,26 у 2007 р дитячих віках спостерігалося ще більш різке зниження захворюваності.

Швидке зниження захворюваності - наслідок високого охоплення щепленнями від гепатиту В новонароджених і підлітків. Проте, висока захворюваність в минулому дасть про себе знати ще довго: число вперше виявлених випадків хронічних гепатитів набагато перевищує число гострих гепатитів В: в 2004 р воно склало близько 75 000 при 15 000 гострих, в 2006 відповідно 20 000 і 10 000. До цього слід додати: 68 000 нововиявлених носіїв вірусу гепатиту В. У дітей в 2006 р хронічних гепатитів виявлено 417 випадки і 1 700 носіїв HBsAg.

Загальна кількість носіїв гепатиту В в Росії перевищує 3 млн. Чоловік. Близько 90% новонароджених від матерів-носіїв HBeAg інфікується в процесі пологів, у разі носійства матір'ю тільки HBsAg ризик вертикальної передачі вірусу немовляті нижче, проте всі вони мають високий ризик зараження при грудному вигодовуванні і тісному контакті з матір'ю. У новонароджених гепатит В в 90% випадків набуває хронічного перебігу, при зараженні на першому році життя - в 50%, у дорослих - в 5-10%. Тому очевидна важливість профілактики вертикального шляху зараження гепатитом В шляхом проведення щеплення від гепатиту В дітей в 1-й день життя. Це відповідає стратегії ВООЗ.

Вакцинація проти гепатиту В в 1-й день життя до 2005 р введена в 80% країн, в тому числі з низькою ендемічністю ВГВ-інфекції (США, Швейцарія, Італія, Іспанія, Португалія). Покладатися на результати тестування вагітних на HBsAg і прищеплювати тільки дітей від матерів-носіїв малонадійний: як показали проведені в Росії дослідження, за допомогою рутинного тесту не було виявлено близько 40% носіїв (в масштабах країни це 8-10 тисяч дітей) - і це при дуже високій якості обстеження (всього 0,5% помилок). Тому цілком правомірно збереження 1-й щеплення від гепатиту В у перші 12 годин життя дитини, як це передбачено Національним Календарем 2007 р Та ж міра була введена в США з 2006 р, оскільки там щорічно народжується близько 2 тис. Дітей в США від не ідентифікованих в пренатальному періоді матерів-носіїв HBsAg.

Заперечення проти щеплення в перший день життя зводилися до складності її організації, а також до можливого зниження охоплення іншими щепленнями. Дослідження, навпаки, показали, що вакцинація проти гепатиту В при народженні підвищує показник виконання в термін як курсу даної вакцинації, так і іншими календарними вакцинами. Взаємовплив БЦЖ і ВГВ, що вводяться в періоді новонародженості, не підтвердилося ні за розмірами р. Манту, ні за розмірами вакцинального рубчика, ні за рівнем антитіл до HBsAg, ні за кількістю ускладнень. Випадки кровоточивості з місця введення 2-ї дози вірусного гепатиту В в одному з регіонів були обумовлені геморагічної хворобою новонароджених, які не отримали профілактично вітамін К.

Щеплення від гепатиту В в 1-й день життя дитини не збільшує ін'єкційної навантаження, так як за схемою 0-3-6 міс, можливе застосування комбінованих вакцин.

[1], [2]

Цілі програм вакцинації проти гепатиту В

Мета Європейського бюро ВООЗ по боротьбі з гепатитом В - «До 2005 року або раніше всі країни повинні досягти 90% охоплення 3 щепленнями проти гепатиту В в групах, які підлягають поголовної вакцинації» в Росії досягнута. Зниження захворюваності шляхом масової вакцинації вражає. Досвід Тайваню і Ю. Кореї показує, що масова вакцинація новонароджених різко знижує захворюваність дітей на рак печінки. Масова вакцинація всіх лиць до 55-річного віку створить умови для припинення передачі інфекції, резервуаром якої є велика кількість носіїв HBsAg і хворих на хронічний гепатит В.

