Щеплення від гепатиту B

Захворюваність на гострий гепатит В у Росії, яка зростала до початку цього століття, знизилася з 42 на 100 000 жителів у 2001 році до 5,26 у 2007 році. Ще різкіше зниження захворюваності спостерігалося у дитячому віці.

Швидке зниження захворюваності є наслідком високого охоплення новонароджених та підлітків вакцинацією проти гепатиту В. Однак висока захворюваність у минулому ще довго даватиме про себе знати: кількість вперше діагностованих випадків хронічного гепатиту значно перевищує кількість випадків гострого гепатиту В: у 2004 році вона становила близько 75 000 при 15 000 гострих випадках, у 2006 році відповідні показники становили 20 000 та 10 000. До цього слід додати 68 000 вперше діагностованих носіїв вірусу гепатиту В. У 2006 році серед дітей було виявлено 417 випадків хронічного гепатиту та 1700 носіїв HBsAg.

Загальна кількість носіїв гепатиту В у Росії перевищує 3 мільйони осіб. Близько 90% новонароджених від матерів, які є носіями HBeAg, інфікуються під час пологів; якщо мати є лише носієм HBsAg, ризик вертикальної передачі вірусу новонародженому нижчий, але всі вони мають високий ризик інфікування під час грудного вигодовування та тісного контакту з матір'ю. У новонароджених гепатит В переходить у хронічну форму у 90% випадків, у 50% випадків при інфікуванні в перший рік життя та у 5-10% випадків у дорослих. Тому очевидна важливість запобігання вертикальній передачі гепатиту В шляхом вакцинації дітей проти гепатиту В у перший день життя. Це відповідає стратегії ВООЗ.

Вакцинація проти гепатиту В у перший день життя до 2005 року була запроваджена у 80% країн, включаючи ті, що мають низьку ендемічність HBV-інфекції (США, Швейцарія, Італія, Іспанія, Португалія). Покладатися на результати тестування вагітних жінок на HBsAg та вакцинувати лише дітей від матерів-носіїв ненадійно: як показали дослідження, проведені в Росії, близько 40% носіїв не були виявлені за допомогою рутинного тестування (у масштабах країни це 8-10 тисяч дітей) - і це за дуже високої якості тестування (лише 0,5% помилок). Тому цілком правомірно зберегти перше щеплення проти гепатиту В у перші 12 годин життя дитини, як це передбачено Національним календарем 2007 року. Такий самий захід був запроваджений у Сполучених Штатах у 2006 році, оскільки в Сполучених Штатах щороку народжується близько 2000 дітей від матерів, які є носіями HBsAg і не були виявлені у пренатальному періоді.

Заперечення щодо вакцинації в перший день життя були пов'язані зі складністю її організації, а також з можливим зниженням охоплення іншими щепленнями. Дослідження, навпаки, показали, що вакцинація проти гепатиту В при народженні підвищує показник своєчасного завершення як курсу цієї вакцинації, так і інших календарних вакцин. Взаємодія БЦЖ та ВГВ, введених у неонатальному періоді, не була підтверджена розміром проби Манту, розміром рубця після вакцинації, рівнем антитіл до HBsAg або кількістю ускладнень. Випадки кровотечі з місця введення 2-ї дози вірусного гепатиту В в одному з регіонів були спричинені геморагічною хворобою новонароджених, які не отримували вітамін К профілактично.

Вакцинація проти гепатиту В у перший день життя дитини не збільшує ін'єкційне навантаження, оскільки згідно з графіком 0-3-6 місяців можливе використання комбінованих вакцин.

