Відбір хворих для трансплантації печінки

Трансплантація печінки показана хворим з незворотнім, прогресуючим ураженням печінки, коли альтернативні методи лікування відсутні. Хворий і його близькі повинні усвідомлювати складність операції і бути готові до можливих важким ускладнень раннього післяопераційного періоду і до довічної імунодепресивної терапії.

Відбір хворих на операцію особливо утруднений через брак донорів. Він здійснюється Комітетом з відбору хворих для трансплантації. По тяжкості стану потенційні реципієнти поділяються на групи низького, помірного і високого ризику. На жаль, у міру очікування операції стан хворого може погіршуватися, що обумовлює його перехід в групу вищого ризику. У хворих, що належать до групи низького ризику (амбулаторні), результати лікування набагато краще, а вартість його нижче, ніж у хворих групи високого ризику, яким в процесі очікування потрібна інтенсивна терапія.

У США число хворих, яким необхідна трансплантація печінки, підвищується, проте кількість донорів змінюється незначно. Число хворих, внесених в лист очікування трансплантації печінки, зараз перевищує кількість операцій, вироблених протягом року. Хворі групи низького ризику можуть чекати донорського органу 6-12 міс. Хворий з фульминантной печінковою недостатністю (ФПН) може чекати його лише 4 діб. Довше за всіх змушені перебувати на черзі хворі з рідкісними по системі АВ0 групами крові - В (III) і AB (IV). Відповідного донора для дітей вдається знайти виключно рідко, що сприяло розробці методу трансплантації розділеної печінки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Потенційні реципієнти для трансплантації печінки

В Європі абсолютні показання до трансплантації випікання переглядаються. Основне показання до операції - цироз, в тому числі первинний біліарний цироз (ПБЦ). Частіше стали оперувати хворих з гострою і підгострій печінковою недостатністю і атрезією жовчних шляхів, в той час як у хворих на рак печінки трансплантацію виконують рідше.

Цироз печінки

Питання про можливість виконання трансплантації печінки слід розглядати у всіх хворих з термінальною стадією цирозу. Важко встановити оптимальні терміни для операції. У хворих, що знаходяться в передсмертному стані, шанси на успіх мінімальні, а хворим, які можуть вести відносно нормальний спосіб життя протягом тривалого часу, операція не потрібна.

Показаннями до операції є збільшення протромбінового часу (ПВ) більш ніж на 5 с, зниження рівня альбуміну менш ніж до 30 г / л і не піддається терапії асцит. Показанням служить кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу при відсутності ефекту від консервативної терапії, включаючи склеротерапію. Вартість трансплантації печінки несуттєво перевищує вартість тривалого консервативного і хірургічного лікування таких ускладнень, як кровотеча, кома і асцит.

Операція у цих хворих пов'язана з високим ризиком через порушення в системі згортання крові і наявності портальної гіпертензії, що призводить до великої крововтрати. При цирозі печінки операція технічно більш складна, особливо коли розміри печінки малі і видаляти її важко. Виживання при всіх видах цирозу практично однакова.

[7], [8], [9]

Хронічний аутоімунний гепатит

Трансплантацію печінки виробляють на стадії цирозу, а також при виражених побічних ефектах кортикостероїдної терапії, таких як остеопороз і рецидивні інфекції. Після трансплантації захворювання печінки не рецидивує (див. Розділ 17).

Виживання серед 9966 хворих на цироз печінки, гострою печінковою недостатністю і раком печінки (дані Європейського реєстру з трансплантації печінки, 1993 р)

Діагноз	Річна виживаність,%	Дворічна виживаність,%	Трирічна виживаність,%
Цироз печінки	80	73	71
Гостра печінкова недостатність	60	56	54
Рак печінки	64	42	36

Захворювання, при яких може виникнути необхідність в трансплантації печінки

цироз

• криптогенний
• Аутоиммунный
• Гепатит В (HBV-ДНК-негативний)
• гепатит D
• Гепатит С
• алкогольний

Холестатичні захворювання печінки

• Первинний біліарний цироз
• Атрезія жовчних шляхів
• Первинний склерозуючий холангіт
• Вторинний склерозуючий холангіт
• Хвороба «трансплантат проти господаря»
• Хронічне відторгнення печінки
• Саркоїдоз печінки з синдромом холестазу
• Хронічні лікарські реакції (рідко)

Первинні порушення обміну речовин

Фульмінантна печінкова недостатність

злоякісні пухлини

• Гепатоцеллюлярная карцинома
• епітеліоїдна гемангіоендотеліома
• Гепатобластома

інші захворювання

• Синдром Бадда-Кіарі
• Синдром короткої кишки

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Трансплантація при хронічному вірусному гепатиті

Трансплантація печінки, виконана з приводу гострого фульминантного гепатиту (А, В, D і Е), не супроводжується реінфікування трансплантата в зв'язку з дуже низьким рівнем віремії. Однак при хронічному гепатиті трансплантат дуже часто піддається повторному інфікуванню.

