Вакцинація осіб з імунодефіцитом

Для всіх людей, у яких є імунодефіцит небезпечні лише живі вакцини, здатні викликати захворювання. Діагноз імунодефіциту - клінічний, хоча і вимагає лабораторного підтвердження.

Відповідно до класифікації ВООЗ розрізняють наступні види імунодефіцитів:

• первинні (спадкові);
• імунодефіциту, асоційовані з важкими захворюваннями (в основному, лімфопроліфератівнимі і онкологічними);
• лікарську і радіаційну імуносупресію;
• набутийімунодефіцит (СНІД).

Імунодефіцит повинен бути запідозрений у хворого з важкими повторними бактеріальними, грибковими або опортуністичними інфекціями. У дітей без таких проявів - тільки на підставі частих ГРЗ, загальною астенії і т.д. Діагноз імунодефіциту безпідставний, такі діти прищеплюються як зазвичай. Ті, хто отримав поширення в Росії терміни «вторинний імунодефіцит», «зниження реактивності» тощо передбачають зазвичай стану після перенесеної інфекції, не можуть вважатися еквівалентом імунодефіцитного стану; такий «діагноз» не може служити приводом для відводу від щеплень.

Лабораторне підтвердження діагнозу «імунодефіцит» базується на виявленні імунологічних показників, що знаходяться поза діапазону їх норми (досить широкого). У дитини, що не має відповідної клінічної картини, зазвичай виявляються відхилення «показників імунного статусу», котрі не отримують рівнів, характерних для конкретного імунодефіцитного стану. Такі зміни не можуть самі по собі служити приводом для відмови від вакцинації. Коливання рівнів імуноглобулінів і чисельності Т-клітин, зміни в співвідношенні субпопуляцій лімфоцитів, активності фагоцитозу і т. Д. Закономірно виникають при різних захворюваннях і станах, не досягаючи граничних рівнів і не супроводжуючись клінічними проявами. Їх патологічне значення сумнівно, вони найчастіше відображають циклічні коливання досить динамічних імунологічних параметрів під час хвороби. Величезні витрати на виробництво іммунограмм у дітей без клінічних проявів імунодефіциту не виправдані, а «глибокодумні» висновки щодо них те саме гороскопам астрологів.

Загальні правила вакцинації осіб з імунодефіцитом

У хворих з імунодефіцитом повністю безпечні інактивовані вакцини. Живі вакцини в принципі протипоказані, хоча ВІЛ-інфікованим їх вводять.

Первинні імунодефіцитні стани

Підвищений ризик ускладнень для цих хворих доведений щодо живих вакцин. Це вакцино-асоційований поліомієліт (ВАП) при застосуванні ОПВ і енцефаліт у відповідь на корову вакцину у осіб з а- і гипогаммаглобулинемией, генералізований БЦЖ-ит і БЦЖ-остеит у дітей комбінованими формами імунодефіциту, з хронічною гранулематозной хворобою і дефектами в системі інтерферону у і інтерлейкіну 12. Клінічні прояви імунодефіциту відсутні у новонароджених, коли вводять БЦЖ, а найчастіше і віком 3 місяців, коли вводили ОПВ (це пов'язано з компенсацією материнськими IgG недостатності власних іммуноглобулі інів); з цієї причини поголовне дослідження дітей перших місяців на наявність імунодефіциту не інформативні, та й практично нереально.

Імунізація живими вакцинами осіб з імунодефіцитом

Вид імунодефіциту	Терміни введення живих вакцин
Первинні імунодефіцити	Живі вакцини не вводять, ОПВ замінюють на ІПВ
Пригнічують імунітет хвороби (пухлини, лейкоз)	Живі вакцини вводять в ремісії в індивідуальні терміни
Імуносупресія, променева терапія	Не раніше, ніж через 3 місяці після закінчення терапії
Кортикостероїди (дози вказані за преднізолоном)
Всередину> 2 мг / кг / добу (> 20 мг / сут при вазі понад 10 кг) більше 14 днів	Через 1 міс. Після закінчення курсу
Та ж доза менше 14 днів або доза менше 2 мг / кг / добу (<20мг / добу)	Відразу після закінчення лікування
Підтримуючу терапію	На тлі проведеного лікування
Місцева терапія (краплі в очі, ніс, інгаляції, спреї та мазі, в суглоб)	На тлі проведеного лікування
ВІЛ інфекція
Безсимптомна - при відсутності лабораторних ознак імунодефіциту	Корова, паротитна, краснушная - з контролем антитіл через 6 міс. І повторної щепленням в разі їх низького рівня
З ознаками імунодефіциту	Захист здійснюють імуноглобуліном

