Відбір хворих для трансплантації печінки

Трансплантація печінки показана пацієнтам з незворотним, прогресуючим ураженням печінки, коли альтернативні методи лікування недоступні. Пацієнт та його/її родичі повинні усвідомлювати складність операції та бути готовими до можливих тяжких ускладнень у ранньому післяопераційному періоді та до довічної імуносупресивної терапії.

Відбір пацієнтів для операції особливо складний через нестачу донорів. Його здійснює Комітет з відбору пацієнтів для трансплантації. Потенційних реципієнтів поділяють на групи низького, середнього та високого ризику залежно від тяжкості їхнього стану. На жаль, у міру очікування пацієнта на операцію його стан може погіршитися, що призводить до переходу до групи вищого ризику. Пацієнти групи низького ризику (амбулаторні пацієнти) мають набагато кращі результати лікування та нижчі витрати, ніж пацієнти групи високого ризику, яким потрібна інтенсивна терапія під час очікування.

У Сполучених Штатах кількість пацієнтів, які потребують трансплантації печінки, зростає, але кількість донорів змінюється лише незначно. Кількість пацієнтів у списку очікування на трансплантацію печінки зараз перевищує кількість операцій, проведених протягом року. Пацієнти з низьким рівнем ризику можуть чекати на донорський орган 6-12 місяців. Пацієнт з фульмінантною печінковою недостатністю (ФПН) може чекати лише 4 дні. Пацієнтам з рідкісними групами крові за системою ABO - B(III) та AB(IV) - доводиться чекати найдовше. Вкрай рідко можна знайти відповідного донора для дітей, що сприяло розвитку методу розщепленої трансплантації печінки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Потенційні реципієнти для трансплантації печінки

У Європі переглядаються абсолютні показання до трансплантації печінки. Основним показанням до операції є цироз, включаючи первинний біліарний цироз (ПБЦ). Пацієнтів з гострою та підгострою печінковою недостатністю та біліарною атрезією оперують частіше, тоді як трансплантація проводиться рідше пацієнтам з раком печінки.

Цироз

Трансплантацію печінки слід розглядати всім пацієнтам з термінальною стадією цирозу. Оптимальний час для операції важко встановити. Пацієнти, які помирають, мають мінімальні шанси на успіх, а пацієнти, які можуть вести відносно нормальне життя протягом тривалого часу, не потребують операції.

Показаннями до хірургічного втручання є збільшення протромбінового часу (ПЧ) більш ніж на 5 сек, зниження рівня альбуміну до менш ніж 30 г/л та асцит, стійкий до терапії. Показанням є кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу за відсутності ефекту від консервативної терапії, включаючи склеротерапію. Вартість трансплантації печінки дещо вища, ніж вартість тривалого консервативного та хірургічного лікування таких ускладнень, як кровотеча, кома та асцит.

Хірургічне втручання у цих пацієнтів пов'язане з високим ризиком через порушення в системі згортання крові та наявність портальної гіпертензії, що призводить до значної крововтрати. При цирозі печінки хірургічне втручання технічно складніше, особливо коли печінка мала та її важко видалити. Виживання при всіх типах цирозу майже однакове.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Хронічний аутоімунний гепатит

Трансплантація печінки проводиться на стадії цирозу, а також у випадках тяжких побічних ефектів кортикостероїдної терапії, таких як остеопороз та рецидивні інфекції. Після трансплантації захворювання печінки не рецидивують (див. розділ 17).

Виживання серед 9966 пацієнтів з цирозом печінки, гострою печінковою недостатністю та раком печінки (дані Європейського реєстру трансплантації печінки, 1993 р.)

Діагноз	Рівень виживання протягом одного року, %	Дворічна виживаність, %	Трирічна виживаність, %
Цироз	80	73	71
Гостра печінкова недостатність	60	56	54
Рак печінки	64	42	36

Захворювання, які можуть вимагати трансплантації печінки

Цироз

• Криптогенний
• Аутоімунні
• Гепатит B (негативний тест на ДНК HBV)
• Гепатит D
• Гепатит С
• Алкоголік

Холестатичні захворювання печінки

• Первинний біліарний цироз
• Атрезія жовчних шляхів
• Первинний склерозуючий холангіт
• Вторинний склерозуючий холангіт
• Реакції реакції "трансплантат проти хазяїна"
• Хронічне відторгнення печінки
• Саркоїдоз печінки з синдромом холестазу
• Хронічні реакції на ліки (рідко)

Первинні порушення обміну речовин

Фульмінантна печінкова недостатність

Злоякісні пухлини

• Гепатоцелюлярна карцинома
• Епітеліоїдна гемангіоендотеліома
• Гепатобластома

Інші захворювання

• Синдром Бадда-Кіарі
• Синдром короткої кишки

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Трансплантація при хронічному вірусному гепатиті

Трансплантація печінки, проведена при гострому фульмінантному гепатиті (A, B, D та E), не супроводжується реінфекцією трансплантата через дуже низький рівень віремії. Однак при хронічному гепатиті трансплантат дуже часто схильний до реінфекції.