Гепатит В

Результати трансплантації печінки у хворих на хронічний гепатит В незадовільні, ймовірно, внаслідок внепеченочной реплікації вірусу, особливо в моноцитах. Річна виживаність становить 80%, проте 2-річна - всього 50-60%. Трансплантацію слід проводити лише коли в сироватці відсутні HBV-ДНК і HBeAg. У HBV-позитивних хворих протягом посттрансплантаційного періоду зазвичай важке, з прогресуючим перебігом захворювання; через 2-3 роки розвиваються цироз печінки або цироз і рак. При ретрансплантаціі ремісія ще коротша і швидко змінюється рецидивом і печінковою недостатністю.

У посттрансплантаційному періоді може розвинутися важкий фиброзирующий холестатичний гепатит з балонної дистрофією печінкових клітин і матово-скловидними гепатоцитами. Це може бути пов'язано з високою експресією вірусних антигенів в цитоплазмі на тлі імунодепресії. HBV може іноді давати цитопатичної ефект. Спроби запобігання реінфікування трансплантата шляхом терапії інтерфероном (ІФН) здебільшого не мали успіху. Тривале застосування імуноглобуліну проти HBV знижує ймовірність рецидиву інфекції у HBV-ДНК-позитивних хворих, якщо його вводити на беспечёночном етапі операції, потім щодня протягом тижня, потім щомісяця протягом 1 року і, можливо, довше. Це дуже дорогий спосіб профілактики. Введення ламівудину до і після трансплантації може запобігти реинфицирование. Ганцикловір може знижувати реплікацію HBV. У трансплантованою печінки може розвинутися гепатоцелюлярної карциноми.

Гепатит D

Після трансплантації печінки при гепатиті D згодом майже завжди відзначається інфікування трансплантата. У пересадженою печінки можуть виявлятися HDV-PHK і HDAg, а в сироватці - HDV-PHK. Гепатит розвивається лише при ко-інфекції або суперінфекції HBV.

HBV пригнічується HDV, і інфікування HDV може знижувати частоту рецидивів гепатиту В. В цілому виживаність після трансплантації печінки у хворих, інфікованих HDV, висока. Річна виживаність становить 76%, а дворічна - 71%.

Гепатит С

Термінальна стадія гепатиту С все частіше служить показанням до трансплантації печінки; в даний час у третини хворих операцію виконують саме в зв'язку з цим станом.

Практично у всіх хворих після трансплантації виникає повторне інфікування донорського органу. Джерело реинфекции - організм господаря, так як генотип вірусів до і після трансплантації схожий. До факторів, що впливає на частоту рецидивів, відноситься генотип 1b. Захворювання може передаватися від анти-НСV-позитивного донора. В даний час цей шлях інфікування спостерігається рідше у зв'язку з проведенням скринінгу донорів на HCV. Незважаючи на масивні гемотрансфузії, ймовірність переливання HCV-позитивної крові і розвитку гепатиту С не збільшилася.

Річна, дво- і трирічна виживаність хворих з хорошою функцією трансплантатів висока і у хворих на цироз печінки становить відповідно 94, 89 і 87%.

Після трансплантації навіть при відсутності гістологічних ознак гепатиту відзначається 10-кратне підвищення рівня HCV-PHK в сироватці. Найчастіше активність процесу залежить від кількості призначуваних кортикостероїдних та інших хіміотерапевтичних препаратів.

Реінфекція частіше відзначається після множинних епізодів відторгнення.

Гепатит трансплантата має різну ступінь тяжкості. Зазвичай характерні м'яке перебіг і висока виживаність. Однак більш тривале спостереження свідчить про збільшення числа хворих, у яких розвиваються хронічний гепатит і цироз. Персистирование HCV може викликати важке ураження трансплантата, особливо при генотипі вірусу lb.

Лікуванняінтерфероном дає лише тимчасовий ефект і може підвищити частоту відторгнення трансплантата. Комбіноване лікування інтерфероном і рибавірином видається більш ефективним; поліпшується гістологічна картина тканини печінки і знижується частота відторгнення донорського органу.

