Відкритий перелом гомілки

Відкритий перелом гомілки - це небезпечна, патологічна травма. Розглянемо її причини, основні симптоми, види, методи діагностики, лікування і реабілітації.

Частина ноги від колінного до гомілковостопного суглоба - це гомілку. Вона складається з двох кісток: великої гомілкової і малої гомілкової. Порушення їх цілісності є переломом. Найчастіше фіксують пошкодження великогомілкової кістки зі збереженням цілісності малогомілкової, але може призвести до пошкодження обох. Травми малогомілкової зустрічаються вкрай рідко.

Порушення має різний рівень складності, який залежить від таких факторів:

• локалізація ушкодження
• Як розташовані осколки
• Тяжкість розриву м'яких тканин, суглобів і судин
• наявність ускладнень

Тобто такого роду патологія є досить складною, але ступінь її тяжкості оцінюється індивідуально для кожного пацієнта. Лікуванням займається хірург і травматолог. Пацієнта чекає операція, яка дозволить скласти кістки і зафіксувати їх спицями, штифтами, болтами або гіпсом. Після тривалої іммобілізації хворого чекає складний період реабілітації, спрямований на повне відновлення функцій ноги.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Закономірність і частота появи відкритих переломів гомілки більшою мірою пов'язана з віковими і статевими факторами. Епідеміологія заснована на загальному стані організму і виді діяльності. Дуже часто пошкодження зустрічаються у спортсменів і людей з патологічними захворюваннями, що викликають ламкість кісток.

Відповідно до проведених досліджень, від переломів гомілки частіше страждають чоловіки, ніж жінки. У зоні ризику знаходяться люди, чия робота пов'язана з автотранспортом, так як це є ймовірність аварій, спортсмени, робітники. Але не можна бути впевненим на всі 100%, що травма не виникне у людей, які не входять в дану категорію. Тобто від відкритих травм гомілки ніхто не застрахований.

[5], [6], [7], [8], [9]

Причини відкритого перелому гомілки

Основна причина відкритого перелому гомілки - це спрямований вплив великої сили. Кістки не витримують сильного тиску і ламаються. Найчастіше це відбувається при падіннях на ногу, зафіксовану або зігнуту в незручному становищі. Удари, падіння важких предметів, ДТП, спортивні травми, патологічні та хронічні процеси (пухлина, остеомієліт, туберкульоз) провокують ураження кісток.

Існує певна класифікація відкритих травм, яка заснована на місці пошкодження, розташуванню і кількості кісткових осколків, характер і ступінь ушкодження м'яких тканин, суглобів. Розглянемо, основні види уражень:

• Поодинокі і множинні - при одиничному кістка порушена в одному місці і є два уламка, а при множинних в декількох місцях через що утворюється більше двох уламків.
• Прямі, спіралеподібні, косі - залежать від лінії дефекту. Якщо кістка тріснула поперек, то це прямий, по діагоналі - косою. Якщо лінія нерівна, то це спиралевидная травма.
• Зі зміщенням і без зміщення - залежать від локалізації кісткових уламків. Якщо травма без зміщення, то спостерігається нормальне положення уламків один до одного. При зміщенні є зміни положення кісток і якщо їх зіставити, то вони не сформують нормальну кістку.
• Осколкові і рівні - рівні мають однакову лінію розлому, осколкові - нерівні краї, зуби різних форм і розмірів.
• Внутрісуглобні і позасуглобні - якщо в патологічний процес залучені тканини суглоба, то це важка внутрішньосуглобова травма. Якщо під удар потрапила тільки гомілку, а суглоби цілі, то це внутрішньосуглобове пошкодження.

Крім цього виділяють травми однієї і обох кісток, верхньої, середньої чи нижньої третини:

• Проксимальна частина гомілки або верхня третина великогомілкової і малої кісток - в дану категорію входять травми виростків, головки і шийки малогомілкової кістки, горбистості великогомілкової.
• Середня частина або середня третина гомілкові кісток - пошкодження діафіза.
• Дистальна частина або нижня третина гомілкової кістки - це переломи щиколоток. Як правило, пошкодження даної групи супроводжуються травмами голеностопа або колінного суглоба, що істотно ускладнює загальну картину.

Найскладніші пошкодження найчастіше отримують при травмах в аваріях і падіннях з висоти. Але незалежно від причини патології, чим більше ділянок кістки пошкоджено, тим довший процес лікування і реабілітації.

[10]

Патогенез

Механізм розвитку перелому заснований на прямому впливі сили, яка перпендикулярна осі кістки. Патогенез пов'язаний з сильними ударами. У медичній практиці дану патологію називають «бампер-перелом», оскільки удар бампером автомобіля практично завжди викликає відкриту травму обох кінцівок. Характерна особливість пошкодження - це напрямок хвилі удару. Як правило, травма має клиноподібну форму з безліччю осколків в області рани.

У спортсменів частіше діагностують пошкодження правої гомілки, так як у багатьох вона опорна і толчковая. Якщо сила була спрямована уздовж осі кістки, то розвивається пошкодження кісточки, виростків великогомілкової кістки, розриви хрестоподібних зв'язок.

