Відкритий прикус: причини, симптоми, діагностика, лікування

Згідно з літературними даними, відкритий прикус (mordex apertus) зустрічається у 1,7% дітей, частіше у старшому віці, ніж у молодшому.

На цей тип прикусу припадає 1-2% від загальної кількості його порушень.

[ 1 ], [ 2 ]

Що викликає відкритий прикус?

Відкритий прикус зазвичай пов'язаний з рахітом, недорозвиненням міжщелепної кістки, шкідливими звичками, недостатнім біологічним потенціалом для прорізування, що виражається ретенцією зубів або занадто пізнім прорізуванням. Велике значення має порушення носового дихання в ранньому дитинстві.

Відкритий прикус не є самостійною нозологічною формою захворювання, а лише симптомом одного з багатьох порушень зубощелепної системи. Таким чином, він може виникнути в результаті недорозвинення одного з альвеолярних відростків (верхньої або нижньої щелепи) або обох одночасно.

Відкритий прикус може бути симптомом надмірного розвитку та випинання всієї верхньої чи нижньої щелепи, або лише її фронтального відділу. У всіх цих випадках відкушувати їжу неможливо через відсутність контакту між передніми зубами. Таким чином, при відкритому прикусі немає контакту між передніми та бічними зубами ні по вертикалі, ні по горизонталі.

Існує 4 форми відкритого прикусу:

• I – виникають внаслідок деформацій фронтальної частини верхньої щелепи;
• II – спричинений деформацією дистальної частини верхньої щелепи;
• III – спричинений деформацією нижньої щелепи;
• IV – спричинений деформацією обох щелеп.

Симптоми відкритого прикусу

Симптоми відкритого прикусу характеризуються тим, що при змиканні зубів між передніми та бічними зубами верхньої та нижньої щелеп утворюється більш-менш виражена вертикальна щілиноподібна щілина.

Симптоми відкритого прикусу значною мірою визначаються довжиною щілини у вертикальному та горизонтальному напрямках. Залежно від вертикального розміру розрізняють 3 ступені розміру щілини:

1. до 2 мм;
2. від 3 до 5 мм;
3. 5 мм і більше.

За довжиною також розрізняють 3 типи проміжків:

1. Не вигинайте всі або частину передніх зубів;
2. Передні зуби та премоляри не артикулюються;
3. Артикулюють лише другі моляри.

В результаті вищезазначених змін рот пацієнта відкритий або напіввідкритий, губи не змикаються. Передні зуби часто мають більш-менш виражені ознаки гіпоплазії. Лінія ріжучих країв передніх зубів увігнута. У цьому випадку відкритий прикус може бути викликаний увігнутістю однієї (верхньої або нижньої) оклюзійної кривої, або обох.

Спостерігається надмірний розвиток альвеолярних відростків у бічних відділах щелеп та недорозвинення у передньому відділі, особливо міжщелепної кістки.

Ступінь розшарування зубів у фронтальній ділянці може досягати 1,5 см і більше. Верхня губа в деяких випадках приймає висунуте положення, нижня губна складка згладжується, оскільки пацієнти всіляко прагнуть приховати свій дефект, намагаючись прикрити рот.

В інших випадках, коли круговий м'яз рота неактивний, верхня губа може бути вкороченою, недорозвиненою та сплющеною. У цьому випадку ротова щілина зяє та має овальні обриси, що спричиняє нечітку мову та сплювлювання під час розмови.

Постійна сухість слизової оболонки ясен і язика призводить до їх хронічного запалення.

Такі пацієнти замкнуті, сором'язливі та відчувають себе неповноцінними.

Порушення оклюзії та артикуляції призводить до значного порушення жувальної функції – неможливості відкушування та утруднення подрібнення та розтирання їжі.

Згідно з даними жування, у всіх обстежених пацієнтів загальний період жування та кількість жувальних хвиль були збільшені.

Період початкового подрібнення їжі (за норми дорівнює 1-2 с) у пацієнтів триває від 3 до 10 с, а тривалість періоду жування (за норми 14-14,5 с) збільшується до 44 сек.

