Вакцинація осіб з імунодефіцитом

Для всіх людей з імунодефіцитом небезпечними є лише живі вакцини, які можуть спричинити захворювання. Діагноз імунодефіциту ставиться клінічно, хоча й потребує лабораторного підтвердження.

Згідно з класифікацією ВООЗ, розрізняють такі типи імунодефіцитів:

• первинний (спадковий);
• імунодефіцит, пов'язаний з важкими захворюваннями (переважно лімфопроліферативними та онкологічними);
• медикаментозна та променева імуносупресія;
• хвороба набутого імунодефіциту (СНІД).

Імунодефіцит слід підозрювати у пацієнтів з тяжкими рецидивуючими бактеріальними, грибковими або опортуністичними інфекціями. У дітей без таких проявів – лише на підставі частих гострих респіраторних інфекцій, загальної астенії тощо, діагноз імунодефіциту є необґрунтованим, таким дітям вакцинують у звичайному режимі. Терміни «вторинний імунодефіцит», «знижена реактивність» тощо, що набули поширення в Росії та зазвичай мають на увазі стани після перенесеної інфекції, не можуть вважатися рівнозначними імунодефіцитному стану; такий «діагноз» не може служити підставою для звільнення від вакцинації.

Лабораторне підтвердження діагнозу «імунодефіцит» ґрунтується на виявленні імунологічних показників поза межами норми (яка є досить широкою). У дитини, яка не має відповідної клінічної картини, зазвичай виявляються відхилення в «параметрах імунного статусу», що не досягають рівнів, характерних для конкретного імунодефіцитного стану. Такі зміни самі по собі не можуть служити причиною для відмови від вакцинації. Коливання рівня імуноглобулінів та кількості Т-клітин, зміни співвідношення субпопуляцій лімфоцитів, активності фагоцитозу тощо закономірно виникають при різних захворюваннях і станах, не досягаючи порогових рівнів і без клінічних проявів. Їхнє патологічне значення сумнівне; найчастіше вони відображають циклічні коливання дуже динамічних імунологічних показників під час хвороби. Величезні витрати на виготовлення імунограм у дітей без клінічних проявів імунодефіциту не виправдані, а «глибокі» висновки на їх основі схожі на гороскопи астрологів.

Загальні правила вакцинації осіб з імунодефіцитом

Для пацієнтів з імунодефіцитом інактивовані вакцини є повністю безпечними. Живі вакцини принципово протипоказані, хоча їх і вводять ВІЛ-інфікованим пацієнтам.

Первинні імунодефіцитні стани

Підвищений ризик ускладнень для цих пацієнтів доведено при застосуванні живих вакцин. Це вакциноасоційований поліомієліт (ВАП) при використанні ОПВ та енцефаліт у відповідь на вакцину проти кору у осіб з α- та гіпогаммаглобулінемією, генералізований БЦЖ-іт та БЦЖ-остеїт у дітей з комбінованими формами імунодефіциту, з хронічним гранулематозним захворюванням та дефектами систем інтерферону-γ та інтерлейкіну 12. Клінічні прояви імунодефіциту відсутні у новонароджених при введенні БЦЖ, а найчастіше у віці 3 місяців, коли вводили ОПВ (це пов'язано з компенсацією недостатності материнських імуноглобулінів материнським IgG); з цієї причини повсюдне обстеження дітей у перші місяці на наявність імунодефіциту не є інформативним та практично нереалістичним.

Імунізація живими вакцинами осіб з ослабленим імунітетом

Тип імунодефіциту	Терміни введення живих вакцин
Первинні імунодефіцити	Живі вакцини не вводяться, ОПВ замінюється на ІПВ
Імунодепресивні захворювання (пухлини, лейкемія)	Живі вакцини вводяться в період ремісії в індивідуальні терміни.
Імуносупресія, променева терапія	Не раніше ніж через 3 місяці після закінчення терапії
Кортикостероїди (дози вказані для преднізолону)
Перорально >2 мг/кг/день (>20 мг/день для людей з вагою понад 10 кг) протягом більше 14 днів	1 місяць після завершення курсу
Така ж доза протягом менше 14 днів або доза менше 2 мг/кг/день (<20 мг/день)	Відразу після завершення лікування
Підтримуюча терапія	На тлі проведеного лікування
Місцева терапія (очні краплі, краплі в ніс, інгаляції, спреї та мазі, в суглоб)	На тлі проведеного лікування
ВІЛ-інфекція
Безсимптомний – за відсутності лабораторних ознак імунодефіциту	Кір, паротит, краснуха – з моніторингом антитіл через 6 місяців та повторною вакцинацією у разі низьких рівнів
З ознаками імунодефіциту	Захист забезпечується імуноглобуліном