Пошкодження розрізняють в залежності від спрямованості сили впливу на кістку: спіральні, поперечні, гвинтоподібні, косі. Найгіршу тенденцію мають поздовжні. Це пов'язано з поганим кровопостачанням великогомілкової кістки. Ще одна важка травма, це гвинтоподібні переломи. Вони трапляються при обертають рухах гомілки при фіксації стопи. Супроводжуються кісткових уламків, сильними розривами м'язів і шкіри.

[11], [12], [13]

Симптоми відкритого перелому гомілки

Як і будь-яка травма, пошкодження кісток має характерні ознаки. Симптоми відкритого перелому гомілки залежать від локалізації дефекту, його причини і ряду інших чинників. Перше з чим стикається потерпілий, це сильний біль, кровотеча і набряк. При спробах поворухнути кінцівкою або пропальпировать її, з'являється хрускіт кісткових уламків, що труться одна об одну. Спертися на ногу неможливо, як і здійснити активний рух гомілкою. З рани видно стирчать уламки кістки, також спостерігається подовження або вкорочення ноги.

Травми гомілки мають ряд схожих ознак з іншими ушкодженнями нижніх кінцівок:

• Анатомічні та функціональні порушення.
• В області перелому з'являється надмірна рухливість ноги.
• У місці травми з'являється сильний біль і набряк, можливий розрив або розтягнення зв'язок гомілкостопу.
• Якщо травма зі зміщенням, то з'являються гематоми і синці.

Якщо кістка пошкодила малогомілкової нерв, то стопа звисає і її неможливо зігнути. При травмуванні уламками кровоносних судин, шкіра синіє.

Основні симптоми відкритого перелому гомілки:

• сильна кровотеча
• Відкрита рана з кістками, прорвало м'які тканини і шкіру
• Різкий біль
• обмеження рухливості
• Травматичне шоковий стан
• Запаморочення, слабкість, втрата свідомості

Для діагностики ступеня пошкоджень і їх локалізації, потерпілому проводять рентген, МРТ або КТ. Якщо травма припала на діафіз, то розвивається набряк і синюшність з сильним болем. Гомілку при цьому сильно деформована, в тканинах чути хрускіт кісток, стопа вивернута назовні. У разі нещасного випадку великогомілкової кістки на ногу неможливо спертися, в тому час, як при переломах малогомілкової, опора можлива. Для дистальних травм характерна сильна хворобливість і набряклість, стопа вивернута назовні або всередину, опора на кінцівку неможлива.

Перші ознаки

Патологічні пошкодження малогомілкової або великогомілкової кістки можна запідозрити, знаючи перші ознаки перелому. У потерпілого спостерігається вкорочення гомілки і деформація кінцівки. Скорочення пов'язане з тим, що м'язові тканини, що оточують зламану кістку, намагаються з'єднати її, тому кінцівку підтягується вгору. Ще одна характерна ознака - це больові відчуття і кровотеча, що посилюються при спробах рухати ногою чи помацати її.

До перших ознак можна віднести появу набряклості в області травми. Вона пов'язана з крововиливом в суглоб. При цьому спостерігається крепітація кісткових уламків і підвищена рухливість ноги. На пошкоджену кінцівку неможливо спертися, а больовий шок може стати причиною втрати свідомості.

[14], [15], [16]

Відкритий перелом малогомілкової кістки

Малогомілкова кістка складається з двох епіфізів, вона тонка, довга і трубчаста. Головні складові голеностопа - це нижній кінець кістки (зовнішня, латеральна кісточка), який виступає стабілізатором суглоба. Розрізняють декілька видів відкритих переломів малогомілкової кістки, які можуть утворюватися на різних рівнях. Але в більшості випадків пошкодження доводиться на область латеральної щиколотки, супроводжуючись вивихом і укороченням стопи, розривом дистального синдесмоза.

Тіло кістки має тригранну форму і три поверхні: латеральна, медійна, задня. Між собою вони поділяються гребними. Пошкодження бувають поперечними, Фрагментально, спіральними і косими. Діагностувати патологію не складає особливих труднощів, так як травма має яскраву клінічну картину:

• Сильне почуття болю і кровотеча з розірваних кісткою тканин.
• Набряклість і обмеження обсягу рухів.
• Пошкодження малогомілкового нерва (можливо при переломі шийки і головки кістки).
• Звисання стопи і неможливість її зігнути (з'являється при повному розриві нерва).

Найчастіше зустрічається пошкодження діафіза, яке можливо при прямому ударі по зовнішній частині гомілки, через подворачіванія стопи, падіння з висоти. Різноманітні патологічні захворювання кісток провокує їх крихкість, що також може стати причиною травми. Перелом діафіза збільшує ризик травмування нерва малогомілкової кістки.

Діагностика пошкодження заснована на симптомах. Для виявлення травмованого ділянки, потерпілого направляють на рентген (знімки роблять у двох проекціях). Якщо є необхідність в більш ретельному обстеженні, то проводять КТ або МРТ.

Лікування тривале і залежить від тяжкості травми. Головна небезпека відкритих пошкоджень - це можливість інфікування рани, що істотно ускладнить процес одужання. Ризик інфікування зростає в післяопераційний період, коли організм потерпілого ослаблений. Без своєчасної медичної допомоги, відкритий перелом малогомілкової кістки може привести до ампутації травмованої кінцівки або її частини.