[3], [4], [5],

Щеплення від гепатиту В: вакцинні препарати

Генно-інженерні вакцини інактивовані, містять лише вакцинний білок. Вони сорбованих на алюмінію гідроксид, консервант - мертиолят в ряді вакцин не використовується, ними слід прищеплювати новонароджених. Комбіновані вакцини ВГВ + АКДС кращі у віці 3 і 6 міс. Вакцина ВГВ + АДС-М у дорослих дозволить поєднувати вакцинацію проти гепатиту В і планову ревакцинацію проти дифтерії. Зберігають вакцини при 2-8 ° С.

Вакцини гепатиту В високу імуногенність, антитіла в захисному титрі утворюються у 95-99% щеплених з тривалістю захисту 8 років і більше. Недоношені діти з вагою менше 2 кг, можуть давати ослаблений імунну відповідь, їх щеплюють з віку 2 міс. Якщо ж мати є носієм вірусу, щеплення проводять в перший день життя з одночасним введенням 100 ME специфічного імуноглобуліну. Імуноглобулін використовують також для постекспозіціонной профілактики. Сероконверсія до вірусу гепатиту А при застосуванні вакцини Твінрікс досягає 89% через 1 міс. Після першої дози і 100% після другої, до вірусу гепатиту В - у 93,4% через 2 міс. І 97,7% через 6 міс.

[6], [7], [8], [9], [10]

Методи і схеми вакцинації проти гепатиту В

Всі вакцини призначені як для дітей, так і дорослих, в тому числі груп ризику, їх вводять в вікових дозах внутрімишеччно. Всі вакцини взаємозамінні. З 2008 р дітей 1-го року вакцинують за схемою 0-3-6 міс, дітей груп ризику - за схемою 0-1-2-12 міс. Чи не щеплені діти, підлітки і дорослі прищеплюються за схемою 0-1-6. Екстрена вакцинація (наприклад, перед операцією з масивної гемотрансфузией) вакциною Енджерікс В проводиться за схемою 0-7-21 день з ревакцинацією через 12 міс. Подовження інтервалу перед другою дозою можливо до 8-12 тижнів, але в групах ризику його краще обмежити 4-6 тижнями. Терміни введення третьої дози можуть варіювати в ще більшому ступені - до 12-18 міс. Після першої дози. При використанні комбінованих вакцин виправдані схеми 0-2-6 міс. І 0-3-6 міс, їх використовують в Іспанії, США, Казахстані.

Моновакцини гепатиту В, зареєстровані в Росії

вакцина	Зміст, консервант	дозування
Рекомбінантна дріжджова ЗАТ Комбіотех, Росія	20 мкг в 1 мл. Випускається з мертіолята і без нього	Вводиться лицям старше 18 років 20 мкг (1 мл), до 18 років - 10 мкг (0,5 мл). Лицям на гемодіалізі вводять подвійну дорослу дозу - 2,0 мл
Регевак, ЗАТ «МТХ», Росія	20 мкг в 1 мл, консервант - мертиолят 0,005%.
Біовак-В, Вокхард Лтд.,	20 мкг в 1 мл, консервант - мертиолят 0,025 мг
Ебербіовак НВ, Центр генної інженерії, Куба	20 мкг в 1 мл, містить 0,005% мертіолята
«Енджерікс В» Росія; СмітКляйн Бічем-Біомед,	Частинки (20 нм), покриті ліпідним матриксом - 20	Те ж, але з 16 років
Вакцина геп В рекомбінантна (РДНК) Серум Інстітьют ЛТД, Індія	20 мкг в 1 мл, консервант - мертиолят	Вводиться лицям старше 10 років 20 мкг (1 мл), до 10 років - 10 мкг (0,5 мл)
Шанвак-В, Шанта біотехніки ПТВ Лтд, Індія	20 мкг в 1 мл, консервант - мертиолят 0,005%
Еувакс В, LG Life Sciences, Південна Корея під контролем санофі Пастер	20 мкг в 1,0 мл, мертиолят не більше 0,0046%	Вводиться лицям старше l6 років 20 мкг (1,0мл)), дитяча доза - 10 мкг (0,5 мл)
Н-В-Вакс® II, Мерк Шарп Доум, Нідерланди	5 мкг в 0,5 мл, 10 мкг / мл - 1 і 3 мл, 40 мкг / мл - 1,0 мл (для лиць на гемодіалізі). без консерванту	Дорослі 10 мкг, підлітки 11-19 років - 5 мкг, дітям до 10 років - 2,5 мкг. Дітям матерів-носіїв - 5 мкг

