Вакцинація з відхиленнями у стані здоров'я

Неврологічні захворювання

Прогресуюча неврологічна патологія – декомпенсована гідроцефалія, нервово-м’язові дистрофії, дегенеративні захворювання та ураження ЦНС при вроджених метаболічних вадах – є протипоказаннями до застосування АКДС через ризик виникнення судом, але можуть розглядатися з точки зору вакцинації Інфанрикс або АДС при стабілізації процесу. Дітей з гідроцефалією можна вакцинувати через 1 місяць після компенсації процесу (досягнутої консервативно або хірургічним шляхом). Для визначення прогресування захворювання дитину направляють до невролога на 1-2 місяці життя, але питання про вакцинацію вирішує педіатр. У сумнівних випадках звільнення стосується лише кашлюкового компонента, своєчасно вводяться ІПВ, АДС та ВГВ. АКДС також протипоказана при наявності в анамнезі афебрильних судом; цих дітей обстежують для виявлення епілепсії, а щеплення їм роблять після уточнення діагнозу на тлі протисудомної терапії.

Хворих на розсіяний склероз вакцинують у період ремісії інактивованими вакцинами (за винятком вакцини проти гепатиту В).

Дітям з фебрильними судомами в анамнезі вводять АКДС одночасно з парацетамолом (15 мг/кг 3-4 рази на день протягом 1-2 днів). Дітей, стан яких позначено як «судомна готовність», вакцинують у звичайному режимі, можливо на тлі терапії седативними препаратами та дегідратації (див. нижче).

Стабільна та регресуюча неврологічна симптоматика (синдром Дауна, ДЦП, наслідки травм тощо): за відсутності афебрильних судом дітей вакцинують згідно з календарем, у тому числі на тлі терапії, призначеної неврологом. Дітям, які отримували сечогінні препарати (Тріампур, Діакарб) з приводу так званого гіпертензивно-гідронефічного синдрому, їх можна призначити повторно за 1 день до та через 1-2 дні після вакцинації.

При синдромі підвищеної нервової збудливості в період вакцинації можна призначити заспокійливий засіб (валеріана, суміш з цитралем). Дітей, які перехворіли на менінгококовий менінгіт, вакцинують не раніше ніж через 6 місяців після одужання. Дітям з психічними захворюваннями поза гострим періодом, з розумовою відсталістю медикаментозна підготовка до вакцинації не потрібна.

Алергія

Думка про те, що вакцини «алергенізують», хибна, вони практично не стимулюють стабільного підвищення рівня IgE та вироблення специфічних антитіл IgE. Усі вакцини, що входять до Календаря, містять значно менше антигенів, ніж 30-40 років тому, завдяки їх кращому очищенню. У деяких людей виникає алергія на компоненти вакцини, що може викликати реакції негайного характеру:

• Аміноглікозиди – вакцини проти кору, краснухи, паротиту;
• Курячий яєчний білок - вакцини від кору та паротиту іноземного виробництва, вакцини від грипу, вакцина від жовтої лихоманки;
• Желатин - вакцина проти вітряної віспи;
• Пекарські дріжджі - вакцини проти гепатиту В.

При зборі анамнезу з'ясовується не лише наявність реакцій, але й їх характер; небезпечно вакцинувати (іноземною вакциною від кору та тривациною, виробленою на культурах клітин курячих ембріонів) лише дітей, які дають анафілактичну реакцію, тобто майже негайний розвиток шоку або ангіоневротичного набряку Квінке (наприклад, у дитини одразу після першого укусу продукту, що містить яйце, розвивається шок, набряк губи або гортані). Інших дітей з гіперчутливістю до яєць вакцинують звичайним способом, але тільки в умовах поліклініки. Російські ЗІВ та ЗПВ готують на японських перепелиних яйцях, перехресні реакції з курячим білком трапляються рідко, хоча й можливі.

Вакцини проти кору, паротиту та краснухи не вводяться людям з тяжкими алергічними реакціями на аміноглікозиди, про що слід обговорити перед вакцинацією, хоча ці реакції трапляються рідко.