Розглянемо варіанти лікування травми:

• Якщо пошкодження відбулося в середній третині кістки, то на ногу накладають гіпс від середини стегна. Крім цього проводиться іммобілізація коліна і гомілки на 2-3 тижні.
• Якщо перелом у верхній половині без пошкоджень малогомілкового нерва, то накладають гіпсовий тутор на місяць. Але на 2-3 день, потерпілий може ходити, спираючись на милицю.
• Травма головки малогомілкової кістки з пошкодженням нерва супроводжується сильним крововиливом і забоями. Хворому накладають гіпсову пов'язку до середини стегна і фіксують стопу під прямим кутом.

В обов'язковому порядку призначають медикаменти, фізіотерапевтичні процедури, курс масажу і лікувальну гімнастику. Через 3-4 тижні гіпсову пов'язку замінюють знімною лонгетой до коліна. Якщо метод терапії не дав бажаних результатів (неправильна схема терапії, наявність серйозних супутніх захворювань), то повне одужання і відновлення, можуть і не настати. У цьому випадку потерпілий втрачає можливість нормально пересуватися.

[17],

Відкритий перелом великогомілкової кістки

Великогомілкова кістка - це довга трубчаста кістка, на яку припадає найбільше травм гомілки. Як правило, при її переломі відбувається деформація і малогомілкової. Відкритий перелом великогомілкової кістки можливий при високоенергетичних травмах, тобто аваріях, падінні з висоти або при спортивних пошкодженнях. Дуже часто патологія поєднується з переломами тазу, ребер, інших кінцівок, травмами живота і грудної клітини.

Симптоми:

• Різкий біль
• Кровотеча з місця ураження
• Набряк і деформація ноги
• Крепітація і патологічна рухливість кінцівки
• Синці на шкірі
• Через рану можна побачити уламки кісток

Для підтвердження діагнозу проводять рентгенографію гомілки. По знімках лікар визначає кількість осколків, наявність зміщення і пошкодження малогомілкової кістки, гомілковостопного або колінного суглобів. Якщо є пошкодження суглобів, то додатково проводять КТ. При пошкодженні нервів або судин, потрібна консультація нейрохірурга, невролога та судинного хірурга.

Перша допомога складається з прийому знеболюючого і іммобілізації кінцівки. Шкіру навколо рани необхідно очистити від сторонніх предметів і забруднень, закривши її стерильною пов'язкою. Якщо є сильна кровотеча, то на стегно накладають джгут. При травматичному шоці показані протишокові заходи.

Стаціонарне лікування може бути оперативним і консервативним, це залежить від складності травми. Якщо перелом без зміщення, то показана іммобілізація кінцівки і обробка рани. В інших випадках роблять скелетневитягування. Через кістку п'яти ставлять спицю і накладають шину. У такому положенні нога знаходиться протягом місяця, після чого роблять контрольний рентген. Якщо на знімку є ознаки кісткової мозолі, то витягування знімають і накладають гіпс на 2-3 місяці. В обов'язковому порядку проводиться медикаментозна терапія, яка складається з анальгетиків і препаратів для купірування інфекції з відкритої рани.

В особливо важких випадках і при осколкових переломах проводять оперативне втручання. Лікування спрямоване на відновлення нормального положення уламків кістки. Також проводиться попередження посттравматичних контрактур. Операцію проводять через 7-10 днів після надходження постраждалого в стаціонар. За цей час зменшується набряк, і загальний стан нормалізується. Весь передопераційний період хворий проводить на скелетномувитягненні.

Під час операції лікар вибирає спосіб остеосинтезу, орієнтуючись на характер і рівень перелому. Для цих цілей використовують різні металоконструкції: блокуючі стержні, штифти, пластини. Дуже часто застосовують позавогнищевий остеосинтез апаратами Ілізарова. Період зрощення великогомілкової кістки при неускладненому переломі займає 3-4 місяці. При осколкових травмах лікування може тривати шість і більше місяців. Під час всього періоду терапії проводиться физиолечение і ЛФК. Після зрощення кістки пацієнта чекає курс реабілітації.

Відкритий перелом гомілки зі зміщенням

Прямий удар в поперечному напрямку - це основна причина переломів зі зміщенням. Через травми утворюються осколки кістки, які зсуваються в різні боки. Їх зміщення може бути периферичних, кутовим, боковим, відламки можуть вдаватися і заходити один за одного.

Відкритий перелом гомілки зі зміщенням характеризується такими симптомами:

• Біль і хрускіт при отриманні травми.
• У місці ураження утворюється синець і набряклість з вираженими порушеннями рухової функції ноги.
• Через зсув уламків м'які тканини і шкірний покрив розірвані.
• На місці руху уламків утворюється западина або поглиблення.
• Пошкоджена кінцівку коротше здоровою.
• Рух гомілки здійснюється в неприродному напрямку.

Дуже часто такі травми викликають травматичний шок. Лікування починається з зіставлення зміщених кісток. Це необхідно для додання кінцівки правильної форми і її нормального зрощення. Процедура здійснюється вручну або за допомогою спеціальних інструментів. Для того щоб потерпілий не страждав від болю, його залагоджують на спину і роблять анестезію. Після цього хворого беруть за стегно, а другий лікар захоплює ногу, утримуючи п'ятку та тильну сторону стопи. У такому положенні лікарі повільно розтягують кінцівку і визначають положення зміщених фрагментів.