Неонатальний гепатит

Це захворювання невідомої етіології супроводжується жовтяницею, розвитком гігантоклітинної гепатиту і в рідкісних випадках печінковою недостатністю, що вимагає виконання трансплантації печінки, яка призводить до лікування.

Алкогольна хвороба печінки

У західних країнах ці хворі становлять більшість серед тих, кому необхідна трансплантація печінки.

[16], [17], [18], [19], [20]

Холестатичні захворювання печінки

Термінальна стадія захворювань жовчних шляхів, що протікають зазвичай з ураженням дрібних внутрішньопечінкових жовчних проток, є сприятливим показанням до трансплантації печінки. Функція гепатоцитів зазвичай зберігається тривалий час, і вибрати оптимальний час для операції легко. У всіх хворих в печінці є ознаки поширеного біліарного цирозу, часто в поєднанні зі зникненням жовчних проток { синдром зникнення жовчних проток).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Первинний біліарний цироз

Річна виживаність після трансплантації печінки перевищує 75%. Описано спостереження, коли з приводу первинного біліарного цирозу і первинної легеневої гіпертензії виконана трансплантація трьох органів (печінки, легенів і серця) з хорошим результатом протягом 7 років.

Атрезія позапечінкових жовчних проток

Це захворювання є показанням до трансплантації печінки у дітей в 35- 67% випадків. Результати операції хороші, і при високій виживаності спостерігається нормальний фізичний і розумовий розвиток.

За даними дослідників з Піттсбурга, терміни спостереження за 12 з 20 дітей після трансплантації печінки склали від 1 до 56 міс, при цьому 19% з них потребували ретрансплантаціі, а 37% - в різних реконструктивних операціях. За результатами іншого дослідження, в групі з 36 дітей, у яких середній вік на момент трансплантації печінки склав 30 міс, 3-річна виживаність виявилася рівною 75%.

Попередня операція Касаї ускладнює виконання трансплантації і збільшує число ускладнень.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Синдром Алажиля

Трансплантацію печінки виконують тільки у випадках важкого перебігу захворювання. Супутнє серцево-легеневе захворювання може виявитися причиною смертельного результату, тому необхідно ретельне передопераційне обстеження.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Первинний склерозуючий холангіт

Сепсис і раніше перенесені хірургічні втручання на жовчних протоках ускладнюють виконання трансплантації печінки. Проте результати трансплантації хороші, річна виживаність становить 70%, а 5-річна - 57%. Холангіокарцинома є ускладненням, значно зменшує тривалість життя. Найчастіша причина смерті - рак товстої кишки.

Гістіоцитоз, викликаний пролиферацией клітин Лангерханса, становить 15-39% випадків склерозирующего холангіту. Результати трансплантації печінки при цьому захворюванні виявилися хорошими.

Інші холестатичні захворювання в термінальній стадії

Трансплантацію виробляли реципієнту кісткового мозку, у якого розвинувся цироз внаслідок хвороби «трансплантат проти господаря» (БТПХ). До іншим рідкісним показаннями до операції відносять саркоїдоз печінки з синдромом холестазу та хронічні лікарські реакції (наприклад, токсична дія аміназину).

Первинні порушення обміну речовин

Трансплантована печінку зберігає властиву їй метаболічну активність. У зв'язку з цим трансплантацію печінки виробляють у хворих з дефектами функції печінки, що приводять до вроджених порушень обміну речовин. У хворих, які страждають цими хворобами печінки, трансплантація дає хороші результати. При відборі хворих враховують прогноз захворювання і ймовірність розвитку у віддаленому періоді первинних пухлин печінки.

Показання до трансплантації печінки при порушеннях обміну речовин:

1. термінальна стадія захворювання печінки або передпухлинні стани,
2. значні позапечінковіпрояви.

Загальне виживання за період спостереження понад 5,5 року становить 85,9%.

Недостатність альфа 1 антитрипсину

Це найбільш часте порушення метаболізму, що є показанням до трансплантації печінки. Важке ураження печінки відзначається лише у невеликого числа хворих, проте великовузлового цироз розвивається приблизно у 15% до досягнення 20-річного віку. Ускладненням є гепатоцелюлярна карцинома. Після трансплантації печінки рівень а1-антитрипсину в плазмі нормалізується і стабілізується ураження легень. Важкі зміни в легенях служать протипоказанням до операції, якщо одночасно з трансплантацією печінки не планується трансплантувати легкі.