Станами, що підвищують ймовірність первинного імунодефіциту (у особи, яка вакцинується, або у члена сім'ї), є:

• важке, особливо рецидивуюче гнійне захворювання;
• парапроктит, аноректальна фістула;
• наявність стійкого кандидозу ротової порожнини (молочниці), інших слизових оболонок та шкіри;
• пневмоцистна пневмонія;
• стійка екзема, включаючи себорейну;
• тромбоцитопенія;
• наявність у родині пацієнта з імунодефіцитом.

У дітей з такими станами необхідно визначити вміст 3 класів імуноглобулінів; імунодефіцит ймовірний, коли рівні імуноглобулінів хоча б одного класу знаходяться нижче нижньої межі норми. Зниження частки γ-глобулінів нижче 10% у білкових фракціях крові дозволяє запідозрити гуморальний імунодефіцит. Для оцінки стану Т-клітинної недостатності використовуються шкірні проби з туберкуліном (у вакцинованих БЦЖ) та кандидином; втрата негативних проб вимагає подальшого обстеження. Діагноз хронічної гранулематозної хвороби підтверджується тестом з тетразолієвим синім або подібним.

БЦЖ не вводять новонародженим у сім'ях, де є діти з будь-якими ознаками імунодефіциту, або діти, які померли від недіагностованої патології.

Для захисту дітей з первинним імунодефіцитом від кору у разі контакту з хворими людьми використовується людський імуноглобулін (ці діти зазвичай отримують замісну терапію імуноглобуліном, який захищає їх від інфекції).

Дітей з первинним імунодефіцитом вакцинують усіма інактивованими вакцинами, включаючи ті, яким призначають замісну терапію імуноглобулінами. Оскільки багато з них викликають знижену імунну відповідь, доцільно визначити титри антитіл після первинної серії вакцинації та за необхідності ввести додаткові дози. Реакція на дифтерійний та правцевий анатоксини повністю відсутня у дітей із синдромом гіпер-IgE та синдромами дефіциту антитіл.

Вплив імуносупресії на рівень антитіл

Інфекція	Збереження антитіл
	Постінфекційний	Після вакцинації
Правець		Збережено
Дифтерія		Збережено
Поліомієліт		Збережено
Кір		Зменшений
Пневмококова		Збережені (лімфоми)
Вітрянка	Зменшений
Гепатит В	Зменшений
Грип	Зменшений

Транзиторна гіпогаммаглобулінемія

Цей так званий «пізній імунологічний старт» зазвичай проходить до 2-4 років, таких дітей можна вакцинувати вбитими вакцинами, а після нормалізації імуноглобулінів – проти кору, краснухи та паротиту. Ці діти зазвичай добре переносять БЦЖ.

Імунодефіцит, пов'язаний із захворюванням, та імуносупресивна терапія

Імунна відповідь пригнічена при лейкемії, лімфогрануломатозі та інших лімфомах, а також меншою мірою при ряді солідних пухлин; це є протипоказанням для введення живих вакцин, особливо враховуючи, що ці діти зазвичай отримують імуносупресивну терапію. Хоча введення їм убитих вакцин у гострий період не протипоказане, імунна відповідь на ряд вакцин часто знижена:

• Реакція на дифтерійний та правцевий анатоксини добра (на бустерну дозу), гірша на первинну серію.
• Вакцина проти Hib зазвичай дає хорошу відповідь.
• Реакція на Грипол не знижується, але в дошкільному віці потрібно 2 дози.
• Вакцина проти гепатиту В – імунна відповідь надзвичайно слабка.

З цієї причини ряд вакцин рекомендується вводити не раніше ніж через 4 тижні після закінчення терапії (при кількості лімфоцитів більше 1000 в 1 мкл). Живі вакцини вводяться індивідуально, щонайменше через 3 місяці після закінчення імуносупресії.