Гепатит В

Результати трансплантації печінки у пацієнтів із хронічним гепатитом В незадовільні, ймовірно, через позапечінкову реплікацію вірусу, особливо в моноцитах. Рівень виживання протягом 1 року становить 80%, але 2-річна виживаність – лише 50-60%. Трансплантацію слід проводити лише за відсутності ДНК HBV та HBeAg у сироватці крові. У HBV-позитивних пацієнтів посттрансплантаційний період зазвичай важкий, з прогресуючим перебігом захворювання; через 2-3 роки розвивається цироз печінки або цироз та рак. При ретрансплантації ремісія ще коротша і швидко змінюється рецидивом та печінковою недостатністю.

У післятрансплантаційний період може розвинутися важкий фіброзуючий холестатичний гепатит з балонним збільшенням клітин печінки та гепатоцитами типу «матового скла». Це може бути пов'язано з високою експресією вірусних антигенів у цитоплазмі на тлі імуносупресії. HBV іноді може мати цитопатичний ефект. Спроби запобігти реінфекції трансплантата за допомогою терапії інтерфероном (IFN) були здебільшого безуспішними. Тривале застосування імуноглобуліну HBV знижує ймовірність рецидиву у пацієнтів з ДНК-позитивним HBV, якщо його вводити на післятрансплантаційному етапі, потім щодня протягом тижня, потім щомісяця протягом 1 року і, можливо, довше. Це дуже дорогий метод профілактики. Ламівудин, що вводиться до та після трансплантації, може запобігти реінфекції. Ганцикловір може зменшити реплікацію HBV. У трансплантованій печінці може розвинутися гепатоцелюлярна карцинома.

Гепатит D

Після трансплантації печінки при гепатиті D майже завжди спостерігається інфікування трансплантата. У трансплантованій печінці можна виявити HDV-РНК та HDAg, а HDV-РНК – у сироватці крові. Гепатит розвивається лише при коінфекції або суперінфекції HBV.

HBV пригнічується HDV, а HDV-інфекція може зменшити рецидиви гепатиту B. Загалом, виживання після трансплантації печінки у пацієнтів, інфікованих HDV, є високим. Однорічна виживаність становить 76%, а дворічна виживаність — 71%.

Гепатит С

Термінальний гепатит С все частіше є показанням до трансплантації печінки; наразі третина пацієнтів переносять операцію саме з цього приводу.

Майже у всіх пацієнтів після трансплантації відбувається повторне інфікування донорського органу. Джерелом реінфекції є організм-господар, оскільки генотип вірусів до та після трансплантації подібний. Генотип 1b є одним із факторів, що впливають на частоту рецидивів. Захворювання може передаватися від анти-НСV-позитивного донора. Наразі цей шлях інфікування спостерігається рідше завдяки скринінгу донорів на ВГС. Незважаючи на масові переливання крові, ймовірність ВГС-позитивного переливання крові та розвитку гепатиту С не збільшилася.

Однорічна, дворічна та трирічна виживаність пацієнтів з хорошою функцією трансплантата є високою та у пацієнтів з цирозом печінки становить 94, 89 та 87% відповідно.

Після трансплантації, навіть за відсутності гістологічних ознак гепатиту, відзначається 10-кратне збільшення рівня HCV-РНК у сироватці крові. Найчастіше активність процесу залежить від кількості призначених кортикостероїдів та інших хіміотерапевтичних препаратів.

Повторне зараження частіше трапляється після кількох епізодів відторгнення.

Трансплантаційний гепатит має різний ступінь тяжкості. Зазвичай він протікає в легкій формі та має високий рівень виживання. Однак, довгострокове спостереження показує зростання кількості пацієнтів, у яких розвивається хронічний гепатит та цироз. Персистування ВГС може спричинити серйозне пошкодження трансплантата, особливо при генотипі вірусу lb.

Лікування інтерфероном забезпечує лише тимчасовий ефект і може збільшити частоту відторгнення трансплантата. Комбіноване лікування інтерфероном та рибавірином видається більш ефективним; гістологічна картина тканини печінки покращується, а частота відторгнення донорських органів зменшується.