ГЕП-А + В-ін-ВАК використовується для одночасної вакцинації проти гепатиту А і В для дітей старше 3 років і дорослих по схемі 0-1 -6 місяців, Твінрікс - з віку 1 року за тією ж схемою або екстрено (0-7 -21 день + чверті доза через 1 рік).

У ряді країн дітям, які народилися від HBsAg-позитивних матерів, рекомендується одночасно з вакцинацією введення (в інше місце) специфічного імуноглобуліну в дозі 100 ME, що підвищує ефективність на 1-2%; цю схему слід мати на увазі у дітей, матері яких поряд з HBsAg мають і HBeAg.

Ревакцинація. Після вакцинації антитіла можуть зберігатися до 20 років і болю захист забезпечується і за рахунок імунологічної пам'яті, навіть при відсутності ан тел. Тому ВООЗ не рекомендує ревакцинацію, принаймні, протягом 10-15 років вона показана лише медпрацівникам (кожні 7 років) і лицям груп ризику (гемодіаліз, імунодефіцит).

Серологічний скринінг перед вакцинацією не потрібно, тому що введення вакцини носіям HBsAg не є небезпечним, а для лиць, що мають антитіла до вірусу гепатиту В, вакцинація може грати роль бустера. Тестування на наявність антитіл виправдано в групах ризику (імунодефіцит, діти від матерів-носіїв) через 1 і 3 міс. Після введення останньої дози; при рівні анти-HBs нижче 10 мМО / мл вводять ще 1 дозу вакцини.

Комбіновані вакцини, зареєстровані в Росії

вакцина	Зміст, консервант	дозування
Бубо-М- дифтерійно-правцевим-гепатитних В, ЗАТ Комбіотех, Росія	В 1 дозі (0,5 мл) 10 мкг HBsAg, 5 ЛФ дифтерійного та 5 ЄС правцевого анатоксинів, консервант - 2-фенокси-етанол, мертиолят 0,005%	Використовується для щеплень лиць старше 6 років
Бубо-Кок - коклюшно-дифтерійно-правцевим-гепатитних В, ЗАТ Комбіотех, Росія	В 1 дозі (0,5 мл) 5 мкг HBsAg, 10 млрд. Кашлюкових мікробів, 15 ЛФ дифтерійного та 5 ЄС правцевого анатоксинів, консервант -мертіолят 50 мкг	Використовується у дітей до 5 років
Твінрікс - вакцина гепатиту А і В, Гпаксо СмітКляйн, Англія	20 мкг HBsAg +720 ЕШАед АГ ВГА в 1,0 мл (доросла вакцина) консервант - 2-феноксіетанол, формальдегіду менше 0,015%	Вводять лицям старше 16 років дорослу (1,0 мл), дітям від 1 до 15 років - дитячу дозу (0,5 мл) вакцини
Геп-А + В-ін-ВАК - вакцина гепатитів А + В, Росія	В 1 мл - 80 одиниць ІФА АГ ВГА і 20 мкг HesAg (в фазі реєстрації)	Вводять 1,0 мл лицям старше 17 років, 0,5 мл - дітям 3-17 років

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Прищепні реакції та ускладнення

Щеплення від гепатиту В мало реактогенни, у частині щеплених (до 17%) може розвинутися гіперемія і ущільнення в місці введення, короткочасне порушення самопочуття; підвищенням температури відзначається в 1-6%. Відмінностей в частоті реакцій, інтеркурентних захворюваності та фізичному розвитку при введенні на 1-му році життя АКДС + ОПВ + ВГВ і тільки АКДС + ОПВ не виявлено.