Внаслідок порушення жувальної функції з поєднанням відкритого прикусу та деформації обох щелеп втрата жувальної ефективності сягає 75,8%, при поєднанні відкритого прикусу та деформації верхньої щелепи вона зменшується на 62,1%, а при поєднанні її з деформацією нижньої щелепи – на 47,94%. Втрата жувальної ефективності у різних пацієнтів коливається від 27 до 88%.

Порушення жувальної функції призводить до різних шлунково-кишкових розладів (приблизно у 30% пацієнтів).

Пацієнти скаржаться на порушення жування (відкушування та пережовування їжі), неестетичний вигляд через подовження нижньої третини обличчя.

Коли відкритий прикус поєднується з прогнатією, пацієнтів турбує хижий вираз обличчя, спричинений виступанням підборіддя.

Вони часто відчувають сухість у роті через переважання ротового, а не носового дихання. Крім того, пацієнти скаржаться на рясні відкладення зубного каменю в області неактивних (не змикаються з антагоністами) зубів.

Діагностика відкритого прикусу

Діагностику відкритого прикусу слід проводити з урахуванням необхідності виявлення інших, супутніх або вторинних зубощелепних та щелепних деформацій, щоб на основі такої детальної діагностики лікар міг визначити перспективи консервативного та хірургічного лікування. У цьому випадку доцільно керуватися класифікацією П. Ф. Мазанова, який виділяє 4 форми відкритого прикусу:

• I – відкритий прикус, що поєднується з недорозвиненням або деформацією передньої частини альвеолярного відростка верхньої або нижньої щелепи;
• II – відкритий прикус у поєднанні з нижньощелепним прогнатизмом;
• III – відкритий прикус у поєднанні з верхньощелепним прогнатизмом;
• IV – змішана форма, при якій відкритий прикус поєднується з аномалією розвитку однієї або обох щелеп, альвеолярних відростків та зубів.

А. В. Клементов (1957) рекомендує розрізняти 3 ступені кожної форми відкритого прикусу:

1. відстань між першими верхніми та нижніми різцями менше 0,5 см;
2. ця відстань становить від 0,5 до 0,9 см;
3. відстань між різцями 1 см або більше, але без ознак початку артикуляції зубів.

Ця класифікація відрізняється від інших тим, що охоплює всі види відкритого прикусу, в тому числі як компонент більш складної деформації всієї зубощелепної системи.

Для визначення відстані між різцями-антагоністами А. В. Клементов пропонує використовувати трикутну пластину з оргскла з нанесеною на неї шкалою.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лікування відкритого прикусу

Лікування відкритого прикусу може бути консервативним (ортодонтичним), хірургічним та комбінованим залежно від віку пацієнта, характеру та ступеня тяжкості деформації. Так, у ранньому дитинстві лікування зазвичай ортодонтичне, а його метод залежить від віку дитини та клінічної картини.

У період молочного прикусу, наприклад, вдаються до профілактичних заходів, спрямованих на зменшення дії патогенетичного фактора (рахіт, шкідливі звички тощо). Для цього, крім загального терапевтичного впливу, використовують спеціально розроблену міогімнастику та підборідну пов'язку з еластичною тягою знизу вгору.

У період змішаного прикусу, крім міогімнастики, використовуються біологічні та апаратні методи лікування для збільшення прикусу коронкою (наприклад, на шостих зубах) або капами тощо.

У дітей старшого віку (у другій половині змішаного прикусу та в період постійних зубів) терапевтичні заходи повинні бути спрямовані на посилення розвитку переднього сегмента альвеолярних відростків: міжщелепна тракція за З. Ф. Василевською, сточування контактних «точок» у зчленовуваних зубів, пружинна дуга Енгла тощо.

Основні види хірургічних втручань при відкритому прикусі

Деякі з операцій вже були розглянуті в розділі про надмірний розвиток нижньої щелепи.