[ 1 ], [ 2 ]

Цілі програм вакцинації проти гепатиту В

Мета Європейського бюро ВООЗ з питань гепатиту В – «90% охоплення вакцинацією проти гепатиту В цільових груп населення до 2005 року або раніше» – була досягнута в Росії. Зниження захворюваності завдяки масовій вакцинації вражає. Досвід Тайваню та Південної Кореї показує, що масова вакцинація новонароджених різко знижує захворюваність на рак печінки у дітей. Масова вакцинація всіх осіб віком до 55 років створить умови для зупинки передачі інфекції, резервуаром якої є велика кількість носіїв HBsAg та хворих на хронічний гепатит В.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Вакцинація проти гепатиту В: підготовка до вакцини

Генно-інженерні вакцини інактивовані та містять лише вакцинний білок. Вони сорбовані на гідроксиді алюмінію, консервант тімеросал не використовується в ряді вакцин, і новонароджених слід вакцинувати ними. Комбіновані вакцини HBV+АКДС кращі у віці 3 та 6 місяців. Вакцина HBV+ADS-M у дорослих дозволить поєднати вакцинацію проти гепатиту В та планову ревакцинацію проти дифтерії. Вакцини зберігаються при температурі 2-8°C.

Вакцини проти гепатиту В мають високу імуногенність, захисний титр антитіл формується у 95-99% вакцинованих, захист триває 8 років і більше. Недоношені діти вагою менше 2 кг можуть мати ослаблену імунну відповідь, і вакцинацію проводять, починаючи з 2-місячного віку. Якщо мати є носієм вірусу, вакцинацію проводять у перший день життя з одночасним введенням 100 МО специфічного імуноглобуліну. Імуноглобулін також використовується для постконтактної профілактики. Сероконверсія до вірусу гепатиту А при введенні вакцини Твінрикс досягає 89% через 1 місяць після першої дози та 100% після другої, а до вірусу гепатиту В - 93,4% через 2 місяці та 97,7% через 6 місяців.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Методи та схеми вакцинації проти гепатиту В

Усі вакцини призначені як для дітей, так і для дорослих, включаючи групи ризику, і вводяться у вікових дозах внутрішньом'язово. Усі вакцини взаємозамінні. З 2008 року дітей віком від 1 року вакцинують за графіком 0-3-6 місяців, тоді як дітей групи ризику вакцинують за графіком 0-1-2-12 місяців. Невакцинованих дітей, підлітків та дорослих вакцинують за графіком 0-1-6. Екстрена вакцинація (наприклад, перед операцією з масивним переливанням крові) вакциною Енджерикс Б проводиться за графіком 0-7-21 день з ревакцинацією через 12 місяців. Інтервал перед другою дозою може бути збільшений до 8-12 тижнів, але в групах ризику краще обмежити його 4-6 тижнями. Терміни введення третьої дози можуть варіюватися ще більше - до 12-18 місяців після першої дози. При використанні комбінованих вакцин виправдані графіки 0-2-6 місяців та 0-3-6 місяців, їх використовують в Іспанії, США, Казахстані.

Моновалентні вакцини проти гепатиту В зареєстровані в Росії

Вакцина	Склад, консервант	Дозування
Рекомбінантні дріжджі ЗАТ «Комбіотех», Росія	20 мкг в 1 мл. Доступний з тімеросалом або без нього.	Особам старше 18 років вводять 20 мкг (1 мл), до 18 років – 10 мкг (0,5 мл). Особам, які перебувають на гемодіалізі, вводять подвійну дозу для дорослих – 2,0 мл.
Регевак, ЗАТ МТХ, Росія	20 мкг на 1 мл, консервант – мертіолат 0,005%.
Біовак-В, ТОВ «Вокхард»,	20 мкг на 1 мл, консервант - мертіолат 0,025 мг
Ебербіовац, Н.В., Центр генної інженерії, Куба	20 мкг в 1 мл, містить 0,005% тімеросалу
«Engerix V» Росія; SmithKline Beecham-Biomed,	Частинки (20 нм), покриті ліпідною матрицею - 20	Те саме, але з 16 років
Рекомбінантна вакцина проти гепатиту В (рДНК) від Serum Institute Ltd, Індія	20 мкг на 1 мл, консервант - мертіолат	Призначається особам старше 10 років по 20 мкг (1 мл), до 10 років - 10 мкг (0,5 мл)
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Індія	20 мкг на 1 мл, консервант - мертіолат 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Південна Корея під контролем Sanofi Pasteur	20 мкг в 1,0 мл, тімеросал не більше 0,0046%	Особам старше 16 років призначають 20 мкг (1,0 мл), дитяча доза становить 10 мкг (0,5 мл)
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Нідерланди	5 мкг у 0,5 мл, 10 мкг/мл – 1 та 3 мл, 40 мкг/мл – 1,0 мл (для людей на гемодіалізі). Без консервантів.	Дорослі 10 мкг, підлітки 11-19 років - 5 мкг, діти до 10 років - 2,5 мкг. Діти матерів-носіїв - 5 мкг