Дітей з алергією на компоненти вакцини слід вакцинувати, якщо це можливо, вакцинами без причинного алергену. Дітям без анафілактичних реакцій призначають антигістамінні препарати; у перший рік життя з препаратів II-III покоління використовується лише Зіртек (цетиризин). Особам зі схильністю до таких реакцій (наприклад, HBV у дитини з алергією на хлібні дріжджі) вакцинують на тлі стероїдної терапії (пероральний преднізолон 1,5-2 мг/кг/добу).

У дітей з алергією ризик алергічних реакцій та сироваткової хвороби на введення протиправцевої або протидифтерійної сироваток значно вищий (до 15%), ніж на активну імунізацію анатоксинами, що є вагомим аргументом на користь своєчасної активної імунізації.

Атопічний дерматит (молочна скоринка, нумулярний або інтертригінозний висип, пелюшковий дерматит, а також себорейний дерматит, гнейс) – вакцинацію проводять у період ремісії (повної або часткової), при підгострому перебігу процесу. Введення вакцин викликає тимчасове посилення алергічних проявів у 7-15%, легко знімається антигістамінними препаратами. Часто поява висипу після вакцинації пов’язана з дієтичними похибками. Вакцинацію цих дітей проводять у повному обсязі на тлі гіпоалергенної (зазвичай безмолочної) дієти, місцевого лікування (включаючи мазі зі стероїдами або пімекролімусом – Елідел) та прийому антигістамінних препаратів за 1-2 дні до та через 3-4 дні після вакцинації.

Справжня екзема. Вакцинацію проводять у період ремісії після ліквідації гострих висипань, мокнучості та шкірної інфекції. Іноді для досягнення ремісії – повної або часткової – потрібно кілька місяців, проте таких дітей можна повністю вакцинувати, часто вже на 1-му році життя. Збереження ділянок ліхеніфікації (нейродерміт) не перешкоджає введенню вакцин (за винятком деяких шкірних). Антигістамінні препарати призначають за 3-4 дні до вакцинації, місцеве лікування посилюється (включаючи стероїдні мазі) протягом 5-7 днів після вакцинації. Така ж тактика вакцинації дітей старшого віку при неактивному нейродерміті.

Дітей з кропив’янкою та набряком Квінке вакцинують у період ремісії.

Респіраторна алергія у дітей перших місяців життя маскується бронхіолітом або обструктивним бронхітом на тлі ГРВІ, їх вакцинують як після будь-якого гострого захворювання в повному обсязі. Якщо легка обструкція зберігається через 2-4 тижні, вакцинацію проводять на тлі бета-агоністів (наприклад, дозовані інгаляції сальбутамолу або Беродуала по 1 дозі 2-3 рази на день) або еуфіліну перорально по 4 мг/кг 3 рази на день. Дітей з 2-3 епізодами обструкції в анамнезі, особливо якщо у батьків є алергія, вакцинують як хворих на бронхіальну астму.

Бронхіальна астма. Вакцинація проводиться в період ремісії, при цьому важлива стабільність стану, а не тривалість нападу чи ступінь порушення дихальної функції. Дозу базової терапії (включаючи інгаляційні стероїди) та бета-агоністів або теофілінів можна збільшити на 30-50% протягом періоду вакцинації; дітей, які отримують системні стероїди, вакцинують згідно з правилами, викладеними нижче.

Хворі на сінну лихоманку добре переносять щеплення; специфічна гіпосенсибілізація після них не впливає на рівень специфічних антитіл.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Кардіопатії та захворювання сполучної тканини

Дітей з вродженими вадами серця та аритміями вакцинують при досягненні мінімуму гемодинамічних порушень, у тому числі на тлі серцевих препаратів, дітей з ревматизмом та іншими набутими кардіопатіями – у період ремісії.