Після проведення вправляння, лікар звіряє довжину пошкодженої ноги зі здоровою. Якщо їх параметри сходяться, то обробляють відкриту рану і иммобилизуют гомілку. Через 10 днів хворий повинен пройти контрольний рентген. Це необхідно для підтвердження нормального зрощення. Якщо репозицію неможливо провести, то для фіксації зсувів використовують металеві конструкції.

Осколковий відкритий перелом гомілки

Порушення цілісності кістки з більш ніж трьома отломками і розривом м'яких тканин - це осколковий відкритий перелом гомілки. Він вважається одним з складних пошкоджень, так як несе в собі ризик інтерпозиції м'яких тканин, здавлювання нервів і судин. При великій кількості осколків при репозиції виникають труднощі, оскільки фрагменти не вдається зіставити.

Ознаки осколковий відкритої травми гомілки:

• Біль і кровотеча
• набряклість
• гематоми
• Деформація ноги і її патологічна рухливість

Для діагностики проводять рентген. Лікування починається зі створення умов для зрощення уламків і подальшого відновлення функціонування кінцівки. На першому етапі проводять зсув фрагментів кістки і їх фіксацію для попередження повторних зрушень. Метод терапії залежить від характеру і локалізації травми, її тяжкості, загального стану здоров'я потерпілого, наявності супутніх ушкоджень і захворювань.

При великій кількості фрагментів лікування виконують за допомогою хірургічного відновлення поверхні. Для цього використовують різні методи: апарат Ілізарова, остеосинтез гвинтами, пластинами і штифтами. При складних многооскольчатих внутрішньосуглобових пошкодженнях зі зміщенням, операція є абсолютним показанням. У деяких випадках, при пошкодженні великої та малої гомілкових кістки, операцію проводять тільки на першій. При її відновленні зрощення другий кістки відбудеться само.

Тривалість іммобілізації залежить від тяжкості травми, але як правило, це 3-5 місяці. Реабілітація для відновлення нормального функціонування ноги і її рухових функцій займає 3-4 місяці. Пацієнта чекає ЛФК, масажі, спеціальна гімнастика.

Відкритий перелом нижньої третини гомілки

Найчастіше переломи ніг припадають на нижню третину гомілки. Якщо механізм травми прямий (спрямовані удари, автомобільні аварії), то настає поперечний перелом однієї або двох кісток. При непрямих травмах (перегин, обертання гомілкою при зафіксованої стопі) відбувається Гвинтоподібне, тобто косе пошкодження.

Відкритий перелом нижньої третини гомілки дуже небезпечний, так як при ньому спостерігається пасивне положення кінцівки. В особливо важких випадках це настільки виражена, що поверхня стопи можна покласти на будь-яку площину. При пальпації з'являється сильний біль, визначаються бічні відхилення гомілки. Якщо обидві кістки поламані, тобто крепітація і рухливість уламків.

Для точного визначення положення дефекту, проводять рентгенографію. Лікування залежить від тяжкості перелому, наявності зміщення, стану м'яких тканин. Відкриту рану очищають і дезінфікують, відламки зміщують хірургічним шляхом. Для їх фіксації використовують спиці, болти або пластинки. На 1-1,5 місяці накладають V-подібний гіпс, але перед цим використовують шину Белера і систему скелетного натягу, для того щоб Поджо рана і зійшла набряклість. Пошкодження в нижній третині гомілки зростаються повільно, на відміну від травм в верхніх відділах. Повне відновлення кінцівки займає 4-5 місяців.

Подвійний відкритий перелом гомілки

За частотою серед подвійних ушкоджень трубчастих кісток, подвійний відкритий перелом гомілки займає перше місце. Механізм його походження в більшості випадків прямої, але супроводжується великим ушкодженням оточуючих тканин. Проміжний фрагмент кістки потрапляє в магістральний кровопостачання, деформуючи артерію. Його необхідно вимкнути з кровотоку, так як це викликає сповільнену консолідацію і часті випадки незрощення. Тривалість іммобілізації подовжується і може досягати 4-6 місяців.

Залежно від особливостей зміщення розрізняють чотири види подвійних відкритих травм гомілки:

• без зміщення
• Зі зміщенням на рівні дистального пошкодження
• Зі зміщенням на рівні проксимального пошкодження
• Зі зміщенням проміжного фрагмента

Всі ці види мають типову клінічну картину з більш-менш вираженими ознаками розриву м'яких тканин і кровотечі. Діагностику проводять за допомогою рентгенографії в різних проекціях. Лікування залежить від характеру травми:

• При зміщенні проводять іммобілізацію циркулярної гіпсової пов'язкою, обхоплюючи колінний суглоб на термін до 4-5 місяців.
• Якщо є зміщення на рівні дистального перелому, то показана репозиція за допомогою скелетного витягування протягом 1,5-2 місяців. Це необхідно для усунення зміщення по довжині. Після витягнення на кінцівку накладають циркулярний гіпс до верхньої третини стегна на 3,5-4 місяці.
• При зміщенні проміжного фрагмента або на рівні проксимального перелому проводиться відкрите вправлення. Через порушеного кровопостачання оперативне втручання повинно бути з мінімальною травматизацією. Для цього використовують апарати позаосередкового остеосинтезу або остеосинтезу з стрижневим фіксатором. Тривалість консолідації травм такого характеру в 2 рази довше терміну зрощення одинарних переломів. Повне відновлення кінцівки настає через 7-10 місяців.