HEP-A+B-in-VAC застосовується для одночасної вакцинації проти гепатиту А та В дітям старше 3 років та дорослим за схемою 0-1-6 місяців, Twinrix – з віку 1 року за тією ж схемою або терміново (0-7-21 день + чверть дози після 1 року).

У низці країн дітям, народженим від HBsAg-позитивних матерів, рекомендується отримувати (в іншому місці) специфічний імуноглобулін у дозі 100 МО одночасно з вакцинацією, що підвищує ефективність на 1-2%; цю схему слід пам’ятати дітям, матері яких мають HBeAg на додаток до HBsAg.

Ревакцинація. Після вакцинації антитіла можуть зберігатися до 20 років, а захист також забезпечується імунологічною пам'яттю, навіть за відсутності антитіл. Тому ВООЗ не рекомендує ревакцинацію, принаймні протягом 10-15 років, вона показана лише медичним працівникам (кожні 7 років) та людям з групи ризику (гемодіаліз, імунодефіцит).

Серологічний скринінг перед вакцинацією не потрібен, оскільки введення вакцини носіям HBsAg не є небезпечним, а для осіб з антитілами до вірусу гепатиту В вакцинація може діяти як бустерна. Тестування на наявність антитіл виправдане в групах ризику (імунодефіцит, діти від матерів-носіїв) через 1 та 3 місяці після останньої дози; якщо рівень анти-HBs нижче 10 мМО/мл, вводять ще одну дозу вакцини.

Комбіновані вакцини, зареєстровані в Росії

Вакцина	Склад, консервант	Дозування
Бубо-М - дифтерія-правець-гепатит В, ЗАТ Комбіотех, Росія	В 1 дозі (0,5 мл) 10 мкг HBsAg, 5 LF дифтерійного та 5 EU правцевого анатоксинів, консервант - 2-феноксіетанол, 0,005% тімеросалу	Використовується для вакцинації осіб старше 6 років
Бубо-Кок - кашлюк-дифтерія-правець-гепатит В, ЗАТ Комбіотех, Росія	В 1 дозі (0,5 мл) 5 мкг HBsAg, 10 мільярдів мікробів кашлюку, 15 дифтерійних LF та 5 правцевих анатоксинів EU, консервант - мертіолат 50 мкг	Застосовується у дітей віком до 5 років
Twinrix - вакцина проти гепатиту А та В, Gpaxo SmithKline, Англія	20 мкг HBsAg +720 UHV Ag в 1,0 мл (вакцина для дорослих) консервант - 2-феноксіетанол, формальдегід менше 0,015%	Особам старше 16 років вводять дорослу дозу (1,0 мл), а дітям від 1 до 15 років – дитячу дозу (0,5 мл) вакцини.
Hep-A+B-in-VAC - дівакцина проти гепатиту А+B, Росія	1 мл містить 80 одиниць ELISA AG HAV та 20 мкг HesAg (на етапі реєстрації)	Особам старше 17 років вводять 1,0 мл, дітям віком 3-17 років - 0,5 мл

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Реакції та ускладнення вакцинації

Вакцини проти гепатиту В є низькореактогенними, у деяких вакцинованих (до 17%) може виникнути гіперемія та індурація в місці ін'єкції, короткочасне погіршення самопочуття; підвищення температури відзначається у 1-6%. Не виявлено відмінностей у частоті реакцій, інтеркурентній захворюваності та фізичному розвитку при введенні АКДС + ОПВ + ВГВ та лише АКДС + ОПВ у перший рік життя.