У дітей з гострим лімфобластним лейкозом при контакті з вітрянкою (або оперізувальним лишаєм, який часто загострюється у сусідів по палаті, які перехворіли на вітрянку) необхідно перервати курс хіміотерапії, профілактично використовувати ацикловір, а також можливе внутрішньовенне введення людського імуноглобуліну. Більш надійний захист досягається вакцинацією, рекомендованою ВООЗ та широко застосовуваною у світі: вона запобігає захворюванню у 85% пацієнтів, тоді як у решти інфекція протікає в легкій формі. У тих, хто раніше переніс захворювання, вакцинація, діючи як бустер, знижує частоту загострень оперізувального лишаю. Хворим на лейкоз вакцинують після 1 року ремісії на тлі підтримуючої терапії при кількості лімфоцитів не менше 700 в 1 мкл та тромбоцитів понад 100 000 в 1 мкл. Вакцинація також ефективна у реципієнтів трансплантатів кісткового мозку та солідних органів.

Пацієнти з лейкемією мають високий ризик зараження гепатитом В через повторні переливання крові. Наразі ці пацієнти захищені від інфекції гепатиту В шляхом введення специфічного імуноглобуліну, зазвичай у поєднанні з активною імунізацією на пізнішому етапі лікування.

Пацієнтів з лімфогранулематозом вакцинують за вищезазначеними правилами. Враховуючи їх особливу схильність до інфекцій, спричинених капсулярними мікроорганізмами, їм також рекомендується введення Hib-вакцини, а у віці старше 2 років – вакцини проти пневмококової та менінгококової інфекцій А та С. Вакцинацію слід проводити за 10-15 днів до початку наступного курсу терапії або через 3 місяці та більше після його завершення. Така ж тактика застосовується у дітей з аспленією та нейтропенією, у яких підвищений ризик бактеріємічного інфікування капсулярними мікроорганізмами.

Імуносупресія знижує рівень антитіл, тому після ремісії показана вакцинація (або ревакцинація) проти дифтерії та правця, кору (навіть після 1 або 2 щеплень), краснухи та паротиту, грипу, гепатиту В та вітряної віспи.

Дітей після трансплантації кісткового мозку вакцинують убитими вакцинами не менше ніж через 6 місяців, живими вакцинами – двічі через 2 роки (інтервал 1 місяць).

Імунні дефекти, що спричиняють підвищену сприйнятливість до інфекції капсулярними патогенами (пневмокок, H. influenzae типу b, менінгокок). До них належать пацієнти з аспленією (дефект утворення антитіл IgM), які мають високий ризик розвитку пневмонії (захворюваність 226 на 100 000 пацієнтів, OR 20,5), що зберігається протягом десятиліть після видалення селезінки. При серповидноклітинній анемії (функціональна аспленія) у пацієнтів віком до 5 років захворюваність на пневмококову інфекцію (6,9 на 100 людино-років) у 30-100 разів вища, ніж показники захворюваності загальної популяції. У пацієнтів з діабетом пневмококова інфекція, хоча й зустрічається не частіше, ніж у здорових людей, протікає у важкій формі, з рівнем смертності 17-42%.

Рецидиви менінгококової інфекції є поширеними у осіб з дефіцитом пропердину, С3 та низки наступних компонентів комплементу; їм рекомендується вакцинуватися полісахаридною вакциною кожні 3 роки.

Обов'язковим є моніторинг результатів вакцинації осіб з імунодефіцитом та імуносупресією шляхом визначення титрів відповідних антитіл.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Кортикостероїдна терапія

Стероїди викликають значну імуносупресію лише при застосуванні високих доз (преднізолон >2 мг/кг/день або >20 мг/день для дитини >10 кг) протягом більше 14 днів. Інактивовані вакцини вводять таким дітям у звичайний час після одужання, живі вакцини вводять не раніше ніж через 1 місяць після закінчення лікування. Живі та інактивовані вакцини вводять у звичайній формі особам, які отримують стероїдні препарати, у вигляді:

• короткострокові курси (до 1 тижня) у будь-яких дозах;
• курси до 2 тижнів у низьких або середніх (до 1 мг/кг/день преднізолону) дозах;
• тривалий час у підтримуючих дозах (наприклад, 10 мг преднізолону через день);
• замісна терапія в низьких (фізіологічних) дозах;
• місцево: на шкіру, інгаляційно, у вигляді очних крапель, всередину суглоба.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]