Станами, що змушують думати про можливість первинного імунодефіциту (у що підлягає вакцинації або у члена сім'ї) є:

• важке, особливо рецидивуючий гнійне захворювання;
• парапроктит, аноректальний свищ;
• наявність наполегливої кандидозу порожнини рота (молочниці), інших слизових і шкіри;
• пневмоцистна пневмонія;
• завзята екзема, в тому числі себорейная;
• тромбоцитопенія;
• наявність в сім'ї хворого імунодефіцитом.

У дітей з такими станами треба визначити зміст 3 класів імуноглобулінів, імунодефіцит імовірний при зниженні рівнів імуноглобулінів хоча б одного класу нижче нижньої межі норми. Дозволяє запідозрити гуморальний імунодефіцит зниження частки у-глобулінів нижче 10% в білкових фракціях крові. Для оцінки стану Т-клітинного дефіциту використовують шкірні проби з туберкуліном (У вакцинованих БЦЖ) і кандідіном - випадання негативних проб вимагає Подальшого дослідження. Діагноз хронічної гранулематозной хвороби підтверджують пробою з тетразолием синім або аналогічними.

БЦЖ не вводять новонародженим, в родині яких є діти з будь-якими ознаками імунодефіциту, або діти, загиблі від нерозшифрованої патології.

Для захисту дітей з первинним імунодефіцитом від кору в разі контакту з хворими використовують імуноглобулін людини (ці діти зазвичай отримують замісну терапію імуноглобуліном, який захищає їх від зараження).

Дітей з первинним імунодефіцитом вакцинують усіма інактивованими вакцинами, у тому числі на тлі замісної терапії імуноглобуліном. Оскільки багато з них дають знижений імунний відповідь, бажано визначення титрів антитіл після закінчення первинної серії вакцинації та введення додаткових доз при необхідності. Відповідь на дифтерійний і правцевий анатоксини повністю відсутня у дітей з гіпер-IgE синдромом, синдромах дефіциту антитіл.

Вплив імуносупресії на рівні антитіл

Інфекція	Збереження антитіл
	Постінфекционные	Поствакцинальні
Надгробне каміння		Збережені
Дифтерия		Збережені
Поліомієліт		Збережені
Краснуха		Знижені
Пневмококковая		Збережені (лімфоми)
Вітряна віспа	Знижені
Гепатит В	Знижені
Грип	Знижені

Транзиторна гіпогамаглобулінемія

Цей так званий «пізній імунологічний старт» зазвичай проходить до 2-4 років, таких дітей можна щепити убитими вакцинами, а після нормалізації імуноглобулінів вакцинувати від кору, краснухи та паротиту. БЦЖ ці діти переносять зазвичай.

Асоційований з хворобами імунодефіцит і імуносупресивної терапії

Імунна відповідь пригнічений при лейкозі, лімфогранулематозі та інших лімфомах, в дещо меншій мірі при ряді солідних пухлин; це є протипоказанням для введення живих вакцин, тим більше, що ці діти зазвичай отримують імуносупресивну терапію. Хоча введення їм убитих вакцин в гострому періоді не протипоказане, імунна відповідь на ряд вакцин буває часто знижений:

• На дифтерійний і правцевий анатоксин відповідь хороший (на бустерний дозу), гірше на первинну серію.
• ХІБ-вакцина викликає зазвичай хороший відповідь.
• Відповідь на Грипол не знижується, але в дошкільному віці потрібно 2 дози.
• Гепатитних В вакцина - імунна відповідь вкрай слабкий.

З цієї причини ряд вакцин рекомендується вводити не раніше, ніж через 4 тижні після закінчення терапії (при числі лімфоцитів більше 1000 в 1 мкл). Живі вакцини вводять індивідуально, мінімум через 3 міс. Після закінчення імуносупресії.