Два варіанти щадної остеотомії передньої частини верхньої щелепи за Ю. І. Бернадським

• Варіант I показаний у випадках, коли відкритий прикус зумовлений недорозвиненням переднього відділу альвеолярного відростка верхньої щелепи за відсутності ознак його випинання вперед. У цьому випадку для досягнення контакту з нижніми зубами необхідно лише деяке опускання резецованого відділу щелепи.
• II варіант операції застосовний, коли відкритий прикус поєднується з протрузією (висуненням вперед) передньої частини альвеолярного відростка та всієї групи верхніх фронтальних зубів.

Обидва варіанти операції мають багато спільного з аналогічними операціями Кон-Штока, Спаньєра (рис. 296), Г.І. Семенченко, П.Ф. Мазанова, Вассмунда та інших.

Моя методика відрізняється, по-перше, тим, що вона передбачає субмукозну остеотомію кістки як з боку передодня рота, так і з боку ротової порожнини (з піднебінного боку). Це дозволяє уникнути розтину слизової оболонки, її широкого відшарування та пов'язаної з цим загрози некрозу всього мобілізованого фронтального відділу верхньої щелепи в післяопераційному періоді. По-друге, в ділянці грушоподібного отвору та носової перегородки не проводяться горизонтальні розтини слизової оболонки, а обмежуються її відшаруванням та субмукозним переломом основи носової перегородки. Отже, моя методика передбачає максимальне збереження всіх джерел кровопостачання м'яких тканин у межах переміщеного відділу щелепи.

I варіант операції відрізняється тим, що остеотомія виконується надзвичайно тонкими (№ 3) фісурними та списоподібними борами. У цьому випадку вдається уникнути значної втрати кісткової речовини вздовж лінії остеотомії та тим самим запобігти зміщенню мобілізованого фрагмента щелепи назад, забезпечуючи йому можливість зміщення лише вниз.

У II варіанті остеотомію виконують не тонким бором, а широким (0,5-0,6 см) різцем, щоб одночасно з мобілізацією переднього фрагмента верхньої щелепи резецували також його частину, що дозволяє змістити альвеолярний відросток і передню групу зубів не тільки вниз, але й назад, та усунути 2 дефекти – відкритий прикус і прогнатию.

Отже, варіант I операції є лише остеотомією, а варіант II – поєднанням остеотомії з частковою резекцією кісткової речовини верхньої щелепи (по лінії остеотомії).

Методологія першого варіанту підслизової хірургії

Невеликі (6-8 мм) вертикальні розрізи роблять на слизовій оболонці та окісті з вестибулярного та язичного боків вздовж коренів зубів 5|5. Слизову оболонку та окістя відшаровують з обох боків альвеолярного відростка в межах зубів 543|345. М'які тканини відокремлюють з боку передодня рота спеціальним кутовим распатором до нижнього краю грушоподібного отвору, а з боку піднебіння - до серединного піднебінного шва; в ділянці краю грушоподібного отвору та дна носової порожнини слизову оболонку відокремлюють досередини до передньої носової ості.

М’які тканини, що відшаровуються в передодні рота, захоплюють на вузький плоский гачкотримач, під них підкладають бор (№ 3-5) і, починаючи від краю грушоподібного отвору, препарують зовнішню пластинку компактної речовини щелепи (важливо не пошкодити верхівку кореня ікла та не оголити періодонт зубів).

Лінію остеотомії в області альвеолярного відростка проводять між коренем ікла та першим премоляром або між корінням премолярів (місце остеотомії вибирають перед операцією – під час «репетиції» майбутньої операції на гіпсових моделях). Гарним орієнтиром є чітко окреслене піднесення кореня (juga alveolaria) ікла. Поступово заглиблюючись, губчасту частину кістки препарують борами (які доводиться часто міняти, оскільки вони швидко забиваються кістковими стружками).

Відсунувши відшаровані м'які тканини на піднебінні вузьким і плоским інструментом (L-подібної форми), виконують остеотомію тими ж борами по лінії, що з'єднує простір між корінням зубів 43|34 і точку на сагітальному піднебінному шві на рівні зубів 4|4, щоб не пошкодити потужний судинно-нервовий пучок, що виходить на піднебіння з різцевого отвору.