Вакцинацію дітей із системними захворюваннями сполучної тканини в стадії ремісії рекомендується проводити на тлі терапії НПЗЗ (за 2 тижні до та через 6 тижнів після вакцинації). Дітей, які приймають підтримуючі дози цитостатиків, а також дітей з ремісією більше 1 року, вакцинують без НПЗЗ. Діти цієї категорії особливо потребують щеплень проти пневмококової інфекції та грипу, які вони добре переносять, незважаючи на побоювання щодо введення вакцини «Грипол» з поліоксидонієм.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хронічний гепатит

Пацієнтам на хронічний гепатит, у тому числі з початковим цирозом, вакцинують у стадії ремісії або низької активності (мінімально досяжна активність амінотрансфераз). Навіть за умови короткої ремісії (1-6 місяців) вони добре переносять АКДС або АДС-М, а підвищення рівня печінкових ферментів, якщо й спостерігається, то незначне та короткочасне. Вакцинація цих пацієнтів є імунологічно ефективною. Важливо вакцинувати пацієнтів з ХГВ та ХГС проти гепатиту А, а з ХГС – також проти гепатиту В.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Захворювання нирок

Дітей з пієлонефритом вакцинують у період ремісії на тлі підтримуючої антибактеріальної терапії. При тривалості ремісії 4 місяці АДС-М не викликав побічних реакцій, а імунна відповідь була адекватною.

Дітей із хронічним гломерулонефритом слід вакцинувати на тлі ремісії за мінімальної активності процесу (з урахуванням термінів імуносупресії), навіть у низькій дозі стероїдів (1 мг/кг/добу преднізолону). При тривалості ремісії 6 місяців. Після введення АДС-М ознак загострення не спостерігалося, а імунна відповідь була адекватною. Вельми бажаним є наявність HBV навіть на ранній стадії, що дозволяє за необхідності забезпечити гемодіаліз. У цих дітей гладкий перебіг ГРВІ допомагає визначити можливість вакцинації. Досвід вакцинації дітей з вродженою патологією нирок невеликий, необхідно, перш за все, орієнтуватися на ступінь компенсації функцій нирок. Вакцинація дітей з патологією нирок проти пневмококової інфекції та грипу дає хороші результати, ВООЗ також рекомендує вакцинувати їх проти Hib-інфекції та вітряної віспи.

Муковісцидоз, хронічні запальні захворювання легень

Вакцинація цих дітей проводиться за повною програмою у період, вільний від загострень, у тому числі на тлі тривалої антибактеріальної та іншої терапії (крім імуносупресивної). Цим пацієнтам особливо рекомендується вакцинація проти кору та грипу.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ендокринна патологія

Пацієнти з діабетом більш схильні до інфекцій та мають низку імунологічних особливостей. У тих, хто був вакцинований до маніфестації діабету, спостерігається вищий відсоток серонегативності до поліовірусу 3 типу, швидше зниження титрів до дифтерії, низькі титри антитіл до кору та паротиту. Навіть у пацієнтів, які перехворіли на кір, антитіла не виявляються в 11% випадків. Заборона на вакцинацію хворих на діабет, яка існувала до початку 90-х років (через окремі випадки некрозу та інфекції в місці ін'єкції та розвиток кетоацидозу з метаболічною нестабільністю), була знята, оскільки вакцинація довела свою ефективність та безпеку у фазі компенсації діабету.

Вакцинація пацієнтів з діабетом проводиться з урахуванням ризику розвитку ліподистрофії у:

• задовільний стан, рівень цукру в крові натщесерце не вище 10 ммоль/л;
• мінімальна добова глюкозурія (не більше 10-20 г на добу);
• нормальний діурез, відсутність кетонових тіл у сечі;
• моніторинг параметрів метаболізму цукру в поствакцинальний період.

Для пацієнтів з діабетом особливо важлива профілактика паротиту, а також гепатиту А, грипу та пневмококової інфекції, які протікають особливо важко.

Адреногенітальний синдром. Замісна терапія преднізолоном, а в солевтратній формі – ще й дезоксикортикостерону ацетатом, яку ці пацієнти отримують протягом усього життя, не викликає імуносупресії та не перешкоджає вакцинації будь-якими вакцинами. За необхідності дозу стероїдів збільшують.

Дітей з гіпотиреозом, порушеннями статевого розвитку та іншими захворюваннями ендокринних залоз, за відсутності ознак імунодефіциту, вакцинують усіма вакцинами на тлі адекватної компенсації ендокринних функцій.