[18], [19], [20],

Ускладнення і наслідки

Найскладніше терапевтичному впливу піддаються відкриті переломи. Це пов'язано з ризиком можливих зсувів, осколків, розривів судин і нервів. Всі наслідки і ускладнення ділять на три великі групи, в залежності від того коли вони з'явилися.

1. Прямі - спостерігаються під час травми.
2. Ранні - з'являються через пару днів після перелому.
3. Пізні - проявляються через великий проміжок часу після пошкодження.

Прямі	Ранні	Пізні
Системні
Гіповолемічний шок	Гіповолемічний шок Жирова емболія Тромбоз глибоких вен Сепсис Інфекція	Неправильне зрощення кісток Нестараньє Перехресне зрощення
Локальні
Пошкодження великих кровоносних судин Пошкодження м'язів, сухожиль, суглобів	Інфекція Синдром травматичного стиснення	Асептичний некроз Скорочення і тугоподвижность суглобів Остеомієліт Ішемічна контрактура Остеоартрит Дудрофі Зоєдека

При відкритих переломах гомілки постраждалі можуть стикатися з такими наслідками і ускладненнями:

• Пошкодження нервів і судин - деформація великої артерії може стати причиною ампутації всієї кінцівки, яка знаходиться нижче перелому. Можуть виникати порушення ходи і руху стопи.
• Інфікування - відкрита рана викликає нагноєння, гнійне ушкодження решт кісткових осколків, їх вкорочення та повільне загоєння. Інфікування можливо і після хірургічного втручання.
• При несвоєчасному або неправильному хірургічному лікуванні спостерігається деформація кінцівки.
• Жирова емболія - потрапили в судини частинки жирової тканини можуть мігрувати з потоком крові, порушуючи кровопостачання в різних органах.
• Формування помилкового суглоба - таке можливо, якщо між осколками коси є ущемлені тканини, які не зростаються, але між ними залишається рухливість.
• Ускладнення виникають після використання апарату Ілізарова - інфекція в місцях проведення спиць, пошкодження сухожиль, судин і нервів, викривлення кінцівки, неправильне зрощення уламків через недостатню фіксації.

Особливо важкі травми, як і несвоєчасне або неправильне лікування можуть стати причиною ампутації кінцівки. В цьому випадку вирішальними факторами є: широту ушкоджень, ступінь порушення кровопостачання гомілки і стопи, обсяг пошкодженого шкірного покриву. Чим довше приймається рішення про метод лікування або ампутації, тим вище ризик розвитку гангрени.

[21], [22], [23], [24]

Діагностика відкритого перелому гомілки

При підозрах на перелом дуже важливо правильно поставити діагноз, так як від правильності його інтерпретації залежить подальше лікування і відновлення. Діагностика відкритого перелому гомілки заснована на характерних ознаках, що вказують на патологічну травму. Постраждалого обстежує лікар-травматолог або хірург, використовуючи клінічні і інструментальні методи, розглянемо їх:

• Огляд хворого та збір анамнезу
• Порівняння пошкодженої кінцівки з неушкодженою
• Пальпація та перкусія
• Оцінка обсягу рухливості суглобів
• Перевірка кровопостачання
• Визначення чутливості і м'язової сили

При візуальному огляді відкритий перелом неможливо сплутати з іншими ушкодженнями. Так як осколки кістки стирчать з відкритої рани, є кровотеча, набряк, крепітація. Нога не виконує опорну функцію. Механізм травми може бути прямим і непрямим, від чого залежить характер перелому: поперечний, косий, осколковий, гвинтоподібний, зі зміщенням, подвійний. Для уточнення діагнозу проводять додаткові дослідження.

Інструментальна діагностика

У визначенні ступеня травматичного ураження особливу увагу приділяють інструментальної діагностики. При підозрах на пошкодження гомілки показана рентгенографія. Знімок роблять у двох проекціях. Для того щоб уточнити тяжкість компресійного перелому проводять комп'ютерну томографію. Це спеціальне рентгенологічне дослідження, що дозволяє отримати повну інформацію про характер травми і наявності додаткових ушкоджень.

Крім рентгена і КТ може бути використана магнітно-резонансна томографія та інші методи, візуалізують область ураження. Як правило, під час діагностики застосовують кілька методів одночасно. Це пов'язано з високою частотою внутрішньосуглобових ушкоджень при відкритих переломах гомілки. Руйнування суглобів субхондральних пластин затягують процес лікування і погіршують прогноз на повне відновлення. Отримані в результаті комплексної діагностики дані дозволяють визначити тактику лікування і уникнути можливих помилок.