Потім роблять вертикальний розріз (0,5 см) шкіри в ділянці основи переднього краю носової перегородки (безпосередньо над передньою носовою остью) і на цьому рівні відшаровують (вузким і тонким распатором) слизову оболонку від основи перетинчастої частини носової перегородки, розсікають скальпелем або ножицями спереду назад на 1,5-2 см. Таким чином порушується з'єднання остеотомованої ділянки щелепи з хрящем носової перегородки. Якщо передній фрагмент щелепи ще утримується нерозрізаними перегородками губчастої частини, у остеотомічну щілину вводять вузьке долото і злегка вдаряють по ньому молотком. Після цього кістка стає повністю рухомою.

Мобілізований фрагмент верхньої щелепи опускають та встановлюють у правильне положення відносно зубів нижньої щелепи. Накладають шви (з вени), що з'єднують відшаровані ясенні сосочки з вестибулярного та язичного боків, а також 1-2 шви на шкіру в області основи носової перегородки. За допомогою тонкого сталевого або алюмінієвого дроту (діаметром 2 мм) на верхню щелепу накладають гладку зубну шину-брекет; також можна накласти іммобілізуючу шину з вени та швидкотвердіючої пластмаси. Її знімають через 5-6 тижнів.

При проведенні операції цим методом можна обійтися без різних видів шинуючих пристроїв.

II варіант підслизової хірургії

Другий варіант підслизової хірургії починається з видалення 4|4 або 5|5 зубів; ширина коронок цих зубів зазвичай відповідає відстані, на яку необхідно змістити назад фронтальний відділ верхньої щелепи. Краще видалити ті премоляри, які розташовані аномально (вестибулярно або орально). Після цього м'які тканини відшаровуються так само, як і в першому варіанті операції.

Остеотомію виконують безпосередньо через альвеолу видаленого зуба, використовуючи фрезу, діаметр якої відповідає ширині кісткової смужки, що підлягає резекції (тобто перетворюється на стружку під час обертання фрези). Ширина цієї смужки повинна бути скрізь однаковою і, в свою чергу, відповідати відстані, на яку хірург зміщує передній відділ верхньої щелепи назад (це визначається перед операцією на гіпсових моделях, як і при вищеописаних втручаннях щодо прогенії).

Якщо підперіостальне ложе занадто мале для розміщення різця необхідної ширини, для вертикального розтину окістя можна використовувати кігтеподібний скальпель, зберігаючи при цьому цілісність слизової оболонки.

Після розтину окістя над місцем майбутньої остеотомії, навіть найтовстіший металевий фреза може бути введений у підслизову нішу.

Всі наступні етапи операції виконуються так само, як і в першому варіанті.

Мобілізований фрагмент щелепи зміщується назад, повертаючи ріжучі краї зубів вниз, у нормогнатичне положення. Після цього на місці резекції-остеотомії зазвичай з'являється надлишок м'яких тканин. Це не повинно бентежити хірурга, оскільки вони незабаром згладжуються самостійно.

Після завершення операції гребені, утворені м’якими тканинами, необхідно зшити «на себе», щоб між кісткою та відшарованою тканиною не утворилася щілина.

Зміщений назад і вниз фрагмент щелепи фіксують однією з стоматологічних дротяних або пластикових (виготовлених поза лабораторією з швидкотвердіючої пластмаси) шин на 5-6 тижнів.

На завершення необхідно надати кілька рекомендацій щодо проведення описаних варіантів операції.

Якщо під час остеотомії, незважаючи на вжиті запобіжні заходи, відбулося розсічення судинно-нервового пучка біля верхівки ікла або премоляра, не слід поспішати з їх депульпацією та пломбуванням, оскільки встановлено, що після розсічення судинно-нервового пучка на верхівці кореня зуба його кровопостачання та іннервація відновлюються. Якщо цього не відбувається через 2-3 місяці (що можна перевірити за допомогою електроодонтодіагностичного апарату), слід провести трепанацію зуба, видалити з нього пульпу та запломбувати.