З 1980 р введено понад 1 млрд. Доз вакцин гепатиту В, при цьому описані поодинокі випадки анафілактичного шоку (1: 600 000), кропив'янки (1: 100 000), висипу (1:30 000), болю в суглобах, міалгії, вузлуватої еритеми. Іноді спостерігали анафілактоїднихреакцій у дитини з непереносимістю дріжджів (алергією на хліб). Описаний випадок IgA гломерулонефриту мезангіального-проліферативного типу з відкладенням HBsAg в клубочке і канальцях, що почався з гематурії через 2 тижні після 2-ї дози ВГВ.

Мали місце публікації про зв'язок імунопрофілактики гепатиту В з розвитком розсіяного склерозу та інших демієлінізуючих хвороб при багаторазовій ретельній перевірці була відкинута, найімовірніше гіпотеза про збіг за часом дебюту розсіяного склерозу і вакцинації.

Бубо-Кок по реактогенності порівнянна з АКДС, мало реактогенний і Твінрікс. На введення специфічного імуноглобуліну може розвинутися почервоніння в місці введення і температура до 37,5.

Протипоказання до проведення щеплення від гепатиту В

Підвищена чутливість до дріжджів та інших компонентів препарату, декомпенсовані форми захворювань серцево-судинної системи і легенів. Лиць з гострими інфекційними захворюваннями вакцинують після одужання.

[22], [23], [24], [25], [26],

Постекспозіціонная профілактика гепатиту В

Щеплення від гепатиту В попереджає інфікування при введенні в ранні терміни після контакту. Чи не вакциновані медпрацівники та інші лиця, що мали контакт або можливий контакт з кров'ю або виділеннями хворого, носія або лиця з невідомим статусом (трактуемого завжди як носія HBsAg), повинні вакцинуватися в 1-у добу, краще з одночасним введенням специфічного імуноглобуліну (не пізніше 48 год) в різні ділянки тіла в дозі 0,12 мл (не менше 6 ME) на 1 кг маси тіла. Схема вакцинації - 0-1-2-6 міс, краще з контролем за маркерами гепатиту (не раніше 3-4 міс. Після введення імуноглобуліну). У вакцинованого раніше медпрацівника при контакті слід негайно визначити рівень антитіл; при титрах 10 мМО / мл і вище профілактика не проводиться, при відсутності - вводять по 1 дозі вакцини і імуноглобуліну (або 2 дози імуноглобуліну з інтервалом в 1 міс).

Статевий партнер хворого на гострий гепатит В, якщо він не має маркерів гепатиту, повинен отримати 1 дозу специфічного імуноглобуліну (його ефект навряд чи триває більше 2 тижнів) і негайно почати вакцинацію. Ефективність цього заходу оцінюється в 75%.

Частково вакциновані немовлята з сімейного контакту з гострим гепатитом В повинні продовжити розпочату вакцинацію за календарем. Чи не щепленим слід ввести 100 ME специфічного імуноглобуліну та вакцину. Решту контактних лиць вакцинують, але тим з них, хто мав контакт з кров'ю хворого, рекомендуються ті ж заходи, що і медичним працівникам.

[27], [28], [29], [30],

Вакцинація від гепатиту В лиць з хронічними та онкогематологічними хворобами

Лиць з хронічними хворобами можуть прищеплюють в періоді ремісії, є досвід щеплень від гепатиту В дітей з хронічним гломерулонефритом, хронічними бронхо-легеневі захворювання і ін. Спеціальним показанням є хронічний гепатит С.

При онкогематологічних хворобах, що вимагають повторних гемотрансфузій, введення вакцини від гепатиту В в гострому періоді не викликає належного імунної відповіді, хоча повторне щеплення отгепатіта В в кінцевому рахунку призводить до сероконверсії більш, ніж в 60% випадків. Тому починати слід з пасивного захисту специфічним імуноглобуліном, вакцинуємо в періоді ремісії.

[31], [32], [33],