Неонатальний гепатит

Це захворювання невідомої етіології супроводжується жовтяницею, розвитком гігантоклітинного гепатиту та, в рідкісних випадках, печінковою недостатністю, що вимагає трансплантації печінки, що призводить до одужання.

Алкогольна хвороба печінки

У західних країнах ці пацієнти складають більшість тих, хто потребує трансплантації печінки.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Холестатичні захворювання печінки

Термінальна стадія захворювань жовчовивідних шляхів, що зазвичай протікає з пошкодженням дрібних внутрішньопечінкових жовчних проток, є сприятливим показанням до трансплантації печінки. Функція гепатоцитів зазвичай зберігається протягом тривалого часу, і легко вибрати оптимальний час для операції. У всіх пацієнтів спостерігаються ознаки поширеного біліарного цирозу в печінці, часто в поєднанні зі зникненням жовчних проток (синдром зникаючої жовчної протоки).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Первинний біліарний цироз

Однорічна виживаність після трансплантації печінки перевищує 75%. Описано спостереження, в якому було проведено трансплантацію трьох органів (печінки, легень та серця) з приводу первинного біліарного цирозу та первинної легеневої гіпертензії з добрим результатом протягом 7 років.

Атрезія позапечінкових жовчних проток

Це захворювання є показанням до трансплантації печінки у дітей у 35-67% випадків. Результати операції хороші, а при високому рівні виживання спостерігається нормальний фізичний та розумовий розвиток.

За даними дослідників з Піттсбурга, періоди спостереження за 12 з 20 дітей після трансплантації печінки коливалися від 1 до 56 місяців, причому 19% з них потребували повторної трансплантації, а 37% - різних реконструктивних операцій. Згідно з результатами іншого дослідження, у групі з 36 дітей, середній вік яких на момент трансплантації печінки становив 30 місяців, 3-річна виживаність становила 75%.

Попередня операція Касаї ускладнює трансплантацію та збільшує кількість ускладнень.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Синдром Алагілля

Трансплантація печінки проводиться лише у випадках тяжкого захворювання. Супутнє серцево-легеневе захворювання може бути смертельним, тому необхідне ретельне передопераційне обстеження.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Первинний склерозуючий холангіт

Сепсис та попередні операції на жовчних протоках ускладнюють трансплантацію печінки. Однак результати трансплантації добрі: 1-річна виживаність становить 70%, а 5-річна — 57%. Холангіокарцинома — це ускладнення, яке значно скорочує тривалість життя. Найпоширенішою причиною смерті є рак товстої кишки.

Гістіоцитоз клітин Лангерганса становить 15-39% випадків склерозуючого холангіту. Результати трансплантації печінки при цьому захворюванні були позитивними.

Інші термінальні холестатичні захворювання

Трансплантацію було проведено реципієнту кісткового мозку, у якого розвинувся цироз внаслідок реакції «трансплантат проти господаря» (РТПХ). Інші рідкісні показання до операції включають саркоїдоз печінки з синдромом холестазу та хронічні реакції на ліки (наприклад, токсичність хлорпромазину).

Первинні порушення обміну речовин

Трансплантована печінка зберігає притаманну їй метаболічну активність. У зв'язку з цим трансплантація печінки проводиться пацієнтам з дефектами функції печінки, що призводять до вроджених порушень обміну речовин. У пацієнтів, які страждають на ці захворювання печінки, трансплантація дає хороші результати. При відборі пацієнтів враховується прогноз захворювання та ймовірність розвитку первинних пухлин печінки у віддаленому періоді.

Показання до трансплантації печінки при порушеннях обміну речовин:

1. термінальна стадія захворювання печінки або передракові стани,
2. значні позапечінкові прояви.

Загальна виживаність протягом періоду спостереження понад 5,5 років становить 85,9%.

Дефіцит альфа-1-антитрипсину

Це найпоширеніше порушення метаболізму, яке є показанням до трансплантації печінки. Тяжке ураження печінки спостерігається лише у невеликої кількості пацієнтів, але великовузловий цироз розвивається приблизно у 15% до 20 років. Гепатоцелюлярна карцинома є ускладненням. Після трансплантації печінки рівень альфа-1-антитрипсину в плазмі нормалізується, а ураження легень стабілізується. Тяжкі зміни в легенях є протипоказанням до операції, якщо трансплантація легень не планується одночасно з трансплантацією печінки.

