Вакцинація з відхиленнями в стані здоров'я

Неврологічні захворювання

Прогресуюча неврологічна патологія - декомпенсована гідроцефалія, нервово-м'язові дистрофії, дегенеративні захворювання і ураження ЦНС при вроджених дефектах метаболізму - є протипоказанням до застосування АКДС через ризик судом, але можуть розглядатися в плані щеплень вакциною Інфанрікс або АДС при стабілізації процесу. Діти з гідроцефалією можуть бути щеплені через 1 міс. Після компенсації процесу (досягнутої консервативно або оперативно). Для визначення прогредиентности захворювання дитини на 1-2-му місяці життя направляють до невропатолога, але питання про проведення щеплень вирішує педіатр. У сумнівних випадках відведення стосується тільки коклюшного компонента, ІПВ, АДС і ВГВ вводять своєчасно. АКДС протипоказана і при афебрільних судомах в анамнезі; цих дітей обстежують для виявлення епілепсії, щеплення проводять їм після уточнення діагнозу на тлі протисудомної терапії.

Хворі на розсіяний склероз прищеплюються в періоді ремісії инактивирован-ними вакцинами (крім вакцини гепатиту В).

Дітям з фебрильними судомами в анамнезі АКДС вводять одночасно з парацетамолом (15 мг / кг 3-4 рази на день 1-2 дні). Дітей, стан яких позначається як «судомна готовність», прищеплюють як зазвичай, можливо на тлі терапії заспокійливими засобами і дегідратації (див. Нижче).

Стабільна і регресує неврологічна симптоматика (хвороба Дауна. ДЦП, наслідки травм і т.д.): за відсутності афебрільних судом дітей вакцинують за календарем, в т.ч. На тлі терапії, призначеної невропатологом. Дітям, які отримували сечогінні (триампур, діакарб) з приводу так зв. Гипертензионно-гідронефального синдрому їх можна знову призначити за 1 день до і на 1-2 дня після щеплення.

При синдромі підвищеній нервовій збудливості на період вакцинації можна призначити заспокійливий засіб (валеріана, мікстура з цітрал'ю). Діти, які перенесли менінгококовий менінгіт, прищеплюються не раніше, ніж через 6 місяців після одужання. Діти з психічними захворюваннями поза гострого періоду, з розумовою відсталістю не вимагають медикаментозної підготовки до вакцинації.

Алергія

Думка про те, що вакцини «алергізують» неправомірно, вони практично не стимулюють стійкого підвищення рівня IgE і продукцію специфічних IgE-антитіл. Всі включені до Календаря вакцини містять набагато менше антигенів, ніж 30-40 років тому через їх кращого очищення. У окремих осіб є алергія на компоненти вакцин, які здатні викликати реакції негайного типу:

• Аміноглікозиди - вакцини проти кору, краснухи, паротиту;
• Білок курячого яйця - корова і паротитна вакцини зарубіжного виробництва, грипозні вакцини, вакцина проти жовтої лихоманки;
• Желатин - вакцина проти вітряної віспи;
• Пекарські дріжджі - вакцини проти гепатиту В.

При зборі анамнезу уточнюють не тільки наявність реакцій, а й їх характер; небезпечно вакцинувати (зарубіжними коровий і тривакциною, виготовленими на культурах клітин курячих ембріонів) тільки дітей, дають анафілактичну реакцію, тобто практично миттєве розвиток шоку або ангіоневротичного набряку Квінке (наприклад, у дитини відразу після першого шматочка містить яйце продукту розвивається шок, набряк губи або гортані). Решту дітей з гіперчутливістю до яйцю прищеплюють в звичайному порядку, але тільки в умовах поліклініки. Російські ЖКВ і ЖПВ готуються на яйцях японських перепелів, перехресні реакції з курячим білком рідкісні, хоча і можливі.

Корова, краснушная і паротитна вакцини не вводяться лицям з тяжкими алергічними реакціями на аміноглікозиди, про що варто дізнатися перед щепленням, незважаючи на рідкість цих реакцій.