[ 20 ]

Захворювання системи згортання крові

Гемофілія не супроводжується дефектами імунної системи, небезпека пов'язана з можливістю кровотечі при внутрішньом'язових ін'єкціях. Щодо інфекцій крові (гепатит В), то ризик зараження через продукти крові багаторазово вищий. Щоб зменшити ризик кровотечі, вакцини вводять підшкірно - в тильну сторону кисті або стопи, але для вакцин АКДС, HBV, Hib це може призвести до зниження імунної відповіді, тому їх вводять внутрішньом'язово в передпліччя; - у цих місцях канал ін'єкції можна добре механічно стиснути.

Внутрішньом'язове введення вакцин пацієнту з гемофілією є безпечним, якщо його вводять невдовзі після введення фактора згортання крові. Це, звичайно, стосується лише інактивованих вакцин, оскільки живі вакцини можуть бути інактивовані антитілами, що містяться в цих препаратах. Живі вакцини вводяться через 6 тижнів або більше після наступного введення фактора згортання крові.

З огляду на підвищений ризик зараження гепатитом В через продукти крові, хворих на гемофілію слід вакцинувати якомога швидше. Оскільки HBV менш імуногенний при підшкірному введенні, бажано вводити його внутрішньом’язово одразу після першого введення фактора згортання крові.

Імунна тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) часто розвивається на першому році життя, перешкоджаючи проведенню первинної серії щеплень; природно, що лише на стадії стійкої ремісії виникає питання про їх допустимість.

Оскільки понад 80% дітей з імунною тромбоцитопенічною пурпурою одужують протягом 9-12 місяців і не мають подальших рецидивів, їх можна вакцинувати інактивованими вакцинами (ADS, ADS-M, VHBV) після стабільної нормалізації кількості тромбоцитів (аналіз слід повторити перед вакцинацією). Хоча імунна тромбоцитопенічна пурпура зазвичай не входить до протипоказань для живих вакцин, враховуючи можливість розвитку тромбоцитопенії після їх введення (у тому числі з появою антитромбоцитарних аутоантитіл), вакцинацію ними слід проводити з більшою обережністю (через довший проміжок часу), ніж інактивованими вакцинами. У таких випадках рекомендується призначати протизапальні та мембраностабілізуючі засоби до та після вакцинації. Можливість рецидивної тромбоцитопенії після введення моновалентної вакцини проти кору (після MMC) робить необхідним обережне ставлення до повторних щеплень живими вакцинами у таких осіб.

Питання про вакцинацію дітей з хронічною імунною тромбоцитопенічної пурпурою вирішується індивідуально.

Антикоагулянтна терапія пов'язана з ризиком кровотечі, особливо при внутрішньом'язовому введенні вакцин, тому рекомендації, надані для пацієнтів з гемофілією, стосуються і цих пацієнтів. Вакцинація проти холери та жовтої лихоманки може бути пов'язана зі зниженням згортання крові, тому її слід застосовувати з обережністю цій категорії пацієнтів.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Вакцинація та туберкульоз

Туберкульоз не вказано як протипоказання. Деякі вітчизняні автори рекомендують вакцинувати дітей з патологічними туберкуліновими пробами та інфікованих після завершення курсу хіміопрофілактики, а з іншими формами захворювання – на етапі санаторного лікування на тлі протирецидивної терапії. Діти, інфіковані туберкульозом, добре переносять усі календарні та пневмококові вакцини, тому відтермінування вакцинації виправдане лише на гострий (початковий) період захворювання. Були схвалені такі рекомендації:

• Вакцини та анатоксини проти гепатиту В мають низьку реактогенність у дітей, інфікованих туберкульозом, і можуть використовуватися навіть у випадках проблем зі здоров'ям.
• Ревакцинація проти кору, паротиту та краснухи у хворих на туберкульоз після завершення хіміотерапії є безпечною та ефективною.
• Введення дітям під час лікування в туберкульозному санаторії бустерної дози анатоксину АДС-М не викликає побічних ефектів і призводить до синтезу антитіл у високих титрах.
• Вакцинація проти грипу інактивованими вакцинами у дітей, інфікованих туберкульозом, є безпечною та може проводитися на будь-якому етапі лікування; їх спільне введення з вакциною Пневмо 23 знижує захворюваність на гострі респіраторні вірусні інфекції.
• Прийом протитуберкульозних препаратів не впливає на розвиток специфічної імунної відповіді та не є перешкодою для вакцинації.