Хвороба Вільсона

Трансплантацію печінки слід проводити пацієнтам з клінічними ознаками фульмінантного гепатиту, молодим пацієнтам з тяжким декомпенсованим цирозом печінки та відсутністю ефекту від 3-місячної адекватної терапії пеніциламіном, а також пацієнтам, які ефективно лікуються пеніциламіном, у разі розвитку тяжкої декомпенсації захворювання після відміни препарату. Річна виживаність після трансплантації печінки становить приблизно 68%. Обмін міді нормалізується.

Неврологічні прояви зникають з різною частотою

Трансплантація печінки при порушеннях обміну речовин

Термінальна стадія захворювання печінки або передракові стани

• дефіцит α1-антитрипсину
• Хвороба Вільсона
• Тирозинемія
• Галактоземія
• Хвороби накопичення глікогену
• Протопорфірія
• Неонатальний гемохроматоз
• бета-таласемія
• Кістозний фіброз
• Хвороба Байлера

Значні позапечінкові розлади

• Первинна оксалурія I типу
• Гомозиготна гіперхолестеринемія
• Синдром Кріглера-Найяра
• Первинні порушення системи згортання крові (фактори VIII, IX, протеїн C)
• Дефекти циклу синтезу сечовини
• Дефекти мітохондріального дихального ланцюга
• Первинний сімейний амілоїдоз

Хвороби накопичення глікогену

Трансплантація печінки успішно проводиться при глікогенозі I та IV типів; пацієнти доживають до дорослого віку.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Галактоземія

У невеликої кількості пацієнтів з пізньою діагностикою захворювання спостерігається прогресуючий розвиток цирозу в дитячому та молодому віці. Таким пацієнтам рекомендується трансплантація печінки.

Протопорфірія

Це захворювання може призвести до термінального цирозу, що є показанням до трансплантації печінки. У післяопераційному періоді зберігається високий рівень протопорфірину в еритроцитах та калі, тобто захворювання не виліковується.

Тирозинемія

Трансплантація печінки є радикальним методом лікування і повинна проводитися на ранніх стадіях захворювання, до розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

Неонатальний гемохроматоз

Гемохроматоз новонароджених може швидко призвести до летального результату. Він є проявом кількох захворювань. Результати трансплантації неоднозначні.

Бета-таласемія

Є повідомлення про комбіновану трансплантацію серця та печінки у дорослого пацієнта з гомозиготною бета-таласемією при термінальній стадії поліорганної недостатності, спричиненої перевантаженням залізом.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Кістозний фіброз

Трансплантація печінки показана, коли переважає захворювання печінки. Ускладнення можуть включати інфекцію, спричинену Pseudomonas spp. та Aspergillus spp. Після трансплантації можливе покращення функції легень.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Хвороба Байлера

Це сімейне захворювання, що характеризується внутрішньопечінковим холестазом, призводить до смерті від цирозу або серцевої недостатності. Трансплантація печінки, проведена при цирозі, нормалізує знижену концентрацію аполіпопротеїну А1 у сироватці крові.

Оксалатурія

Первинна оксалурія I типу, спричинена дефіцитом пероксисомального ферменту аланінглікозиламінотрансферази, коригується одночасною трансплантацією печінки та нирок. Функція серця відновлюється. Трансплантація печінки може бути необхідною до розвитку пошкодження нирок.

Гомозиготна гіперхолестеринемія

Трансплантація печінки призводить до зниження рівня ліпідів у сироватці крові на 80%. Зазвичай також необхідна трансплантація серця або аортокоронарне шунтування.

Синдром Кріглера-Найяра

Трансплантація печінки показана для запобігання неврологічним ускладненням, коли рівень білірубіну в сироватці крові дуже високий і не контролюється фототерапією.

Первинні порушення системи згортання крові

Трансплантація печінки проводиться на термінальних стадіях цирозу, що виникає внаслідок вірусного гепатиту B або C. В результаті підтримується нормальний рівень факторів VIII та IX у крові та виліковується гемофілія A. Дефіцит протеїну C коригується.

Дефіцит ферментів циклу сечовини

Трансплантацію було проведено у разі дефіциту орнітинкарбамоїлтрансферази, оскільки ферменти синтезу сечовини локалізовані переважно в печінці. Вирішити питання про необхідність трансплантації печінки непросто, оскільки при деяких захворюваннях, пов'язаних з порушенням циклу синтезу сечовини, зберігається нормальна якість життя.

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Дефекти мітохондріального дихального ланцюга

Ці дефекти лежать в основі захворювання печінки новонароджених, яке характеризується постпрандіальною гіпоглікемією та гіперлактацидемією. Трансплантація печінки вилікувала цих дітей.

[ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Первинний сімейний амілоїдоз

Трансплантація печінки проводиться у випадках невиліковної полінейропатії. Ступінь покращення неврологічних симптомів після операції варіюється.

Фульмінантна печінкова недостатність

Показаннями до трансплантації печінки є фульмінантний вірусний гепатит, хвороба Вільсона, гостра жирова дистрофія печінки під час вагітності, передозування ліків (наприклад, парацетамолу) та лікарсько-індукований гепатит (наприклад, ізоніазиду та рифампіцину).

Злоякісні пухлини

Результати трансплантації у пацієнтів зі злоякісними пухлинами печінки погані, незважаючи на ретельне доопераційне виключення позапечінкового поширення пухлини. У онкологічних хворих хірургічна смертність низька, але довгострокове виживання найгірше. Карциноматоз є звичайною причиною смерті. Пухлина рецидивує у 60% випадків, можливо, через застосування імуносупресантів для запобігання відторгненню.

Періопераційна виживаність становить 76%, але 1-річна виживаність — лише 50%, а 2-річна — 31%. Незалежно від типу пухлини, з приводу якої було проведено трансплантацію печінки, 5-річна виживаність становить 20,4%. Такі результати виправдовують трансплантацію.

Гепатоцелюлярна карцинома

Розмір пухлини не повинен перевищувати 5 см. У разі багатофокальних уражень трансплантацію проводять за наявності до трьох пухлинних вогнищ розміром не більше 3 см. Під час трансплантації важливу роль відіграє лапароскопія, яка уточнює стадію захворювання [118]. Наявність навіть мікроскопічної судинної інвазії пухлиною збільшує частоту рецидивів та смертності. Передопераційна хіміотерапія або хемоемболізація можуть відтермінувати виникнення рецидиву.

2-річна виживаність становить 50%, тоді як для захворювань, відмінних від злоякісних пухлин, вона становить 83%. Це ставить питання про те, чи виправдана трансплантація донорської печінки у пацієнтів зі злоякісними пухлинами.

Трансплантація може бути кращою за резекцію, коли у пацієнта з компенсованим цирозом випадково виявляються невеликі пухлини.

Фіброламелярна карцинома

Пухлина локалізується в печінці, цироз відсутній. Ці пацієнти є найбільш підходящими «кандидатами» на трансплантацію серед усіх пацієнтів зі злоякісними пухлинами печінки.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Епітеліоїдна гемангіоендотеліома

Ця пухлина представлена множинними вогнищевими ураженнями обох часток печінки, що розвиваються на тлі незміненої паренхіми. Перебіг захворювання непередбачуваний, а ймовірність рецидиву становить 50%. Наявність метастазів не є протипоказанням до операції та не корелює з виживанням. Трансплантація печінки може бути успішною.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ]

Гепатобластома

В результаті трансплантації 50% пацієнтів виживають протягом 24-70 місяців. Негативними прогностичними ознаками є мікроскопічна судинна інвазія та епітеліальна анаплазія з позапечінковим поширенням.

Апудоми печінки

Трансплантацію іноді проводять як паліативне втручання навіть за наявності вторинних пухлинних вогнищ.

Трансплантація складних органів черевної порожнини при злоякісних пухлинах у правому верхньому квадранті живота

Більшість органів, отриманих з ембріональної передньої кишки, включаючи печінку, дванадцятипалу кишку, підшлункову залозу, шлунок і тонку кишку, видаляються. Завдяки використанню потужних імуносупресантів, донорські лімфоретикулярні клітини циркулюють, не викликаючи клінічних ознак РТПХ, і самостійно асоціюються з реципієнтом; таким чином запобігається відторгненню. Складна трансплантація органів навряд чи буде виправданою, оскільки пацієнти зазвичай помирають від рецидиву пухлини.

Холангіокарцинома

Результати трансплантації при цьому захворюванні незадовільні, оскільки пухлина зазвичай рецидивує, а тривалість життя не досягає 1 року.

[ 87 ], [ 88 ], [ 89 ]

Синдром Бадда-Кіарі

Незважаючи на випадки успішної трансплантації печінки, рецидиви тромбозу високі, особливо при синдромі Бадда-Кіарі, який розвивається внаслідок мієлопроліферативного захворювання.

[ 90 ], [ 91 ], [ 92 ]

Синдром короткої кишки

Складна трансплантація тонкої кишки та печінки проводиться пацієнтам із синдромом короткої кишки з вторинною печінковою недостатністю.

Трансплантація печінки також показана при муковісцидозі з супутнім цирозом печінки та при хворобі Німана-Піка у дорослих.