Дітей з алергією до компонентів вакцин слід прищеплювати, по можливості, вакцинами без причинного алергену. Дітям без анафілактичної реакції призначають антигістамінні препарати; на 1-му році життя з препаратів 2-3 поколінь використовують тільки Зіртек (цетиризин). Лицям зі схильністю до таких реакцій (наприклад, ВГВ дитині з алергією на пекарські дріжджі) вакцинацію проводять на тлі терапії стероїдами (всередину преднізолон 1,5-2 мг / кг / добу).

У дітей з алергією набагато більша небезпека алергічних реакцій і сироваткової хвороби на введення протиправцевої або протидифтерійної сироваток (до 15%), ніж на активну імунізацію анатоксинами, що є істотним аргументом на користь своєчасного проведення активної імунізації.

Атопічний дерматит (молочний струп, нумулярна або інтертригінозна висип, пелюшковий дерматит, а також себоррейний дерматит, гнейс) - вакцинацію проводять в Періоді ремісії (повної або часткової), при підгострому перебігу процесу. Введення вакцин викликає у 7-15% минуще посилення алергічних проявів, легко знімається протівогистаміннимі препаратами. Нерідко поява висипу після вакцинації пов'язане з харчовими погрішностями. Вакцинація цих дітей проводиться в повному обсязі на тлі гіпоалергенної (частіше безмолочной) дієти, місцевого лікування (в т.ч. Мазями зі стероїдами або пімекролімусом - Еліделом) і антигістамінних засобів за 1-2 дня до і 3-4 днів після щеплення.

Справжня екзема. Вакцинація проводиться під час ремісії після ліквідації гострих висипань, мокнути й шкірної інфекції. На досягнення ремісії - повної або часткової - іноді йде кілька місяців, проте, таких дітей вдається прищепити повністю, часто вже на 1-му році життя. Збереження ділянок лихенизации (нейродерміт) не перешкоджає запровадженню вакцин (крім деяких нашкірних). За 3-4 дні до щеплення призначають протигістамінні засоби, підсилюють місцеве лікування (в т.ч. Стероїдними мазями) на 5-7 днів після щеплення. Така ж тактика щеплень старших дітей з неактивним нейродермитом.

Дітей з кропив'янкою, набряком Квінке прищеплюють в періоді ремісії.

Респіраторна алергія у дітей перших місяців життя маскується бронхиолитом або обструктивним бронхітом на тлі ГРВІ, їх вакцинують як після будь-якого гострого захворювання в повному обсязі. При збереженні легкої обструкції через 2-4 тижні. Вакцинацію проводять на тлі бета-агоністів (наприклад, дозовані інгаляції сальбутамолу або Беродуала 1 доза 2-3 рази на день) або еуфіліну всередину по 4 мг / кг 3 рази на день. Дітей з 2-3 епізодами обструкції в анамнезі, особливо при наявності алергії у батьків, вакцинують як хворих на бронхіальну астму.

Бронхіальна астма. Щеплення проводяться в ремісії, при цьому важливі не давність нападу або ступінь порушення ФЗД, а стабільність стану. Базисна терапія (в т.ч. Інгаляційними стероїдами) і бета-агоністи або теофілін можна збільшити на 30-50%, на період вакцинації, які отримують системні стероїди дітей прищеплюють за правилами, викладеним нижче.

Хворі на поліноз добре переносять щеплення, проведення специфічної гіпосенсибілізації після них не впливає на рівень специфічних антитіл.

[1], [2], [3], [4]

Кардіопатії і хвороби сполучної тканини

Дітей з вродженими вадами серця і аритміями прищеплюють після досягнення мінімуму гемодинамічних порушень, в т.ч. На тлі серцевих засобів, дітей з ревматизмом та іншими придбаними кардіопатії - в періоді ремісії.

Вакцинацію дітей з системними захворюваннями сполучної тканини при ремісії рекомендують проводити на тлі терапії НПЗЗ (2 тижні до і 6 тижнів після щеплення). Дітей на підтримуючих дозах цитостатиків, також як і дітей з ремісією понад 1 року вакцинують без НПЗЗ. Дітям цієї категорії особливо необхідні щеплення від пневмококової інфекції та грип, які вони переносять добре, незважаючи на побоювання щодо введення вакцини Грипол з полиоксидонием.