[25], [26], [27], [28]

Диференціальна діагностика

Лінія перелому - це характерний рентгенологічний ознака, тому диференціальна діагностика проводиться в рідкісних випадках і представляє труднощі. Це пов'язано з тим, що патологічні і здорові знімки тканин в деяких випадках симулюють лінії переломів, тріщини або кісткові уламки.

• Помилковий діагноз може бути поставлений при наявності епіфізарних ліній. В цьому випадку окостеніння можливо в межах багатьох варіантів, що ускладнює трактування характеру ліній тіні. Для цього проводять контрольну рентгенограму здоровій кінцівці, на якій також можуть бути лінії, що імітують перелом.
• Псевдоепіфізи - це ще одна причина для проведення диференціальної діагностики. Велике значення мають додаткові кістки. Відмітною ознакою патології є контури тканин. При переломах вони мелкозазубрени і нерівні, додаткова ость округлена і має гладкі контури.

Наявність відкритої рани з розірваними тканинами і стирчать з неї осколками кісток вкрай рідко викликає труднощі з діагностикою або вимагає диференціації. Тому діагноз ставлять на основі даних рентгена і КТ.

Лікування відкритого перелому гомілки

Різні види переломів гомілки вимагають різних методів терапії. Лікування складається з комплексу процедур, спрямованих на нормальне зрощення пошкоджених кісток і загоєння відкритої рани.

Алгоритм лікування:

• Зіставлення фрагментів кістки для додання їй нормального положення. Це необхідно для правильного зрощення. Процедура проводиться під місцевою анестезією, вручну або за допомогою системи скелетного витягування в ході операційного втручання.
• Обробка відкритої рани з обов'язковим введенням декількох дренажних систем. Рану фіксують рідкісним швом. Якщо розрив шкіри утворюється не відразу, а через прокол уламком кістки і є вторинним, то його обробляють антибактеріальними засобами і накладають шви без дренажу. Якщо відкритий перелом супроводжується великим ушкодженням шкірних покривів, то потрібно їх пересадка.
• Фіксація уламків кістки за допомогою спиць, болтів, бічних петель, різних апаратів (Ілізарова, Ткаченко, Калнберза, Гофмана).
• Іммобілізація гомілки за допомогою накладення лонгет, установки компресійного-дистракційного апарата на кілька тижнів-місяців. Це необхідно для зрощення перелому.

Для кожного конкретного випадку використовують різні методики і матеріали. Якщо одні способи виявилися неефективними, то їх замінюють іншими. Тривалість лікування від 4 місяців.

Перша допомога при відкритому переломі гомілки

Відкритий перелом - це тяжке ушкодження, при якому порушена цілісність кістки і оточуючих її тканин. Дуже важливо надати своєчасну допомогу, попередивши можливі ускладнення. Травма може супроводжуватися такими небезпеками:

• Травматичний шок - відкрита рана викликає сильний біль, це може спровокувати тимчасову втрату свідомості.
• Сильна кровотеча - одним із важливих завдань є зупинка кровотечі. Так як сильні крововтрати, це загроза для життя.

При підозрі на ушкодження кісток потрібно викликати швидку допомогу, яка доставить потерпілого в травмупкт і надасть професійну медичну допомогу. Але до приїзду лікарів для того щоб звести до мінімуму або зовсім запобігти всілякі ускладнення, показана перша допомога. При відкритому переломі гомілки рекомендуються такі заходи:

1. Зафіксувати пошкоджену ногу. Для цих цілей підійдуть будь-які підручні матеріали (дошки, арматура, гілки дерев). До них потрібно примотати кінцівку за допомогою бинта або довгого шматка тканини. При можливості краще зробити шину в формі букви Г, це дозволить зафіксувати коліно і стопу. Якщо під рукою немає ніяких матеріалів, то хвору ногу прібінтовуют до пошкодженої.
2. Обов'язково зняти взуття. Патологічна травма провокує набряк, тому взуття може стати причиною порушення кровотечі в кінцівки. Тісне взуття доставить ще більше хворобливих відчуттів. Якщо потерпілого не роззути, то пізніше це зробити буде складно.
3. Дати знеболююче. Це допоможе подолати больовий шок. Для цього підійдуть будь-які препарати, які є в наявності (Анальгін, Седальгін, Німесулід). Якщо є можливість, то краще зробити внутрішньом'язово укол (Новокаїн, Лідокаїн), чим ближче до перелому буде ін'єкція, тим краще знеболюючий ефект. За прибуття лікарів потрібно повідомити про те, які препарати були використані і в якій дозуванні.
4. Зупинити кровотечу. Відкриті переломи дуже часто супроводжуються сильними кровопотерями. Для того щоб оцінити ступінь пошкоджень, потрібно розрізати одяг, що закриває травмовану ногу. При розриві великих судин кров витікає сильним струменем. Для її зупинки на рану слід накласти тампон з вати і бинта, а поверх них пов'язку. Палять накладати не рекомендується, так як м'язи під ним будуть напружені, а якщо перелом осколкових, то відламки ще більше будуть зміщені. Так само є ризик пошкодження інших судин. Якщо кров витікає повільно, то тампон не накладаються, а проводять антисептичну обробку рани. Як антисептик можна використовувати: йод, зеленку, перекис водню і будь-яка рідина на основі спирту. Обробляти потрібно тільки краї рани, заливати антисептик всередину не можна.