Хвороба Вільсона

Трансплантацію печінки слід проводити у хворих з клінічними ознаками фульминантного гепатиту, у молодих хворих з важким декомпенсованим цирозом печінки і відсутністю ефекту від 3-місячної адекватної терапії пеніциліном, а також у ефективно лікувалися пеницилламином хворих в разі розвитку важкої декомпенсації захворювання після відміни препарату. Річна виживаність після трансплантації печінки становить приблизно 68%. Обмін міді нормалізується.

Неврологічні прояви вирішуються з різною частотою

Трансплантація печінки при порушеннях метаболізму

Захворювання печінки в термінальній стадії або передпухлинні стани

• Недостатність а1-антитрипсину
• хвороба Вільсона
• Тирозинемия
• галактоземия
• Хвороби накопичення глікогену
• Протопорфирия
• Гемохроматоз неонатальный
• бета-таласемія
• Муковісцидоз
• хвороба Байлера

Значні позапечінкові порушення

• Первинна оксалатурія I типу
• гомозиготна гіперхолестеринемія
• Синдром КриглерарНайяра
• Первинні порушення в системі згортання крові (фактори VIII, IX, білок С)
• Дефекти циклу синтезу сечовини
• Дефекти дихального ланцюга мітохондрій
• Первинний сімейний амілоїдоз

Хвороби накопичення глікогену

Трансплантація печінки успішно виконується при глікогенозах I і IV типів; при цьому хворі доживають до дорослого стану.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Галактоземия

У невеликого числа хворих з пізно діагностованим захворюванням відзначається прогресуюче розвиток цирозу в дитячому і молодому віці. Таким хворим показана трансплантація печінки.

Протопорфирия

Це захворювання може призводити до термінальної стадії цирозу, яка є показанням до трансплантації печінки. В післяопераційному періоді зберігається високий рівень протопорфірину в еритроцитах і в калі, тобто хвороба не виліковується.

Тирозинемия

Трансплантація печінки є радикальним методом лікування, її слід проводити на ранніх етапах захворювання, до розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

Неонатальный гемохроматоз

Неонатальний гемохроматоз може швидко приводити до смерті. Він - прояв декількох захворювань. Результати трансплантації неоднозначні.

Бета-таласемія

Є повідомлення про комбінованої трансплантації серця і печінки у дорослого хворого з гомозиготною бета-таласемією при термінальній стадії органної недостатності, викликаної перевантаженням залізом.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Муковісцидоз

Трансплантація печінки показана при переважному ураженні печінки. Ускладненнями може бути інфекція, викликана Pseudomonas spp. і Aspergillus spp. Можливе поліпшення функції легень після трансплантації.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Хвороба Байлера

Це сімейне захворювання, що протікає з внутрішньопечінковий холестазом, призводить до смерті від цирозу або серцевої недостатності. Трансплантація печінки, виконувана при цирозі, призводить до нормалізації зниженої концентрації аполипопротеина A1 в сироватці.

Оксанатрій

Первинна оксалатурія I типу, викликана дефіцитом міститься в пероксисомах ферменту аланінгліоксалатамінотрансферази, коригується одночасної трансплантацією печінки і нирки. Відновлюється функція серця. Можливо, трансплантацію печінки слід проводити до розвитку ураження нирок.

Гомозиготна гіперхолестеринемія

Трансплантація печінки призводить до зниження рівня ліпідів в сироватці на 80%. Зазвичай необхідно також провести трансплантацію серця або коронарне шунтування.

Синдром КриглерарНайяра

Трансплантація печінки показана для запобігання неврологічних ускладнень, коли рівень білірубіну в сироватці дуже високий і не контролюється фототерапією.

Первинні порушення в системі згортання крові

Трансплантацію печінки виробляють при термінальних стадіях цирозу, який став результатом вірусного гепатиту В або С. У результаті підтримується нормальний рівень в крові факторів VIII і IX і гемофілія А виліковується. Коригується дефіцит білка С.

Дефіцит ферментів циклу синтезу сечовини

Трансплантація проводилася при недостатності орнітінкарбамоілтрансферази, так як ферменти синтезу сечовини локалізуються переважно в печінці. Прийняти рішення про необхідність трансплантації печінки нелегко, так як при деяких захворюваннях, пов'язаних з порушенням циклу синтезу сечовини, зберігається нормальна якість життя.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Дефекти дихального ланцюга мітохондрій

Ці дефекти лежать в основі захворювання печінки у новонароджених, який проявляється гіпоглікемією і гіперлактацидемія, що виникають після прийому їжі. Трансплантація печінки привела до лікування таких дітей.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Первинний сімейний амілоїдоз

Трансплантацію печінки виконують при невиліковної поліневропатії. Ступінь поліпшення неврологічної симптоматики після операції різна.