[5], [6], [7],

Хронічний гепатит

Хворих на хронічний гепатит, в тому числі з початком цирозом, прищеплюють в ремісії або низької активності (мінімально досяжна активністьамінотрансфераз). Навіть при короткій ремісії (1-6 міс.) Вони добре переносять АКДС або АДС-М, а підвищення рівня печінкових ферментів, якщо і спостерігається, то незначно і короткочасно. Вакцинація цих хворих імунологічно ефективна. Важливо вакцинувати хворих ХГВ і ХГС проти гепатиту А, а з ХГС - і проти гепатиту В.

[8], [9], [10], [11], [12],

Хвороби нирок

Дітей з пієлонефритом, прищеплюють в періоді ремісії на тлі підтримуючої антибактеріальної терапії. При тривалості ремісії в 4 міс. АДС-М не викликала несприятливих реакцій, а імунна відповідь була адекватною.

Діти з хронічним гломерулонефритом повинні бути щеплені на тлі ремісії при мінімальній активності процесу (з урахуванням строків імуносупресії), навіть на низькій дозі стероїдів (1 мг / кг / добу преднізолону). При тривалості ремісії в 6 міс. Чи не спостерігалося ознак загострення після ведення АДС-М, а імунна відповідь була адекватною. ВГВ навіть в більш ранні терміни вкрай бажано, що дозволяє, в разі необхідності убезпечити проведення гемодіалізу. У цих дітей гладке протягом ГРВІ допомагає у визначенні можливості вакцинації. Досвід проведення щеплень у Дітей з вродженою нирковою патологією невеликий, слід, перш за все, орієнтуватися на ступінь компенсації ниркових функцій. Щеплення дітей з нирковою патологією проти пневмококової інфекції та грип дають хороші результати, ВООЗ також рекомендує їх прищеплювати проти ХІБ інфекції і вітряної віспи.

Муковісцидоз, хронічні запальні хвороби легень

Вакцинація цих дітей проводиться по повній програмі в вільному від загострень періоді, в тому числі на тлі тривалої антибактеріальної та іншої терапії (крім імуносупрессівной). Цим хворим особливо показані щеплення проти кору та грипу.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Ендокринна патологія

Хворі на діабет відрізняються більшою сприйнятливістю до інфекцій і поруч імунологічних особливостей. У щеплених до маніфестації діабету виявляється більш високий відсоток серонегативних до поліовірусу 3 типу, більш швидке зниження титрів до дифтерії, низькі титри антитіл до кору, паротиту. Навіть у перенесли кір хворих антитіла не виявляються в 11% випадків. Заборона на вакцинацію хворих на діабет, що існував до початку 90-х років (з-за окремих випадків некрозу і інфекції в місці ін'єкції та розвитку кетоацидозу при нестабільності обміну) знятий, тому що в фазі компенсації діабету вакцинація виявилася ефективною і безпечною.

Вакцинація хворих на діабет проводять з урахуванням ризику липодистрофии при:

• задовільному стані, цукрі крові натще не вище 10 ммоль / л;
• мінімальної щоденної глікозурії (не вище 10-20 г добу);
• нормальному діурезі, відсутності кетонових тіл в сечі;
• контролі за параметрами цукрового обміну в поствакцинальном періоді.

У хворих на діабет особливо важлива профілактика епідпаротиту, а також, гепатиту А, грипу і пневмококової інфекції, що протікають особливо важко.

Адреногенітальний синдром. Замісна терапія преднізолоном, а при сольтеряющей формі - також і дезоксикортикостерону ацетатом, яку ці хворі отримують все життя, не індукує імуносупресію і не перешкоджають щеплень будь-якими вакцинами. При необхідності підвищують дозу стероїдів

Діти з гіпотиреозом, порушеннями статевого розвитку та іншими хворобами залоз внутрішньої секреції, за відсутності ознак імунодефіциту, прищеплюються усіма вакцинами на тлі адекватної компенсації ендокринних функцій.