Це основні правила, яких необхідно дотримуватися, надаючи першу допомогу. Крім цього на місце пошкодження можна прикласти холод або рушник, змочений водою. Дуже важливо уникати будь-яких рухів і спроб встати на ногу. Це призведе до ще більшої травматизації, зміщення уламків, пошкодження нервів і судин. Також не можна нічого вправляти, цим може займатися травматолог і тільки після рентгенографії.

Оперативне лікування

Пошкодження гомілки може відбутися в різних місцях, тому для лікування використовують комбінацію різних технік. Оперативне лікування є найскладнішим, так як від його результатів залежить правильність зрощування кісток і подальше відновлення. Основні показання до операції:

• Зіставлення кісток неможливо без додаткового розтину рани.
• Подвійний перелом великогомілкової кістки з істотним зміщенням уламків.
• Затискання нервів і судин осколками кістки.
• Інтерпозіція тканин

При пошкодженні обох кісток операцію проводять тільки на великогомілкової, так як в процесі її відновлення, малоберцовая зростається самостійно. Хірургічне вправлення уламків можливо тільки при їх додаткової фіксації.

Існує певна послідовність операції, розглянемо її:

• Зіставлення фрагментів кістки. Процедуру проводить хірург під місцевою анестезією. Для цього використовують скелетневитягування.

• Кісткові уламки фіксують за допомогою найбільш підходящого пристосування.

• Прооперована кінцівка підлягає іммобілізації за допомогою спеціального апарату або гіпсової пов'язки.

Основні види хірургічного лікування великої та малої гомілкових кісток гомілки:

Вид фіксації	Особливості	Тривалість лікування і відновлення
Стрижні	Загострений сталевий стрижень вводять в спинномозковий канал. Для доступу до кістки в шкірі роблять розріз. Гостра частина стрижня йде в кістку, а тупа залишається під шкірою. Це дозволить видалити його після зрощення травми.	Після операції на ногу дозволено давати не більше 25% навантаження від маси тіла. Через 2 тижні можна починати вставати з ліжка і пересуватися за допомогою милиць. Через 3-4 тижні можна пробувати повністю вставати на ногу. Кожні 2 місяці роблять контрольні рентгенівські знімки. Стрижні, шурупи і пластини видаляють через 1-2 роки після травми.
Шурупи	За допомогою спеціальних шурупів з хірургічної сталі, відламки фіксують один до одного.
Пластини	Пластини зі сталі з отворами фіксують до кісток шурупами. Даний метод не застосовується для лікування дітей, так як може спровокувати пошкодження окістя і порушення росту кісток.
Апарат Ілізарова	Операцію проводять під місцевою або загальною анестезією (залежить від віку потерпілого). Через кістки простягають металеві спиці, що утворюють конструкцію зі стрижнів, болтів і гайок. Лікар підкручує гайки, регулюючи ступінь натягу для зрощення.	Навантаження на ногу дозволена на ранніх термінах, тому що апарат надійно тримає кістку. Повне відновлення можливо через 3-4 місяці.

Під час оперативного лікування перевага надається менш травматичного методу. Це дозволить нормально зростити кістки і сприятливо позначиться на процесі відновлення. Для того щоб в подальшому нога нормально функціонувала і брала на себе вагу, кістки гомілки повинні правильно зростися. Якщо процес лікування був неправильним або порушений, то це стане причиною інвалідизації потерпілого і втрати працездатності.

Двоетапне лікування відкритих переломів кісток гомілки

Для усунення пошкодження кінцівок необхідний комплексний терапевтичний підхід. Двоетапне лікування відкритих переломів кісток гомілки складається з остеосинтезу стрижневими апаратами зовнішньої фіксації з подальшим гіпсування та лікування відкритої рани, для якої в більшості випадків потрібно аутопластика.

1. Остеосинтез є хірургічну операцію, суть якої в фіксації уламків кістки різними конструкціями. Дана процедура дозволяє поєднати всі осколки в правильному положенні, зберігши функціонування і рухливість пошкодженої ділянки після загоєння.

Існує кілька видів остеосинтезу:

• Зовнішній (чрескостний) - місце пошкодження фіксую спицями без накладення гіпсу.
• Погружной - фіксатор вводять в зону ураження, накладення гіпсу не потрібно.
• Чрекостний - стрижні або інші фіксатори простягають через кістку, тобто поперек пошкодження.
• Внутрішньокістковий - в кістку занурюють фіксатор або загострений стрижень, який знаходиться там до повного зрощення. Вимагає повної іммобілізації кінцівки.
• Накістковий - внутрішнє оперативне втручання, фіксатори розміщують навколо або біля ушкодження.

Остеосинтез це основне показання при відкритих переломах. Вся процедура проходить під наркозом, тому потерпілий не відчуває болю. При правильно проведеної операції, зрощення настає протягом 3-4 місяців.

2. Аутопластика пошкодженої шкіри - пересадка або транспозиція власних тканин. Використовувані в ході операції клапті діляться на прості і складні. Від наявності або відсутності кровопостачання в місці ураження залежить варіант пересадки. Прості клапті розрізняють по тканинної приналежності: шкірні, фасциальні, м'язові, сухожильні, кісткові, жирові, судинні та інші. Вони є некровоснабжаемимі трансплантатами. Їх приживлення залежить від дифузії поживних речовин.