Якщо під час операції відбувається перфорація слизової оболонки верхньощелепної пазухи, це не повинно викликати особливого занепокоєння, оскільки після фіксації мобілізованого фрагмента щелепи в новому положенні можливість інфікування пазухи з ротової порожнини зазвичай виключається. Крім того, таке невелике вогнищеве пошкодження здорової слизової оболонки верхньощелепної пазухи не ускладнюється дифузним травматичним синуситом.

У разі перфорації слизової оболонки верхньощелепної пазухи рекомендуємо закапувати пацієнту в ніс нафтизин або санорин протягом 5-7 днів по 3-5 крапель 2-3 рази на день, щоб забезпечити вільний відтік ексудату з пошкодженої пазухи в носову порожнину.

Щоб запобігти перегріву кістки під час розпилювання борами, її слід періодично зрошувати холодним ізотонічним розчином хлориду натрію або 0,25% розчином новокаїну. Для цього тупий кінець довгої ін'єкційної голки час від часу підносять до місця остеотомії та обприскують зі шприца лінію розпилювання та сам нагрівальний бор.

Остеотомія фронтальної частини верхньої щелепи за П. Ф. Мазановим

Вертикальні розрізи роблять на слизовій оболонці та окісті у напрямку від зовнішнього краю грушоподібного отвору до 5|5 зубів. Медіальні краї клаптів відшаровують як праворуч, так і ліворуч, до рівня лінії передбачуваної остеотомії, тобто до 4|4 зубів.

Потім видаляють 4 | 4 (або 5 | 5) зубів, розташованих поза прикусом, і формують «тунелі» шляхом відшаровування слизової оболонки та окістя з боку піднебіння у напрямку від альвеоли видаленого зуба зліва до альвеоли протилежного боку.

Остеотомію кісткової пластинки верхньої щелепи виконують бором з боку губи та з боку піднебіння. Горизонтальний розріз роблять на слизовій оболонці та окісті трохи вище перехідної складки біля основи сошника. Сошник відокремлюють та забезпечують рухливість переднього фрагмента верхньої щелепи.

Цей фрагмент зміщують у прикус нижньою щелепою, накладають шви на слизисто-періостальні клапті та фіксують змішаний фрагмент верхньої щелепи гумовими кільцями до гачків шинуючих апаратів.

Отже, на відміну від вищеописаних аналогічних операцій за нашою методикою, операція за П. Ф. Мазановим, по-перше, не передбачає збереження цілісності слизової оболонки та окістя з вестибулярного боку (які розсікаються вертикально) та біля основи носової перегородки (розсікаються горизонтально). Таким чином, порушується кровопостачання фронтальної частини щелепи. По-друге, методика П. Ф. Мазанова передбачає не однощелепну, а міжщелепну фіксацію резецованого переднього фрагмента щелепи, внаслідок чого пацієнт змушений тривалий час залишатися із закритим ротом.

Як показали експериментальні дослідження, через 1,5-6 місяців після операції за Ю. І. Вернадським морфологічні зміни в пульпі зуба менш виражені, ніж при операціях за П. Ф. Мазановим, К. В. Ткжаловим; шар одонтобластів змінився незначно, кількість рядів цих клітин збільшилася лише до 8-10, у пульпі відзначається скупчення макрофагів, активний процес утворення фібрил та розвиток полів грануляційної тканини.

Ці дані підтверджують доцільність збереження безперервності мукоперіостальних клаптів у ділянці альвеолярного відростка та тіла верхньої щелепи в зоні остеотомії та остеоектомії, тобто підслизового тунельного доступу до кістки. Крім того, прискореному загоєнню кісткових і м'якотканинних ран та збереженню пульпи зубів верхньої щелепи сприяють активні скорочення мімічних і жувальних м'язів одразу після операції, що неможливо забезпечити за допомогою міжщелепної іммобілізації.