У дітей з гострий лімфобластний лейкоз при контакті з вітряною віспою (або оперізувальний лишай, що часто загострюється у перенесли вітряну віспу сусідів по палаті) необхідно переривати курс хіміотерапії, профілактично застосовувати ацикловір, можливо також застосувати в / в імуноглобулін людини. Надійніше зашита досягається вакцинацією, рекомендована ВООЗ і широко проведена в світі: вона запобігає захворюванню у 85% хворих, у решти інфекція протікає легко. У хворіли раніше вакцинація, діючи як бустер, знижує частоту загострень оперізувального лишаю. Хворих на лейкоз прищеплюють через 1 рік ремісії на тлі підтримуючої терапії при числі лімфоцитів не менше 700 в 1 мкл і тромбоцитів більше 100 000 в 1 мкл. Вакцинація виявляється ефективною і у реципієнтів трансплантатів кісткового мозку і солідних органів.

У хворих на лейкоз високий ризик гепатиту В в зв'язку з повторними гемотрансфузіями. В даний час захист цих хворих від зараження гепатитом В здійснюють шляхом введення специфічного імуноглобуліну, зазвичай у поєднанні з активною імунізацією на більш пізній стадії лікування.

Хворих на лімфогранулематоз вакцинують згідно із зазначеними вище правилами. З урахуванням особливої їх сприйнятливості до інфекцій, викликаним капсульними мікроорганізмами, їм рекомендується також вводити ХІБ-вакцину, а в віці старше 2 років - вакцини проти пневмококової та менінгококової А і С інфекцій. Вакцинацію слід проводити за 10-15 днів до початку чергового курсу терапії або через 3 міс. І більше після його закінчення. Ця ж тактика використовується у дітей з аспленіей і нейтропенією, що мають підвищений ризик бактеріеміческого інфекції капсульними мікроорганізмами.

Імуносупресія знижує рівень антитіл, тому після виходу в ремісію показана вакцинація (або ревакцинація) проти дифтерії та правця, кору (навіть після 1 або 2 щеплення), краснухи і паротиту, грипу, гепатиту В, вітряної віспи.

Дітей після трансплантації кісткового мозку прищеплюють убитими вакцинами не менше ніж через 6 міс, живими вакцинами - через 2 роки дворазово (інтервал 1 міс.)

Імунні дефекти, що викликають підвищену сприйнятливість до інфекції капсульними збудниками (пневмококком, Н. Influenzae типу b, менингококком). До них відносяться хворі з аспленіей (дефект утворення IgM-антитіл), що мають високий ризик пневмонії (захворюваність 226 на 100 000 хворих, ЗР 20,5), який зберігається десятиліттями після видалення селезінки. При серповидноклеточной анемії (функціональна аспленія) у віці до 5 років частота пневмококової інфекції (6,9 на 100 людино-років) в 30-100 разів вище показників захворюваності всього населення. У хворих на діабет пневмококової інфекція, хоча і виникає не частіше, ніж у здорових, тече важко, з летальністю 17-42%.

Рецидиви менінгококової інфекції часті у осіб з дефіцитом пропердина, С3 і ряду наступних компонентів комплементу, їх рекомендують прищеплювати полисахаридной вакциною кожні 3 роки.

Контроль за результатом вакцинації осіб з імунодефіцитом і иммуносупрессией шляхом визначення титрів відповідних антитіл обов'язковий.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Попередження насильства терапія

Стероїди приводять до вираженої імуносупресії лише при використанні високих доз (преднізолон> 2 мг / кг / добу або> 20 мг / сут для дитини вагою> 10 кг) протягом більше 14 днів. Таким дітям убиті вакцини вводяться в звичайні терміни після одужання, живі вакцини вводять не раніше, ніж через 1 місяць від закінчення лікування. Живі і інактивовані вакцини вводяться в звичайному порядку лицям, які отримують стероїдні препарати у вигляді:

• короткочасних курсів (до 1 тижня) в будь-яких дозах;
• курсами до 2 тижнів в низьких або середніх (до 1 мг / кг / добу преднізолону) дозах;
• тривало в підтримуючих дозах (наприклад, 10 мг преднізолону через день);
• замісної терапії в низьких (фізіологічних) дозах;
• місцево: накожно, в інгаляціях, у вигляді очних крапель, всередину суглоба.

[9], [10], [11], [12]