[20]

Хвороби системи згортання

Гемофілія не супроводжується дефектами імунної системи, небезпека пов'язана з можливістю кровотечі при в / м ін'єкціях. Відносно кров'яних інфекцій (гепатит В) ризик зараження через препарати крові у них у багато разів вище. Для зменшення ризику кровотечі їм вводять вакцини підшкірно - в тил кисті або стопи, однак для АКДС, ВГВ, ХІБ-вакцини це може вести до зниження імунної відповіді. Так що їх вводять внутрішньом'язово в передпліччя; - в цих місцях ін'єкційний канал може бути добре механічно стиснутий.

В / м введення вакцин хворому на гемофілію безпечно, якщо воно проводиться незабаром після введення фактора згортання. Це, звичайно, відноситься лише до інактивованих вакцин, оскільки живі вакцини можуть бути інактивовані містяться в цих препаратах антитілами. Живі вакцини після чергового введення фактора згортання вводять через 6 тижнів і більше.

З урахуванням підвищеного ризику зараження гепатитом В через препарати крові хворі на гемофілію повинні вакцинуватися якомога швидше. Оскільки ВГВ менш імуногенний при підшкірному введенні, її переважно вводити в / м відразу після першого введення фактора згортання.

Імунна тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) часто розвивається на 1-му році життя, перешкоджаючи проведенню первинної серії щеплень; природно, лише в стадії стійкої ремісії виникає питання про їх допустимості.

Оскільки більше 80% дітей з імунною тромбоцитопенической пурпурой протягом 9-12 місяців одужують і не дають рецидивів у подальшому, вони можуть бути щеплені інактивованими вакцинами (АДС, АДС-М, ВГВ) після стійкої нормалізації числа тромбоцитів (аналіз слід повторити перед вакцинацією) . Хоча імунна тромбоцитопенічна пурпура, як правило, не значиться в якості протипоказань для живих вакцин, з урахуванням можливості розвитку тромбоцитопенії після їх введення (в тому числі з появою антитромбоцитарних автоантитіл) вакцинацію ними слід проводити з більшою обережністю (через більший проміжок часу), ніж інактивованих вакцинами. У подібних випадках рекомендується призначення протизапальних і мембраностабилизирующих засобів до і після щеплення. Можливість повторного розвитку тромбоцитопенії на введення корової моновакцини (після ММК) змушує з обережністю ставитися до повторних щеплень живими вакцинами таких осіб.

Питання про щеплення дітей з хронічною імунної тромбоцитопенічна пурпура вирішується індивідуально.

Терапія антикоагулянтами супроводжується ризиком кровотечі, особливо при внутрішньом'язовому введенні вакцин, тому до цих хворих застосовні рекомендації, наведені для хворих на гемофілію. Щеплення проти холери і жовтої лихоманки можуть супроводжуватися зниженням згортання крові, так що вони повинні виконуватися з обережністю у цієї категорії хворих.

[21], [22], [23]

Вакцинація і туберкульоз

Туберкульоз не значиться в списку протипоказань. Дітей з віражем туберкулінових проб і інфікованих деякі вітчизняні автори рекомендують робити щеплення після закінчення курсу хіміопрофілактики, з іншими формами захворювання - на етапі санаторного лікування на тлі протирецидивної терапії. Інфіковані туберкульозом діти добре переносять всі календарні і пневмококової вакцини, так що відстрочка з вакцинацією виправдана лише на гострий (початковий) період хвороби. Були схвалені наступні рекомендації:

• Вакцини гепатиту В і анатоксини у тубінфікованих дітей малореактогенни, вони можуть застосовуватися і при відхиленнях в стані здоров'я.
• Ревакцинація проти кору, епідпаротиту та краснухи інфікованих туберкульозом по завершенні курсу хіміотерапії безпечна і ефективна.
• Введення бустерної дози АДС-М анатоксину дітям на тлі лікування в туберкульозному санаторії не викликає побічних реакцій і призводить до синтезу антитіл у високих титрах.
• Вакцинація проти грипу інактивованих вакцинами у тубінфікованих дітей безпечна і може проводитися на будь-якому етапі лікування, поєднане їх введення з вакциною Пневмо 23 знижує частоту ГРВІ.
• Прийом протитуберкульозних препаратів не впливає на вироблення специфічної імунної відповіді і не є перешкодою для вакцинації.