З 1980 року було введено понад 1 мільярд доз вакцин проти гепатиту В, при цьому повідомлялося про поодинокі випадки анафілактичного шоку (1:600 000), кропив'янки (1:100 000), висипу (1:30 000), болю в суглобах, міалгії та вузлуватої еритеми. Анафілактоїдна реакція іноді спостерігалася у дитини з непереносимістю дріжджів (алергія на хліб). Описано випадок мезангіально-проліферативного IgA-гломерулонефриту з відкладенням HBsAg у клубочках і канальцях, який почався з гематурії через 2 тижні після другої дози HBV.

Опубліковані публікації про зв'язок між імунопрофілактикою гепатиту В та розвитком розсіяного склерозу та інших демієлінізуючих захворювань були відхилені після багаторазової ретельної перевірки; найімовірніше, гіпотеза про збіг у часі початку розсіяного склерозу та вакцинації.

Бубо-Кок за реактогенністю порівнянний з АКДС, Твінрікс також низькореактогенний. Введення специфічного імуноглобуліну може викликати почервоніння в місці ін'єкції та підвищення температури до 37,5.

Протипоказання до вакцинації проти гепатиту В

Підвищена чутливість до дріжджів та інших компонентів препарату, декомпенсовані форми серцево-судинних та легеневих захворювань. Особам з гострими інфекційними захворюваннями вакцинують після одужання.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Постконтактна профілактика гепатиту В

Вакцинація проти гепатиту В запобігає зараженню, якщо її провести невдовзі після контакту. Невакцинованих медичних працівників та інших осіб, які мали або могли мати контакт з кров’ю чи виділеннями пацієнта, носія або особи з невідомим статусом (завжди вважається носієм HBsAg), слід вакцинувати в перший день, бажано з одночасним введенням специфічного імуноглобуліну (не пізніше 48 годин) у різні частини тіла в дозі 0,12 мл (не менше 6 МО) на 1 кг маси тіла. Графік вакцинації – 0-1-2-6 місяців, бажано з моніторингом маркерів гепатиту (не раніше 3-4 місяців після введення імуноглобуліну). У раніше вакцинованого медичного працівника рівень антитіл слід визначити негайно після контакту; при титрах 10 мМО/мл і вище профілактика не проводиться; якщо її немає, вводять 1 дозу вакцини та імуноглобуліну (або 2 дози імуноглобуліну з інтервалом 1 місяць).

Статевий партнер хворого на гострий гепатит В, якщо у нього немає маркерів гепатиту, повинен отримати 1 дозу специфічного імуноглобуліну (його ефект навряд чи триватиме більше 2 тижнів) та негайно розпочати вакцинацію. Ефективність цього заходу оцінюється в 75%.

Частково вакциновані немовлята з сімейних контактів з хворим на гострий гепатит В повинні продовжувати графік вакцинації. Невакцинованим особам слід ввести 100 МО специфічного імуноглобуліну та вакцину. Решту контактних осіб вакцинують, але тим, хто контактував з кров’ю пацієнта, рекомендують ті ж заходи, що й медичним працівникам.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Вакцинація проти гепатиту В у осіб із хронічними та онкогематологічними захворюваннями

Людям із хронічними захворюваннями можна вакцинуватися в період ремісії; є досвід вакцинації дітей із хронічним гломерулонефритом, хронічними бронхолегеневими захворюваннями тощо проти гепатиту В. Спеціальним показанням є хронічний гепатит С.

При онкогематологічних захворюваннях, що потребують повторних переливань крові, введення вакцини проти гепатиту В у гострому періоді не викликає необхідної імунної відповіді, хоча повторна вакцинація проти гепатиту В зрештою призводить до сероконверсії у понад 60% випадків. Тому необхідно починати з пасивного захисту специфічним імуноглобуліном, вакцинуючи в період ремісії.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]