Для аутопластики за допомогою простих фасциальних клаптів властива невелика товщина зі збереженням шкіри в донорському місці. Такий варіант пересадки обмежений невеликим об'ємом тканин. Надалі проводиться дерматомная пластика для закриття пересадженою фасції. Даний метод відмінно підходить для лікування відкритих перелом гомілки з дефектами шкіри.

Реабілітація

В період лікування відкритого перелому гомілки, так і після його зрощення, пацієнта чекає тривалий курс відновлення. Реабілітація складається з комплексу заходів, спрямованих на відновлення функцій пошкодженої кінцівки. Її основні цілі:

• Усунення атрофії м'язів, набряклості і інших застійних явищ в м'яких тканинах
• Відновлення еластичності і тонусу м'язів гомілки
• нормалізація кровопостачання
• Розробка рухливості голеностопа і колінного суглоба

Реабілітація складається з таких етапів:

1. На першому етапі потерпілому призначають масажі і розтирання гомілки руками з використанням кремів і мазей, до складу яких входять речовини, що прискорюють відновлення тканин (Хондроксид, Колаген Плюс). Крім масажу показані сеанси магнітотерапії. У цей період хвору кінцівку не можна навантажувати вправами, так як це провокує сильні болі. Можна намагатися рухати стопою, згинати ногу в колінному суглобі, напружувати і розслабляти м'язи ікри. Даний реабілітаційний етап триває аж до зняття апарату, скріпляє кістки, або гіпсової пов'язки.
2. Другий етап спрямований на відновлення функцій кінцівки. Для цього застосовують масажі, розтирання, спеціальні ванночки і вправи. Комплекс складається з таких вправ:

• Махи ногою з положення стоячи в сторони, вперед і назад
• Ходьба в максимально доступному темпі
• Підйоми на шкарпетки з положення сидячи і стоячи
• Обертальні рухи стопою в різні боки

Вправи виконують в різних варіаціях, але на регулярній основі, тобто кожен день. Другий етап починається відразу після першого і його тривалість 2-3 місяці.

3. На цьому етапі пацієнту призначають курс лікувальної фізкультури для зміцнення м'язів. Успіх реабілітації залежить і від правильного харчування. У раціоні повинні бути продукти, що містять велику кількість кальцію і кремнію (молоко, сир, горіхи, квасолю, капуста, смородина, хліб з висівками), вітаміни C, D, E. Це прискорить загоєння і поліпшить загальне самопочуття. Даний етап триває протягом 1-2 місяців після завершення попереднього.

Окрему увагу варто приділити фізіотерапії. У перший тиждень після травми рекомендуються такі процедури:

• УФ опромінення - попереджає інфікування відкритої рани, так як знищує патогенні бактерії.
• Інтерференційні струми - розсмоктують гематоми, знімають набряклість і хворобливі відчуття.
• Електрофорез брому - використовується при сильних болях.

Надалі, протягом місяця проводять такі фізіопроцедури:

• Масаж і ультрафіолетове опромінення.
• УВЧ - підсилює місцевий імунітет, поліпшує кровообіг, відновлює нормальну структуру кісток.
• Інтерференційні струми - застосовуються для нормалізації обміну речовин і прискорення зрощення кісток.

Вищеописані реабілітаційні методики застосовують до повного відновлення кінцівки під наглядом хірурга або травматолога.

Профілактика

Попередження перелому кісток гомілки заснована на запобіганні травм, здатних спровокувати його. Профілактика складається з таких заходів:

1. Лікувальна гімнастика - щодня потрібно виконувати ряд фізичних вправ з підібраною навантаженням. Це допомагає відновлювати і підтримувати м'язову структуру, нормалізувати кровообіг, зняти запалення і попередити атрофію м'язів.
2. Фізіотерапія - необхідна для зменшення запалення, прискорення загоєння і відновлення тканинної структури. Допомагає поліпшити кровопостачання і обмін речовин.
3. Масаж - щоденні процедури розтирань і масажі допомагають запобігти тугоподвижность суглобів, дистрофію м'язів гомілки, поява рубців в м'яких тканинах.
4. Дієта - лікувально-профілактичне харчування має складатися з продуктів, багатих вітамінами і мінералами, особливо кальцієм, залізом, магнієм.

Профілактика спрямована на попередження ускладнень після перенесених травм. Після повного зрощення кісток, лікар прописує хворому рекомендації з розробки рухливості ноги і по відновленню її нормального функціонування.

[29], [30], [31], [32], [33]

Прогноз

Відкритий перелом гомілки по праву вважається найсерйознішим пошкодженням. Прогноз на відновлення багато в чому залежить від своєчасності і правильності наданої медичної допомоги. Величезне значення має якість первинної антисептичної і антибактеріальної обробки. Так як її відсутність може спровокувати інфікування рани. Також важлива правильна іммобілізації пошкодженої ноги, методика фіксації осколків кістки і загоєння відкритої рани. Зволікання на будь-якому етапі терапії може стати причиною ампутації кінцівки, що робить прогноз на повне відновлення неможливим.

[34], [35]