Фульмінантна печінкова недостатність

Показаннями до трансплантації печінки служать фулмінантний вірусний гепатит, хвороба Вільсона, гостра жирова печінка вагітних, передозування лікарських препаратів (наприклад, парацетамолу) і лікарський гепатит (наприклад, викликаний прийомом ізоніазиду і рифампіцину).

Злоякісні пухлини

Результати трансплантації у хворих із злоякісними пухлинами печінки погані, незважаючи на ретельне доопераційному виняток позапечінкових поширення пухлини. У хворих на рак операційна летальність низька, проте виживання в віддалені терміни найгірша. Зазвичай причиною смерті є карціноматоз. Пухлина рецидивує в 60% випадків, що, можливо, зумовлено використанням імунодепресантів з метою профілактики відторгнення.

Периопераційне виживаність становить 76%, проте річна виживаність дорівнює лише 50%, а 2-річна - 31%. Незалежно від виду пухлини, з приводу якої було зроблено трансплантація печінки, 5-річна виживаність становить 20,4%. Такі результати виправдовують виконання трансплантації.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Розміри пухлини не повинні перевищувати 5 см. У разі мультифокального ураження трансплантацію виробляють при наявності до трьох пухлинних вогнищ розміром не більше 3 см. На час трансплантації важливу роль відіграє лапароскопія, уточнююча стадію захворювання [118]. Наявність навіть мікроскопічної інвазії судин пухлиною підвищує частоту рецидивів і летальність. Передопераційна хіміотерапія або хіміоемболізація можуть відстрочити виникнення рецидиву.

Виживання протягом 2 років становить 50%, в той час як при захворюваннях, що не відносяться до злоякісних пухлин, вона дорівнює 83%. У зв'язку з цим постає питання, чи виправдана трансплантація донорської печінки у хворих із злоякісними пухлинами.

Трансплантація може бути краще резекції при випадковому виявленні невеликих пухлин у хворого з компенсованим цирозом печінки.

Фіброламеллярна карцинома

Пухлина локалізується в печінці, і цироз відсутній. Ці хворі є найбільш підходящими «кандидатами» на трансплантацію серед усіх хворих із злоякісними пухлинами печінки.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Епітеліоїдна гемангіоендотеліома

Ця пухлина представлена множинними вогнищевими ураженнями обох часток печінки, що розвиваються на тлі незміненій паренхіми. Перебіг захворювання непередбачувано, і ймовірність рецидиву складає 50%. Наявність метастазів не є протипоказанням до операції і не корреліруете виживання. Трансплантація печінки може бути успішною.

[84], [85], [86], [87]

Гепатобластома

В результаті трансплантації 50% хворих живуть протягом 24-70 міс. Поганими прогностичними ознаками є мікроскопічна інвазія судин і анаплазия епітелію з позапечінкових поширенням.

Апудоми печінки

Трансплантацію іноді виробляють як паліативне втручання навіть при наявності вторинних пухлинних вогнищ.

Трансплантація комплексу органів черевної порожнини при злоякісних пухлинах в правому верхньому квадранті живота

Більшість органів, що походять з ембріональної передньої кишки, включаючи печінку, дванадцятипалу кишку, підшлункову залозу, шлунок і тонку кишку, видаляють. Завдяки використанню потужних імунодепресантів лімфоретікулярной клітини донора циркулюють, не викликаючи клінічних ознак БТПХ, і стають власними для реципієнта; тим самим запобігає відторгнення. Трансплантація комплексу органів навряд чи виправдана, так як хворі зазвичай вмирають від рецидиву пухлини.

Холангіокарцинома

Результати трансплантації при цьому захворюванні незадовільні, так як пухлина зазвичай рецидивує, і тривалість життя не досягає 1 року.

[88], [89], [90],

Синдром Бадда-Кіарі

Незважаючи на випадки успішної трансплантації печінки, високий рецидив тромбозів, особливо при синдромі Бадда-Кіарі, розвиненому в результаті миелопролиферативного захворювання.

[91], [92], [93]

Синдром короткої кишки

Комплексна трансплантація тонкої кишки і печінки проводиться хворим при синдромі короткої кишки з вторинної печінковою недостатністю.

Трансплантація печінки показана також при муковісцидозі з супутнім цирозом печінки і при хворобі Німана-Піка у дорослих.